Cuestionario del Impacto Psicosocial de la Estética Dental – Versión Portuguesa

1. Resumen / Abstract

El Cuestionario del Impacto Psicosocial de la Estética Dental – Versión Portuguesa (Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire – Portuguese Version, PIDAQ-PT) constituye una adaptación transcultural y validación psicométrica rigurosa de la escala desarrollada originalmente por Klages et al. (2006). Este instrumento está diseñado específicamente para cuantificar de forma multidimensional la repercusión que la apariencia dentofacial tiene sobre el bienestar psicológico, la autopercepción y las interacciones interpersonales en adultos. En el marco de la calidad de vida relacionada con la salud oral (Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL), el PIDAQ-PT aborda una limitación histórica de la odontología tradicional, la cual priorizaba índices normativos mecánicos y de maloclusión sin considerar la experiencia subjetiva del paciente.

La versión adaptada a la población portuguesa comprende 23 ítems distribuidos factorialmente en cuatro subescalas consolidadas: Autoconfianza dental (Dental Self-Confidence, ítems 1 al 6), Impacto social (Social Impact, ítems 7 al 14), Impacto psicológico (Psychological Impact, ítems 15 al 20) y Preocupación estética (Esthetic Concern, ítems 21 al 23). Las respuestas se recogen mediante una escala Likert de 5 puntos (0 = «nada en absoluto» / not at all a 4 = «muy fuertemente» / very strongly). Los seis ítems de la dimensión de autoconfianza dental se codifican de manera invertida, de modo que una puntuación global más elevada refleja un mayor impacto psicosocial negativo derivado de la estética de la dentición.

Las propiedades psicométricas evaluadas en una muestra clínica de 501 adultos (con edades comprendidas entre los 18 y los 88 años) demostraron una robustez técnica sobresaliente. La validez de constructo fue confirmada mediante análisis factorial confirmatorio (AFC), exhibiendo índices de ajuste comparativo (CFI) entre 0.905 y 0.921, y un error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) situado entre 0.088 y 0.090, lo que verifica la preservación de la estructura tetrafactorial original. En términos de consistencia interna, el coeficiente alfa de Cronbach general fue de 0.91, oscilando entre 0.93 y 0.98 para las cuatro subescalas. La estabilidad temporal evaluada tras una semana reflejó un coeficiente de correlación intraclase (CCI) global de 0.84 (subescalas: 0.87-0.96), acreditando al PIDAQ-PT como una escala válida, reproducible y de alta precisión métrica.

2. Palabras clave / Keywords

Impacto psicosocial, estética dental, calidad de vida relacionada con la salud oral, psicometría, validación transcultural, ortodoncia, resultados reportados por el paciente, análisis factorial confirmatorio, autoconfianza dental, odontología estética.

3. Autores / Authors

La validación y adaptación psicométrica del PIDAQ-PT fue realizada por el equipo de investigadores de la Clínica Dentária Egas Moniz (Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz, CiiEM), perteneciente al Instituto Universitário Egas Moniz en Caparica, Almada, Portugal:

• João Fidalgo: Investigador y clínico en odontología estética y ortodoncia, Clínica Dentária Egas Moniz, Almada, Portugal.
• João Botelho: Investigador sénior en periodoncia y epidemiología oral clínica, Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM), Almada, Portugal. Correo electrónico de contacto: [email protected].
• Luís Proença: Bioestadístico y metodólogo psicométrico, Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM), Almada, Portugal.
• José João Mendes: Catedrático y director de investigación clínica, Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM), Almada, Portugal.
• Vanessa Machado: Especialista en odontología comunitaria y biomarcadores orales, Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM), Almada, Portugal.
• Ana Sintra Delgado: Profesora titular y especialista en ortodoncia, Clínica Dentária Egas Moniz, Almada, Portugal.

4. Propósito / Purpose

El propósito fundamental del PIDAQ-PT es proporcionar a la comunidad científica y a los profesionales clínicos de la medicina dental un instrumento estandarizado, fiable y culturalmente adaptado para cuantificar la carga psicosocial que provocan las anomalías morfológicas, cromáticas y de alineación dental. Tradicionalmente, la severidad del compromiso estético se evaluaba casi en exclusiva mediante índices clínicos normativos elaborados por el operador, como el Índice de Necesidad de Tratamiento Ortodóncico (IOTN, por sus siglas en inglés) o clasificaciones esqueléticas basadas en cefalometría. Si bien estas clasificaciones aportan información anatómica indispensable, presentan una correlación débil o moderada con el grado de angustia subjetiva, vergüenza corporal y demanda real de atención odontológica que experimentan las personas en su vida cotidiana.

En el campo de la investigación aplicada, el PIDAQ-PT permite explorar con rigor empírico los mediadores psicológicos situados entre la condición biológica oral y el bienestar general. Facilita la ejecución de estudios epidemiológicos longitudinales para evaluar cómo influyen variables sociodemográficas, el nivel educativo y los estereotipos culturales en la vulnerabilidad ante la insatisfacción estética dental. Asimismo, este instrumento posibilita la comparación transcultural de datos de salud pública, estandarizando las métricas de resultados reportados por los pacientes (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) de acuerdo con los estándares psicométricos internacionales.

Desde la perspectiva de la práctica clínica asistencial en áreas como la ortodoncia, la periodoncia estética, la prostodoncia y la rehabilitación adhesiva, la escala desempeña funciones esenciales de diagnóstico y monitorización terapéutica:

• Evaluación del estado basal: Permite identificar pacientes cuyas expectativas de tratamiento están impulsadas primordialmente por aislamiento social, dismorfia corporal localizada o afectación emocional severa, diferenciándolos de aquellos motivados por necesidades puramente funcionales.
• Planificación terapéutica personalizada: Orienta la toma de decisiones clínicas compartidas, ponderando procedimientos mínimamente invasivos frente a intervenciones complejas en función de los dominios específicos que generan mayor angustia en el paciente (por ejemplo, inhibición social frente a mera insatisfacción frente al espejo).
• Medición del éxito posoperatorio: Sirve como marcador sensible de cambio longitudinal tras tratamientos de alineamiento, carillas de porcelana, blanqueamiento o cirugía mucogingival, documentando formalmente la reducción del malestar y el restablecimiento de la autoconfianza social.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo operacionalizado por el PIDAQ-PT es el impacto psicosocial de la estética dental, definido como la repercusión cognitiva, afectiva y conductual que ejerce la autopercepción de la propia apariencia dentaria sobre la autoimagen y el desenvolvimiento social del individuo. Este constructo se articula como una estructura multidimensional integrada por cuatro factores correlacionados pero conceptualmente diferenciados:

Autoconfianza dental (Dental Self-Confidence)

Esta dimensión comprende los ítems 1 al 6 y constituye el único polo positivo de la escala original. Evalúa la satisfacción, orgullo y seguridad subjetiva que el individuo experimenta respecto a sus dientes y su sonrisa. Los ítems exploran aspectos como la complacencia al sonreír abiertamente en público, el agrado al contemplar la propia sonrisa en el espejo y la convicción de que los dientes propios resultan atractivos para terceros. Un ejemplo prototípico se observa en el ítem 2 («Me gusta mostrar mis dientes cuando sonrío»). En el procesamiento psicométrico, estos ítems se invierten algebraicamente para que una mayor puntuación señale menor autoconfianza, armonizándose con el sentido unidireccional de morbilidad psicosocial del instrumento general.

Impacto social (Social Impact)

Abarcando los ítems 7 al 14, esta subescala mide la inhibición, el malestar y las conductas de evitación o encubrimiento que adopta la persona en situaciones de intercambio interpersonal debido a la percepción negativa de sus piezas dentales. Explora el temor a evaluaciones desfavorables, la susceptibilidad a burlas o comentarios hirientes (incluso de tono jocoso) y la autoconciencia corporal defensiva, como taparse la boca con la mano al reír o reprimir la mímica facial espontánea. El ítem 11 ilustra con nitidez este dominio conductual: «A veces me sorprendo poniendo mi mano frente a mi boca para ocultar mis dientes».

Impacto psicológico (Psychological Impact)

Conformada por los ítems 15 al 20, esta dimensión se enfoca en las respuestas emocionales internalizadas e intrapsíquicas de angustia, envidia, tristeza y comparación social descendente respecto al aspecto de la dentición ajena. No depende estrictamente de una interacción social inmediata, sino del diálogo interno del paciente con su propia imagen. Evalúa el sentimiento de inferioridad, la tristeza recurrente por no poseer dientes alineados o blancos y la rumiación cognitiva en torno a la apariencia dental. Un ejemplo característico es el ítem 15: «Envidio los dientes bonitos de otras personas».

Preocupación estética (Esthetic Concern)

Esta faceta, delimitada por los ítems 21 al 23, cuantifica el rechazo directo y el malestar visual que le genera al individuo observar su propia dentición a través de soportes representacionales como espejos, fotografías y grabaciones de vídeo. Captura el grado de distorsión y rechazo ante la autorrepresentación estática o dinámica, constituyendo un indicador sensible de insatisfacción visual pura independiente de la evaluación social. Un ejemplo de este componente es el ítem 22: «No me gusta ver mis dientes en fotografías».

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El fundamento conceptual del PIDAQ se inscribe en la confluencia entre la psicología de la salud, los modelos de imagen corporal y el paradigma de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Oral (OHRQoL, formulado canónicamente por autores como Gary Slade y David Locker). De acuerdo con el modelo de Locker (1988), la enfermedad oral no se limita a un deterioro estructural o anatómico, sino que desencadena una cascada que transita desde la limitación funcional física hasta el malestar psicológico, la discapacidad social y, en última instancia, una desventaja psicosocial integral (handicap).

En el plano específico de la estética dentofacial, el rostro humano representa el epicentro de la comunicación no verbal, el reconocimiento de la identidad y la atracción interpersonal. La dentición y la sonrisa constituyen el punto focal anatómico durante el diálogo presencial. Por ende, cualquier discrepancia respecto a los ideales de simetría, alineación o color no actúa únicamente como un problema biomecánico, sino como un estigma visible que amenaza el autoconcepto global.

El PIDAQ sintetiza varias teorías psicológicas consolidadas:

• Teoría de la Comparación Social de Leon Festinger (1954): Plantea que los seres humanos poseen un impulso innato a evaluarse comparándose con otros congéneres. En el ámbito dental, la exposición continua a estándares mediatizados de sonrisas canónicas («sonrisa de Hollywood») induce comparaciones ascendentes crónicas, desencadenando sentimientos de inferioridad, envidia y autocrítica (explorados en la subescala de Impacto psicológico).
• Modelo Cognitivo-Conductual de la Imagen Corporal de Thomas Cash (2002): Este marco sostiene que los esquemas cognitivos sobre la apariencia física (desarrollados a partir de experiencias de socialización, críticas interpersonales y retroalimentación vicaria) determinan el procesamiento selectivo de señales del entorno. Aquellas personas con esquemas dentales disfuncionales interpretan neutras miradas ajenas como juicios de censura, desplegando conductas compensatorias de encubrimiento y evitación (dimensiones de Impacto social y Preocupación estética).
• Teoría del Espejo Social (Cooley y Mead): Concibe el self como una construcción derivada de cómo asumimos que los demás nos perciben. La convicción de que los dientes propios son defectuosos o desagradables genera una «identidad deteriorada» en términos goffmanianos, lo que merma directamente la autoconfianza y limita el despliegue espontáneo de la expresividad emocional.

7. Validez / Validity

La validez psicométrica del PIDAQ-PT fue examinada meticulosamente por Fidalgo et al. (2022) mediante metodologías analíticas avanzadas, garantizando que el instrumento reproduzca con fidelidad las propiedades de la escala original alemana de Klages (2006) y mantenga equivalencia funcional con adaptaciones internacionales (como la española, la brasileña o la china).

La validez de constructo se comprobó primordialmente a través de análisis factorial confirmatorio (AFC). Los modelos estructurales puestos a prueba demostraron un ajuste empírico satisfactorio a la matriz de datos observada. El Índice de Ajuste Comparativo (Comparative Fit Index, CFI) osciló entre 0.905 y 0.921 en las diferentes formulaciones de covarianza evaluadas. En la psicometría multivariada moderna, valores de CFI superiores a 0.90 señalan una bondad de ajuste aceptable, confirmando que la formulación de cuatro factores latentes interconectados refleja con precisión las relaciones covariantes de los 23 ítems observados.

Respecto a los índices de residuo, el error cuadrático medio de aproximación (Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA) arrojó cifras de 0.088 a 0.090. Aunque los umbrales conservadores ideales sitúan el RMSEA por debajo de 0.06 o 0.08, en cuestionarios multidimensionales extensos de salud percibida se considera admisible un intervalo hasta 0.10 cuando está respaldado por cargas factoriales robustas y convergencia teórica congruente.

La validez de contenido y equivalencia transcultural se garantizó siguiendo directrices internacionales de la Organización Mundial de la Salud y de la ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research). El protocolo contempló la traducción directa (inglés a portugués europeo) efectuada de manera independiente por traductores bilingües con y sin formación odontológica, una síntesis de consenso, retrotraducción ciega (portugués a inglés) por hablantes nativos de inglés, la revisión exhaustiva por un comité multidisciplinario de expertos (ortodoncistas, periodoncistas y psicómetras) y un estudio piloto en 50 usuarios para depurar la inteligibilidad y equivalencia conceptual.

8. Confiabilidad / Reliability

La evaluación de la fiabilidad del PIDAQ-PT demostró que el instrumento goza de una precisión métrica extraordinaria, tanto a nivel de consistencia interna como de estabilidad temporal:

• Consistencia interna: Calculada mediante el coeficiente alfa de Cronbach sobre la muestra general de 501 pacientes, la escala global arrojó un valor de 0.91, lo que denota una excelente cohesión inter-ítem sin redundancia inflada. Al desglosar el análisis por dimensiones independientes, los coeficientes alfa se mantuvieron en niveles excepcionales:
  • Autoconfianza dental: α = 0.93
  • Impacto social: α = 0.96
  • Impacto psicológico: α = 0.98
  • Preocupación estética: α = 0.94

  Estos valores constatan que cada conjunto de preguntas sondea el mismo dominio latente con un error de varianza mínimo.

• Estabilidad temporal (Test-Retest): Evaluada en un subconjunto de 50 individuos que respondieron nuevamente al cuestionario tras un intervalo de 7 días, un período suficientemente corto para evitar cambios clínicos objetivos en la oclusión pero idóneo para diluir efectos de memoria inmediata. El Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) para la puntuación total fue de 0.84, situándose con solvencia por encima del umbral de reproducibilidad adecuada (> 0.75). A nivel de subescalas, los coeficientes oscilaron entre 0.87 y 0.96, confirmando que las variaciones longitudinales futuras en las puntuaciones obedecerán a transformaciones reales en el estado psicológico del paciente y no a inestabilidad psicométrica intrínseca.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La arquitectura interna del PIDAQ-PT se verificó exclusivamente mediante Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) basado en modelos de ecuaciones estructurales (Structural Equation Modeling, SEM). Al existir una abundante literatura internacional previa y un marco conceptual consolidado desde el estudio fundacional de Klages et al. (2006), el objetivo metodológico no fue la exploración inductiva de factores (AFE), sino la contrastación deductiva de la estructura tetrafactorial hipotetizada.

El estudio contó con una muestra de 501 pacientes adultos reclutados en el servicio de triaje de la Clínica Dentária Egas Moniz en Almada, Portugal. Este tamaño muestral supera holgadamente la ratio mínima recomendada de 10 participantes por ítem (la cual exigiría 230 sujetos para un cuestionario de 23 ítems), arrojando una ratio superior a 21:1. Dicha potencia estadística garantizó la estabilidad asintótica de la matriz de varianzas-covarianzas y la convergencia matemática de las soluciones iterativas.

El modelo evaluado especificó cuatro factores latentes correlacionados que explicaban las respuestas a los 23 ítems observables:

Los parámetros de ajuste global (CFI > 0.90 y RMSEA < 0.09) corroboraron la ausencia de factores colapsables o redundancias estructurales significativas, ratificando que el modelo de 4 factores es invariante y plenamente extrapolable a pacientes clínicos lusófonos.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de prueba: Escala psicométrica autoinformada / cuestionario de resultados reportados por el paciente (PROM), administrable mediante entrevista presencial guiada o autorrelleno asistido.
• Formato y longitud: 23 ítems estructurados de forma concisa para minimizar la fatiga de respuesta.
• Escala de respuesta: Escala Likert de 5 puntos clasificada numéricamente de 0 a 4:
  • 0 = Nada en absoluto (not at all)
  • 1 = Un poco (a little)
  • 2 = Algo / moderadamente (somewhat)
  • 3 = Fuertemente (strongly)
  • 4 = Muy fuertemente (very strongly)
• Procedimiento de corrección e inversión de ítems:
  • Los ítems pertenecientes a la subescala de Autoconfianza dental (ítems 1 al 6) se invierten antes del cálculo de las puntuaciones: 0 pasa a ser 4, 1 pasa a ser 3, 2 se mantiene en 2, 3 pasa a ser 1 y 4 pasa a ser 0.
  • Los ítems de las restantes subescalas (7 al 23: Impacto social, Impacto psicológico y Preocupación estética) conservan su valor numérico directo (0 a 4).
• Puntuación e interpretación:
  • Se pueden calcular puntuaciones específicas por subescala mediante la suma de sus reactivos respectivos, o bien obtener una Puntuación Total Global que oscila entre 0 y 92 puntos.
  • Interpretación clínica: A mayor puntuación resultante, mayor es el impacto psicosocial adverso y la disfunción emocional provocada por la estética dental del paciente. Puntuaciones próximas a 0 denotan alta seguridad, nula afectación interpersonal y plena satisfacción con la sonrisa.
• Población diana y contexto: Pacientes adultos (18 a 88 años) en contextos de atención odontológica primaria, triaje clínico, consultas especializadas de ortodoncia, rehabilitación protésica y periodoncia, así como en proyectos de investigación epidemiológica en salud pública.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

El estudio de adaptación y validación de la versión portuguesa del instrumento fue publicado en el año 2022 en la revista científica de acceso abierto revisada por pares International Journal of Environmental Research and Public Health (IJERPH). La publicación de Fidalgo et al. (2022) se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución (CC BY 4.0).

En virtud de este licenciamiento, el cuestionario es de acceso libre, gratuito y no exige el pago de tarifas de adquisición ni regalías para propósitos de investigación científica, docencia académica o uso asistencial clínico no comercial, siempre que se atribuya de forma adecuada la autoría original mediante la citación formal del estudio de 2022 y del instrumento de referencia de Klages et al. (2006). Aquellos investigadores o entidades que deseen implementar el instrumento en plataformas comerciales de salud digital o ensayos patrocinados por la industria privada deben solicitar formalmente la conformidad al autor de correspondencia (Dr. João Botelho, [email protected]).

12. Referencias / References

• Fidalgo, J., Botelho, J., Proença, L., Mendes, J. J., Machado, V., & Delgado, A. S. (2022). Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire – Portuguese Version. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(16), Artículo 9931. https://doi.org/10.3390/ijerph19169931
• Klages, U., Claus, N., Wehrbein, H., & Zentner, A. (2006). Development of a questionnaire for assessment of the psychosocial impact of dental aesthetics in young adults. European Journal of Orthodontics, 28(2), 103–111. https://doi.org/10.1093/ejo/cji083
• Locker, D. (1988). Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dental Health, 5(1), 3–18.
• Slade, G. D. (1997). Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 25(4), 284–290. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.1997.tb00941.x
• Sardenberg, F., Oliveira, A. C., Paiva, S. M., Auad, S. M., & Vale, M. P. (2011). Validity and reliability of the Brazilian version of the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire. European Journal of Orthodontics, 33(3), 270–275. https://doi.org/10.1093/ejo/cjq066
• Bucci, R., Rongo, R., Zito, E., Galeotti, A., Valletta, R., & D’Antò, V. (2015). Cross-cultural adaptation and validation of the Italian Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ). Quality of Life Research, 24(3), 747–752. https://doi.org/10.1007/s11136-014-0807-4
• Montiel-Company, J. M., Bellot-Arcís, C., & Almerich-Silla, J. M. (2013). Validation of the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) in Spanish adolescents. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 18(1), e168–e173. https://doi.org/10.4317/medoral.18379
• Machado, V., Mendonça, A., Proença, L., Mendes, J. J., Botelho, J., McNeill, D. W., & Delgado, A. S. (2022). Cross-cultural adaptation and validation of the Oral Health Values Scale for the Portuguese population. Journal of Personalized Medicine, 12(5), Artículo 672. https://doi.org/10.3390/jpm12050672
• Cash, T. F. (2002). A cognitive-behavioral perspective on body image. En T. F. Cash & T. Pruzinsky (Eds.), Body image: A handbook of theory, research, and clinical practice (pp. 38–46). The Guilford Press.
• Hu, L. T., & Bentler, P. M. (1999). Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: Conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 6(1), 1–55. https://doi.org/10.1080/10705519909540118

13. Ítems de la escala / Items of the Scale