Cuestionario del Victorian Institute of Sports Assessment – Aquiles, versión alemana

1. Resumen / Abstract

El Cuestionario del Victorian Institute of Sports Assessment – Aquiles, versión alemana (conocido en la literatura psicométrica y clínica por su acrónimo VISA-A-G; Lohrer & Nauck, 2009) constituye una adaptación transcultural rigurosa del instrumento de referencia global desarrollado originalmente por Robinson et al. (2001). Esta escala de resultados informados por el paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM) está diseñada para cuantificar la gravedad clínica, el impacto funcional y el grado de limitación en la actividad física originados por la tendinopatía aquílea, tanto en deportistas de alto rendimiento como en población físicamente activa y pacientes sedentarios.

La estructura de la escala consta de ocho reactivos estructurados que evalúan tres dominios sintomáticos y funcionales fundamentales: el dolor localizado y la rigidez matutina (ítems 1, 2 y 3), la capacidad funcional en tareas cotidianas de carga mecánica progresiva (ítems 4, 5 y 6) y la participación e indemnidad durante la actividad deportiva o el ejercicio vigoroso (ítems 7 y 8). El sistema de puntuación total oscila de 0 a 100 puntos, donde los valores inferiores representan una sintomatología grave e incapacidad funcional severa, mientras que una puntuación de 100 indica un tendón completamente asintomático y una capacidad funcional y deportiva óptima.

En el estudio de validación psicométrica llevado a cabo en Alemania (Lohrer & Nauck, 2009), el VISA-A-G exhibió propiedades métricas de primer orden. La validez concurrente se verificó mediante correlaciones casi perfectas con sistemas de gradación clínica consolidados, obteniendo un coeficiente de correlación de Spearman de $r_s = 0{,}95$ frente a la clasificación de Percy y Conochie, y de $r_s = -0{,}95$ con la escala de Curwin y Stanish. Asimismo, demostró una destacada validez de grupos conocidos al discriminar de forma nítida entre pacientes preoperatorios, pacientes bajo tratamiento conservador, corredores activos asintomáticos y estudiantes sanos. La confiabilidad test-retest arrojó coeficientes de correlación intraclase (ICC) situados entre 0,60 y 0,97 para la puntuación global, mientras que la confiabilidad interevaluador alcanzó un $\text{ICC} = 0{,}99$. En suma, el VISA-A-G representa un estándar metodológico esencial para la investigación clínica ortopédica, la fisioterapia basada en la evidencia y el seguimiento longitudinal de intervenciones terapéuticas en poblaciones germanohablantes.

2. Palabras clave / Keywords

tendinopatía aquílea, VISA-A, adaptación transcultural, psicometría, medidas de resultados informados por el paciente, PROM, medicina deportiva, tendón de Aquiles, evaluación funcional, rehabilitación osteomuscular, confiabilidad test-retest, validez concurrente, biomecánica clínica.

3. Autores / Authors

La adaptación transcultural y validación psicométrica de la versión alemana del instrumento fue llevada a cabo por investigadores del Instituto de Medicina del Deporte de Fráncfort del Meno (Institut für Sportmedizin Frankfurt am Main e.V.), Alemania:

• Prof. Dr. med. Heinz Lohrer: Especialista en cirugía ortopédica, traumatología y medicina del deporte. Director médico e investigador principal en el Institut für Sportmedizin Frankfurt am Main, Fráncfort del Meno, Alemania. Correo electrónico de contacto institucional: [email protected].
• Dr. Tanja Nauck: Investigadora científica en biomecánica y medicina deportiva, afiliada al Institut für Sportmedizin Frankfurt am Main, Fráncfort del Meno, Alemania. Correo electrónico institucional: [email protected].

El instrumento original en lengua inglesa fue concebido por el grupo multidisciplinario del Victorian Institute of Sports Assessment (Australia), liderado por J. M. Robinson, Jill L. Cook, C. Purdam, P. J. Visentini, J. Ross, Nicola Maffulli, J. E. Taunton y Karim M. Khan (Robinson et al., 2001).

4. Propósito / Purpose

La tendinopatía del tendón de Aquiles representa una de las lesiones por sobreuso más prevalentes e incapacitantes en el ámbito de la medicina deportiva y la ortopedia general, afectando de manera recurrente tanto a atletas de disciplinas de carrera y salto como a individuos de la población general (Schepsis et al., 2002). Históricamente, la cuantificación de su impacto clínico presentaba serias limitaciones metodológicas debido al empleo de escalas genéricas de dolor (como la escala visual analógica aislada) o sistemas de clasificación médica heterogéneos y subjetivos que carecían de suficiente sensibilidad psicométrica al cambio funcional. El cuestionario VISA-A original fue creado precisamente para solventar este vacío, consolidándose como el estándar de oro métrico específico de la patología a escala internacional (Robinson et al., 2001).

En el contexto lingüístico y clínico de los países de habla alemana (Alemania, Austria, Suiza germanoparlante), la carencia de una versión validada con equivalencia semántica y conceptual impedía la comparación directa de los ensayos clínicos locales con los estándares internacionales. Investigaciones que evaluaban abordajes conservadores vanguardistas —tales como programas de carga excéntrica (Rompe et al., 2007), terapia de ondas de choque extracorpóreas (Rompe et al., 2008) o protocolos de retorno gradual al deporte (Silbernagel et al., 2007)— requerían un instrumento unificado. El desarrollo del VISA-A-G (Lohrer & Nauck, 2009) tuvo como propósito primario proporcionar a la comunidad científica y médica un instrumento autoadministrado, reproducible, válido y con alta sensibilidad a las variaciones en la condición funcional del tendón.

Desde el punto de vista clínico asistencial, el propósito del VISA-A-G es multifacético. En primer término, facilita el establecimiento de una línea de base estandarizada del estado del paciente previo al inicio de cualquier abordaje terapéutico. En segundo lugar, opera como un indicador longitudinal de respuesta al tratamiento, permitiendo al clínico y al fisioterapeuta monitorear si las cargas prescritas promueven la recuperación o si, por el contrario, exacerban la patología. En tercer lugar, el instrumento asiste de manera decisiva en la toma de decisiones relativas a los criterios de alta clínica y retorno seguro a la competición deportiva (return-to-play), minimizando el riesgo de recidivas o roturas catastróficas del tendón. En el terreno de la investigación empírica, el instrumento armoniza los desenlaces clínicos en ensayos controlados aleatorizados multicéntricos, asegurando que las cohortes de habla alemana puedan ser plenamente integradas en metaanálisis y revisiones sistemáticas globales sin sesgos de medición atribuibles a discordancias lingüísticas.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo evaluado por el VISA-A-G es la gravedad clínica integral y la carga funcional multidimensional de la tendinopatía aquílea. Lejos de concebir la patología del tendón como un fenómeno biológico aislado o puramente nociceptivo, la psicometría del instrumento operacionaliza la afección a través de una interacción constante entre dolor, limitación biomecánica y conducta adaptativa o restricción participativa. Este constructo se descompone en tres dimensiones interdependientes que reflejan el continuum de la experiencia de la enfermedad:

Dimensión 1: Dolor localizado y reactividad tisular matutina (Ítems 1, 2 y 3)

Esta subescala captura la magnitud de la irritabilidad mecánica del tendón y las manifestaciones dolorosas evocadas en situaciones estandarizadas. El ítem 1 mide la duración temporal en minutos de la rigidez en la región del tendón de Aquiles inmediatamente después de levantarse de la cama. Esta manifestación refleja la pérdida de viscoelasticidad del tejido conectivo, la alteración de la matriz extracelular de proteoglicanos y el fenómeno clínico característico del «calentamiento», donde el tendón rígido requiere movimiento inicial para disminuir la sintomatología. El ítem 2 evalúa la presencia e intensidad del dolor cuando el tendón es sometido a un estiramiento pasivo máximo sobre el borde de un escalón con la rodilla en extensión, aislando la tensión sobre el músculo gastrocnemio y el tendón distal. Por su parte, el ítem 3 analiza el dolor poscarga retardada, midiendo las molestias presentes durante las dos horas posteriores a una caminata continua de 30 minutos sobre superficie plana, identificando la incapacidad del tejido para disipar cargas mecánicas de bajo impacto sin generar una respuesta inflamatoria o algésica subsiguiente.

Dimensión 2: Capacidad funcional en tareas cotidianas de carga progresiva (Ítems 4, 5 y 6)

La segunda dimensión examina cómo la alteración estructural del tendón compromete la capacidad funcional en patrones motores fundamentales que imponen demandas crecientes al ciclo de estiramiento-acortamiento (stretch-shortening cycle). El ítem 4 evalúa el dolor al descender escaleras a velocidad normal, una actividad biomecánica que exige una contracción excéntrica pronunciada del complejo tríceps sural para amortiguar el peso corporal. El ítem 5 cuantifica el dolor experimentado durante o inmediatamente después de realizar 10 elevaciones de talón unilaterales (single-leg heel raises) sobre suelo plano, lo que indaga la fuerza de resistencia concéntrico-excéntrica elemental de los flexores plantares. El ítem 6 evalúa el umbral motor de almacenamiento y liberación de energía elástica mediante el número de saltos consecutivos sobre una sola pierna (single-leg hops) que el individuo puede completar sin experimentar dolor, constituyendo una prueba dinámica de provocación de carga de alto nivel que explora la tolerancia tisular al estrés reactivo rápido.

Dimensión 3: Participación deportiva y tolerancia a la carga atlética vigorosa (Ítems 7 y 8)

La tercera dimensión representa el componente de mayor peso cuantitativo y conductual de la escala, valorando la restricción impuesta por la lesión en la vida deportiva y la práctica física habitual del paciente. El ítem 7 indaga el grado actual de participación deportiva del sujeto, clasificándolo desde la abstención absoluta provocada por los síntomas del tendón (0 puntos), pasando por modificaciones en la intensidad del entrenamiento o la competición (4 a 7 puntos), hasta el mantenimiento de un nivel competitivo igual o superior al previo a la lesión (10 puntos). El ítem 8 examina de manera ramificada y exhaustiva la capacidad de resistencia al esfuerzo continuo en actividades que sobrecargan el tendón de Aquiles, asignando hasta 30 puntos en función del tiempo cronometrado que el individuo puede tolerar entrenando o practicando su disciplina sin dolor (8a), con dolor tolerable que no obliga a suspender la sesión (8b), o la pronta interrupción causada por un dolor incapacitante (8c). Esta arquitectura captura tanto la capacidad física objetiva como el componente psicológico de autoeficacia física y la persistencia en el rendimiento a pesar de la molestia.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El fundamento teórico que sostiene la estructura psicométrica del VISA-A-G se nutre de la convergencia entre la fisiopatología tendinosa moderna y los modelos biopsicosociales de la experiencia del dolor osteomuscular crónico. Tradicionalmente, los trastornos del tendón de Aquiles fueron conceptualizados de manera errónea como procesos meramente inflamatorios («tendinitis»). Sin embargo, la investigación histopatológica y clínica liderada por autores como Maffulli, Khan y Puddu (1998) demostró que la entidad subyacente corresponde predominantemente a un proceso degenerativo del colágeno, desorganización fibrilar e hipervascularización no funcional sin presencia acusada de células inflamatorias clásicas, acuñándose el término de tendinopatía.

Posteriormente, Cook y Purdam desarrollaron el influyente modelo del continuum de la patología del tendón, el cual postula que la afección transita a través de tres fases continuas: tendinopatía reactiva, desestructuración tendinosa (tendon disrepair) y tendinopatía degenerativa avanzada. Desde una perspectiva psicométrica y funcional, el dolor no se correlaciona de manera lineal o proporcional con el grado de desorganización tisular visualizado en ecografía o resonancia magnética. Existen individuos con anomalías estructurales severas asintomáticos, así como pacientes con dolor incapacitante y alteraciones morfológicas mínimas. Por ende, la evaluación de la salud del tendón no puede depender exclusivamente de parámetros anatómicos o de imagenología pasiva; requiere un instrumento que cuantifique cómo el tendón responde a la carga mecánica activa en el contexto vital del individuo.

Desde el prisma de la psicología de la salud y la psicometría del dolor musculoesquelético, el VISA-A-G se alinea con el Modelo de Miedo-Evitación (Fear-Avoidance Model) de Vlaeyen y Linton, así como con la teoría de la autoeficacia de Albert Bandura. La tendinopatía crónica genera en los pacientes conductas de hipervigilancia somática y kinesiofobia (miedo irracional al movimiento o a la recaída lesiva). Cuando un paciente percibe rigidez o dolor durante las actividades matutinas o el descenso de escaleras, se activan esquemas cognitivos de evitación que inducen un desentrenamiento progresivo del complejo músculo-tendinoso. Al cuantificar no solo la intensidad del dolor sino la conducta física explícita en actividades graduadas (caminar, saltar, entrenar durante más de 30 minutos), el VISA-A-G operacionaliza el constructo de recuperación como la restauración de la autoeficacia funcional y la tolerancia tisular a la sobrecarga, superando las limitaciones de los instrumentos puramente biomédicos.

7. Validez / Validity

El proceso de validación psicométrica de la versión alemana del cuestionario VISA-A (Lohrer & Nauck, 2009) siguió rigurosamente las pautas metodológicas internacionales para la adaptación transcultural de medidas de autoinforme formuladas por Beaton et al. (2000). Estas directrices involucraron traducción directa independiente por traductores bilingües nativos, síntesis por comité de expertos, retrotraducción ciega al inglés (back-translation) por traductores cuya lengua materna era el inglés sin conocimiento del objetivo del estudio, revisión multidisciplinaria de discrepancias semánticas y pretesteo cognitivo para garantizar una estricta equivalencia conceptual e idiomática.

Validez concurrente

Para determinar la validez de criterio concurrente, las puntuaciones del VISA-A-G fueron correlacionadas con dos sistemas consolidados de clasificación clínica de patología aquílea comúnmente utilizados por traumatólogos y cirujanos ortopédicos:

• Clasificación de Percy y Conochie (1978): Esta escala gradúa la integridad y funcionalidad del tendón tras lesiones o desgarros en cuatro categorías de severidad clínica decreciente. La correlación obtenida mediante el coeficiente de correlación por rangos de Spearman entre la puntuación del VISA-A-G y la clasificación de Percy y Conochie fue extraordinariamente elevada: $$r_s = 0{,}95 \quad (p < 0{,}001)$$ Este valor evidencia que a mayor puntuación en el VISA-A-G (mayor nivel de funcionalidad y bienestar), mejor es el estatus clínico asignado por el especialista quirúrgico.
• Clasificación de Curwin y Stanish (1984): Este sistema estratifica en seis grados el efecto del dolor provocado por la actividad física sobre el rendimiento atlético, donde los grados superiores indican dolor invalidante durante y después del ejercicio que impide la práctica deportiva. Al contrastar el VISA-A-G frente a la escala de Curwin y Stanish, se halló una correlación inversa prácticamente perfecta: $$r_s = -0{,}95 \quad (p < 0{,}001)$$ Esta relación negativa confirma que puntuaciones elevadas en la escala autoadministrada se asocian de manera unívoca con la ausencia de impedimentos o restricciones atléticas.

Validez de grupos conocidos (Known-Groups Validity)

La capacidad del instrumento para discriminar entre diferentes estados de salud o afectación patológica se contrastó mediante un diseño de cuatro grupos muestrales diferenciados ($N = 109$ participantes en total):

• Grupo 1: Pacientes con tendinopatía unilateral severa programados para intervención quirúrgica ($n = 15$).
• Grupo 2: Pacientes con tendinopatía aquílea unilateral sometidos a tratamiento conservador activo ($n = 15$).
• Grupo 3: Estudiantes universitarios de farmacología totalmente asintomáticos y sedentarios o recreativos ($n = 48$).
• Grupo 4: Corredores asintomáticos pertenecientes a clubes de atletismo locales ($n = 31$).

Los resultados revelaron diferencias estadísticamente significativas ($p < 0{,}001$) entre las cohortes clínicas y las cohortes asintomáticas. Los pacientes preoperatorios registraron las medias basales más deprimidas, seguidos por los pacientes bajo tratamiento conservador, mientras que los grupos control de corredores y estudiantes universitarios alcanzaron de manera homogénea puntuaciones cercanas al techo teórico (100 puntos), demostrando una destacada capacidad discriminativa y una nula tasa de falsos positivos en personas sanas.

8. Confiabilidad / Reliability

La evaluación de la reproducibilidad y estabilidad métrica del VISA-A-G (Lohrer & Nauck, 2009) se centró en dos dimensiones psicométricas críticas: la confiabilidad test-retest (estabilidad temporal) y la confiabilidad interevaluador (reproducibilidad entre administradores).

Confiabilidad test-retest

La estabilidad temporal fue evaluada mediante la doble administración del cuestionario con un intervalo estandarizado de una semana entre sesiones, asegurando que los sujetos clínicos no hubieran experimentado cambios biológicos significativos en su patología ni modificaciones sustanciales en sus esquemas terapéuticos. En las distintas submuestras analizadas, los coeficientes de correlación intraclase (ICC, modelo de efectos mixtos de dos vías) oscilaron entre 0,60 y 0,97 para la puntuación global compuesta. Estos valores atestiguan una estabilidad temporal de moderada a excelente, garantizando que el instrumento mide con solidez el estado basal sin fluctuaciones aleatorias no deseadas.

Confiabilidad interevaluador e interexaminador

Cuando el instrumento fue administrado de forma independiente por diferentes evaluadores clínicos al mismo grupo de participantes, la correlación interevaluador arrojó un coeficiente de correlación intraclase sobresaliente de $\text{ICC} = 0{,}99$, con un coeficiente de correlación de Pearson paralelo de $r = 0{,}97$ ($p < 0{,}001$). Esta concordancia confirma que la autoadministración guiada o supervisada es totalmente independiente del examinador que supervise la recolección del instrumento.

Análisis de fiabilidad a nivel de ítem

Al desagregar la estabilidad métrica de cada reactivo individual, los ítems 1 a 5 y los ítems 7 y 8 mostraron coeficientes ICC individuales superiores a 0,80. De manera particular, el ítem 6 (número de saltos en una pierna sin dolor) registró un coeficiente de estabilidad inferior a la media de la escala, con un $\text{ICC} = 0{,}44$. Los autores señalaron que este valor atenuado no compromete la confiabilidad global del índice compuesto (100 puntos), sino que responde a la naturaleza dinámica y sensible de la prueba de provocación: en pacientes con dolor borderline o fluctuaciones sutiles en la recuperación muscular entre días de la semana, el umbral de dolor ante impactos repetitivos continuos puede experimentar variabilidad diaria sin que ello denote una falla intrínseca del constructo evaluado.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

El estudio original de adaptación alemana (Lohrer & Nauck, 2009) priorizó la equivalencia traslacional, la reproducibilidad y la validez concurrente de criterio sobre la aplicación de técnicas formales de análisis factorial exploratorio (AFE) o análisis factorial confirmatorio (AFC), dado el tamaño muestral clínico disponible ($N = 109$) y la arquitectura predefinida del instrumento original de Robinson et al. (2001). Esta situación es habitual en adaptaciones de cuestionarios breves orientados a patologías articulares o tendinosas donde la estructura ya se encuentra teóricamente cimentada.

No obstante, el modelado psicométrico estructural derivado de los estudios del VISA-A en diversos idiomas —incluyendo la investigación pionera de Silbernagel et al. (2005) en la versión sueca y análisis posteriores en adaptaciones al italiano (Maffulli et al., 2008) y al español— ha debatido la dimensionalidad latente del instrumento. Desde la formulación teórica de Robinson et al. (2001), los ocho ítems se configuran alrededor de tres factores de primer orden correlacionados:

1. Factor I: Sintomatología dolorosa basal y rigidez (conformado por los ítems 1, 2 y 3), cuyas cargas factoriales reportadas en estudios de validación estructural suelen superar el umbral de $\lambda = 0{,}70$.
2. Factor II: Función motora en actividades de soporte de carga (ítems 4, 5 y 6), que refleja el comportamiento biomecánico en el plano sagital y la capacidad concéntrica y elástica del tríceps sural.
3. Factor III: Participación en el ejercicio y tolerancia temporal a la sobrecarga deportiva (ítems 7 y 8), que representa el constructo conductual y de desempeño competitivo.

Aunque estos tres factores poseen una identidad conceptual diferenciada, presentan elevadas correlaciones interfactoriales ($r > 0{,}65$), lo que justifica plenamente desde el punto de vista psicométrico el cálculo de un factor general de segundo orden denominado «Gravedad de la Tendinopatía Aquílea». Este factor general explica la mayor proporción de varianza común del test y fundamenta el uso clínico de una puntuación única de 0 a 100 puntos. Los autores y expertos en metodología psicométrica recomiendan que futuras investigaciones en poblaciones germanohablantes implementen modelos de ecuaciones estructurales (SEM) y análisis de invariancia de medición (measurement invariance) para confirmar empíricamente la estabilidad métrica, configural y escalar del VISA-A-G frente a versiones en inglés, español y escandinavo en muestras clínicas transnacionales de gran envergadura.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de prueba: Medida de resultados informados por el paciente (PROM, Patient-Reported Outcome Measure), de autoevaluación estandarizada o administrable de forma supervisada por el clínico/fisioterapeuta.
• Formato: Cuestionario impreso o digital compuesto por 8 ítems específicos con respuestas graduadas mediante escalas numéricas continuas/cuasi-continuas (0 a 10 puntos), opciones categoriales de comportamiento y ramificaciones cronometradas de duración.
• Número de ítems: 8 ítems numerados (con el ítem 8 desglosado en tres alternativas excluyentes: 8a, 8b u 8c).
• Escala de respuesta: 8 items, mixed response formats including Likert-type scales and categorical time-based options.
• Población diana y edad: Diseñado para pacientes clínicos con tendinopatía de la porción media o insercional del tendón de Aquiles, deportistas recreacionales o de élite, y adultos físicamente activos a partir de los 18 años.
• Instrucciones y reglas de puntuación (Scoring):
  • Los ítems 1 al 7 se puntúan de forma independiente sobre una escala de 0 a 10 puntos cada uno (máximo de 70 puntos entre los primeros 7 ítems).
  • El ítem 8 se califica sobre un máximo de 30 puntos. El evaluado debe responder obligatoriamente a una sola de las tres secciones disponibles: 8a (si entrena sin experimentar dolor, hasta 30 puntos), 8b (si entrena con dolor pero no interrumpe el ejercicio, hasta 20 puntos) u 8c (si el dolor le obliga a suspender la actividad física, hasta 10 puntos).
  • Puntuación global: Se suman algebraicamente las puntuaciones de los 8 reactivos para obtener un valor final que oscila entre 0 y 100 puntos.
  • Reglas de inversión: Ningún ítem requiere puntuación inversa (no reverse-scored items). Todos los ítems están formulados de tal modo que un mayor puntaje numérico denota menor sintomatología, menor limitación funcional y mayor capacidad deportiva.
  • Interpretación clínica: Una puntuación de 100 puntos define a un individuo perfectamente asintomático con función mecánica y capacidad deportiva completa y sin restricciones. Puntuaciones decrecientes indican una severidad clínica e incapacidad funcional progresivamente mayor. En ensayos clínicos, pacientes sintomáticos con indicación quirúrgica suelen presentar valores medios inferiores a 40-50 puntos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

La validación alemana del cuestionario fue publicada formalmente en el año 2009 en la revista científica de acceso abierto BMC Musculoskeletal Disorders (Lohrer & Nauck, 2009), mientras que la versión fundacional inglesa fue desarrollada en 2001 por el Victorian Institute of Sports Assessment (Robinson et al., 2001).

En concordancia con las políticas editoriales de BioMed Central y la filosofía de ciencia abierta en medicina del deporte, el manuscrito original del VISA-A-G se distribuye bajo la licencia Creative Commons Attribution (CC BY 2.0). Esto permite su uso libre, reproducción, adaptación y distribución gratuita para fines de investigación académica, práctica clínica habitual y docencia universitaria, siempre y cuando se cite y atribuya de manera adecuada el trabajo original de Lohrer y Nauck (2009) y la obra seminal de Robinson et al. (2001). No existen tarifas comerciales, derechos arancelarios ni tasas de licencia asociadas al uso rutinario del cuestionario en investigación clínica ni en la práctica médica habitual. Aquellos profesionales o investigadores que requieran formatos estandarizados de prueba o deseen contactar a los adaptadores pueden dirigirse directamente a los autores mediante correspondencia institucional ([email protected]).

12. Referencias / References

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13. Ítems de la escala (Scale Items)