La evaluación neuropsicológica del control ejecutivo constituye uno de los capítulos más complejos y fascinantes de las neurociencias cognitivas contemporáneas. A lo largo del siglo XX y principios del XXI, la necesidad de operacionalizar constructos tan esquivos como la anticipación deliberada, la flexibilidad adaptativa y la capacidad de monitorizar la propia conducta frente a contingencias ambientales dinámicas impulsó el diseño de pruebas experimentales y psicométricas de alta especificidad. Lejos de ser meros instrumentos cuantitativos de lápiz y papel o dispositivos físicos de laboratorio, estas tareas representan la cristalización formal de teorías sobre la arquitectura funcional de los lóbulos frontales y sus extensas redes de conectividad corticosubcortical.
En este panorama convergen figuras seminales cuyos aportes redefinieron los métodos de inferencia clínica. Por una parte, las contribuciones metodológicas de David A. Grant y Esta A. Berg a finales de la década de 1940 establecieron las bases empíricas para medir la formación de conceptos abstractos, el cambio de criterio y la resistencia a la perseveración mediante retroalimentación contingente. Por otra parte, la formulación teórica del Sistema Atencional Supervisor (SAS) desarrollada por Donald Norman y Tim Shallice, junto con la invención por parte de Shallice en 1982 del Test de la Torre de Londres y su reinterpretación analítica de tareas de rastreo visoespacial y alternancia secuencial como la clásica prueba del Sendero (Trail Making Test), configuraron un marco riguroso para desentrañar la planificación prospectiva frente a la respuesta automatizada.
El presente tratado monográfico aborda de manera exhaustiva el diálogo epistemológico, los correlatos neuroanatómicos, la psicometría avanzada y las disociaciones neuropsicológicas que emergen de la interacción entre los paradigmas derivados de la tradición de Grant y Berg y los modelos de control atencional supervisor y planificación jerárquica propuestos por Tim Shallice. Mediante una disección minuciosa de la Torre de Londres y las pruebas de rastreo secuencial tipo Sendero, se analizan los mecanismos que subyacen tanto a la cognición normal dirigida a metas como a los diversos cuadros patológicos agrupados bajo el espectro del síndrome disejecutivo.
1. 1. Introducción a la evaluación de las funciones ejecutivas: Paradigmas históricos
1.1 1.1 Contexto epistemológico de la neuropsicología cognitiva
El constructo de función ejecutiva ha experimentado una profunda transformación epistemológica a lo largo del último siglo. Durante las primeras décadas de la neuropsicología clínica, dominada por visiones frenológicas residuales y un localizacionismo anatomoclínico estricto, las funciones del lóbulo frontal se describían frecuentemente a través de términos vagos o negativos, catalogando amplias zonas prefrontales como «silentes» debido a la ausencia de déficits motores o sensoriales primarios tras su lesión. No obstante, las observaciones seminales de neurólogos y psiquiatras clásicos comenzaron a advertir que el daño en estas regiones provocaba una quiebra singular en la síntesis del comportamiento, manifestada en apatía profunda, distractibilidad patológica o una incapacidad flagrante para organizar secuencias de acción orientadas a objetivos a largo plazo.
Con el advenimiento de la neuropsicología cognitiva en la segunda mitad del siglo XX, el paradigma localizacionista estricto fue progresivamente sustituido por modelos de redes cerebrales a gran escala y arquitecturas funcionales modulares pero interconectadas. La cognición dirigida a metas dejó de considerarse una entidad monolítica radicada de manera exclusiva en un área citoarquitectónica singular, para pasar a concebirse como un conjunto polifacético de metaprocesos de control dinámico. En este contexto, las pruebas de laboratorio se convirtieron en las herramientas esenciales para tender un puente entre la neuroanatomía funcional y los constructos psicológicos abstractos. Era imperativo diseñar instrumentos estructurados capaces de elicitar demandas cognitivas que las tareas automatizadas de la vida cotidiana enmascaraban, permitiendo así aislar y cuantificar los mecanismos de supervisión voluntaria.
En este fértil sustrato metodológico destacaron los aportes pioneros de David A. Grant y Esta A. Berg, quienes en 1948 sentaron un precedente fundamental para la cuantificación objetiva de los procesos de inducción y flexibilidad cognitiva. Su paradigma experimental demostró que era viable medir la capacidad de un sujeto para deducir reglas cambiantes y suprimir patrones de respuesta previamente reforzados a través del registro sistemático de la retroalimentación del error. Esta aproximación demostró de forma incontrovertible que el análisis de la variabilidad temporal y el patrón de fallos cualitativos proporcionaba una ventana analítica hacia el control ejecutivo, allanando el camino para que décadas más tarde la neuropsicología integrara plenamente la evaluación experimental en el diagnóstico clínico de las alteraciones frontales.
1.2 1.2 La intersección entre flexibilidad reactiva y planificación deliberada
Dentro de la taxonomía del control ejecutivo, una de las disociaciones más relevantes es la que distingue entre la flexibilidad reactiva y la planificación deliberada prospectiva. La flexibilidad reactiva hace referencia a la competencia del individuo para modificar su curso de acción, reconfigurar patrones mentales y alternar entre distintos conjuntos instruccionales como consecuencia directa de una señal extrínseca o de una contingencia de error proveniente del entorno. Por el contrario, la planificación deliberada implica un esfuerzo computacional proactivo, en el cual el sujeto debe estructurar internamente una secuencia de pasos intermedios, simular mentalmente las consecuencias de sus movimientos y generar una jerarquía de submetas antes de emitir la primera respuesta motora verificable.
La práctica clínica moderna requiere de manera ineludible la convergencia de ambos paradigmas. Un paciente puede conservar una notable capacidad para cambiar de foco atencional ante la indicación de un examinador externo, pero fracasar estrepitosamente cuando se enfrenta a un problema abierto que exige la formulación endógena de una estrategia estructurada en ausencia de pautas externas explícitas. Esta disociación impulsó la búsqueda constante de pruebas con elevada sensibilidad psicométrica frente a lesiones sutiles de la corteza prefrontal, un territorio cerebral cuya complejidad computacional suele desbordar las evaluaciones psicométricas convencionales basadas en la inteligencia cristalizada o las habilidades gnósico-práxicas básicas.
En esta coyuntura, la figura de Tim Shallice adquirió un protagonismo determinante. Shallice reconoció que para capturar de manera fidedigna la desorganización de la conducta producida por el daño frontal era imprescindible sistematizar la evaluación neuropsicológica a partir de sólidos modelos de procesamiento de la información. Mediante la introducción de pruebas de resolución de problemas con restricciones formales y el estudio minucioso de tareas de rastreo atencional, Shallice dotó a la disciplina de un marco experimental unificado que permitía discernir analíticamente entre la falla en el mantenimiento de la meta, el déficit en la inhibición de impulsos prepotentes y la incapacidad para coordinar secuencias temporales en tiempo real.
2. 2. Marco teórico del control ejecutivo: Del modelo SAS a la flexibilidad cognitiva
2.1 2.1 El Sistema Atencional Supervisor (SAS) de Tim Shallice
El marco conceptual del Sistema Atencional Supervisor, formulado inicialmente por Donald Norman y Tim Shallice a principios de la década de 1980, constituye una de las contribuciones teóricas más robustas para comprender la organización jerárquica de la acción intencional. La arquitectura del modelo distingue dos niveles fundamentales de procesamiento en la modulación del comportamiento: por un lado, los esquemas de acción automatizados regulados por el dirimidor de conflictos (contention scheduling); por otro, el sistema de supervisión atencional de orden superior, diseñado para intervenir cuando los mecanismos habituales resultan insuficientes o contraproducentes.
El dirimidor de conflictos opera en situaciones rutinarias o altamente aprendidas, gestionando la competición lateral entre distintos esquemas sensoriales y motores mediante una inhibición mutua rápida y de bajo coste cognitivo. Sin embargo, cuando el organismo se enfrenta a circunstancias novedosas, situaciones que entrañan peligro, tareas que exigen la planificación de secuencias complejas no practicadas, o momentos críticos donde se requiere suprimir deliberadamente una respuesta prepotente que conduciría a un error fatal, el dirimidor de conflictos es incapaz de proporcionar una resolución óptima. Es en este punto donde interviene el SAS, aplicando una modulación atencional deliberada que incrementa o atenúa la activación de esquemas específicos para orientar la conducta hacia metas distales.
Las implicaciones del SAS en la conducta dirigida a metas complejas son capitales. Las alteraciones en esta estructura explican por qué muchos pacientes con síndrome frontal preservan habilidades rutinarias intactas, mostrando un lenguaje fluido y una motricidad adecuada en contextos estructurados, pero experimentan un colapso adaptativo en entornos no programados. La validación experimental de este modelo se ha consolidado mediante una amplia gama de paradigmas neuropsicológicos que fuerzan la activación del SAS al privar al participante de pistas ambientales habituales, obligándole a desplegar recursos endógenos de monitorización, corrección de desviaciones y reprogramación estratégica continua.
2.2 2.2 Flexibilidad mental y control inhibitorio según la tradición de Grant y Berg
En paralelo a los modelos atencionales formalizados en el Reino Unido, la tradición metodológica iniciada en los Estados Unidos por David A. Grant y Esta A. Berg aportó una comprensión cuantitativa indispensable sobre la naturaleza de la flexibilidad cognitiva y la supresión de interferencias. A través de su célebre tarea de clasificación de tarjetas, Grant y Berg crearon un microcosmos experimental para evaluar los mecanismos subyacentes a la categorización abstracta guiada por contingencias y el aprendizaje derivado de la retroalimentación externa. El participante debe formular hipótesis sobre la dimensión operativa relevante (color, forma o número) y verificar su viabilidad atendiendo exclusivamente a la confirmación o desaprobación binaria del experimentador.
El núcleo analítico de esta aproximación reside en la dinámica temporal del cambio de criterio y la capacidad de resistencia a la interferencia proactiva. Cuando la regla de clasificación cambia de forma encubierta tras una serie de respuestas correctas consecutivas, el individuo debe inhibir con celeridad la tendencia automática a continuar respondiendo bajo el criterio que acaba de ser invalidado. La incapacidad para amortiguar la activación residual del esquema conductual previo da lugar a la emergencia de respuestas perseverativas, un fenómeno patognomónico de la rigidez cognitiva que refleja la falla en reorganizar el set mental ante la disconformidad de los datos empíricos.
Existen profundos paralelismos operativos entre estos requerimientos de categorización abstracta y las demandas intrínsecas a la planificación visuoespacial y motora. En ambos dominios, el control inhibitorio es la condición sine qua non para que el sistema cognitivo abandone trayectorias estériles. La dinámica temporal de la adaptación cognitiva ante contingencias cambiantes requiere una constante interacción entre la codificación de la discrepancia, la supresión activa del patrón motor previo y el muestreo ordenado de nuevas alternativas de acción, procesos que encuentran en los paradigmas derivados de Grant y Berg una métrica objetiva de insustituible valor clínico.
3. 3. El Test de la Torre de Londres: Fundamentos conceptuales y diseño psicométrico
3.1 3.1 Orígenes y formulación original de la tarea de la Torre de Londres
El Test de la Torre de Londres fue diseñado originalmente por Tim Shallice en 1982 con el propósito explícito de evaluar las alteraciones selectivas de la planificación ejecutiva en pacientes con lesiones cerebrales focales, en particular aquellas circunscritas a la corteza frontal izquierda. Aunque comparte una filiación geométrica evidente con la legendaria tarea matemática de la Torre de Hanói (ideada por Édouard Lucas en 1883), la modificación conceptual introducida por Shallice reviste una enorme trascendencia computacional y psicológica.
La Torre de Hanói convencional se fundamenta en varillas de igual tamaño sobre las cuales descansan discos de diámetros decrecientes, rigiéndose por una regla recursiva fija: nunca puede colocarse un disco de mayor tamaño sobre uno más pequeño. Esta estructura matemática promueve con frecuencia la resolución mediante heurísticas recursivas universales o automatización algorítmica de subrutinas. Para eludir este sesgo y evaluar la planificación en contextos donde las secuencias no son enteramente predecibles mediante una única regla de anidamiento, Shallice diseñó un dispositivo consistente en una base de madera provista de tres varillas verticales de longitudes deliberadamente desiguales. En estas varillas se insertan tres esferas de colores idénticos pero claramente diferenciados: típicamente roja, verde y azul.
La asimetría estructural de las varillas constituye el núcleo diferencial del test:
la varilla más larga tiene capacidad para albergar las tres esferas de manera simultánea;
la varilla intermedia únicamente puede sostener dos esferas;
la varilla más corta solo admite una única esfera en su estructura física.
Bajo estas restricciones de almacenamiento espacial, el sujeto debe transformar una configuración inicial en una meta final predeterminada, manipulando una sola esfera a la vez, sin colocar bolas fuera del aparato y optimizando el recorrido motor para alcanzar el objetivo exactamente en el número mínimo de movimientos prescrito, el cual oscila habitualmente entre dos y cinco pasos en las series canónicas estandarizadas.
3.2 3.2 Variantes e influencias metodológicas atribuidas a Grant y Berg
La consolidación de la Torre de Londres en el arsenal psicométrico contemporáneo no puede desvincularse de los estándares de rigor operativo inaugurados por la tradición de David Grant y Esta Berg en la medición del control ejecutivo. La formalización empírica de contingencias estructuradas, la definición inequívoca de criterios de parada y la categorización estricta de los tipos de error constituyeron aportaciones directas del diseño experimental clásico a la evaluación de la resolución de problemas espaciales.
En las adaptaciones psicométricas de la Torre de Londres (tales como las desarrolladas posteriormente por autores como Robert Culbertson y Eric Zillmer, o las variantes computerizadas de gran difusión como el paradigma Stockings of Cambridge dentro de la batería CANTAB), se observa una clara integración de métricas inspiradas en el análisis del error perseverativo. Ya no se cuantifica exclusivamente si el paciente alcanza o no la meta física, sino el modo en que reacciona ante un callejón sin salida computacional: la repetición inútil de movimientos circulares que devuelven el tablero a un estado ineficiente previo refleja exactamente el mismo fallo neurocognitivo que la perseveración en la clasificación de tarjetas ante la retroalimentación negativa.
Asimismo, los protocolos normativos modernos incorporan reglas estrictas de administración destinadas a mitigar los efectos de interferencia proactiva entre ensayos sucesivos. La presentación graduada de los problemas, el establecimiento de tiempos máximos permitidos para la iniciación motora y la codificación cuantitativa de las violaciones de reglas (tales como mover dos esferas simultáneamente o intentar depositar una bola en una varilla que ha alcanzado su capacidad máxima) responden a la necesidad de controlar la reactividad conductual con la misma precisión paramétrica que caracterizó los estudios clásicos de aprendizaje e inducción en la psicología experimental del siglo XX.
4. 4. Procesos neurocognitivos evaluados por la Torre de Londres
4.1 4.1 Planificación jerárquica y memoria de trabajo visoespacial
La resolución exitosa de los problemas propuestos en la Torre de Londres demanda una intrincada secuencia de operaciones computacionales centradas en la planificación jerárquica prospectiva. Para resolver un problema complejo de cuatro o cinco movimientos, el participante no puede proceder mediante un enfoque ingenuo de ensayo y error perceptivo inmediato, ya que la ruta más directa suele estar bloqueada por restricciones físicas del aparato. Es necesario generar mentalmente una representación del estado final deseado, compararla con la configuración inicial y descomponer la distancia entre ambos estados en una sucesión coherente de submetas ordenadas temporalmente.
En este proceso, la memoria de trabajo visoespacial —articulada funcionalmente en torno a los modelos contemporáneos de la agenda visoespacial y el búfer episódico— asume una carga de procesamiento masiva. El individuo debe retener la configuración meta mientras simula activamente los estados intermedios del problema. Cada movimiento virtual ejecutado en el espacio mental altera la distribución de las esferas, requiriendo una actualización continua de las coordenadas espaciales y de la disponibilidad de espacio libre en cada varilla. Con frecuencia, una submeta crítica exige una maniobra contraintuitiva: mover temporalmente una esfera diana lejos de su varilla de destino final para permitir el paso o la desocupación de otra esfera prioritaria.
Esta capacidad de mantenimiento prospectivo impide que la representación de la meta se desvanezca a medida que el sujeto ejecuta los primeros pasos motores. La interferencia endógena entre la imagen visual real del tablero en un momento dado y la simulación interna del estado futuro representa uno de los desafíos más exigentes para el sistema ejecutivo, demandando un blindaje atencional continuo contra estímulos perceptivos salientes que invitan a respuestas prematuras y descoordinadas.
4.2 4.2 Inhibición de respuestas prepotentes y latencia de planificación
Un aspecto metodológico y clínico cardinal en la Torre de Londres reside en la distinción cronométrica entre el tiempo de planificación inicial (o latencia previa al primer movimiento) y el tiempo de ejecución motora subsecuente. La latencia inicial de planificación mide de forma fidedigna el periodo durante el cual el Sistema Atencional Supervisor realiza la búsqueda prospectiva en el espacio del problema, evaluando las ramificaciones del árbol de decisiones antes de iniciar cualquier acción observable sobre el aparato.
El control de la impulsividad motora durante este intervalo es fundamental. En pacientes con desinhibición prefrontal o déficits severos en el control inhibitorio prepotente, se constata típicamente una reducción drástica del tiempo de planificación inicial, acompañada por una tasa catastrófica de movimientos erróneos. Estos individuos son incapaces de demorar la respuesta ante la atracción visual del estímulo; inician la manipulación de las esferas de manera compulsiva esperando resolver el problema de forma reactiva a medida que avanzan, una estrategia que invariablemente fracasa en niveles de dificultad alta debido a la saturación rápida de las varillas de capacidad restringida.
El análisis de los tiempos de vacilación intermedia y los periodos de replanificación frente a trayectorias no óptimas proporciona una ventana insustituible hacia la monitorización en línea. Cuando un participante comete un movimiento incorrecto que invalida su estrategia previa, la capacidad de detener de inmediato el flujo de acción motora, inhibir la frustración emergente y recalcular la secuencia de pasos restantes constituye un marcador cuantitativo contundente que discrimina con precisión entre una conducta reflexiva adaptativa y una pauta disejecutiva dominada por la perseveración y la rigidez funcional.
5. 5. La prueba del Sendero (The Trail) y la conceptualización de Tim Shallice
5.1 5.1 Arquitectura funcional del rastreo visoespacial y alternancia secuencial
La prueba del Sendero, conocida internacionalmente como el Trail Making Test (TMT), cuenta con raíces históricas ligadas a la evaluación psicotécnica militar durante la Segunda Guerra Mundial, habiendo sido incorporada en la Army Individual Test Battery y posteriormente canonizada por Ralph Reitan dentro de la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. A pesar de su aparente simplicidad gráfica —consistente en círculos distribuidos de manera asimétrica sobre una hoja de papel que deben unirse mediante un trazo continuo de lápiz—, la arquitectura cognitiva subyacente impone exigencias atencionales y motoras de primer orden.
El instrumento se articula en una estructura dicotómica clásica:
en la Parte A (Sendero A), el evaluado debe conectar de manera puramente ordinal números dispuestos aleatoriamente (1, 2, 3, etc.);
en la Parte B (Sendero B), la exigencia computacional se incrementa exponencialmente al requerir una alternancia secuencial continua entre dos dominios simbólicos distintos: números y letras del alfabeto (1-A, 2-B, 3-C, etc.).
Esta dualidad transforma una tarea elemental de búsqueda visual y rastreo psicomotor sostenido en una prueba paradigmática de flexibilidad mental dividida y alternancia de conjuntos cognitivos (set-shifting).
Los parámetros normativos de calificación no se limitan a la mera exactitud del producto final, sino que gravitan fundamentalmente en torno a la velocidad temporal total de ejecución. El participante recibe la instrucción explícita de completar el recorrido tan rápido como le sea posible sin levantar la punta del lápiz de la superficie del papel. Cualquier desviación en la secuencia alfanumérica o el salto involuntario de un nodo diana debe ser detectado y señalado de inmediato por el evaluador, obligando al sujeto a retornar al último punto correcto, lo que penaliza directamente el tiempo total acumulado y revela la eficacia de los mecanismos individuales de control del error bajo presión temporal.
5.2 5.2 La reinterpretación de Shallice: El Sendero como indicador del SAS
Aunque la prueba del Sendero fue concebida inicialmente bajo enfoques psicométricos pragmáticos de eficiencia cerebral global, la corriente liderada por Tim Shallice y los teóricos del procesamiento ejecutivo proporcionó una reinterpretación analítica profunda del Sendero B a la luz del Sistema Atencional Supervisor. Bajo esta lente conceptual, la alternancia alfanumérica deja de verse como un simple test de velocidad grafomotora para erigirse en un detector crítico de la sobrecarga del sistema supervisor ante la competencia de esquemas automáticos.
El reto neurocognitivo medular del Sendero B radica en el desacoplamiento intencional de secuencias sobreaprendidas. En la ontogenia y la educación formal, la serie numérica (1, 2, 3…) y el orden alfabético (A, B, C…) constituyen automatismos verbales y conceptuales consolidados con una fuerza asociativa extraordinaria. Cada elemento de la serie numérica ejerce una potente atracción asociativa hacia su sucesor natural; lo mismo acontece en la cadena alfabética. Por consiguiente, cuando el sujeto se encuentra en el nodo «2», su sistema de acción rutinario (gobernado por el dirimidor de conflictos) tiende de forma prepotente a buscar el «3». La orden de inhibir esa conexión automática para forzar una conmutación hacia la categoría alfabética («B») requiere una intervención directa y constante del SAS.
Este cambio voluntario de foco genera un coste cognitivo medible y documentado: el llamado «coste de alternancia» (switch cost). El Sistema Atencional Supervisor debe suprimir activamente el esquema recién ejecutado, reactivar el esquema complementario, escanear el espacio visual periférico en busca del símbolo objetivo y modular la precisión psicomotora del trazo. La coordinación interhemisférica demandada por esta operación —que integra la representación lingüística secuencial en el hemisferio dominante con la exploración visuoespacial continua mediada por el hemisferio contralateral— sitúa a la prueba del Sendero como una sonda clínica hipersensible a las fallas en el control de supervisión endógena.
6. 6. Mecanismos psicofisiológicos y atencionales en las tareas tipo Trail
6.1 6.1 Velocidad psicomotora frente a control inhibitorio deliberado
La interpretación clínica de las pruebas de rastreo visoespacial secuencial exige una meticulosa descomposición del tiempo total de ejecución en sus componentes fisiológicos y cognitivos elementales. Un error metodológico recurrente consiste en atribuir un tiempo prolongado en el Sendero B de manera directa a una disfunción ejecutiva frontal, ignorando que el rendimiento final refleja la sumación de la velocidad del procesamiento visoperceptivo, el tiempo de rastreo ocular sacádico, la destreza motora manual y la coordinación visuomotriz elemental.
Para aislar con validez psicométrica el componente ejecutivo puro de alternancia, la neuropsicología clínica emplea índices diferenciales y proporcionales derivados, tales como la sustracción del tiempo total del Sendero A al tiempo del Sendero B (B menos A), o el cociente obtenido al dividir el desempeño de la parte B entre la parte A (B dividido A). Mediante esta estandarización matemática, se cancela en gran medida la varianza atribuible al enlentecimiento motor basal o a dificultades meramente periféricas de agudeza visual. Un paciente con afectación parkinsoniana o deterioro subcortical generalizado puede exhibir una lentitud psicomotora simétrica en ambas condiciones (bradicinesia y bradipsiquia), mientras que un paciente con lesión frontal dorsolateral o del cíngulo anterior manifestará un desproporcionado incremento en la latencia exclusiva de la Parte B, indicando una avería específica en los mecanismos del control inhibitorio y la flexibilidad deliberada.
Asimismo, la interferencia semántica y el hacinamiento visual (visual crowding) que caracterizan la distribución caótica de los estímulos en la lámina añaden una carga de inhibición atencional constante. El sistema visual debe ignorar los distractores circundantes que compiten en saliencia sensorial con el blanco inmediato, un proceso dependiente de los circuitos de atención selectiva endógena cuya indemnidad es imprescindible para mantener un flujo motor ininterrumpido.
6.2 6.2 Monitorización y autorregulación en tiempo real
El dinamismo de la prueba del Sendero impone una necesidad incesante de monitorización propioceptiva y visual en tiempo real. A diferencia de las pruebas donde el sujeto responde mediante ensayos discretos separados por pausas temporales, en el trazado del sendero la cognición ocurre en continuidad cinemática. El individuo debe anticipar visualmente la localización del próximo blanco mientras sus músculos efectores aún dirigen el instrumento de escritura hacia el objetivo actual, lo que demanda un acoplamiento visuo-óculo-motor sumamente coordinado.
En este escenario operativo, la emergencia de errores no siempre es un signo de patología irreversible; la clave diagnóstica más elocuente radica en la capacidad del sujeto para percatarse espontáneamente de la equivocación. Los individuos neurológicamente sanos suelen detener el trazo una fracción de milímetro antes de consolidar el error o inmediatamente después de tocar el círculo equivocado, manifestando una respuesta electrofisiológica inmediata de negatividad relacionada con el error (Error-Related Negativity o ERN). Por el contrario, los pacientes con disfunción severa del SAS o lesiones del córtex cingulado anterior con frecuencia no advierten la desviación secuencial, continuando con una perseveración ciega en una única categoría simbólica (por ejemplo, encadenando números consecutivamente en plena Parte B) a menos que el evaluador detenga físicamente la prueba.
Esta falta de conciencia del error durante la acción continua ejemplifica el colapso del sistema de retroalimentación interna. La cuantificación no solo del número absoluto de errores, sino de la latencia requerida para corregirlos espontáneamente y la resistencia a la perseveración de esquemas homogéneos, transforma a las tareas tipo Sendero en un sismógrafo conductual de primer orden para medir la integridad de los bucles de autorregulación ejecutiva.
7. 7. Análisis comparativo: Torre de Londres versus Tareas de Sendero
7.1 7.1 Disociaciones clínicas y complementariedad diagnóstica
Desde una perspectiva psicométrica y clínica, la Torre de Londres y las pruebas de la familia del Sendero no deben entenderse como herramientas intercambiables o redundantes, sino como instrumentos dotados de una profunda complementariedad funcional que iluminan facetas divergentes del síndrome disejecutivo. Múltiples análisis factoriales confirmatorios en neuropsicología han demostrado que las funciones ejecutivas no configuran una entidad unitaria indivisible, sino un conjunto de factores correlacionados pero disociables, destacando comúnmente la tríada compuesta por la planificación/memoria de trabajo, la alternancia de conjuntos atencionales (shifting) y la inhibición de respuestas prepotentes.
La Torre de Londres grava de manera preferencial el factor de planificación jerárquica y formulación de submetas espaciales. Evalúa la competencia del cerebro para suspender la acción externa y operar de forma reflexiva en un espacio de simulación mental interna. En claro contraste, las tareas de Sendero analizan prioritariamente la flexibilidad reactiva continua, la alternancia alfanumérica y la capacidad para gestionar la interferencia proactiva bajo una exigencia motora de velocidad crítica. Por ello, es frecuente observar en la clínica neurológica disociaciones dobles sumamente reveladoras: pacientes con traumatismos craneoencefálicos o lesiones focales frontopolares pueden conservar una velocidad y alternancia impecables en el Sendero B, pero mostrarse totalmente incapaces de estructurar una secuencia de cuatro movimientos en la Torre de Londres; inversamente, pacientes con afectaciones vasculares subcorticales o esclerosis múltiple pueden retener la capacidad reflexiva para planificar la torre si se les concede tiempo ilimitado, pero colapsar catastróficamente ante las presiones de alternancia serial rápida del Sendero.
La sensibilidad diferencial a factores como la fatiga mental y la interferencia proactiva subraya la pertinencia del uso mancomunado de ambas pruebas. Mientras que la Torre de Londres suele poner de relieve las deficiencias en la formulación autónoma de planes y la impulsividad inicial, el Sendero expone la vulnerabilidad a la distracción, el enlentecimiento psicomotor basal y la dificultad para desenganchar la atención de automatismos sobreaprendidos.
7.2 7.2 Modelos computacionales integrados de resolución de tareas
El estudio de estas dos herramientas diagnósticas ha sido profundamente enriquecido por los avances de la ciencia cognitiva computacional y las arquitecturas de producción simbólica y conexionista. En el caso de la Torre de Londres, el comportamiento humano se ha modelado formalmente mediante algoritmos de búsqueda heurística en árboles de estados o grafos de decisión (semejantes a los algoritmos de búsqueda primero en profundidad o primero en anchura optimizados mediante heurísticas de reducción de diferencias medio-fin, como el modelo General Problem Solver de Newell y Simon).
Las simulaciones computacionales revelan que la resolución eficiente de la Torre exige que el agente calcule una función de coste sobre el espacio del problema, identificando de manera probabilística qué nodos intermedios desbloquean el mayor número de trayectorias viables hacia el estado meta. Cuando los modelos computacionales incorporan restricciones biológicas —tales como un límite estricto en la capacidad de amortiguamiento de la memoria de trabajo o una tasa incrementada de decaimiento atencional—, el sistema artificial reproduce de manera matemáticamente idéntica los errores observados en pacientes con daño prefrontal, incluyendo la elección de submetas subóptimas y la regresión a configuraciones no productivas.
Por otro lado, la modelización de las tareas de Sendero se articula en torno a marcos estocásticos de difusión y acumulación de evidencia perceptual vinculados a campos neuronales dinámicos. En estos modelos, cada círculo en la lámina ejerce una atracción sensorial en función de su saliencia visual y su relevancia semántica de acuerdo con el esquema activo en ese milisegundo. La alternancia continua requiere una modulación oscilatoria que inhibe periódicamente el nodo recién seleccionado y facilita la representación del símbolo alternativo en la memoria semántica, permitiendo predecir cuantitativamente la distribución temporal de las trayectorias de lápiz y los puntos críticos de vacilación espacial.
8. 8. Sustratos neuroanatómicos y redes prefrontales implicadas
8.1 8.1 Circuitos frontoestriatales en la planificación de la Torre de Londres
La evidencia empírica acumulada mediante técnicas de neuroimagen funcional, tales como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética funcional (fMRI), ha demostrado de manera concluyente que la planificación ejecutada en la Torre de Londres descansa sobre una intrincada red córtico-subcortical dominada por los circuitos frontoestriatales. De forma consistente con los hallazgos seminales de Shallice en pacientes con daño focal, la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL, áreas 9 y 46 de Brodmann) —con una prominencia acentuada del hemisferio izquierdo en tareas que involucran secuenciación temporal rigurosa— se erige como el núcleo central para la generación de submetas y la monitorización de planes en memoria de trabajo.
No obstante, la CPFDL no actúa de manera aislada. A medida que se incrementa el número de movimientos requeridos para resolver el problema, se constata una coactivación paramétrica de la corteza parietal posterior (particularmente el surco intraparietal y el lóbulo parietal superior, área 7 de Brodmann). Esta región parietal opera como un colaborador indispensable, aportando las transformaciones espaciales continuas y la manipulación visuoespacial de las esferas dentro del sistema de coordenadas egocéntricas y alocéntricas del individuo.
En el nivel subcortical, los ganglios basales desempeñan un rol neurálgico en la modulación del bucle ejecutivo. La cabeza del núcleo caudado y el putamen anterior integran información cortical a través de la vía frontoestriatal, interviniendo directamente en la selección y el encadenamiento fluido de las subrutinas motoras. La activación del polo frontal (área 10 de Brodmann) se vuelve particularmente pronunciada en problemas de cinco movimientos, reflejando el procesamiento metacognitivo necesario para mantener en espera una meta principal mientras se ejecuta una submeta subordinada.
8.2 8.2 Correlatos corticales de la tarea del Sendero bajo el modelo de Shallice
El rastreo visual secuencial y la alternancia categorial del Sendero reclutan una red anatómica distribuida pero con nodos funcionalmente diferenciados. En primer término, el córtex cingulado anterior (CCA, áreas 24 y 32 de Brodmann) muestra una activación crítica durante el Sendero B, vinculada a su función insustituible en la monitorización de conflictos, el registro continuo del esfuerzo cognitivo y la detección temprana de señales de desvío de la trayectoria programada.
La alternancia de conjuntos instruccionales y la reorientación voluntaria de la atención espacial descansan en la integridad de la red atencional dorsal, la cual incluye los campos oculares frontales (FEF) y el surco intraparietal bilateral, coordinados estrechamente con la unión frontal inferior (IFJ). Esta última estructura prefrontal ha sido identificada como una bisagra computacional decisiva para actualizar y activar representaciones de reglas ante demandas de conmutación rápida de tareas.
Dado que el Sendero exige una comunicación interhemisférica veloz y un intercambio fluido entre áreas de procesamiento perceptual posterior, áreas ejecutivas anteriores y núcleos motores subcorticales, la prueba presenta una vulnerabilidad extrema al daño de la sustancia blanca cerebral. Las microangiopatías subcorticales, la leucoaraiosis periventricular, la desmielinización en el cuerpo calloso y el daño axonal difuso característico de los traumatismos craneoencefálicos provocan invariablemente una desconexión en estas redes largas, degradando de manera notable la velocidad del procesamiento y la precisión en la alternancia secuencial.
9. 9. Aplicación clínica: De la patología neurodegenerativa al daño cerebral focal
9.1 9.1 Demencias corticales y subcorticales: Patrones diferenciales de ejecución
La evaluación comparativa mediante la Torre de Londres y las pruebas de rastreo secuencial proporciona biomarcadores cognitivos de inestimable valor para la disociación sindrómica en el campo de las enfermedades neurodegenerativas. En las fases incipientes de la enfermedad de Alzheimer típica, el perfil de rendimiento está condicionado primordialmente por el colapso del sistema mnésico episódico y la memoria de trabajo visoespacial; en la Torre de Londres, estos pacientes pierden con facilidad el hilo conductor de la meta final tras realizar dos movimientos, olvidando la configuración objetivo o violando las restricciones espaciales debido al fallo en retener el estado distal.
Por el contrario, el perfil observado en la variante conductual de la Demencia Frontotemporal (DFT-vc) y en la degeneración frontolobar se caracteriza por una preservación inicial de la representación visual de la meta que contrasta dramáticamente con una impulsividad desbordada y una desinhibición conductual masiva. En la Torre de Londres, estos individuos muestran tiempos de latencia inicial cercanos a cero y una incapacidad casi absoluta para inhibir respuestas prepotentes hacia varillas congestionadas; en el Sendero B, exhiben un abandono precoz de la alternancia, continuando con perseveraciones obstinadas dentro del dominio numérico sin acusar signo alguno de angustia o conciencia ante el error.
En las demencias y patologías predominantemente subcorticales, como la enfermedad de Parkinson y la parálisis supranuclear progresiva, el colapso de los bucles frontoestriatales genera una preservación relativa de la capacidad de formulación lógica abstracta que se ve ensombrecida por una ralentización psicomotora y bradipsíquica abrumadora. En estos pacientes, el tiempo de ejecución en la Torre de Londres y en ambas secciones del Sendero se extiende de forma masiva; no obstante, si se les provee del tiempo necesario y se analizan índices que penalizan la precisión sobre la velocidad, su rendimiento relativo en la resolución de problemas lógicos supera holgadamente al de los pacientes con patología cortical frontal directa.
9.2 9.2 Manifestaciones en trastornos del neurodesarrollo y psiquiatría
La utilidad de estos paradigmas trasciende la neurología del envejecimiento, extendiéndose vigorosamente hacia la neuropsiquiatría y los trastornos del neurodesarrollo. En el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), la administración de la Torre de Londres revela anomalías distintivas en el control inhibitorio y la aversión a la demora. Los perfiles en niños y adultos con TDAH evidencian una marcada variabilidad intraindividual en los tiempos de respuesta, con latencias de planificación inicial sustancialmente abreviadas y una elevada frecuencia de movimientos impulsivos que conducen a callejones sin salida en problemas de cuatro y cinco pasos.
En el Trastorno del Espectro Autista (TEA), el rendimiento refleja la rigidez comportamental intrínseca al cuadro. Mientras que la memoria visuoespacial y el procesamiento de patrones estáticos pueden encontrarse preservados o incluso potenciados, el componente de flexibilidad reactiva del Sendero B y la necesidad de buscar vías indirectas que impliquen desmantelar configuraciones intermedias en la Torre de Londres suelen provocar bloqueos severos. Los sujetos con TEA muestran una gran reticencia a ejecutar pasos que impliquen alejarse momentáneamente del objetivo visual directo para conseguir la resolución final, evidenciando dificultades en la plasticidad de las jerarquías de submetas.
En la esquizofrenia, los déficits severos en la arquitectura del Sistema Atencional Supervisor provocan una desorganización profunda del curso de la acción intencional. Los estudios neuropsicológicos demuestran una fragmentación de los programas motores, intrusiones perseverativas masivas y una incapacidad para beneficiarse de la retroalimentación del error tanto en la alternancia alfanumérica como en la resolución espacial jerárquica. Por último, en el contexto de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y graves, ambas pruebas constituyen el patrón de oro para objetivar el síndrome disejecutivo postraumático derivado del daño por cizallamiento axonal en el cuerpo calloso y las regiones orbitofrontales y dorsolaterales.
10. 10. Propiedades psicométricas, baremación y control de sesgos
10.1 10.1 Confiabilidad test-retest y validez ecológica
La evaluación psicométrica de las funciones ejecutivas enfrenta una paradoja inherente y desafiante conocida comúnmente como el dilema de la novedad. Dado que el Sistema Atencional Supervisor se activa de manera primordial ante situaciones no rutinarias, la confiabilidad test-retest en pruebas como la Torre de Londres se ve amenazada por los efectos de aprendizaje y memoria procedural. En la segunda administración de la prueba, un problema que demandaba una intensa actividad reflexiva puede transformarse en una tarea de recuerdo algorítmico automatizado, atenuando sensiblemente el reclutamiento de las redes prefrontales.
A pesar de esta limitación estructural, los coeficientes de fiabilidad temporal para medidas compuestas de precisión y latencia de planificación se mantienen en rangos aceptables en poblaciones clínicas, siempre que se utilicen intervalos inter-test adecuados y formas paralelas de administración. Por su parte, la prueba del Sendero muestra una consistencia temporal robusta en sus métricas de velocidad motora, aunque la Parte B también presenta una reducción progresiva de la latencia ante reevaluaciones sucesivas debido a la familiarización con la disposición espacial general de los estímulos.
La validez ecológica de estas pruebas —entendida como la capacidad de las puntuaciones psicométricas de predecir la funcionalidad del individuo en su vida cotidiana, laboral y social— ha sido objeto de exhaustivos análisis. Aunque la correlación con inventarios conductuales de funcionalidad es de magnitud moderada debido al problema de la impureza de las tareas (task impurity problem), el rendimiento deficitario en la Torre de Londres y en el Sendero B constituye uno de los predictores más robustos de la incapacidad para reincorporarse a la actividad profesional independiente tras un daño cerebral adquirido o un proceso de deterioro cognitivo progresivo.
10.2 10.2 Influencia de variables sociodemográficas y normativas culturales
La interpretación clínica informada de cualquier rendimiento ejecutivo exige un control minucioso de las variables sociodemográficas basales, particularmente la edad cronológica y el nivel de escolarización formal. El envejecimiento biológico normativo produce una declinación fisiológica documentada en la velocidad de procesamiento grafomotor y en la capacidad de amortiguamiento de la memoria de trabajo visoespacial, lo que se traduce en un incremento lineal en los tiempos de terminación del Sendero y en un requerimiento mayor de latencia inicial en la Torre de Londres.
El impacto del nivel de alfabetización es especialmente crítico en la prueba del Sendero. La Parte B presupone un dominio automático y consolidado de la secuencia alfabética. En individuos analfabetos, con escolaridad precaria o procedentes de culturas con alfabetos no latinos, la prueba del Sendero B pierde por completo su validez constructiva como medida de flexibilidad ejecutiva pura, evaluando en su lugar el esfuerzo penoso por recordar el orden formal del abecedario. Esta severa limitación ha obligado al desarrollo de alternativas psicométricas culturalmente neutrales, tales como la prueba de los Senderos con estímulos cromáticos o figuras geométricas progresivas (Color Trails Test).
En el caso de la Torre de Londres, aunque se apoya en estímulos visoespaciales menos condicionados por el lenguaje verbal directo, el nivel educativo influye significativamente en la familiaridad del individuo con estrategias de análisis formal de problemas y pensamiento abstracto. Por consiguiente, la utilización de baremos normativos locales, rigurosamente estratificados por cohortes etarias y años de educación reglada, es un requisito ético y metodológico ineludible para eludir falsos positivos diagnósticos en la práctica pericial y neuropsicológica contemporánea.
11. 11. Innovación metodológica: Digitalización, eye-tracking y modelos computarizados
11.1 11.1 Versiones digitales y parametrización temporal milimétrica
La transición metodológica desde los aparatos mecánicos de madera y las láminas de papel hacia las plataformas digitales parametrizadas ha revolucionado la precisión analítica de la evaluación ejecutiva. La administración de la Torre de Londres mediante pantallas táctiles de alta resolución y programas computarizados estandarizados permite capturar variables cinemáticas invisibles para el cronómetro manual del evaluador tradicional.
Entre estas métricas avanzadas sobresale la parametrización de microfases temporales:
el tiempo de vacilación motora previo al contacto con la esfera;
la aceleración cinemática durante el desplazamiento del estímulo;
la desaceleración precisa al intentar el acoplamiento en la varilla diana;
los microtemblores y las correcciones de trayectoria en el aire.
La cuantificación milimétrica de estas microconductas posibilita descomponer la respuesta motriz global, distinguiendo con nitidez entre un enlentecimiento de etiología extrapiramidal y una duda metacognitiva generada por la incertidumbre decisional en el curso de la acción.
Asimismo, la implementación de plataformas psicométricas adaptativas fundamentadas en la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) computerizada permite dinamizar la dificultad de la tarea en función del desempeño instantáneo del evaluado. Esto elimina la interferencia interevaluador, homogeneiza de manera estricta los intervalos de retroalimentación y optimiza el tiempo de examen, evitando el agotamiento cognitivo derivado de someter a pacientes con patologías graves a ensayos innecesarios o desprovistos de relevancia informativa.
11.2 11.2 Integración con tecnologías de rastreo ocular (Eye-Tracking)
Uno de los saltos cualitativos más notables en la comprensión de los mecanismos ocultos de resolución de estas tareas ha surgido de su integración con sistemas de rastreo ocular (eye-tracking). Al monitorizar con exactitud milimétrica la trayectoria de la fóvea visual y el patrón de fijaciones pupilares, los neurocientíficos pueden mapear con precisión matemática la secuencia temporal de la planificación interna mucho antes de que el participante desplace la mano hacia el tablero.
En la Torre de Londres, los movimientos sacádicos anticipatorios trazan las trayectorias virtuales que el cerebro del sujeto está explorando mentalmente. Un patrón sano y eficiente se caracteriza por fijaciones alternantes prolongadas y sistemáticas entre la esfera diana del tablero inicial y la varilla de destino en el tablero meta, evidenciando la generación de la cadena de submetas jerárquicas. Por el contrario, los registros oculomotores de pacientes con disfunción del lóbulo frontal revelan una mirada errática, dispersa y no coordinada con los pasos mínimos de la solución, dominada por fijaciones pasivas sobre elementos salientes irrelevantes.
En la prueba del Sendero, los mapas de calor visual y el análisis de la dispersión de la mirada permiten diferenciar con rigor absoluto los mecanismos subyacentes a la lentitud en el trazado: desvela si el tiempo excesivo obedece a un déficit en la amplitud de la ventana de búsqueda periférica (visión en túnel) o a una vacilación decisional profunda al momento de confirmar la identidad alfanumérica del nodo alternante, proporcionando a la clínica un biomarcador fisiológico directo del esfuerzo cognitivo y la carga atencional instantánea.
12. 12. Conclusiones y directrices futuras en la evaluación neuropsicológica integrada
12.1 12.1 Hacia un modelo unificado de la función frontal ejecutiva
La dialéctica histórica entre los modelos de supervisión atencional superior propugnados por Tim Shallice y los rigurosos esquemas operacionales de cambio de criterio y rigidez cognitiva inaugurados por David Grant y Esta Berg converge hoy en una comprensión más holística y matizada de la función ejecutiva frontal. La antigua polarización entre modelos puramente factorialistas —que intentan reducir el control cognitivo a un catálogo de variables ortogonales— y los modelos cibernéticos holísticos del Sistema Atencional Supervisor se desvanece gradualmente frente a las perspectivas teóricas contemporáneas de las redes dinámicas y la codificación predictiva.
El legado metodológico de estos pioneros no ha sido eclipsado por la emergencia vertiginosa de las neuroimágenes anatómicas y moleculares de última generación. Muy al contrario: la resonancia funcional y la tractografía de tensor de difusión carecen de significado neurobiológico orientativo si no se acoplan a paradigmas comportamentales escrupulosamente depurados capaces de elicitar los procesos computacionales específicos de la corteza cerebral. La evaluación psicométrica formal preserva una vigencia irremplazable, constituyendo la única vía para contrastar si una alteración estructural visible en un escáner se traduce efectivamente en una incompetencia adaptativa en el comportamiento dinámico.
La unificación de estos constructos pasa por articular los biomarcadores neurofisiológicos, la cinemática motora y los modelos matemáticos de inferencia bayesiana en una batería diagnóstica cohesionada, donde la planificación deliberada y la flexibilidad reactiva sean interpretadas como estados continuos de un sistema biológico complejo orientado a la reducción de la incertidumbre ambiental.
12.2 12.2 Recomendaciones prácticas para la investigación traslacional y clínica
Para maximizar la aplicabilidad diagnóstica y pronóstica de la evaluación neuropsicológica, la comunidad traslacional y clínica debe adoptar protocolos estandarizados de administración multidimensional que combinen de manera sistemática tareas de planificación reflexiva (como la Torre de Londres) y tareas de rastreo continuo con alternancia (como el Sendero B). Esta aproximación combinada garantiza la cobertura simultánea de los componentes proactivos y reactivos del control cognitivo, protegiendo al clínico contra sesgos diagnósticos derivados de la evaluación insular de un único proceso.
En los informes neuropsicológicos periciales y de rehabilitación, es imperativo abandonar las etiquetas genéricas y reduccionistas de «síndrome frontal global» o «disfunción disejecutiva inespecífica». Los resultados deben desglosarse informando analíticamente de:
la latencia inicial frente a la velocidad de ejecución motora;
la tasa y la tipología cualitativa de los errores (perseverativos frente a no perseverativos);
la respuesta individual ante la retroalimentación y la capacidad de corrección espontánea;
los índices cronométricos derivados que aíslan el coste de alternancia respecto a la velocidad psicomotora basal.
Finalmente, los programas contemporáneos de neurorrehabilitación cognitiva deben explotar los perfiles granulares obtenidos mediante estas pruebas para diseñar intervenciones terapéuticas ecológicas y personalizadas. El entrenamiento asistido por ordenador en submetas jerárquicas, la implementación de estrategias verbales de autoinstrucción para mitigar la impulsividad motora inicial y el desmantelamiento progresivo de esquemas de respuesta perseverativos mediante biofeedback en tiempo real constituyen líneas de investigación prioritaria que prometen transformar la evaluación ejecutiva en un instrumento directo y eficaz de recuperación funcional y reintegración psicosocial.
Referencias
- Berg, E. A. (1948). A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. The Journal of General Psychology, 39(1), 15–22. https://doi.org/10.1080/00221309.1948.9918159
- Grant, D. A., & Berg, E. A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card-sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38(4), 404–411. https://doi.org/10.1037/h0059831
- Milner, B. (1963). Effects of different brain lesions on card sorting: The role of the frontal lobes. Archives of Neurology, 9(1), 90–100. https://doi.org/10.1001/archneur.1963.00460070100010
- Norman, D. A., & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic control of behavior. En R. J. Davidson, G. E. Schwartz, & D. Shapiro (Eds.), Consciousness and Self-Regulation: Advances in Research and Theory (Vol. 4, pp. 1–18). Springer. https://doi.org/10.1007/978-1-4757-0629-1_1
- Owen, A. M., Downes, J. J., Sahakian, B. J., Polkey, C. E., & Robbins, T. W. (1990). Planning and spatial working memory following frontal lobe lesions in man. Neuropsychologia, 28(10), 1021–1034. https://doi.org/10.1016/0028-3932(90)90137-D
- Partington, J. E., & Leiter, R. G. (1949). Partington’s Pathway Test. The Psychological Service Center Bulletin, 1, 9–20.
- Reitan, R. M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Perceptual and Motor Skills, 8(3), 271–276. https://doi.org/10.2466/pms.1958.8.3.271
- Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences, 298(1089), 199–209. https://doi.org/10.1098/rstb.1982.0082
- Shallice, T., & Burgess, P. W. (1991). Deficits in strategy application following frontal lobe damage in man. Brain, 114(2), 727–741. https://doi.org/10.1093/brain/114.2.727