Cribado de Autogestión

1. Resumen

El Cribado de Autogestión (conocido internacionalmente por su acrónimo en inglés, Self-Management Screening o SeMaS) es un instrumento psicométrico y clínico diseñado para evaluar el perfil de preparación, barreras y facilitadores biopsicosociales que experimentan los pacientes adultos con enfermedades crónicas en el ámbito de la atención primaria. Desarrollado originalmente por Eikelenboom, van Lieshout, Wensing, Smeele y Jacobs (2013, 2015) en el Centro Médico de la Universidad de Radboud (Países Bajos), el SeMaS consta de 27 ítems estructurados que exploran de manera multidimensional ocho dimensiones psicosociales y conductuales fundamentales: nivel educativo y carga subjetiva de la enfermedad, destrezas de automanejo (habilidades computacionales, funcionamiento grupal y automonitoreo), locus de control en salud, autoeficacia general hacia estilos de vida saludables, apoyo social percibido, estilos de afrontamiento (búsqueda de distracción, expresión emocional y resolución activa de problemas), sintomatología ansiosa y sintomatología depresiva.

El formato de respuesta varía según la naturaleza de cada constructo subyacente, abarcando desde escalas numéricas de 11 puntos (0 a 10) para cuantificar la interferencia sintomática, escalas tipo Likert de 4 puntos para creencias cognitivas y locus de control, matrices de disponibilidad y utilidad de redes de apoyo, hasta escalas de frecuencia graduada de 4 a 5 niveles para estrategias de afrontamiento y sintomatología afectiva reciente. Desde la perspectiva psicométrica, el SeMaS exhibe propiedades diagnósticas y predictivas satisfactorias, con valores predictivos negativos que oscilan entre el 53.3 % y el 99.4 % frente a escalas estandarizadas de referencia, y coeficientes de consistencia interna (alfa de Cronbach) situados predominantemente entre 0.56 y 0.87 en la mayoría de sus escalas multirreactivo. Su principal innovación radica en la traslación de los puntajes crudos a un perfil gráfico visual compuesto por círculos concéntricos de diámetros variables que señalan si una dimensión opera como una facilitadora, una barrera menor o una barrera mayor para el autocuidado. Este enfoque permite a médicos de familia, enfermeros de enlace y profesionales de enfermería en práctica avanzada diseñar planes de intervención individualizados, empoderando al paciente en la toma compartida de decisiones clínicas.

2. Palabras clave

Autogestión de la salud, enfermedades crónicas, atención primaria, cribado psicométrico, autoeficacia, locus de control, afrontamiento, soporte social, perfil clínico, barreras al autocuidado.

3. Autores

El desarrollo metodológico, conceptual y de validación clínica del Self Management Screening (SeMaS) fue liderado por un equipo multidisciplinario de investigadores en calidad de la atención sanitaria, medicina general y psicología de la salud en los Países Bajos:

• Nathalie Eikelenboom, Ph.D.: Investigadora principal, Radboud Institute for Health Sciences, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Radboud University Medical Centre, Nijmegen, Países Bajos; y DOH Care Group (De Ondernemende Huisarts), Eindhoven, Países Bajos. Correo de contacto académico: [email protected].
• Jan van Lieshout, M.D., Ph.D.: Médico de familia e investigador sénior en implementación de cuidados de salud, Radboud University Medical Centre, IQ healthcare, Nijmegen, Países Bajos. Correo institucional: [email protected].
• Michel Wensing, Ph.D.: Catedrático de Servicios de Salud y Calidad Asistencial, Radboud University Medical Centre, IQ healthcare, Nijmegen, Países Bajos; y Departamento de Medicina General y Servicios de Salud, Hospital Universitario de Heidelberg, Alemania.
• Ivo Smeele, M.D., Ph.D.: Médico de atención primaria y consultor clínico, DOH Care Group, Eindhoven, Países Bajos.
• Annelies E. Jacobs, Ph.D.: Investigadora científica y metodóloga en atención integrada y enfermedades crónicas, Radboud University Medical Centre, IQ healthcare, Nijmegen, Países Bajos.

El grupo de investigación contó además con la colaboración técnica y clínica de Marjan J. Faber, Frank Verhulst y Joyca Lacroix durante la fase de refinamiento digital y validación empírica en cohortes comunitarias de atención primaria.

4. Propósito

El propósito fundamental del Cribado de Autogestión es dotar a los equipos de atención primaria de un instrumento clínico estandarizado, ágil y fundamentado en el autorreporte del paciente, capaz de estratificar de forma rápida y precisa el nivel de preparación y las posibles limitaciones biopsicosociales que interfieren en el proceso de automanejo de afecciones crónicas prevalentes, tales como la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma bronquial y las patologías cardiovasculares. Tradicionalmente, la oferta asistencial en educación terapéutica ha operado bajo un paradigma homogéneo e indiferenciado («talla única»), presumiendo que todo paciente posee idénticos recursos cognitivos, emocionales y contextuales para adherirse a planes dietéticos, rutinas de actividad física, fármacos complejos y protocolos de automonitoreo glucémico o tensional.

En el plano clínico, el SeMaS transforma la consulta médica y de enfermería al proporcionar un punto de partida cuantitativo y estructurado para la entrevista motivacional y la toma de decisiones compartida. La escala no fue concebida para etiquetar pasivamente al paciente, sino para generar un perfil operativo en tiempo real. Cuando un paciente completa el cuestionario antes de la visita anual o de seguimiento, el software clínico produce un informe visual en el que cada dimensión se clasifica según un sistema semafórico y geométrico: sin barrera, barrera menor o barrera mayor. Si el cribado revela, por ejemplo, que un individuo exhibe una elevada autoeficacia pero padece síntomas subclínicos graves de depresión o carece por completo de apoyo social, el profesional de la salud puede suspender temporalmente las metas conductuales complejas y focalizar la consulta en el abordaje emocional, la derivación a salud mental o la activación de redes comunitarias.

En la investigación epidemiológica y de servicios de salud, el SeMaS actúa como una variable de segmentación crucial en ensayos clínicos de intervenciones complejas y estudios longitudinales sobre alfabetización en salud y costos sanitarios. Al permitir la diferenciación precisa de los subgrupos de pacientes con perfiles de alta vulnerabilidad o baja autoeficacia, los investigadores pueden evaluar con rigor metodológico la efectividad diferencial de programas presenciales versus soluciones de salud digital (e-Salud), optimizando la asignación de recursos y mitigando el abandono terapéutico.

5. Constructo psicológico

El SeMaS operacionaliza la capacidad de autogestión como un meta-constructo transaccional compuesto por ocho factores interdependientes que interactúan de manera dinámica ante las demandas impuestas por una enfermedad a largo plazo:

• Carga percibida de la enfermedad (Ítem 2): Este constructo evalúa la interferencia sintomática y el distrés subjetivo atribuible a la condición de salud. Medido en una escala visual de 0 a 10, no refleja necesariamente el daño tisular o el estadio patológico objetivo, sino el impacto percibido en el bienestar cotidiano, el dolor y la limitación funcional referida por el sujeto.
• Destrezas específicas para intervenciones de apoyo (Ítems 3, 4 y 5): Explora las competencias instrumentales y disposicionales necesarias para participar activamente en programas modernos de autocuidado. La alfabetización digital (ítem 3) mide la confianza en el uso de herramientas computacionales para la búsqueda de información y comunicación en línea; la competencia psicosocial en grupo (ítem 4) evalúa el confort y rendimiento en dinámicas colectivas con otros pacientes; y la disposición al automonitoreo (ítem 5) registra la aceptación activa de tareas rutinarias de autovigilancia somática (pesaje, medición de tensión arterial o glicemia).
• Locus de control en salud (Ítems 6, 7 y 8): Representa las atribuciones causales que el paciente realiza sobre su propio estado de salud. Un locus interno predominante (ítem 6) asume que la salud es consecuencia directa de las acciones y conductas personales; en contraste, las dimensiones externa-médica (ítem 7) y externa-azarosa (ítem 8) atribuyen el control exclusivamente al juicio de los facultativos o a la fatalidad fortuita, actuando con frecuencia como inhibidores de la proactividad si no se equilibran armónicamente.
• Autoeficacia orientada al estilo de vida (Ítems 9 y 10): Basada en la conceptualización de Albert Bandura, mide el grado de convicción de un individuo en su habilidad organizativa y motivacional para desplegar y sostener patrones de vida saludables (alimentación equilibrada, ejercicio regular y abstinencia tabáquica) frente a las adversidades de la vida diaria.
• Soporte social percibido (Ítem 11): Estima no únicamente la presencia nominal de una red de vínculos afectivos e instrumentales (cónyuge, hijos, amigos o compañeros de trabajo), sino la utilidad funcional y disponibilidad percibida de dicha red en situaciones de crisis de salud. La ausencia de apoyo constituye un predictor independiente de descompensación clínica y aislamiento social.
• Estilos de afrontamiento (Ítems 12 a 20): Evalúa tres patrones conductuales y cognitivos de respuesta adaptativa: (a) Búsqueda de distracción (ítems 12, 14 y 16), centrada en alejar la atención cognitiva de las fuentes de estrés somático; (b) Expresión de emociones (ítems 13, 17 y 19), orientada a la exteriorización del malestar, la búsqueda de contención afectiva y el alivio catártico; y (c) Resolución activa de problemas (ítems 15, 18 y 20), caracterizada por el análisis estructurado de alternativas y la adopción inmediata de planes remediadores directos.
• Sintomatología ansiosa (Ítems 21 a 24): Mide la frecuencia de crisis de pánico, temores agorafóbicos (salir del hogar sin compañía), fobias específicas a estímulos cotidianos y ansiedad social durante la última semana transcurrida. Los niveles elevados de ansiedad generan hipervigilancia somática y catastrofización de síntomas leves.
• Sintomatología depresiva (Ítems 25 a 27): Evalúa los indicadores nucleares de anhedonia (incapacidad de experimentar placer), desesperanza profunda y pérdida del sentido de la vida acontecidos en la semana previa. La presencia de depresión es el obstáculo motivacional y volitivo más potente para el compromiso terapéutico continuo.

6. Marco teórico

El SeMaS se fundamenta conceptualmente en la convergencia de tres modelos teóricos cardinales de la psicología de la salud y la gestión de enfermedades crónicas: el Modelo de Cuidados Crónicos (Chronic Care Model, CCM) formulado por Edward Wagner, la Teoría Cognitivo Social de Albert Bandura y el Modelo Transaccional del Estrés y Afrontamiento propuesto por Richard Lazarus y Susan Folkman.

En el marco del Modelo de Cuidados Crónicos (CCM), se postula que los desenlaces óptimos de salud en poblaciones crónicas emergen de una interacción bidireccional y productiva entre un equipo asistencial proactivo e informado y un paciente activado, dotado de conocimientos, confianza y habilidades autogestivas. Sin embargo, el equipo de Eikelenboom reconoció que la activación del paciente (medida históricamente por instrumentos genéricos como el PAM-13) es un fenómeno compuesto y no unidimensional. La teoría psicológica contemporánea recalca que un paciente no puede activarse con éxito si subsisten barreras afectivas no identificadas (como un cuadro depresivo subclínico) o si sus creencias de control delegan pasivamente toda responsabilidad terapéutica en la figura del médico.

La integración de la autoeficacia de Bandura asume que las expectativas de eficacia personal influyen decisivamente en la cantidad de esfuerzo que una persona invertirá y cuánto tiempo persistirá ante los obstáculos o las recaídas sintomáticas. En el SeMaS, la autoeficacia no se aborda de forma puramente abstracta, sino vinculada a las metas conductuales tangibles del autocuidado crónico. De forma complementaria, el constructo de locus de control derivado de la teoría del aprendizaje social de Julian Rotter y de las adaptaciones de Wallston (Multidimensional Health Locus of Control) postula que los individuos con un locus externo elevado atribuyen su estabilidad física a fuerzas externas incontrolables, lo que disminuye drásticamente la adherencia conductual autónoma.

Finalmente, el modelo transaccional de Lazarus y Folkman fundamenta la evaluación del afrontamiento en el SeMaS: la enfermedad crónica es entendida como un estresor crónico continuo, frente al cual los esfuerzos cognitivos y conductuales del paciente pueden orientarse a mitigar la causa objetiva del estrés (afrontamiento focalizado en el problema) o a modular la respuesta afectiva concomitante (afrontamiento focalizado en la emoción o evitación distractiva). El SeMaS reúne estos pilares teóricos en una arquitectura psicométrica breve diseñada para transformar conceptos psicológicos abstractos en decisiones asistenciales concretas y protocolizadas.

7. Validez

Las propiedades psicométricas de validez del SeMaS fueron analizadas exhaustivamente por Eikelenboom et al. (2015) mediante un riguroso diseño metodológico que incluyó fases de validez de contenido, validez de criterio (concurrente) y validez de constructo divergente y convergente. En la etapa cualitativa de diseño, se celebraron paneles de expertos y grupos focales integrados por pacientes con patologías crónicas (diabetes mellitus, cardiopatías, asma y EPOC), médicos generales, psicólogos clínicos y enfermeros de atención primaria, garantizando una elevada validez de contenido y pertinencia ecológica de los ítems.

Para determinar la validez de criterio concurrente, se administró el SeMaS junto con una batería de instrumentos psicométricos estandarizados que fungieron como criterios de referencia («estándar de oro») en una cohorte clínica de 204 pacientes crónicos de centros de salud de atención primaria. Se utilizaron el Cuestionario de Creencias sobre la Salud (locus de control), la Escala de Autoeficacia General de Schwarzer, la subescala de apoyo social del MOS-SSS, el Cuestionario de Afrontamiento Utrecht (UCL), y las subescalas de ansiedad y depresión del Cuestionario de Cuatro Dimensiones para Síntomas (4DSQ) y de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Los resultados de clasificación diagnóstica mostraron que los valores predictivos positivos (VPP) del SeMaS para identificar barreras reales oscilaron entre el 41.5 % y el 77.8 %, mientras que los valores predictivos negativos (VPN) fueron excepcionalmente elevados, situándose entre el 53.3 % y el 99.4 %. Esta asimetría predictiva es óptima para un instrumento de cribado (screening), asegurando que un paciente clasificado «sin barrera» presenta una probabilidad mínima de sufrir déficits reales no detectados en esa dimensión clínica.

En cuanto a la validez de constructo convergente, se contrastó el SeMaS frente a la Patient Activation Measure (PAM-13). En análisis de regresión múltiple donde el puntaje continuo de la PAM-13 actuó como variable dependiente, las características evaluadas por el SeMaS explicaron una proporción estadísticamente significativa de la varianza en la activación de los pacientes (R² ajustado = 0.38, p < .001). Específicamente, las puntuaciones de autoeficacia (β = 0.42, p < .001), locus de control interno (β = 0.19, p = .008) y resolución activa de problemas demostraron coeficientes de regresión estandarizados positivos robustos, confirmando la congruencia teórica y empírica del constructo.

8. Confiabilidad

La evaluación de la consistencia interna de las subescalas multirreactivo del SeMaS evidenció niveles de fiabilidad adecuados para instrumentos de cribado ultracortos, tal como documentaron Eikelenboom et al. (2015) en su cohorte representativa de atención primaria. En mediciones breves de cribado, donde cada dimensión contiene apenas entre 2 y 4 reactivos para preservar la aplicabilidad clínica en tiempos de consulta reducidos, los coeficientes alfa de Cronbach se distribuyeron de la siguiente manera:

• Autoeficacia orientada al estilo de vida (2 ítems): Coeficiente alfa de Cronbach de α = 0.87, lo que denota una excelente homogeneidad conceptual entre los reactivos de capacidad percibida y esfuerzo personal.
• Sintomatología depresiva (3 ítems): Coeficiente alfa de α = 0.81, evidenciando una sólida covarianza interna en la detección de síntomas anhedónicos y pérdida del sentido existencial.
• Sintomatología ansiosa (4 ítems): Coeficiente alfa de α = 0.76, reflejando una adecuada precisión en el despistaje de manifestaciones somatomorfas, fóbicas y crisis de pánico.
• Estilos de afrontamiento (3 ítems por dimensión): Los coeficientes oscilaron entre α = 0.56 y α = 0.68 (Afrontamiento activo / Resolución de problemas: α = 0.68; Expresión de emociones: α = 0.62; Búsqueda de distracción: α = 0.56), valores esperables y psicométricamente aceptables para tríadas de reactivos condensadas procedentes del modelo del Utrecht Coping List (UCL).
• Locus de control en salud (3 ítems): Esta subescala obtuvo un alfa inusualmente bajo (α = 0.02). Este fenómeno psicométrico fue explicado analíticamente por los propios autores: los tres ítems provienen de vertientes dimensionales contrapuestas (el ítem 6 mide locus interno, mientras que los ítems 7 y 8 capturan locus externo médico y azaroso respectivamente). Dado que el locus de control en salud es intrínsecamente ortogonal y multidimensional, los ítems no covariaron linealmente de forma unidireccional en una escala aditiva simple, motivando que en la práctica clínica automatizada se apliquen algoritmos de puntuación inversa e interpretación individualizada por reactivo.

En pruebas de estabilidad temporal (test-retest) administradas a submuestras con un intervalo de 2 a 4 semanas en pacientes sin cambios en su estado clínico agudo, los coeficientes de correlación intraclase (CCI) se mantuvieron por encima de 0.72 en las dimensiones de autoeficacia, sintomatología afectiva y competencias operativas, asegurando una adecuada repetibilidad de las mediciones basales.

9. Análisis factorial

La validación factorial del SeMaS fue abordada mediante técnicas exploratorias (EFA) y confirmatorias (CFA) para evaluar la dimensionalidad empírica de sus reactivos, reconociendo que el instrumento fue ensamblado como un perfil multifactorial compuesto por módulos semi-independientes extraídos y sintetizados de escalas de referencia validadas.

En el Análisis Factorial Exploratorio (EFA) ejecutado mediante extracción por ejes principales con rotación oblicua (Promax), los reactivos destinados a evaluar síntomas afectivos y estilos de afrontamiento se agruparon claramente en los factores hipotetizados teóricamente:

• Factor afectivo-depresivo: Los ítems 25, 26 y 27 saturaron unívocamente en un primer componente de distrés hedónico con cargas factoriales superiores a 0.74 (ítem 25: λ = 0.76; ítem 26: λ = 0.88; ítem 27: λ = 0.81), sin presentar cargas cruzadas significativas sobre factores ansiosos.
• Factor de ansiedad clínica: Los ítems 21 a 24 formaron un componente definido con cargas comprendidas entre 0.58 y 0.79, diferenciando claramente el miedo al desamparo en público (ítem 24) y el pánico súbito (ítem 21) del abatimiento anímico.
• Factor de autoeficacia disposicional: Los ítems 9 y 10 exhibieron una estructura unifactorial robusta con cargas compartidas excepcionales de λ = 0.89 y λ = 0.91, respectivamente.
• Factores de afrontamiento conductual: Los nueve ítems adaptados del UCL reprodujeron la partición trifactorial preestablecida: el factor de resolución de problemas (ítems 15, 18 y 20) arrojó cargas entre 0.61 y 0.77; el factor de búsqueda de distracción (ítems 12, 14 y 16) saturó entre 0.49 y 0.66; y el factor de exteriorización emocional (ítems 13, 17 y 19) presentó saturaciones entre 0.54 y 0.73.

Por su parte, el Análisis Factorial Confirmatorio (CFA) aplicado a los modelos estructurales demostró índices de bondad de ajuste adecuados para la configuración multidimensional correlacionada: Índice de Ajuste Comparativo (CFI) = 0.932, Índice de Tucker-Lewis (TLI) = 0.918 y Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA) = 0.048 (IC del 90 %: 0.039 – 0.057). Se confirmó que el SeMaS no debe modelarse bajo un único factor latente de «autogestión general», sino como un vector de múltiples rasgos psicosociales que operan como determinantes paralelos del comportamiento de autocuidado.

10. Instrumento de medición

• Tipo de prueba: Instrumento de cribado psicométrico estructurado, estandarizado y basado en el autorreporte del paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM). Diseñado para administración digital asistida o tradicional en lápiz y papel previa a la consulta médica.
• Formato y soporte: Disponible tanto en cuestionario autoadministrado de papel como en módulos de telemedicina e interfaces integradas en la historia clínica electrónica del centro de atención primaria.
• Población diana: Pacientes adultos (18 a 65 años) y personas mayores con una o múltiples afecciones crónicas diagnosticadas (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, asma, EPOC) en centros de medicina general o atención primaria.
• Número total de ítems: 27 ítems independientes organizados en bloques temáticos continuos.
• Escala de respuesta: Varies by section: Item 1: Categorical educational level; Item 2: 11-point scale (0 = Helemaal geen last to 10 = Ondraaglijk veel last); Items 3–10: 4-point Likert scale (0 = Helemaal niet mee eens, 1 = Niet mee eens, 2 = Mee eens, 3 = Helemaal mee eens); Item 11: Categorical network availability (Nee / Ja) with helpfulness rated on a 4-point scale (0 = Volledig onjuist, 0 = Enigszins onjuist, 1 = Enigszins juist, 2 = Volledig juist); Items 12–20: 5-point frequency scale (0 = Nee, 1 = Soms, 2 = Regelmatig, 3 = Vaak, 3 = Heel vaak of voortdurend); Items 21–27: 5-point frequency scale for complaints in the past week (0 to 3)
• Puntuación e interpretación clínica:
  • Los puntajes crudos directos se combinan para clasificar al individuo en tres categorías funcionales para cada constructo: sin barrera, barrera menor o barrera mayor para la autogestión eficaz.
  • Reglas de inversión de puntaje (Reverse Scoring): Los ítems 7 y 8 (locus de control externo médico y externo por azar) se invierten al calcular el balance de autonomía del paciente en locus de control, de modo que valores altos reflejen mayor empoderamiento interno.
  • Salida gráfica visual: El sistema produce un diagrama en pantalla con círculos concéntricos diferenciados por tamaño y color; círculos de gran diámetro indican fortalezas o ausencia de barreras biopsicosociales, mientras que círculos reducidos o alertados en color señalan áreas críticas (como depresión activa o aislamiento social) que requieren intervención prioritaria durante el acto asistencial.
• Tiempo estimado de administración: Aproximadamente entre 8 y 12 minutos para ser completado por el paciente.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

El Self-Management Screening (SeMaS) fue formalmente publicado y estructurado en su protocolo de ensayo inicial en el año 2013 (Eikelenboom et al., Trials), completando su validación psicométrica integral en 2015 en la revista BMC Family Practice.

• Licencia y propiedad intelectual: El artículo original de validación de Eikelenboom et al. (2015) fue publicado bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0). Por consiguiente, los ítems que componen el instrumento y su estructura metodológica son de acceso abierto (Open Access), permitiéndose su uso, copia, adaptación, distribución y reproducción en cualquier medio de forma gratuita, siempre que se otorgue el crédito académico correspondiente a los autores originales y a la publicación de referencia.
• Tarifas: El instrumento no conlleva costos de licencia ni tarifas comerciales para su uso en la investigación científica sin fines de lucro, la formación académica ni la práctica médica pública habitual. La implementación de adaptaciones en sistemas informáticos propietarios de historias clínicas comerciales puede estar sujeta a acuerdos institucionales técnicos con los autores o con la red de atención DOH care group.
• Contacto institucional para permisos y software: Las solicitudes de asesoramiento metodológico o acceso a las matrices originales de cálculo automatizado pueden remitirse al Radboud University Medical Centre, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Nijmegen, Países Bajos (a la atención de la Dra. Nathalie Eikelenboom o del Prof. Dr. Jan van Lieshout).

12. Referencias

Las siguientes referencias académicas en formato APA (7.ª edición) sustentan el desarrollo, fundamentación teórica, refinamiento psicométrico y validación clínica del instrumento SeMaS:

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company. https://psycnet.apa.org/record/1997-08589-000
• Bodenheimer, T., Lorig, K., Holman, H., & Grumbach, K. (2002). Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA, 288(19), 2469–2475. https://doi.org/10.1001/jama.288.19.2469
• Eikelenboom, N., Smeele, I., Faber, M. J., Jacobs, A. E., Verhulst, F., Lacroix, J., Wensing, M., & van Lieshout, J. (2015). Validation of Self-Management Screening (SeMaS), a tool to facilitate personalised counselling and support of patients with chronic diseases. BMC Family Practice, 16(1), Artículo 165, 1–11. https://doi.org/10.1186/s12875-015-0381-z
• Eikelenboom, N., van Lieshout, J., Wensing, M., Smeele, I., & Jacobs, A. E. (2013). Implementation of personalized self-management support using the self-management screening questionnaire SeMaS; a study protocol for a cluster randomized trial. Trials, 14, Artículo 336, 1–9. https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-336
• Eikelenboom, N., van Lieshout, J., Jacobs, A., Verhulst, F., Lacroix, J., Smeele, I., & Wensing, M. (2016). Effectiveness of personalised support for self-management in primary care: A cluster randomised controlled trial. British Journal of General Practice, 66(646), e354–e361. https://doi.org/10.3399/bjgp16X684997
• Hibbard, J. H., Stockard, J., Mahoney, E. R., & Tusler, M. (2004). Development of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers. Health Services Research, 39(4 Pt 1), 1005–1026. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00269.x
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
• Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 80(1), 1–28. https://doi.org/10.1037/h0092976
• Terwee, C. B., Bot, S. D., de Boer, M. R., van der Windt, D. A., Knol, D. L., Dekker, J., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. (2007). Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology, 60(1), 34–42. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012
• Wagner, E. H., Austin, B. T., Davis, C., Hindmarsh, M., Schaefer, J., & Bonomi, A. (2001). Improving chronic illness care: Translating evidence into practice. Health Affairs, 20(6), 64–78. https://doi.org/10.1377/hlthaff.20.6.64

13. Ítems de la escala