Cuestionario de Calidad de Vida Vascular

Resumen

El Cuestionario de Calidad de Vida Vascular (conocido internacionalmente por el acrónimo Vascu-QoL o VascuQoL; Morgan et al., 2001) es un instrumento psicométrico de autoinforme desarrollado específicamente para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes que padecen arteriopatía periférica (enfermedad arterial periférica o EAP) en las extremidades inferiores, abarcando desde la claudicación intermitente limitante hasta la isquemia crítica que amenaza la viabilidad de la extremidad. Compuesto por 25 ítems distribuidos a lo largo de cinco dimensiones clínicas y psicosociales clave —dolor, síntomas periféricos, actividades cotidianas, aspectos emocionales e impacto en la vida social—, el instrumento utiliza una escala de respuesta tipo Likert de 7 puntos con anclajes verbales individualizados para cada ítem. En esta métrica, una puntuación de 1 refleja el peor estado de salud percibido o el mayor grado de limitación funcional, mientras que una puntuación de 7 denota la ausencia de restricción y una óptima calidad de vida.

Desde el punto de vista psicométrico, el Vascu-QoL ha demostrado de forma consistente una consistencia interna sobresaliente (alfa de Cronbach global habitualmente superior a 0,90 y entre 0,70 y 0,90 en sus subescalas), una reproducibilidad test-retest óptima (coeficientes de correlación intraclase típicamente entre 0,85 y 0,95) y una sólida validez de constructo, convergente y discriminante en relación con medidas genéricas como el Cuestionario de Salud SF-36 y parámetros hemodinámicos objetivos (como el índice tobillo-brazo, ITB). Asimismo, destaca por su elevada sensibilidad al cambio clínico tras intervenciones terapéuticas quirúrgicas, endovasculares o programas supervisados de ejercicio físico, consolidándose a nivel global como el patrón oro entre las medidas de resultados reportados por el paciente (PROMs, por sus siglas en inglés: Patient-Reported Outcome Measures) en cirugía y angiología vascular.

Palabras clave

Calidad de vida relacionada con la salud, Vascu-QoL, enfermedad arterial periférica, isquemia de extremidades inferiores, claudicación intermitente, psicometría clínica, medidas de resultados reportados por el paciente, evaluación funcional vascular, validez de constructo, sensibilidad al cambio.

Autores

El cuestionario original fue desarrollado y publicado por un equipo multidisciplinar de investigadores en epidemiología clínica, cirugía vascular y evaluación de servicios sanitarios en el Reino Unido:

• Mark B. Morgan, MD: Especialista en cirugía vascular y evaluación de tecnologías sanitarias, Department of Vascular Surgery y Academic Surgical Unit, Imperial College School of Medicine, St. Mary's Hospital, Londres, Reino Unido.
• Tim Crayford, MSc, FFPHM: Epidemiólogo y especialista en salud pública, Department of Public Health Medicine, St. Mary's Hospital y Merton, Sutton and Wandsworth Health Authority, Londres, Reino Unido.
• B. Murrin, RGN: Enfermera investigadora clínica especializada en afecciones vasculares periféricas, St. Mary's Hospital, Londres, Reino Unido.
• Stephen C. Fraser, MS, FRCS: Cirujano vascular consultor y docente en ciencias quirúrgicas, Department of Vascular Surgery, St. Mary's Hospital y Faculty of Medicine, Imperial College London, Londres, Reino Unido.

Propósito

El propósito fundamental del Cuestionario de Calidad de Vida Vascular (Vascu-QoL) es capturar de manera precisa, multidimensional y estandarizada la perspectiva subjetiva del paciente respecto a la carga física, funcional y emocional que impone la patología arterial oclusiva de las extremidades inferiores. Tradicionalmente, la evaluación del éxito en cirugía vascular y angiología se fundamentaba casi con exclusividad en biomarcadores cuantitativos o variables hemodinámicas estrictamente duras: la permeabilidad primaria o secundaria de los injertos vasculares, la tasa de salvamento de la extremidad frente a la amputación mayor, el índice tobillo-brazo (ITB) en reposo o tras esfuerzo, y la distancia absoluta de claudicación en cinta rodante. Sin embargo, la evidencia clínica contemporánea ha constatado de manera reiterada que existe una discordancia sustancial entre las mejoras hemodinámicas objetivas y la recuperación funcional efectiva o la satisfacción vital del paciente.

En este escenario, el Vascu-QoL fue concebido para llenar un vacío metodológico sustantivo: proveer una herramienta específica de enfermedad con suficiente sensibilidad clínica para detectar variaciones sutiles pero de alto significado cotidiano que las herramientas genéricas (como el cuestionario SF-36 o el EuroQol-5D) no logran registrar adecuadamente debido al efecto techo o a la falta de cobertura de síntomas periféricos específicos (tales como la frialdad distal constante, el dolor nocturno en decúbito o el miedo a la pérdida del miembro inferior). El cuestionario permite:

• Evaluación clínica individualizada: Identificar con granularidad qué esferas del funcionamiento humano (laboral, recreativo, relacional o anímico) se encuentran más deterioradas en un paciente particular, sirviendo como guía para la toma de decisiones compartida entre el paciente y el equipo médico.
• Monitorización de intervenciones terapéuticas: Evaluar con alta precisión métrica el impacto longitudinal de procedimientos de revascularización percutánea (angioplastia transluminal, colocación de stents), cirugía abierta de revascularización (derivaciones o bypass periféricos) o terapias médicas conservadoras como el entrenamiento físico supervisado y la farmacoterapia específica.
• Investigación clínica y ensayos controlados aleatorizados: Servir como criterio de valoración primario o secundario centrado en el paciente en estudios comparativos de efectividad y ensayos clínicos farmacológicos o de dispositivos endovasculares.
• Estudios farmacoeconómicos y de coste-utilidad: Proporcionar datos empíricos de resultados clínicos percibidos que complementen las evaluaciones económicas en la optimización de asignación de recursos en servicios de salud vascular.

Constructo psicológico

El Vascu-QoL opera bajo la premisa de que la calidad de vida relacionada con la salud en las afecciones vasculares es un constructo latente de segundo orden compuesto por cinco dimensiones de primer orden interrelacionadas pero conceptualmente diferenciables:

1. Dolor (Pain)

Esta dimensión comprende la intensidad, frecuencia y circunstancias de aparición del dolor isquémico periférico. A diferencia del dolor musculoesquelético general, el dolor de origen arterial se caracteriza por un patrón hemodinámico específico: aparece durante el ejercicio sostenido cuando la demanda metabólica supera la perfusión capilar (claudicación intermitente de la pantorrilla, muslo o glúteo) y, en estadios más avanzados de isquemia crítica, se manifiesta como dolor de reposo que empeora de forma notable durante el decúbito nocturno debido a la pérdida de la presión hidrostática gravitacional. La subescala de dolor explora tanto el dolor en marcha (ítem 1), el dolor nocturno en decúbito que interrumpe el sueño (ítem 7), el dolor isquémico continuo de reposo (ítem 13) y el malestar subjetivo global que ocasionan estos episodios álgidos (ítem 20).

2. Síntomas (Symptoms)

Esta subescala evalúa el impacto de las manifestaciones no dolorosas pero profundamente perturbadoras de la insuficiencia arterial crónica en las extremidades. La hipoperfusión tisular periférica condiciona parestesias, entumecimiento y sensación urente debido a neuropatía isquémica (ítem 8), hipotermia tisular constante y frialdad podálica molesta (ítem 3), astenia y pesadez muscular desproporcionada en las piernas incluso tras esfuerzos menores (ítem 5), así como la presencia de lesiones tróficas ulcerativas y necrosis cutánea distal que demandan curaciones prolongadas y conllevan malestar o dolor severo (ítem 17).

3. Actividades (Activities)

Constituye la subescala más amplia en cuanto a número de ítems (8 ítems: 4, 9, 10, 14, 16, 18, 22, 24), reflejando la pérdida progresiva de la autonomía física y funcional. Explora la capacidad del sujeto para caminar de manera general (ítem 10), subir y bajar tramos de escaleras (ítem 14), ejecutar actividades instrumentales de la vida diaria tales como labores domésticas esenciales (ítem 16) o realizar compras cargando paquetes (ítem 22). Asimismo, evalúa la limitación para participar en ejercicios aeróbicos o deportes estructurados (ítem 4), el estrechamiento de la gama global de actividades que la persona desearía emprender (ítem 18), así como los cambios dinámicos percibidos en la distancia caminable (ítems 9 y 24), fundamentales para rastrear la evolución o deterioro funcional cotidiano.

4. Impacto Social (Social)

Las restricciones motoras y los síntomas isquémicos conducen con frecuencia a una retracción progresiva de las redes de apoyo y vida comunitaria. Esta dimensión indaga de modo específico en qué medida la mala circulación sanguínea en las piernas ha restringido el tiempo compartido con amistades y familiares cercanos (ítem 6) o la capacidad de tomar parte activa en reuniones y actividades sociales comunitarias (ítem 15). El aislamiento social secundario es uno de los determinantes más estrechamente correlacionados con el bienestar percibido en adultos mayores con comorbilidades vasculares.

5. Emocional (Emotional)

Compuesta por 7 ítems (2, 11, 12, 19, 21, 23, 25), esta dimensión mide la repercusión psicológica y el estrés adaptativo derivado del carácter crónico y amenazante de la patología vascular. El constructo incluye respuestas de frustración ante la incapacidad física (ítem 19), sentimientos de tristeza o ánimo depresivo atribuibles a la mala circulación (ítem 25), culpa por depender de la asistencia de familiares o allegados (ítem 21), y diversas vertientes de ansiedad anticipatoria: preocupación persistente por el confinamiento en el hogar o la pérdida de la independencia (ítem 11), temor constante a lesionarse las extremidades en presencia de hipoestesia o mala cicatrización (ítem 2), preocupación difusa por la circulación insuficiente (ítem 12) y, en el nivel más grave, el miedo catastrófico a sufrir una gangrena o la pérdida de una parte de la pierna o el pie mediante amputación quirúrgica (ítem 23).

Marco teórico

El marco conceptual que fundamenta el diseño y la estructura del Vascu-QoL se inscribe en la intersección entre el modelo biopsicosocial de Engel (1977), la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) y el modelo de calidad de vida relacionada con la salud propuesto por Wilson y Cleary (1995).

El modelo jerárquico de Wilson y Cleary postula una secuencia conceptual que transita a través de cinco niveles interrelacionados: factores biológicos y fisiológicos (estenosis arterial, oclusión trombótica, caída del flujo capilar), estado de los síntomas (claudicación, dolor isquémico de reposo, frialdad periférica), estado funcional (habilidad para deambular, subir escaleras, autocuidado), percepciones generales de salud y, finalmente, calidad de vida global. Las escalas biológicas tradicionales solo evalúan el primer escalón. El Vascu-QoL fue diseñado con rigor psicométrico para operacionalizar sistemáticamente los peldaños intermedios y finales: cómo la alteración fisiopatológica se traduce en síntomas vivenciados, cómo estos síntomas restringen el funcionamiento diario y social, y de qué forma desencadenan respuestas de sufrimiento psicológico, indefensión aprendida o ansiedad existencial ante la mutilación.

Desde la perspectiva de la CIF de la OMS, la herramienta mapea simultáneamente tres componentes clave:

1. Funciones corporales: dolor, fatiga muscular, percepción sensorial alterada (parestesias, entumecimiento).
2. Actividad: capacidad y desempeño en la movilidad comunitaria y tareas del hogar.
3. Participación: involucramiento en la vida familiar, eventos sociales y rol social activo.

Asimismo, los autores aplicaron principios de la teoría de la adaptación a la enfermedad crónica y el modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman (1984). La incertidumbre pronóstica inherente a la enfermedad arterial —especialmente el riesgo latente de amputación mayor y la pérdida de la locomoción independiente— actúa como un estresor crónico incontrolable. Por ello, la subescala emocional adquiere un protagonismo singular, capturando tanto la evaluación primaria de amenaza (miedo a la amputación, temor al confinamiento) como las evaluaciones secundarias de recursos personales reducidos (culpa por la carga impuesta a otros cuidadores, indefensión y depresión reactiva).

Validez

La validez psicométrica del Vascu-QoL ha sido exhaustivamente examinada en múltiples estudios clínicos independientes a lo largo de más de dos décadas, tanto en su versión original anglosajona como en sus rigurosas adaptaciones lingüísticas y culturales al español, neerlandés, sueco, alemán, portugués y chino mandarín.

Validez de contenido

Durante la fase de construcción del instrumento, Morgan et al. (2001) emplearon entrevistas clínicas en profundidad y grupos focales estructurados con pacientes en diversas etapas de isquemia de extremidades inferiores (desde claudicantes moderados según la clasificación de Fontaine II / Rutherford 1-3 hasta pacientes con dolor de reposo y necrosis tisular Fontaine III-IV / Rutherford 4-6). Se garantizó que los ítems reflejaran las palabras y preocupaciones genuinas de los enfermos, eliminando la jerga médica y cubriendo todo el espectro de afectación física y psicosocial relevante para la población diana.

Validez de constructo y convergente

La validez convergente ha sido demostrada mediante correlaciones moderadas a altas con cuestionarios genéricos validados. En el estudio seminal de Morgan et al. (2001) y en posteriores validaciones transculturales (p. ej., de Vries et al., 2005; Nordanstig et al., 2012):

• La subescala de Dolor del Vascu-QoL mostró correlaciones estadísticamente significativas elevadas con la dimensión de Dolor Corporal del SF-36 (valores de $r$ situados habitualmente entre 0,65 y 0,78; $p < 0,001$).
• La subescala de Actividades se correlacionó fuertemente con la subescala de Función Física del SF-36 ($r$ entre 0,70 y 0,82) y con la distancia máxima de marcha medida en cinta rodante ($r = 0,55$ a $0,68$).
• La subescala Emocional presentó una correlación inversa sólida con la subescala de Salud Mental del SF-36 y con las escalas de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), demostrando convergencia teórica.

Validez discriminante (conocida de grupos)

El instrumento exhibe una contrastada capacidad para discriminar con nitidez entre diferentes estadios de severidad clínica:

• Los pacientes con isquemia crítica (dolor de reposo o úlceras) obtienen puntuaciones medias totales y en las subescalas de dolor y síntomas sustancialmente menores (media global típicamente entre 2,1 y 3,2) en comparación con los pacientes que presentan claudicación intermitente estable (media global típicamente entre 4,2 y 5,3; $p < 0,0001$).
• El Vascu-QoL discrimina con gran potencia entre pacientes estratificados por los grados clínicos de Rutherford (0 a 6) y según las categorías del índice tobillo-brazo (ITB < 0,5 frente a ITB entre 0,5 y 0,9).

Sensibilidad al cambio y respuesta clínica

Una de las propiedades más elogiadas del Vascu-QoL es su excepcional responsividad clínica. En estudios de cohortes pre y post-revascularización (quirúrgica o endovascular), el tamaño del efecto (d de Cohen) y el índice de respuesta estandarizado (SRM) suelen superar consistentemente el valor de 1,0 a 1,5 en la puntuación global a los 3 y 12 meses, lo que denota una magnitud de cambio muy superior a la que exhiben las medidas genéricas como el EQ-5D o el componente físico del SF-36. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) se ha estimado de manera consistente en un rango de 0,36 a 0,50 puntos para la puntuación total del Vascu-QoL, lo que permite fijar umbrales precisos para determinar si una intervención médica o quirúrgica proporcionó un beneficio tangible en la vida real del paciente.

Confiabilidad

La evaluación psicométrica de la confiabilidad del Vascu-QoL demuestra una robustez técnica sobresaliente en términos de estabilidad temporal y coherencia interna:

Consistencia interna

Los valores de consistencia interna han sido calculados mediante el coeficiente alfa de Cronbach en múltiples poblaciones clínicas de pacientes con enfermedad arterial periférica:

• Puntuación Total (25 ítems): $\alpha = 0,92$ a $0,95$, superando ampliamente el criterio de 0,90 necesario para su empleo en la toma de decisiones clínicas a nivel individual.
• Subescala Actividades (8 ítems): $\alpha = 0,85$ a $0,91$.
• Subescala Dolor (4 ítems): $\alpha = 0,76$ a $0,86$.
• Subescala Emocional (7 ítems): $\alpha = 0,83$ a $0,89$.
• Subescala Síntomas (4 ítems): $\alpha = 0,68$ a $0,75$ (un valor esperable dado el carácter heterogéneo de los síntomas evaluados: frialdad, parestesias, astenia y úlceras).
• Subescala Social (2 ítems): $\alpha = 0,71$ a $0,82$ (adecuado para una subescala de solo dos reactivos, confirmada con correlaciones inter-ítem de $r > 0,60$).

Confiabilidad test-retest

La reproducibilidad temporal ha sido documentada en cohortes de pacientes con sintomatología clínica estable reevaluados en intervalos de tiempo que oscilaron entre 1 y 4 semanas:

• El coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la puntuación total se sitúa sistemáticamente entre 0,86 y 0,94.
• Los coeficientes para las distintas subescalas se ubican de manera consistente por encima de 0,80 (Actividades: CCI = 0,89; Dolor: CCI = 0,86; Emocional: CCI = 0,88; Social: CCI = 0,82; Síntomas: CCI = 0,79).
• El error estándar de medición (SEM) reportado en la literatura suele oscilar en torno a 0,22-0,30 puntos, lo que confiere una elevada precisión diagnóstica a las puntuaciones individuales.

Análisis factorial

La dimensionalidad subyacente del Vascu-QoL ha sido analizada meticulosamente mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC) en cohortes internacionales:

Análisis factorial exploratorio original

En el estudio fundacional de Morgan et al. (2001), se aplicó un análisis de componentes principales con rotación varimax a los 25 ítems del cuestionario. Los resultados respaldaron la existencia de 5 factores primarios con valores propios (eigenvalues) superiores a 1,0, los cuales explicaron en conjunto más del 62 % de la varianza total de la prueba:

• Factor 1 (Actividades): Agrupó de forma inequívoca los ítems de desempeño motor, deambulación y carga física (ítems 4, 9, 10, 14, 16, 18, 22, 24), con cargas factoriales comprendidas entre 0,58 y 0,82.
• Factor 2 (Emocional): Conglomeró los ítems vinculados a frustración, depresión, dependencia y temores catastróficos a la amputación (ítems 2, 11, 12, 19, 21, 23, 25), con saturaciones factoriales dominantes entre 0,55 y 0,79.
• Factor 3 (Dolor): Integró las variables de dolor inducido por el esfuerzo, dolor nocturno de decúbito y dolor en reposo (ítems 1, 7, 13, 20), con cargas entre 0,64 y 0,85.
• Factor 4 (Síntomas específicos): Incorporó frialdad distal, fatiga/debilidad, parestesias y presencia de úlceras tróficas (ítems 3, 5, 8, 17), mostrando saturaciones entre 0,52 y 0,76.
• Factor 5 (Impacto Social): Saturado de manera pura por las dos preguntas sobre restricción en la interacción con allegados y vida recreativa social (ítems 6 y 15), con cargas superiores a 0,78.

Análisis factorial confirmatorio y modelos jerárquicos

Estudios posteriores de modelado de ecuaciones estructurales (SEM) y análisis factorial confirmatorio (CFA) en muestras multicéntricas europeas han evaluado la estructura pentafactorial frente a modelos unidimensionales o bifactoriales. El modelo de cinco factores correlacionados o un modelo de segundo orden con un factor general de Calidad de Vida Vascular exhibe índices de ajuste estadístico plenamente satisfactorios:

• Índice de ajuste comparativo (CFI): $> 0,92$.
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): $> 0,90$.
• Error cuadrático medio de aproximación (RMSEA): $\approx 0,058$ – $0,066$ (IC 90%: 0,051 – 0,072).
• Residuo estandarizado cuadrático medio (SRMR): $< 0,06$.

Si bien existe una covariación sustancial entre los factores (especialmente entre Actividades y Dolor, $r \approx 0,65$ a $0,75$), el modelo pentafactorial mantiene una superioridad teórica y clínica evidente, permitiendo a los clínicos identificar fenotipos de afectación predominantemente mecánica frente a fenotipos con alta comorbilidad ansioso-depresiva.

Instrumento de medición

El Cuestionario de Calidad de Vida Vascular se estructura de la siguiente manera:

• Tipo de prueba: Medida de resultados reportados por el paciente (PROM), de administración autoinformada (o asistida por un evaluador en pacientes con dificultades visuales o de lectoescritura).
• Población diana: Adultos y personas mayores diagnosticados de insuficiencia arterial periférica de miembros inferiores en cualquiera de sus estadios clínicos (claudicación leve a severa, dolor isquémico de reposo, ulceración o gangrena).
• Marco temporal de referencia: Las últimas dos semanas previas a la administración.
• Número total de ítems: 25 ítems estructurados.
• Dimensiones evaluadas:
  • Dolor: 4 ítems (1, 7, 13, 20).
  • Síntomas: 4 ítems (3, 5, 8, 17).
  • Actividades: 8 ítems (4, 9, 10, 14, 16, 18, 22, 24).
  • Social: 2 ítems (6, 15).
  • Emocional: 7 ítems (2, 11, 12, 19, 21, 23, 25).
• Escala y formato de respuesta: Escala tipo Likert de 7 puntos (1 a 7), con anclajes verbales específicos para cada ítem, donde 1 representa la peor calidad de vida relacionada con la salud o la mayor limitación (p. ej., «All of the time» [Todo el tiempo], «Totally limited» [Totalmente limitado/a], «A very great deal of discomfort/distress» [Una cantidad muy grande de molestia o malestar]) y 7 representa la mejor calidad de vida relacionada con la salud o ninguna limitación (p. ej., «None of the time» [En ningún momento], «Not at all limited» [Nada limitado/a], «No discomfort or distress» [Ninguna molestia o malestar]). Los ítems 9 y 24 utilizan anclajes de respuesta con sentido adecuado a su formulación.
• Normas de puntuación e interpretación:
  • Todos los ítems se califican de 1 a 7, donde puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida y puntuaciones más bajas denotan un mayor grado de deterioro o discapacidad.
  • Las puntuaciones de las dimensiones se calculan mediante el promedio aritmético de los ítems que componen cada subescala (suma de ítems respondidos dividida entre el número de ítems respondidos de dicha subescala).
  • La Puntuación Total de Vascu-QoL se calcula como el promedio de los 25 ítems (oscila en un rango continuo de 1,0 a 7,0).
  • Puntuaciones cercanas a 7,0 reflejan un estado asintomático y una funcionalidad óptima, mientras que puntuaciones en torno a 1,0-2,5 indican una afectación catastrófica y severamente invalidante de la vida diaria del paciente.
• Tiempo estimado de cumplimentación: Entre 8 y 12 minutos.

Permisos, Tarifas y Año del test

El Cuestionario de Calidad de Vida Vascular (Vascu-QoL) fue publicado en el año 2001 en la prestigiosa revista médica Journal of Vascular Surgery (Morgan et al., 2001). Los derechos de autor originales corresponden a los autores e investigadores de la Academic Surgical Unit del Imperial College School of Medicine y el St. Mary's Hospital de Londres.

Para su utilización habitual en investigación académica sin ánimo de lucro y en la práctica clínica hospitalaria asistencial, el instrumento suele estar disponible de forma abierta y gratuita citando debidamente la publicación seminal de Morgan et al. (2001). No obstante, para su inclusión en ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica o de dispositivos médicos, registros comerciales o plataformas informáticas comerciales de telemedicina con fines de lucro, se debe solicitar la debida autorización de los titulares de los derechos o consultar los términos de licencia aplicables a través de las oficinas de transferencia tecnológica correspondientes de Imperial College Innovations o de los autores principales.

Referencias

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• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
• Morgan, M. B., Crayford, T., Murrin, B., & Fraser, S. C. (2001). Developing the Vascular Quality of Life Questionnaire: A new disease-specific measure for lower limb ischaemia. Journal of Vascular Surgery, 33(4), 679–687. https://doi.org/10.1067/mva.2001.112326
• Nordanstig, J., Karlsson, L., Hensäter, M., Dahl, R. F., Jivegård, L., & Gelin, J. (2012). Validation of the Swedish version of the Vascular Quality of Life Questionnaire (VascuQol) in patients with peripheral arterial disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 44(4), 401–407. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.07.012
• Organización Mundial de la Salud. (2001). Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. Organización Panamericana de la Salud / OMS.
• de Vries, M., Ouwendijk, R., Kessels, A. G., de Haan, M. W., Flobbe, K., Hunink, M. G., van Engelshoven, J. M., & Nelemans, P. J. (2005). Comparison of generic and disease-specific quality of life questionnaires in patients with peripheral arterial disease. Journal of Vascular Surgery, 41(3), 404–410. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.11.036
• Ware, J. E., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473–483. https://doi.org/10.1097/00005650-199206000-00002
• Wilson, I. B., & Cleary, P. D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273(1), 59–65. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520250075037

Ítems de la escala