Calidad de Vida en Niños Preescolares TNO-AZL

1. Resumen

El cuestionario de Calidad de Vida en Niños Preescolares TNO-AZL (conocido internacionalmente por sus siglas en neerlandés e inglés, TAPQOL: TNO-AZL Preschool Children Quality of Life) es un instrumento psicométrico genérico, estandarizado y multidimensional, diseñado para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en infantes y niños pequeños desde los 9 meses hasta los 5 años y 12 meses de edad cronológica. Desarrollado originalmente en los Países Bajos por la Organización Neerlandesa para la Investigación Científica Aplicada (TNO) en conjunto con el Centro Médico Universitario de Leiden (AZL), el instrumento responde a la creciente necesidad de evaluar sistemáticamente los resultados percibidos por los pacientes y sus cuidadores en las etapas iniciales del desarrollo infantil.

El cuestionario consta de 43 ítems agrupados en 12 escalas o dominios multidimensionales que exploran aspectos físicos, funcionales, sociales y emocionales: Sueño (4 ítems), Apetito (3 ítems), Pulmones/Respiratorio (3 ítems), Estómago/Gastrointestinal (3 ítems), Piel (3 ítems), Funcionamiento motor (4 ítems), Funcionamiento social (3 ítems), Problemas de conducta (7 ítems), Comunicación (4 ítems), Ansiedad (3 ítems), Estado de ánimo positivo (3 ítems) y Vitalidad/Vivacidad (3 ítems). Su estructura metodológica se basa en el reporte vicario de los padres o cuidadores primarios (proxy-report), considerando la ventana temporal de los últimos tres meses.

Una característica singular e innovadora del TAPQOL radica en su formato de respuesta en dos pasos para las siete escalas físicas y funcionales (Sueño, Apetito, Pulmones, Estómago, Piel, Funcionamiento motor y Comunicación). En este sistema, primero se indaga la frecuencia objetiva de la queja o limitación (Nunca, Ocasionalmente, A menudo). Si el cuidador indica que la limitación ocurre «Ocasionalmente» o «A menudo», se despliega una subpregunta condicional para evaluar la reacción emocional o el impacto en el bienestar experimentado por el infante ante dicha limitación (Bien, No muy bien, Bastante mal, Mal). Para las cinco escalas restantes de carácter psicoemocional y social (Funcionamiento social, Problemas de conducta, Ansiedad, Estado de ánimo positivo y Vitalidad), se implementa una escala Likert convencional de frecuencia de 3 puntos (Nunca, Ocasionalmente, A menudo). Los puntajes se transforman linealmente a una escala homogénea de 0 a 100, donde puntajes más elevados reflejan una mayor calidad de vida.

Desde la perspectiva psicométrica, el TAPQOL ha demostrado niveles adecuados de confiabilidad y validez para evaluaciones a nivel de grupos o poblaciones en investigaciones clínicas, epidemiológicas y ensayos clínicos controlados. Las consistencias internas, estimadas mediante el alfa de Cronbach, superan en su mayoría el umbral de 0.70 en poblaciones normativas y clínicas, alcanzando valores entre 0.65 y 0.88 en las distintas subescalas. No obstante, los autores señalan que el instrumento no está calibrado ni posee la precisión requerida para el diagnóstico psiquiátrico individualizado aislado, recomendando su uso como herramienta de monitorización grupal, tamizaje epidemiológico y guía estructurada para optimizar la comunicación clínica entre el pediatra y la familia.

2. Palabras clave

TAPQOL, calidad de vida relacionada con la salud, infancia temprana, edad preescolar, psicometría pediátrica, reporte de cuidadores, evaluación funcional infantil, bienestar socioemocional, validación de escalas, salud pediátrica.

3. Autores

El instrumento fue desarrollado por un equipo interdisciplinario de epidemiólogos, psicólogos del desarrollo y pediatras en los Países Bajos:

• Minne Fekkes, Ph.D.: Investigador senior en TNO Calidad de Vida / TNO Prevención y Salud (TNO Kwaliteit van Leven / TNO Preventie en Gezondheid), Leiden, Países Bajos. Especialista en salud infantil comunitaria, epidemiología y calidad de vida en la infancia temprana.
• Nicolet C. Theunissen, Ph.D.: Psicóloga e investigadora principal en el Centro Médico de la Universidad de Leiden (LUMC/AZL) y TNO, Leiden, Países Bajos. Pionera en el desarrollo de instrumentos de calidad de vida infantojuvenil (incluyendo la serie DUX y el TACQOL).
• E. Brugman, M.Sc.: Investigador y bioestadístico en TNO Prevención y Salud, Leiden, Países Bajos. Responsable del modelado estadístico, análisis psicométrico y muestreo poblacional holandés.
• Equipo colaborador TNO-AZL: Incluyó la asesoría clínica del Departamento de Pediatría del Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL, actualmente LUMC) y el Instituto Neerlandés de Investigación Aplicada en Ciencias Naturales (TNO).

4. Propósito

El propósito fundamental del TAPQOL es cuantificar y caracterizar de manera rigurosa el impacto que las condiciones de salud física, los trastornos crónicos, el desarrollo del lenguaje, los tratamientos farmacológicos y las intervenciones médicas ejercen sobre el funcionamiento integral de los niños en edad preescolar (desde los 9 meses hasta los 5 años con 11 meses). Históricamente, la investigación pediátrica enfrentó un vacío metodológico sustancial: mientras que para niños escolares y adolescentes existían cuestionarios de auto y heterorreporte consolidados (como el PedsQL, el TACQOL o el KINDL), los infantes preescolares carecían de herramientas validadas que recogieran su bienestar multidimensional sin reducir la evaluación a meras escalas de sintomatología clínica o retraso del desarrollo motriz.

La evaluación de infantes menores de 6 años plantea desafíos epistemológicos particulares. A esta edad, el niño carece de la madurez cognitiva, metalingüística y temporal para articular verbalmente su propia percepción de calidad de vida retrospectiva en escalas estandarizadas de autoreporte. Por consiguiente, se requiere recurrir al reporte vicario de los padres o cuidadores principales (proxy report). Sin embargo, un problema clásico de los reportes parentales radica en el sesgo de inferencia: los padres tienden a calificar la presencia o ausencia de un síntoma (por ejemplo, «el niño tosió»), pero no necesariamente si dicho síntoma alteró el bienestar o estado anímico del niño. El TAPQOL resuelve esta dicotomía al introducir su enfoque de dos pasos: no solo registra si la queja física ocurre, sino cuál es la respuesta emocional y vivencial que el infante experimenta frente al problema.

En el ámbito de la investigación clínica y epidemiológica, el TAPQOL cumple múltiples funciones esenciales:

• Evaluación de desenlaces clínicos centrados en el paciente: Permite medir la efectividad comparativa de fármacos, programas de fisioterapia, terapias respiratorias o intervenciones quirúrgicas en patologías infantiles prevalentes como el asma, el reflujo gastroesofágico, la dermatitis atópica, la prematuridad extrema o los trastornos del espectro alimentario.
• Monitoreo grupal y estudios poblacionales: Proporciona perfiles normativos de salud en cohortes de guarderías, programas de atención temprana y centros de salud pública, permitiendo detectar subpoblaciones en riesgo de deterioro psicosocial o somático.
• Facilitación de la comunicación médico-padres: Aunque el manual técnico estipula que el TAPQOL no está diseñado como una prueba de diagnóstico psicopatológico individual (debido a que los errores estándar de medición individuales pueden ser amplios), sus ítems y dominios funcionan como una excelente guía sistemática estructurada para que el pediatra y el psicólogo infantil exploren preocupaciones cotidianas que suelen pasar desapercibidas en la consulta estándar de rutina.

5. Constructo psicológico

El constructo evaluado por el TAPQOL es la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en la primera infancia. La CVRS se concibe como un constructo multidimensional, dinámico y subjetivo, compuesto por el grado de satisfacción, bienestar emocional, preservación de capacidades funcionales y ausencia de perturbaciones somáticas o conductuales asociadas al estado de salud. En el modelo del TAPQOL, las quejas físicas o las limitaciones funcionales solo se consideran deterioros de la calidad de vida en la medida en que generan un impacto negativo explícito en el bienestar socioemocional del menor.

El instrumento descompone la CVRS en 12 dimensiones específicas, cada una de las cuales representa un ámbito clave de la vida preescolar:

• Sueño (4 ítems, ítems 1-4): Mide la estabilidad de los ciclos de vigilia y descanso, evaluando la presencia de sueño inquieto, despertares nocturnos reiterados, llanto nocturno y dificultad para conciliar o mantener el sueño prolongado. Evalúa el grado en que estos problemas perturban el estado general del niño.
• Apetito (3 ítems, ítems 5-7): Explora las conductas nutricionales cotidianas, incluyendo el apetito deficiente, el rechazo sistemático a alimentarse o la dificultad para consumir cantidades energéticas suficientes, así como el malestar infantil asociado a la hora de comer.
• Pulmones / Sistema respiratorio (3 ítems, ítems 8-10): Analiza la frecuencia de bronquitis, afecciones pulmonares generales y falta de aire o disnea, vinculándolas directamente a la incomodidad o angustia percibida por el infante.
• Estómago / Sistema gastrointestinal (3 ítems, ítems 11-13): Registra manifestaciones de dolor abdominal frecuente, cólicos y náuseas, evaluando el grado en que estos síntomas interfieren en el confort fisiológico del preescolar.
• Piel / Afecciones cutáneas (3 ítems, ítems 14-16): Evalúa el impacto de patologías dermatológicas habituales (eccemas, picazón/prurito y piel seca o agrietada) y la molestia afectiva derivada de estas sensaciones irritativas.
• Funcionamiento motor (4 ítems, ítems 17-20): Mide la presencia de dificultades para la marcha, el trote o la carrera, subir escaleras de forma autónoma y mantener el equilibrio corporal, determinando el impacto en la exploración lúdica del infante.
• Funcionamiento social (3 ítems, ítems 21-23): Aborda las relaciones interpersonales con pares, cuantificando si el niño es capaz de jugar alegremente con otros menores, sentirse cómodo y seguro socialmente en interacciones lúdicas compartidas.
• Problemas de conducta (7 ítems, ítems 24-30): Reúne indicadores de conductas externalizantes, tales como temperamento explosivo, agresividad física o verbal, irritabilidad, enojo constante, impaciencia hacia los padres, negativismo desafiante y la sensación paterna de desborde conductual o imposibilidad de manejo.
• Comunicación (4 ítems, ítems 31-34): Examina la competencia lingüística y receptiva/expresiva cotidiana: comprender lo que dicen los demás, articular el lenguaje de manera clara, verbalizar lo que se piensa y manifestar deseos y necesidades básicas.
• Ansiedad (3 ítems, ítems 35-37): Captura manifestaciones de afecto negativo internalizante en el niño, tales como asustarse con facilidad (miedos intensos), encontrarse tenso muscular o gestualmente, o exhibir angustia o aprensión generalizada.
• Estado de ánimo positivo (3 ítems, ítems 38-40): Mide la presencia habitual de afecto positivo y optimismo en el menor, reflejado en estar animado (con buen espíritu), alegre y feliz durante sus rutinas cotidianas.
• Vitalidad / Vivacidad (3 ítems, ítems 41-43): Evalúa los niveles basales de energía psicomotriz, entusiasmo y dinamismo manifestados por el niño (enérgico, activo y vivaz).

6. Marco teórico

El sustento conceptual del TAPQOL se inscribe en la intersección entre el modelo biopsicosocial de la salud propuesto por George Engel y la definición holística de la Organización Mundial de la Salud (OMS), complementados con los modelos contemporáneos del desarrollo infantil temprano postulados por teóricos como Lev Vygotsky y Urie Bronfenbrenner. La OMS conceptualiza la salud no como la mera ausencia de enfermedades, sino como un estado de completo bienestar físico, mental y social. No obstante, al operacionalizar este constructo en la infancia temprana, los investigadores se toparon con el problema metodológico de que la presencia aislada de una disfunción somática no equivale necesariamente a una pérdida de calidad de vida si el sujeto logra una adaptación biopsicosocial exitosa.

Para solventar esta limitación epistemológica, el grupo de TNO-AZL adoptó el marco conceptual desarrollado por Theunissen, Vogels, Koopman y Fekkes, el cual plantea que la CVRS se encuentra modulada por la evaluación cognitiva y afectiva que el propio individuo realiza de sus limitaciones funcionales. En el caso de los niños preescolares, incapaces de comunicar verbalmente esta evaluación en cuestionarios analíticos complejos, la evaluación debe captar cómo la limitación biológica repercute en las experiencias comportamentales observables y en las expresiones de malestar subjetivo.

El marco del TAPQOL postula formalmente que:

1. La calidad de vida en la primera infancia se compone de tres macrodominios inseparables: el estatus físico-somático, el desarrollo funcional y comunicativo, y el bienestar psicológico/socioafectivo.
2. Una queja física objetiva (como toser, presentar piel atópica o experimentar dolor abdominal) únicamente deteriora la CVRS si despierta en el infante un estado afectivo negativo congruente (sentirse mal, llorar, inhibir el juego, manifestar disgusto o frustración). Si un niño tose pero mantiene su apetito, energía y juego alegre sin inmutarse, la disfunción biológica no necesariamente deteriora su calidad de vida subjetiva de forma severa.
3. El reporte parental mediado actúa como un constructo válido de observación siempre y cuando se diseñe con un anclaje conductual concreto y un horizonte temporal acotado (tres meses precedentes), evitando preguntas especulativas globales sobre la «satisfacción existencial» que los padres no pueden juzgar objetivamente en un lactante o preescolar.

7. Validez

El proceso de validación del TAPQOL fue realizado a través de extensas investigaciones psicométricas que involucraron cohortes representativas de la población general holandesa y submuestras clínicas de niños con afecciones crónicas o antecedentes perinatales de riesgo (Fekkes et al., 2000; Bunge et al., 2005).

Validez de constructo y dimensionalidad

La validez de constructo se fundamentó en la verificación de que las 12 escalas reflejaban con precisión las dimensiones teóricas propuestas. Los estudios demostraron que las escalas físicas se correlacionan moderadamente entre sí y de forma baja con las escalas afectivas, respaldando la naturaleza multidimensional e independiente de los dominios. Por ejemplo, las escalas de Funcionamiento motor y Comunicación presentan asociaciones significativas con escalas estandarizadas de desarrollo psicomotor (Escalas Bayley y pruebas Denver), mientras que las escalas de Problemas de conducta y Ansiedad muestran asociaciones elevadas con cuestionarios conductuales estandarizados como la Child Behavior Checklist (CBCL).

Validez convergente y discriminante

La validez convergente fue establecida al correlacionar las subescalas del TAPQOL con medidas afines de sintomatología clínica. En grupos con asma diagnosticada, la subescala de Pulmones exhibió correlaciones directas y congruentes con el número de exacerbaciones respiratorias registradas en los diarios médicos y las visitas de urgencias (r > 0.55, p < 0.001). Asimismo, en niños con eccema y dermatitis, la escala de Piel mostró una reducción marcada en comparación con grupos sanos.

La validez discriminante (o de grupos conocidos) fue ampliamente demostrada al comparar niños de la población general sin patologías crónicas conocidas con cohortes clínicas especiales, tales como niños nacidos muy prematuros (<32 semanas de gestación), niños con bajo peso extremo al nacer, infantes con trastornos alimentarios severos y preescolares con atopia. El TAPQOL diferenció con significación estadística (p < 0.01) entre niños sanos y niños enfermos en las escalas relevantes para cada patología (por ejemplo, los prematuros presentaron puntajes significativamente inferiores en Funcionamiento motor y Comunicación, mientras que los niños atópicos puntuaron marcadamente peor en Piel y Sueño).

Validez predictiva y sensibilidad al cambio

El instrumento ha demostrado capacidad de respuesta longitudinal (responsiveness) y validez predictiva en ensayos clínicos y estudios de seguimiento prospectivo. En intervenciones pediátricas orientadas al control del asma infantil o tratamientos dermatológicos tópicos, las subescalas de Pulmones y Piel registraron incrementos estadísticamente significativos en sus puntajes posteriores a la intervención, correlacionándose con la mejoría clínica observada por los médicos tratantes.

8. Confiabilidad

La confiabilidad del TAPQOL ha sido examinada exhaustivamente en múltiples estudios psicométricos a nivel nacional e internacional, evaluando la consistencia interna y la estabilidad temporal:

Consistencia interna

En el estudio de validación original realizado por Fekkes et al. (2000) con una muestra de más de 1200 niños de la población general de los Países Bajos y más de 300 niños con patologías crónicas, la consistencia interna evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach demostró ser satisfactoria para fines de investigación grupal:

• Sueño: α = 0.72 a 0.78
• Apetito: α = 0.67 a 0.74
• Pulmones: α = 0.75 a 0.82
• Estómago: α = 0.65 a 0.71
• Piel: α = 0.68 a 0.75
• Funcionamiento motor: α = 0.73 a 0.81
• Funcionamiento social: α = 0.66 a 0.72
• Problemas de conducta: α = 0.82 a 0.88
• Comunicación: α = 0.74 a 0.83
• Ansiedad: α = 0.66 a 0.73
• Estado de ánimo positivo: α = 0.78 a 0.85
• Vitalidad: α = 0.70 a 0.77

Las escalas breves de 3 ítems con coeficientes alfa ligeramente por debajo del umbral estándar de 0.70 (como Estómago, Ansiedad o Funcionamiento social en subgrupos particulares muy pequeños) se justifican psicométricamente por el bajo número de ítems; las correlaciones ítem-total promedio permanecen por encima de 0.40, lo que confirma una adecuada homogeneidad de los reactivos.

Confiabilidad test-retest

La estabilidad temporal fue evaluada administrando el cuestionario a los mismos cuidadores en un intervalo de dos a tres semanas en niños clínicamente estables. Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) oscilaron entre 0.68 y 0.85 en las doce subescalas, lo que evidencia que el instrumento no es excesivamente vulnerable a fluctuaciones transitorias del humor de los cuidadores, registrando con fidelidad el patrón trimestral habitual del infante.

9. Análisis factorial

La estructura latente del TAPQOL fue investigada mediante procedimientos combinados de Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC), con el objetivo de validar la división en 12 subescalas y examinar la existencia de macrodominios de orden superior.

Resultados del análisis factorial exploratorio (AFE)

Durante la fase de construcción de la escala, se aplicaron técnicas de extracción de factores por ejes principales con rotación oblicua (Oblimin directo), reconociendo que los distintos aspectos de la salud infantil se encuentran interrelacionados. El análisis de sedimentación (scree plot de Cattell) y los autovalores mayores a 1.0 indicaron una estructura multidimensional clara. Los 43 ítems mostraron cargas factoriales dominantes (factor loadings > 0.45) en sus respectivos factores teóricos, sin cargas cruzadas sustanciales (> 0.30) en factores ajenos, sustentando la conformación de los 12 dominios específicos.

Modelado de ecuaciones estructurales y AFC

Los estudios confirmatorios posteriores (Theunissen et al., 2000; Fekkes et al., 2000) sometieron el modelo de 12 factores correlacionados a pruebas de bondad de ajuste. Los índices mostraron un ajuste adecuado a los datos empíricos:

• RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation): Valores entre 0.045 y 0.052, situándose por debajo del umbral crítico de 0.06 que indica buen ajuste.
• CFI (Comparative Fit Index): Valores superiores a 0.92.
• TLI (Tucker-Lewis Index): Valores de 0.91 a 0.93.
• SRMR (Standardized Root Mean Square Residual): 0.048.

Adicionalmente, se exploraron modelos de segundo orden para determinar si los 12 factores podían sintetizarse en macrocomponentes físicos y psicosociales (análogos a los puntajes sumarios del SF-36). Si bien se detectaron dos componentes mayores (Salud Física: Pulmones, Estómago, Piel, Sueño, Apetito, Motor; y Salud Psicosocial: Social, Conducta, Ansiedad, Comunicación, Ánimo positivo, Vitalidad), los creadores recomendaron enfáticamente calcular e interpretar los perfiles de las 12 escalas individuales de forma desagregada, ya que agruparlas diluye la sensibilidad clínica de los dominios biológicos específicos en la edad preescolar.

10. Instrumento de medición

• Nombre del instrumento: TNO-AZL Preschool Children Quality of Life (TAPQOL).
• Tipo de instrumento: Cuestionario estandarizado de heterorreporte parental (proxy-report) para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud.
• Población objetivo: Niños desde los 9 meses hasta los 5 años y 12 meses de edad. Los informantes son los padres, madres o cuidadores legales principales del infante.
• Marco temporal de referencia: Últimos 3 meses inmediatamente precedentes a la administración.
• Número total de ítems: 43 ítems distribuidos en 12 escalas multi-ítem: Sueño (ítems 1-4), Apetito (ítems 5-7), Pulmones (ítems 8-10), Estómago (ítems 11-13), Piel (ítems 14-16), Funcionamiento motor (ítems 17-20), Funcionamiento social (ítems 21-23), Problemas de conducta (ítems 24-30), Comunicación (ítems 31-34), Ansiedad (ítems 35-37), Estado de ánimo positivo (ítems 38-40) y Vitalidad (ítems 41-43).
• Escala y formato de respuesta: For 7 physical/functional scales (Sleeping, Appetite, Lungs, Stomach, Skin, Motor functioning, Communication), a two-step response system is used: first, frequency of complaint/limitation over the last 3 months (Never, Occasionally, Often); if ‘Occasionally’ or ‘Often’, parents rate child’s well-being/reaction to it (Fine, Not so good, Quite bad, Bad). For the other 5 scales (Social functioning, Problem behaviour, Anxiety, Positive mood, Liveliness), a 3-point frequency scale is used (Never, Occasionally, Often).
• Reglas de puntuación y recodificación:
  • Ítems de dos pasos (escalas físicas y funcionales): Se combinan la frecuencia del síntoma y la reacción emocional en una escala ordinal unificada (donde la ausencia de problemas o la mejor reacción posible representa la máxima calidad de vida). Si la respuesta inicial es «Nunca», se asigna el puntaje de máxima calidad funcional; si se reporta «Ocasionalmente» o «A menudo», el puntaje decrece progresivamente en función de la severidad del impacto emocional (Bien, No muy bien, Bastante mal, Mal).
  • Ítems de conducta y ansiedad: Los ítems pertenecientes a las escalas de Problemas de conducta (ítems 24-30) y Ansiedad (ítems 35-37) se invierten en su puntuación (reverse-coded) para que las respuestas de mayor frecuencia de sintomatología problemática se traduzcan en puntuaciones más bajas de calidad de vida.
  • Transformación lineal (0-100): Para cada una de las 12 escalas, se calcula la media de los ítems que componen el dominio correspondiente (permitiendo imputación media si no se omiten más del 50% de los reactivos de la subescala) y se transforma linealmente mediante la fórmula estándar a una escala que va de 0 a 100 puntos.
  • Interpretación de los puntajes: Puntuaciones más altas en cualquier escala indican consistentemente un mejor nivel de funcionamiento, menor presencia de quejas y una superior calidad de vida relacionada con la salud.
• Tiempo estimado de aplicación: Aproximadamente entre 10 y 15 minutos completado por el cuidador.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: 2000 (validado inicialmente por Fekkes, Theunissen, Brugman et al.).
• Titular de los derechos de autor (Copyright): TNO (Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek) y el Departamento de Pediatría del Centro Médico Universitario de Leiden (LUMC / anteriormente AZL), Países Bajos.
• Condiciones de uso y licencias: El TAPQOL está protegido por las leyes internacionales de propiedad intelectual. El cuestionario, sus manuales de calificación técnica y sus traducciones oficiales validadas están disponibles de forma gratuita para fines de investigación académica sin fines de lucro, estudios epidemiológicos independientes y docencia universitaria, previa formalización de un acuerdo de uso o registro en la plataforma de instrumentos TNO Child Health.
• Uso comercial y ensayos clínicos de la industria farmacéutica: Para ensayos clínicos patrocinados por la industria biomédica o empresas comerciales, se aplican tarifas de licenciamiento y distribución gestionadas formalmente por las oficinas de transferencia tecnológica de TNO.

12. Referencias

• Bunge, M., Essink-Bot, M. L., Kobussen, J. M., van Suijlekom-Smit, L. W., Moll, H. A., & Raat, H. (2005). Reliability and validity of health status measurement by the TAPQOL in preschool children. The Journal of Pediatrics, 147(4), 488–494. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2005.04.053
• Fekkes, M., Theunissen, N. C., Brugman, E., Kempen, G. I., Verloove-Vanhorick, S. P., & Vogels, T. (2000). Development and psychometric evaluation of the TAPQOL: A health-related quality of life instrument for 1-5 year old children. Quality of Life Research, 9(8), 961–972. https://doi.org/10.1023/a:1008981604163
• Theunissen, N. C., Vogels, T. G., Koopman, H. M., Verrips, G. H., Zwinderman, K. A., Verloove-Vanhorick, S. P., & Wit, J. M. (1998). The proxy problem: Child report versus parent report in health-related quality of life research. Quality of Life Research, 7(5), 387–397. https://doi.org/10.1023/a:1008801918182
• van der Vlugt, M. H., & Theunissen, N. C. (2003). TAPQOL: TNO-AZL Preschool Children Quality of Life Questionnaire – Manual and User Guide. TNO Prevention and Health. Leiden, The Netherlands.
• Varni, J. W., Limbers, C. A., & Burwinkle, T. M. (2007). How young can children reliably and validly self-report their health-related quality of life? An analysis of 8,591 children across nine age subgroups with the PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Health and Quality of Life Outcomes, 5(1), 1. https://doi.org/10.1186/1477-7525-5-1

13. Ítems de la escala