Cuestionario breve para evaluar la actividad física promotora de la salud

1. Resumen / Abstract

El Cuestionario breve para evaluar la actividad física promotora de la salud (conocido internacionalmente por sus siglas en inglés, Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity o SQUASH) es un instrumento de autoinforme estructurado diseñado específicamente para cuantificar el nivel habitual de actividad física orientada a la salud en poblaciones adultas. Desarrollado en los Países Bajos por Wanda Wendel-Vos y colaboradores en el Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente (RIVM), el cuestionario se fundamenta en las directrices de la Nederlandse Norm Gezond Bewegen (Norma Holandesa para la Actividad Física Saludable), estrechamente alineada con las recomendaciones epidemiológicas internacionales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM).

El cuestionario consta de 11 ítems distribuidos a lo largo de cuatro dominios ecológicos fundamentales de la vida diaria: (1) desplazamientos activos al trabajo o a la escuela, (2) actividad física en el entorno laboral y educativo, (3) actividades domésticas y del hogar, y (4) actividades de ocio, tiempo libre y práctica deportiva. El formato de respuesta es multifactorial para cada ítem, requiriendo que la persona evaluada especifique la frecuencia semanal (días por semana, de 1 a 7), la duración media (horas y minutos por día o por semana) y la intensidad o esfuerzo percibido (lento/ligero, moderado o rápido/intenso).

Desde una perspectiva psicométrica, el SQUASH ha demostrado una adecuada reproducibilidad test-retest (coeficiente de correlación de Spearman global entre 0,57 y 0,58; coeficientes por ítem de 0,44 a 0,96) y una validez relativa convergente respaldada mediante monitores objetivos de movimiento (acelerómetros CSA/ActiGraph, con correlaciones en torno a r = 0,45–0,67) y estudios de gasto energético por agua doblemente marcada. Su diseño de carga cognitiva reducida permite estimar minutos semanales, gasto metabólico equivalente (MET) y clasificar a los individuos según el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física promotora de la salud.

2. Palabras clave / Keywords

Actividad física, SQUASH, medición de actividad física, epidemiología del ejercicio, equivalentes metabólicos, salud pública, cuestionario de salud, estilo de vida sedentario, psicometría, reproducibilidad de pruebas.

3. Autores / Authors

El instrumento original fue concebido, desarrollado y validado por un equipo multidisciplinario de investigadores neerlandeses en epidemiología nutricional y de enfermedades crónicas:

• G. C. Wanda Wendel-Vos, PhD: Investigadora principal adscrita al Department for Chronic Diseases Epidemiology, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, y a la Division of Human Nutrition and Epidemiology, Wageningen University, Países Bajos. Especialista en determinantes ambientales del comportamiento motor y promoción de estilos de vida activos. Correo institucional: [email protected].
• A. Jantine Schuit, PhD: Profesora e investigadora en prevención y salud pública en el RIVM y la Universidad de Wageningen; destacada por sus contribuciones a la evaluación poblacional del comportamiento sedentario y las intervenciones comunitarias.
• Wim H. M. Saris, MD, PhD: Catedrático e investigador en el Nutrition and Toxicology Research Institute (NUTRIM), Universidad de Maastricht, Países Bajos. Autoridad internacional en fisiología del ejercicio, balance energético y medicina del deporte.
• Daan Kromhout, PhD, MPH: Catedrático emérito de epidemiología y salud pública en la Universidad de Wageningen y exdirector de división en el RIVM; coautor de investigaciones cardinales sobre el Estudio de los Siete Países y salud cardiovascular.

4. Propósito / Purpose

El propósito medular del SQUASH es proporcionar una medida estandarizada, económica, rápida y contextualmente sensible para evaluar el patrón habitual de actividad física que contribuye a la salud individual y colectiva. En el ámbito de la salud pública y la epidemiología contemporánea, la inactividad física constituye uno de los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de enfermedades no transmisibles, incluyendo cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo 2, neoplasias malignas de colon y mama, osteoporosis y trastornos del estado de ánimo como la depresión y la ansiedad.

A diferencia de los instrumentos clínicos centrados de manera exclusiva en el ejercicio programado de alta intensidad o en la aptitud cardiorrespiratoria máxima (como las pruebas de esfuerzo ergométricas), el SQUASH fue formulado bajo la premisa de que los beneficios biomédicos y psicológicos no dependen exclusivamente del entrenamiento atlético estructurado, sino de la acumulación de actividades moderadas e intensas en el transcurso de las actividades cotidianas. Por consiguiente, el instrumento recopila no solo la práctica deportiva, sino también el desplazamiento activo (caminar o desplazarse en bicicleta), el esfuerzo físico desplegado en el puesto de trabajo o en la institución educativa, y el trabajo doméstico de mantenimiento y cuidados.

En el contexto de la investigación clínica y aplicada, el SQUASH se emplea con múltiples propósitos:

• Monitoreo de prevalencia y cumplimiento normativo: Determinar la proporción de participantes de una cohorte o ensayo comunitario que alcanzan el estándar mínimo de salud (por ejemplo, al menos 30 minutos diarios de actividad física de intensidad al menos moderada durante al menos 5 días a la semana).
• Evaluación de desenlaces en ortopedia y rehabilitación: Cuantificar la recuperación funcional pre y postquirúrgica en personas intervenidas por artroplastia total de cadera o rodilla, daño articular o procesos degenerativos del aparato locomotor.
• Estratificación de riesgo conductual: Posibilitar la categorización ordinal de individuos según su nivel de gasto metabólico acumulado, facilitando el análisis de gradientes dosis-respuesta entre volumen de actividad y marcadores metabólicos (resistencia a la insulina, perfil lipídico, presión arterial sistólica).
• Factibilidad en estudios epidemiológicos masivos: Ofrecer un medio autoaplicable de respuesta rápida (habitualmente completado en un lapso de 3 a 5 minutos) que minimice el desgaste de los participantes y reduzca el sesgo por abandono o datos faltantes.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo evaluado por el SQUASH es la actividad física promotora de la salud habitual (habitual health-enhancing physical activity), conceptualizada operacionalmente como cualquier movimiento corporal producido por la contracción del sistema músculo-esquelético que resulte en un gasto de energía sustancialmente superior al metabolismo basal de reposo y cuya intensidad sea suficiente para desencadenar adaptaciones biológicas beneficiosas (por lo general, ≥ 3,0 o 4,0 METs según la franja etaria).

Desde la psicometría conductual y la medicina del comportamiento, la actividad física es una conducta humana multidimensional y ecológicamente distribuida. No responde a un único rasgo latente unidimensional homogéneo, sino a la interacción de hábitos, demandas ocupacionales, elecciones de transporte y preferencias recreativas. El SQUASH articula este constructo integrando cuatro dimensiones comportamentales delimitadas:

1. Desplazamientos activos (Commuting activities)

Esta subescala evalúa el transporte activo no motorizado realizado con el objetivo de trasladarse hacia y desde el centro de trabajo o institución educativa. Incluye dos conductas nucleares: desplazarse a pie y circular en bicicleta. En términos psicológicos y de cambio de comportamiento, el desplazamiento activo representa un hábito automatizado altamente contextual, vinculado a la estructura urbanística, la autoeficacia motriz y la planificación logística cotidiana. Por ejemplo, caminar 15 minutos diarios de ida y 15 minutos de vuelta a paso ligero genera una acumulación de gasto metabólico equivalente que repercute directamente en el balance energético semanal.

2. Actividad física en el trabajo y en la escuela (Activity at work and school)

Esta dimensión comprende la demanda biomecánica y el tiempo de permanencia física vinculados al desempeño de la ocupación laboral principal o la jornada de formación académica. Distingue entre dos categorías operativas: trabajo ligero (permanecer sentado o de pie con caminatas esporádicas, representativo del trabajo de oficina o tareas sedentarias) y trabajo intenso (tareas que implican levantar o transportar regularmente objetos pesados, trabajo en la construcción, manipulación manual de cargas o labores agrícolas). Refleja las restricciones estructurales a las que se enfrenta el individuo y permite controlar la contribución ocupacional al gasto energético total.

3. Actividades del hogar (Household activities)

Esta subescala captura la carga de esfuerzo corporal invertida en el mantenimiento del ámbito doméstico y los cuidados familiares. Se divide operativamente en tareas domésticas ligeras (como cocinar, lavar vajilla, planchar ropa o cuidar de niños pequeños sin esfuerzo locomotor vigoroso) y tareas domésticas intensas (como fregar pisos a mano, frotar alfombras o caminar cargando bolsas de compra pesadas). Esta dimensión es crítica desde el punto de vista psicosocial para evitar el sesgo de género y edad, permitiendo visibilizar esfuerzos que demandan niveles moderados de gasto energético y que tradicionalmente quedaban excluidos de los cuestionarios orientados exclusivamente al deporte.

4. Actividades de ocio y tiempo libre (Leisure-time activities)

Esta dimensión constituye el componente de mayor autodeterminación y motivación intrínseca en el modelo de actividad física. Abarca tanto actividades recreativas no estructuradas como la práctica deportiva deliberada. Comprende cinco componentes discretos: caminata recreativa, ciclismo recreativo, jardinería o cuidado de huerto, tareas de bricolaje y mantenimiento del hogar (reparaciones, pintura de paredes, carpintería ligera), y un apartado específico para detallar hasta cuatro disciplinas deportivas activas (por ejemplo, natación, fútbol, tenis o entrenamiento de fuerza en gimnasio). Este dominio refleja la autoeficacia percibida, el disfrute vicario y la asignación voluntaria de tiempo de ocio hacia conductas físicamente vigorosas.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El marco conceptual del SQUASH se sitúa en la intersección entre la medicina del comportamiento, la psicología de la salud y el modelo de prescripción de ejercicio de la epidemiología contemporánea propugnado por autores clásicos como William L. Haskell, Russell R. Pate y Steven N. Blair en sus posicionamientos con el ACSM y la CDC.

Históricamente, los modelos de acondicionamiento físico de mediados del siglo XX postulaban que únicamente el ejercicio aeróbico continuo y vigoroso (realizado a más del 60–70% del consumo máximo de oxígeno [VO2 máx], tres veces por semana durante al menos 20 minutos ininterrumpidos) generaba adaptaciones cardioprotectoras. Sin embargo, la acumulación de evidencia epidemiológica en las décadas de 1980 y 1990 demostró la existencia de una relación curvilínea o sigmoidea inversa entre el volumen de actividad física y la mortalidad por todas las causas. Esta evidencia cristalizó en el concepto de Actividad Física Promotora de la Salud (Health-Enhancing Physical Activity o HEPA).

El modelo HEPA establece que el mayor beneficio poblacional se produce al lograr que individuos sedentarios pasen a realizar volúmenes regulares de actividad moderada, distribuidos a lo largo de los diversos escenarios de la vida cotidiana. En los Países Bajos, esta concepción teórica fue formalizada por Kemper, Ooijendijk y Stiggelbout en la denominada Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Dicha norma postula:

• Para adultos en general: acumular un mínimo de 30 minutos diarios de actividad de intensidad al menos moderada (definida como ≥ 4,0 METs) en al menos cinco días a la semana.
• Para adultos mayores (≥ 55 años): el umbral mínimo de intensidad se sitúa en ≥ 3,0 METs, ajustándose a la disminución fisiológica de la capacidad funcional cardiorrespiratoria asociada al envejecimiento.

Desde una perspectiva teórica sociocognitiva, el SQUASH adopta los principios de la teoría sociocognitiva de Bandura y el modelo ecológico de Bronfenbrenner y Sallis, reconociendo que la actividad física está modulada por múltiples esferas de influencia: factores individuales (esfuerzo autopercibido), demandas de rol ocupacional, obligaciones familiares y acceso a infraestructura de transporte o recreativa. Al interrogar a la persona no de forma abstracta («¿cuántas horas de ejercicio hace?»), sino anclando el recuerdo en dominios estructurados de la vida cotidiana, el instrumento optimiza los procesos de recuperación en la memoria episódica.

7. Validez / Validity

La validez psicométrica del SQUASH ha sido profusamente contrastada en diversos subgrupos clínicos y poblacionales a través de análisis de validez de constructo, validez convergente con criterios objetivos y validez predictiva.

Validez convergente y de criterio relativo

En el estudio fundacional de validación llevado a cabo por Wendel-Vos et al. (2003) en una muestra de 50 adultos (36 hombres y 14 mujeres de 27 a 58 años), la validez relativa se determinó utilizando como estándar de comparación el acelerómetro uniaxil Computer Science and Applications (CSA, actualmente ActiGraph, modelo 7164), portado de manera continua durante dos semanas completas en la cadera derecha:

• La correlación de rangos de Spearman entre las lecturas objetivas del monitor de actividad (cuentas de acelerometría por minuto) y la puntuación de actividad total derivada del SQUASH fue de r = 0,45 (intervalo de confianza del 95%: 0,17 a 0,66), un valor estadísticamente significativo representativo de una asociación moderada, acorde con los estándares de validación de autoinformes frente a telemetría motriz.
• En subanálisis específicos de intensidad, el tiempo autorreportado en actividades de intensidad vigorosa (≥ 6,5 METs) mostró correlaciones convergentes consistentes con el tiempo registrado por el acelerómetro en rangos equivalentes de intensidad.

Posteriormente, en un estudio de validación conducido por Wagenmakers et al. (2008) en 44 pacientes de edad avanzada (media = 71 ± 8 años) sometidos a artroplastia total de cadera, se constató un coeficiente de Spearman de r = 0,67 entre la puntuación total de actividad del SQUASH y las lecturas del acelerómetro ActiGraph portátil durante un período de seguimiento de dos semanas. La correlación para los minutos totales de actividad física fue de r = 0,56.

Validez concurrente con agua doblemente marcada

Considerando que la técnica de agua doblemente marcada (doubly labeled water, DLW) representa el estándar de oro biofísico para cuantificar el gasto energético total en condiciones de vida libre, Campbell et al. (2015) evaluaron el SQUASH frente a DLW y acelerometría combinada. Los hallazgos confirmaron que el cuestionario permite estratificar con precisión ordinal el nivel de gasto energético y la tasa de actividad física (Physical Activity Level, PAL), si bien, al igual que la gran mayoría de escalas de autoinforme, manifiesta una tendencia sistemática a la sobrestimación del tiempo absoluto dedicado a intensidades moderadas a vigorosas.

Validez en cohortes multiétnicas y límites de concordancia

En el estudio de cohorte poblacional HELIUS (Nicolaou et al., 2016), se examinó la validez del SQUASH en 465 participantes de cinco orígenes étnicos (holandeses, turcos, marroquíes, surinameses de origen asiático y surinameses de origen africano) comparándolo simultáneamente con el monitor combinado de frecuencia cardíaca y acelerometría Actiheart. Los análisis mediante gráficos de Bland-Altman revelaron amplios límites de concordancia y un fenómeno de subestimación de la actividad ligera acompañado de sobrestimación de la actividad moderada/vigorosa, con concordancia pobre a moderada en la clasificación del cumplimiento normativo (coeficientes kappa de Cohen de hasta 0,30).

8. Confiabilidad / Reliability

La consistencia y estabilidad métrica del SQUASH ha sido evaluada predominantemente a través del paradigma de reproducibilidad test-retest, dado que los ítems del instrumento representan conductas formativas agrupadas en dominios y no una escala reflectiva de rasgo estático homogéneo (por lo que el coeficiente alfa de Cronbach tradicional resulta metodológicamente improcedente para el cómputo total de la conducta).

Estabilidad temporal (Test-Retest)

En la investigación seminal de Wendel-Vos et al. (2003), los participantes completaron el cuestionario en dos ocasiones separadas por un intervalo medio de 5 semanas (rango habitual para captar la estabilidad del comportamiento físico habitual frente a fluctuaciones climáticas transitorias):

• El coeficiente de correlación de Spearman global para la puntuación total de actividad del SQUASH fue de r = 0,58 (IC 95%: 0,36 a 0,74), demostrando una reproducibilidad moderada y estadísticamente robusta.
• Para las preguntas individuales y los dominios específicos, los coeficientes de correlación de Spearman oscilaron entre 0,44 y 0,96.
• Las actividades caracterizadas por una estructura rutinaria y un horario fijo (como el desplazamiento en bicicleta al trabajo y el trabajo ocupacional regular) exhibieron los coeficientes más elevados (r > 0,75), mientras que las actividades discrecionales u ocasionales (bricolaje, jardinería esporádica) presentaron coeficientes más cercanos a 0,45–0,55.

En poblaciones ortopédicas y gerontológicas, Wagenmakers et al. (2008) reportaron una estabilidad temporal general de r = 0,57 en un intervalo de 2 a 6 semanas (media de 3,7 semanas), con correlaciones en ítems individuales fluctuando entre 0,45 y 0,90. El análisis de Bland-Altman no evidenció sesgos sistemáticos dependientes de la magnitud de la puntuación en la replicación de las mediciones.

Asimismo, adaptaciones contemporáneas en poblaciones con condiciones crónicas (como espondiloartritis axial o artritis reumatoide) han constatado coeficientes de correlación intraclase (CCI) para la puntuación global que superan el umbral convencional de 0,70 (variando habitualmente entre 0,71 y 0,82), respaldando su solidez para estudios longitudinales y ensayos clínicos controlados.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

Desde la epistemología de la psicometría y la medición en salud, la modelización de la actividad física requiere una distinción metodológica crucial entre modelos de medición reflectivos y modelos formativos (o causales):

Naturaleza formativa del constructo

En una escala psicológica clásica (como una escala de ansiedad o depresión), los ítems son variables manifiestas reflectivas que actúan como indicadores causados por una variable latente subyacente. En cambio, en cuestionarios de actividad física como el SQUASH, el constructo «volumen global de actividad física» es una combinación matemática lineal o índice acumulativo de conductas discretas e independientes (indicadores formativos). El hecho de que una persona dedique mucho tiempo al desplazamiento en bicicleta no exige causalmente que deba realizar labores de jardinería o tener un trabajo con manipulación de cargas pesadas; de hecho, tales conductas pueden presentar correlaciones inter-ítem bajas o incluso negativas.

Debido a esta estructura formativa, la aplicación de técnicas convencionales de análisis factorial exploratorio (AFE) o análisis factorial confirmatorio (AFC) basadas en matrices de covarianza interna suele resultar conceptualmente inadecuada para la totalidad de la escala. Sin embargo, diversos investigadores han analizado la dimensionalidad estructural de sus cuatro componentes teóricos:

Estructura factorial empírica y validez de componentes

• Componentes principales por dominio: Los análisis de componentes principales (ACP) realizados sobre las matrices de correlación por dominio confirman que la varianza compartida no converge en un único factor general g de actividad motriz, sino que se distribuye de manera nítida en cuatro factores ortogonales correspondientes a los cuatro contextos ecológicos de la vida diaria: (1) Transporte, (2) Ocupación/Escuela, (3) Tareas domésticas y (4) Ocio/Deportes recreativos.
• Cargas factoriales del dominio de ocio: Dentro del dominio de tiempo libre (el único que presenta una mayor covarianza reflectiva compartida debido a la orientación deliberada hacia el bienestar), los ítems de caminata, ciclismo recreativo y práctica deportiva presentan cargas factoriales moderadas a elevadas (λ entre 0,52 y 0,78), explicando aproximadamente el 48–56% de la varianza específica de dicho dominio.
• Independencia ocupacional: Los ítems relativos a la actividad física laboral (trabajo ligero e intenso) cargan de forma independiente y aislada respecto a las conductas de tiempo libre, lo que respalda la necesidad de no subsumir la actividad física total en un indicador exclusivamente deportivo.

10. Instrumento de medición / Instrument

El SQUASH se administra como un cuestionario breve autoaplicable en formato de papel y lápiz o mediante interfaz digital interactiva. A continuación se detallan sus especificaciones técnicas y operativas:

• Tipo de prueba: Instrumento de autoinforme estandarizado para la evaluación del comportamiento motor habitual.
• Población diana: Adultos (18 a 65 años) y personas mayores (≥ 65 años). Existen versiones adaptadas para adolescentes y poblaciones clínicas específicas.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente de 3 a 5 minutos.
• Número de ítems: 11 ítems principales estructurados en cuatro dominios contextuales.
• Formato de respuesta: Multi-part response per item: Frequency (days per week: 1-7), Duration (average time per day in hours and minutes; for work/school, average time per week in hours and minutes), and Perceived effort/intensity (slow/light, moderate, or fast/intense, where applicable).
• Marco temporal de referencia: Una semana habitual o los últimos 7 días.
• Procedimiento y reglas de puntuación:
  • Cálculo de minutos semanales: Para cada ítem, se multiplican los días por semana indicados por la duración promedio diaria en minutos (en el caso de actividades laborales y escolares, se computa de forma directa el tiempo semanal en horas y minutos).
  • Asignación de intensidad y valores MET: A cada actividad se le asigna un valor basal de equivalente metabólico (MET) a partir del Compendio de Actividades Físicas de Ainsworth et al., el cual se ajusta en función del nivel de esfuerzo percibido declarado (lento/ligero, moderado o rápido/intenso).
  • Puntuación de intensidad asignada (1 a 9): Las actividades se clasifican en tres categorías cardinales de intensidad según el grupo de edad:
    • Ligera: < 4,0 METs en adultos (< 3,0 METs en adultos mayores ≥ 55 años). Puntuación de intensidad = 1 a 3.
    • Moderada: 4,0 a < 6,5 METs en adultos (3,0 a < 5,0 METs en adultos mayores ≥ 55 años). Puntuación de intensidad = 4 a 6.
    • Vigorosa o intensa: ≥ 6,5 METs en adultos (≥ 5,0 METs en adultos mayores ≥ 55 años). Puntuación de intensidad = 7 a 9.
  • Puntuación de actividad por ítem (Activity score): Se obtiene multiplicando los minutos totales por semana dedicados a la actividad por su correspondiente puntuación de intensidad asignada (Minutos/semana × Puntuación de intensidad).
  • Subpuntuaciones de dominio y puntuación global: Se suman las puntuaciones de actividad de los ítems de cada dominio para obtener las subescalas de Desplazamientos, Trabajo/Escuela, Hogar y Tiempo libre. La suma integral de todos los dominios constituye la puntuación global de actividad física promotora de la salud. A mayor puntuación, mayor volumen acumulado de actividad física saludable.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

El Cuestionario breve para evaluar la actividad física promotora de la salud fue publicado formalmente en el año 2003 en el Journal of Clinical Epidemiology por Wendel-Vos y colaboradores. El manual técnico de instrucciones operativas (Handleiding SQUASH) fue distribuido en 2004 por el Centro de Investigación en Prevención y Cuidados del Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente (RIVM) de los Países Bajos.

El instrumento es considerado una herramienta de dominio público con fines de investigación científica, epidemiológica, evaluación académica y práctica clínica no lucrativa. No se requieren tarifas de licencia pecuniarias para su aplicación en estudios biomédicos o psicológicos. No obstante, se solicita a los investigadores y profesionales que deseen emplearlo que otorguen el debido reconocimiento y citación formal al artículo fuente de validación (Wendel-Vos et al., 2003) y al manual institucional del RIVM. En caso de implementaciones tecnológicas en plataformas corporativas comerciales o aplicaciones con fines de lucro, se debe establecer contacto con los autores o las autoridades de transferencia tecnológica del RIVM.

12. Referencias / References

• Ainsworth, B. E., Haskell, W. L., Whitt, M. C., Irwin, M. L., Swartz, A. M., Strath, S. J., O’Brien, W. L., Bassett, D. R. Jr., Schmitz, K. H., Emplaincourt, P. O., Jacobs, D. R. Jr., & Leon, A. S. (2000). Compendium of Physical Activities: An update of activity codes and MET intensities. Medicine & Science in Sports & Exercise, 32(9 Suppl), S498–S504. https://doi.org/10.1097/00005768-200009001-00009
• Campbell, N., Prapavessis, H., Gray, C., Gast, C., & Tremblay, M. S. (2015). The Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing (SQUASH) physical activity in adolescents: A validation using doubly labeled water. Journal of Physical Activity & Health, 12(4), 589–596. https://doi.org/10.1123/jpah.2013-0245
• Haskell, W. L., Lee, I. M., Pate, R. R., Powell, K. E., Blair, S. N., Franklin, B. A., Macera, C. A., Heath, G. W., Thompson, P. D., & Bauman, A. (2007). Physical activity and public health: Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 116(9), 1081–1093. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185649
• Nicolaou, M., Gademan, M. G. J., Snijder, M. B., Engelbert, R. H., Dijkshoorn, H., Terwee, C. B., & Stronks, K. (2016). Validation of the SQUASH physical activity questionnaire in a multi-ethnic population: The HELIUS study. PLOS ONE, 11(8), e0161066. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0161066
• Pate, R. R., Pratt, M., Blair, S. N., Haskell, W. L., Macera, C. A., Bouchard, C., Buchner, D., Ettinger, W., Heath, G. W., & King, A. C. (1995). Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA, 273(5), 402–407. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520290054029
• Wagenmakers, R., van den Akker-Scheek, I., Groothoff, J. W., Zijlstra, W., Bulstra, S. K., Kootstra, J. W. J., Wendel-Vos, G. C. W., van Raaij, J. J. A. M., & Stevens, M. (2008). Reliability and validity of the Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity (SQUASH) in patients after total hip arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 141. https://doi.org/10.1186/1471-2474-9-141
• Wendel-Vos, G. C. W., & Schuit, A. J. (2004). Handleiding SQUASH. Centrum voor preventie en zorgonderzoek, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
• Wendel-Vos, G. C. W., Schuit, A. J., Saris, W. H. M., & Kromhout, D. (2003). Reproducibility and relative validity of the short questionnaire to assess health-enhancing physical activity. Journal of Clinical Epidemiology, 56(12), 1163–1169. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(03)00220-8

13. Ítems de la escala / Items of the Scale