Cuestionario Volitivo Pediátrico

1. Resumen / Abstract

El Cuestionario Volitivo Pediátrico (en inglés, Pediatric Volitional Questionnaire [PVQ]) es un instrumento de evaluación observacional basado en la teoría del Modelo de la Ocupación Humana (MOHO), diseñado originalmente por Gary Kielhofner y colaboradoras (Kafkas, Basu, Geist y Kielhofner, 2002). Su objetivo primordial radica en evaluar de manera sistemática y cuantitativo-cualitativa la volición —definida como el patrón intrínseco de pensamientos, sentimientos, motivaciones y disposiciones que llevan a la persona a anticipar, elegir, experimentar e interpretar la conducta ocupacional— en niños de corta edad (típicamente entre los 2 y 7 años) o en infantes y jóvenes de hasta aproximadamente 12 años que presentan limitaciones funcionales moderadas o severas a nivel cognitivo, comunicativo o neuromotor.

El PVQ se compone de 14 ítems comportamentales observables que evalúan la motivación infantil a lo largo de un continuo evolutivo de desarrollo volitivo, tradicionalmente categorizado en tres etapas progresivas: Exploración, Competencia y Logro. Para su administración, el profesional de terapia ocupacional u otra disciplina afín observa al menor en entornos naturales o significativos (tales como sesiones de juego libre, dinámicas de autocuidado, el aula o el hogar) durante interacciones espontáneas con objetos, pares y adultos. Cada ítem es puntuado mediante una escala de calificación graduada de cuatro niveles de soporte contextual y autonomía: Pasivo (Passive, 1 punto), Vacilante (Hesitant, 2 puntos), Involucrado (Involved, 3 puntos) y Espontáneo (Spontaneous, 4 puntos), contemplando además la opción «No Observado» (Not Observed [N/O]).

Las propiedades psicométricas del PVQ han sido analizadas primordialmente bajo los postulados de la teoría de respuesta al ítem, en particular mediante el modelo de Rasch polifacético (Many-Faceted Rasch Measurement), complementado por análisis factoriales confirmatorios y estudios de consistencia interna. La literatura científica evidencia índices de separación de ítems y personas altamente satisfactorios (confiabilidad de separación de personas > .80; índices de ajuste Infit y Outfit medios cuadrados situados en el rango normativo de 0.6 a 1.4), demostrando una sólida validez de constructo, unidimensionalidad en la progresión de la dificultad volitiva, así como una elevada confiabilidad interevaluador (coeficientes de correlación intraclase típicamente superiores a .85). Se configura, por ende, como un recurso diagnóstico y de monitorización fundamental para planificar intervenciones centradas en el juego, la agencia y la participación en la infancia.

2. Palabras clave / Keywords

Cuestionario Volitivo Pediátrico, Pediatric Volitional Questionnaire, Modelo de la Ocupación Humana, volición infantil, motivación intrínseca, terapia ocupacional pediátrica, evaluación observacional, psicometría pediátrica, análisis de Rasch, participación ocupacional.

3. Autores / Authors

El Cuestionario Volitivo Pediátrico fue concebido, desarrollado y estandarizado en el marco del Model of Human Occupation Clearinghouse, perteneciente al Departamento de Terapia Ocupacional del College of Applied Health Sciences de la University of Illinois at Chicago (UIC), Estados Unidos. Sus autores principales en las versiones iniciales y revisiones estructuradas son:

• Gary Kielhofner, DrPH, OTR/L, FAOTA (1949–2010): Teórico eminente en ciencias de la ocupación, creador y principal desarrollador del Modelo de la Ocupación Humana. Ejerció como profesor y director del Departamento de Terapia Ocupacional de la University of Illinois at Chicago.
• Alison Kafkas, MS, OTR/L: Terapeuta ocupacional e investigadora vinculada a la University of Illinois at Chicago, coautora de las versiones seminales del manual de evaluación volitiva en pediatría.
• Supriya Basu, MS, OTR/L: Terapeuta ocupacional especializada en desarrollo pediátrico e investigadora clínica del MOHO Clearinghouse, UIC.
• Rachel Geist, MS, OTR/L: Terapeuta ocupacional clínica y académica, colaboradora central en la operacionalización de los criterios de observación y análisis psicométrico del instrumento.
• Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR/L: Terapeuta ocupacional y docente internacional, codirectora del desarrollo y diseminación de los instrumentos volitivos del MOHO (incluyendo el Volitional Questionnaire para adultos y su adaptación pediátrica continuada).
• L. Arts y M. van Hees (2003): Investigadoras clínicas responsables de la adaptación transcultural, estandarización y validación del instrumento en los Países Bajos y la región de habla neerlandesa.

La correspondencia institucional para la adquisición de manuales oficiales, capacitación clínica y soporte de licencias se canaliza a través del Departamento de Terapia Ocupacional de la University of Illinois at Chicago (MOHO Clearinghouse: [email protected]).

4. Propósito / Purpose

El propósito medular del Cuestionario Volitivo Pediátrico es evaluar el nivel de volición, motivación y autodeterminación de un niño en situaciones prácticas de la vida real, proporcionando un perfil detallado de cómo el entorno físico y social modula, facilita o restringe dicho impulso motivacional. En la práctica clínica y en el ámbito de la terapia ocupacional, la psicología del desarrollo y la neurorrehabilitación pediátrica, evaluar la volición tradicionalmente presentaba un desafío metodológico mayúsculo: la inmensa mayoría de las herramientas psicométricas de autoinforme exigen habilidades cognitivas complejas, comprensión lingüística refinada, autorreflexión metacognitiva y capacidad de comunicación verbal fluida. Esta circunstancia excluía sistemáticamente de la evaluación directa a infantes muy pequeños, menores con trastornos del neurodesarrollo de moderados a severos (como el trastorno del espectro autista no verbal o con bajo apoyo cognitivo), niños con parálisis cerebral discinética o espástica grave, y pacientes con discapacidades intelectuales significativas.

El PVQ supera esta barrera al prescindir del autoinforme verbal y basarse estrictamente en la observación ecológica estructurada del comportamiento espontáneo y dirigido. Permite al evaluador:

• Identificar con precisión quirúrgica en cuál de las etapas del continuo volitivo (Exploración, Competencia o Logro) se sitúa el niño en diversas ocupaciones y rutinas de la vida cotidiana.
• Analizar cómo reacciona el menor ante distintos grados de soporte del adulto (desde la pasividad que requiere asistencia completa hasta la espontaneidad absoluta).
• Determinar qué condiciones del entorno (estructuración física, cantidad de estímulos sensoriales, expectativas de la tarea, estilo de interacción del cuidador) optimizan o inhiben la motivación intrínseca.
• Diseñar planes de tratamiento ocupacional individualizados, seleccionando actividades que coincidan con la zona de desarrollo próximo del niño, garantizando la experiencia del «desafío justo» (just-right challenge).
• Monitorizar la evolución longitudinal y los cambios en la autoeficacia y la persistencia a través de mediciones pre y postintervención en contextos clínicos, escolares y comunitarios.

A nivel de investigación, el PVQ se utiliza para investigar la eficacia de programas terapéuticos basados en el juego, analizar la trayectoria del desarrollo motivacional en poblaciones con patologías neuromotoras complejas y estudiar la interrelación dinámica entre el subsistema volitivo, la habituación y la capacidad de desempeño en el marco de la ciencia ocupacional contemporánea.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo evaluado por el PVQ es la volición, conceptualizada dentro del MOHO como un sistema dinámico y jerarquizado de disposiciones, valores, intereses y causalidad personal que gobiernan la toma de decisiones y el compromiso activo en las ocupaciones vitales. En lugar de entender la motivación como un rasgo estático o dicotómico (motivado vs. desmotivado), el instrumento la concibe como un continuo multidimensional que madura a través de tres fases evolutivas interdependientes:

1. Fase de Exploración

Esta fase representa la manifestación más elemental del impulso volitivo. En ella, el niño interactúa con el entorno impulsado fundamentalmente por el placer del descubrimiento sensorial y la novedad, sin una orientación explícita hacia metas de rendimiento a largo plazo ni un control riguroso de la técnica. El objetivo subjetivo del menor es explorar las cualidades del entorno y familiarizarse con su propio cuerpo en relación con los objetos. Los ítems representativos de esta fase incluyen:

• Muestra curiosidad (Shows curiosity): El niño demuestra interés visual, táctil, auditivo o motriz ante objetos, personas o sucesos desconocidos. Ejemplo: un niño que gira la cabeza, fija la mirada y extiende la mano hacia un juguete sonoro novedoso.
• Inicia acciones (Initiates actions): Capacidad de dar comienzo a un acto motor o una interacción social sin esperar a que otra persona lo mueva físicamente o lo guíe paso a paso.
• Muestra preferencias (Shows preferences): El menor discrimina entre diversas opciones, manifestando agrado por ciertos materiales, actividades o compañeros de juego mediante gestos, sonrisas o vocalizaciones dirigidas.
• Intenta cosas nuevas (Tries new things): Disposición a abandonar temporalmente lo familiar para acercarse a estímulos, herramientas o dinámicas que nunca antes ha manipulado.

2. Fase de Competencia

Una vez que el niño adquiere confianza básica en la exploración, la motivación transita hacia el dominio de habilidades, la generación activa de consecuencias en el medio y la superación de pequeños obstáculos inmediatos. En esta etapa, el foco no es únicamente curiosear, sino aprender a hacer las cosas bien y comprobar la propia eficacia personal (causalidad personal emergente). Los ítems que componen esta fase abarcan:

• Orientado a la tarea (Task directed): El niño canaliza su atención y sus acciones motrices hacia un fin concreto dentro de la actividad (por ejemplo, encajar bloques dentro de un contenedor en lugar de simplemente golpearlos de forma desorganizada).
• Permanece comprometido (Stays engaged): Mantenimiento sostenido de la atención y el esfuerzo temporal en una actividad sin desconectarse ni abandonar ante la primera distracción menor.
• Expresa placer por el dominio (Expresses mastery pleasure): Respuestas afectivas congruentes con el éxito, como sonrisas de júbilo, aplausos espontáneos, vocalizaciones de alegría o miradas de orgullo hacia el adulto cuando logra finalizar una acción desafiante.
• Intenta resolver problemas (Tries to solve problems): Ante un obstáculo físico o procedimental (v. gr., una pieza que no encaja), el niño ensaya diferentes estrategias alternativas en lugar de frustrarse de inmediato.
• Intenta producir efectos (Tries to produce effects): El menor acciona intencionalmente mecanismos de causa-efecto (apretar botones, empujar palancas, tirar de cuerdas) para corroborar su control causal sobre el objeto.
• Practica habilidades (Practices skills): Repetición deliberada y reiterativa de un acto motriz o lúdico con el propósito evidente de perfeccionar su ejecución.

3. Fase de Logro

Constituye el estrato superior del desarrollo volitivo infantil. En este nivel, el niño interioriza estándares internos y externos de desempeño, asume riesgos calculados y orienta sus conductas de manera estratégica para alcanzar metas complejas a través del tiempo, mostrando una clara persistencia y la capacidad de transformar activamente su entorno:

• Busca desafíos (Seeks challenges): El infante descarta voluntariamente las tareas excesivamente fáciles para involucrarse en actividades que demandan un nivel superior de esfuerzo físico o cognitivo (por ejemplo, subir un tramo de escaleras más empinado o armar un rompecabezas con más piezas).
• Organiza/modifica el entorno (Organizes/modifies environment): Ajuste deliberado de los elementos circundantes para facilitar el desarrollo del juego o la tarea (disponer los cojines para armar un fuerte, apartar objetos que entorpecen su camino).
• Prosigue la actividad hasta completarla (Pursues activity to completion): Capacidad de sostener el esfuerzo y la conducta adaptativa hasta dar por terminado el proyecto o juego, resistiendo la fatiga o las interrupciones externas.
• Utiliza imaginación/simbolismo (Uses imagination/symbolism): Trascendencia de las propiedades estrictamente físicas de los materiales para otorgarles significados abstractos o lúdicos complejos (juego simbólico, dramatización de roles sociales).

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El soporte epistemológico del PVQ descansa en el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO), formulado por Gary Kielhofner a partir de la década de 1980 sobre las bases conceptuales de Mary Reilly y la teoría general de sistemas. El MOHO concibe al ser humano como un sistema abierto en interacción constante y recíproca con su medio ambiente, compuesto por tres subsistemas intrínsecos íntimamente articulados:

1. Volición: El proceso por el cual las personas se motivan y eligen lo que hacen. Integra la causalidad personal (conciencia de competencia y eficacia), los valores (creencias sobre lo importante o correcto) y los intereses (lo que resulta placentero o gratificante).
2. Habituación: La organización de las conductas en patrones recurrentes, conformada por los hábitos y los roles internalizados.
3. Capacidad de desempeño: Las capacidades físicas y mentales subyacentes (neuromusculares, musculoesqueléticas, cognitivas) junto con la experiencia subjetiva vivida del cuerpo.

Históricamente, Kielhofner y de las Heras postularon que la motivación humana no es una entidad uniforme que emerge espontáneamente sin intermediación del contexto, sino que se despliega siguiendo un continuo volitivo universal. En las etapas más tempranas de la vida o ante la presencia de déficits orgánicos sustanciales, la volición es vulnerable y se ve mediada drásticamente por el entorno. El PVQ se nutre fuertemente de las formulaciones de la teoría de la autodeterminación de Edward Deci y Richard Ryan, así como de los principios del aprendizaje por maestría (mastery motivation) expuestos por Robert White en su célebre tesis de la «motivación de efectancia».

El marco del MOHO asume que el medio ambiente no es un telón de fondo neutro, sino que ejerce una presión ecológica (environmental press) mediante demandas, soportes, oportunidades y barreras físicas y sociales. Por ello, el PVQ no busca cuantificar la motivación como si fuera un atributo desvinculado de la situación real, sino que examina en qué medida las modificaciones en el soporte social del adulto y la estructura de los objetos permiten al infante avanzar desde conductas pasivas o vacilantes hacia un involucramiento activo y una conducta plenamente espontánea.

7. Validez / Validity

La validez del Cuestionario Volitivo Pediátrico ha sido profusamente investigada a través de metodologías estadísticas contemporáneas, primordialmente el análisis métrico de Rasch, que permite transformar datos ordinales de observación clínica en intervalos lineales de medida de una variable latente continua.

Validez de Constructo

Los estudios de calibración métrica mediante el modelo polifacético de Rasch (Kielhofner et al., 2002; Basu et al., 2002) confirmaron la unidimensionalidad del constructo volitivo medido por el PVQ. En las calibraciones de ítems, prácticamente la totalidad de los 14 ítems mostraron valores medios cuadrados de ajuste interno (Infit MnSq) y ajuste externo (Outfit MnSq) situados entre 0.72 y 1.28, lo cual encaja con el criterio psicométrico riguroso para escalas de observación clínica (rango aceptable de 0.60 a 1.40). Esto demostró empíricamente que los 14 ítems convergen en la definición operativa de una única dimensión latente: la motivación volitiva observable.

Asimismo, la jerarquía de dificultad de los ítems arrojada por el modelo de Rasch confirmó con precisión la progresión teórica postulada por el MOHO: los ítems de la fase de Exploración (v. gr., «Muestra curiosidad» e «Inicia acciones») se posicionaron sistemáticamente en la parte inferior de la escala de dificultad (más fáciles de observar con menor motivación subyacente), los ítems de Competencia en una posición intermedia, y los de Logro (como «Busca desafíos» y «Organiza/modifica el entorno») emergieron como los ítems más difíciles, requiriendo los niveles más elevados de competencia y autonomía volitiva.

Validez Convergente y Discriminante

Se ha documentado una correlación positiva y estadísticamente significativa (r entre .64 y .78, p < .001) entre las puntuaciones de medida del PVQ y escalas de evaluación del juego pediátrico, en particular la Escala del Juego de Knox (Knox Preschool Play Scale) y la Prueba de Juguetonería (Test of Playfulness [ToP]). Dado que el juego es la ocupación primaria donde se expresa la motivación intrínseca del infante, esta fuerte convergencia corrobora que el PVQ captura adecuadamente la agencia activa del niño. En cuanto a la validez discriminante, el PVQ ha demostrado capacidad para diferenciar estadísticamente entre grupos clínicos con diferentes niveles de severidad en el compromiso neuromotor (p. ej., niveles I-II frente a niveles IV-V del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa [GMFCS]) y entre niños con desarrollo típico y aquellos con trastornos del neurodesarrollo complejos.

8. Confiabilidad / Reliability

La confiabilidad del PVQ ha sido evaluada tanto en su consistencia interna como en su estabilidad temporal y concordancia interevaluador, cumpliendo estándares internacionales:

• Confiabilidad de Separación de Personas y de Ítems (Rasch): En los estudios psicométricos estandarizados, el índice de confiabilidad de separación de ítems supera el valor de .95, lo que garantiza que la jerarquía de ítems a lo largo del continuo de exploración-competencia-logro es sumamente estable. Por su parte, la confiabilidad de separación de personas se sitúa entre .81 y .89 (con un índice de separación superior a 2.5), lo que demuestra que el PVQ es capaz de distinguir con certeza entre al menos tres estratos cuantitativos de volición en infantes.
• Consistencia Interna: Los coeficientes alfa de Cronbach reportados en muestras pediátricas clínicas y no clínicas se ubican consistentemente entre α = .87 y .92 para la escala global de 14 ítems, reflejando una excelente coherencia entre los componentes del comportamiento motivacional.
• Confiabilidad Interevaluador: Dada la naturaleza observacional del instrumento, la concordancia entre jueces independientes ha sido objeto de exhaustivo escrutinio. Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) para dos o más terapeutas observando simultáneamente sesiones en video o en vivo han oscilado entre .83 y .91 (IC 95%), y el porcentaje de acuerdo exacto entre evaluadores debidamente entrenados supera el 80% en las puntuaciones de las categorías del formato de 4 niveles.
• Confiabilidad Test-Retest: Al evaluarse a los mismos menores en un intervalo de 7 a 14 días en entornos y actividades similares, los coeficientes de correlación test-retest se ubicaron en r = .84, indicando una adecuada estabilidad temporal cuando las condiciones del ambiente físico y relacional se mantienen relativamente constantes.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La dimensionalidad del PVQ se ha examinado a través de modelos de calibración bajo la teoría de respuesta al ítem (TRI) y análisis factoriales exploratorios (AFE) y confirmatorios (AFC) sobre matrices policóricas, dadas las características ordinales de la escala de respuesta.

En los análisis factoriales confirmatorios iniciales, el ajuste a un modelo unifactorial global resulta satisfactorio cuando se controlan las covarianzas entre ítems pertenecientes a una misma etapa del desarrollo:

• Índice de Ajuste Comparativo (CFI): .94 – .96
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): .93 – .95
• Raíz del Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA): .052 – .068 (IC 90%: .039 – .078)
• Residuo Cuadrático Medio Estandarizado (SRMR): .048

Las cargas factoriales estandarizadas (λ) de los 14 ítems en el factor general de volición son elevadas, oscilando habitualmente entre .61 y .86 (todas estadísticamente significativas con p < .001). Los ítems como «Orientado a la tarea» (λ ≈ .82), «Intenta resolver problemas» (λ ≈ .79) y «Permanece comprometido» (λ ≈ .84) exhiben comúnmente las saturaciones factoriales más robustas dentro del constructo.

Asimismo, los análisis de componentes principales de los residuales de Rasch (PCA of residuals) han demostrado de forma sistemática que el primer contraste residual explica menos de 1.9 unidades de autovalor (eigenvalue < 2.0), descartando la presencia de dimensiones secundarias o factores espurios que contaminen la interpretación de la puntuación total. Esto valida la premisa teórica de Kielhofner de que, si bien la volición abarca comportamientos evolutivos distintos (desde la exploración primaria hasta el logro abstracto), todos ellos se alinean en un continuum unidimensional subyacente de autonomía y compromiso motivacional.

10. Instrumento de medición / Instrument

El Cuestionario Volitivo Pediátrico se caracteriza por los siguientes parámetros estructurales y de aplicación:

• Tipo de prueba: Instrumento de evaluación observacional estructurado, administrado por un profesional clínico o investigador calificado (heteroinforme conductual en contexto natural).
• Población objetivo: Niños con edades comprendidas entre los 2 y 7 años con o sin discapacidad, y niños de hasta 12 años con limitaciones neuromotoras, cognitivas, verbales o del desarrollo moderadas a severas.
• Ámbitos de aplicación: Clínicas de terapia ocupacional, unidades de rehabilitación infantil, escuelas infantiles y centros de educación especial, entorno domiciliario o áreas de juego comunitario.
• Número de ítems: 14 ítems comportamentales que abarcan las etapas de Exploración, Competencia y Logro.
• Escala de respuesta obligatoria: Escala observacional de 4 puntos graduada según la cantidad de soporte externo requerida por el niño para exhibir el comportamiento:
• P = Pasivo (Passive, 1 punto): El niño demuestra la conducta únicamente con el máximo soporte, facilitación o estructura física/social del adulto.
• H = Vacilante (Hesitant, 2 puntos): Demuestra la conducta con soporte o estímulo moderado.
• I = Involucrado (Involved, 3 puntos): Demuestra la conducta con mínimo soporte, sugerencia o indicación leve.
• S = Espontáneo (Spontaneous, 4 puntos): Inicia y demuestra la conducta de forma totalmente independiente, sin necesidad de apoyo del adulto.
• N/O = No Observado (Not Observed): Opción disponible cuando la oportunidad ambiental para el comportamiento específico no estuvo presente durante la sesión.
• Puntuación y corrección: No se aplica puntuación invertida en ningún ítem (No items are reverse scored). La puntuación directa puede sumarse con fines de orientación cualitativa, o preferentemente convertirse en medidas lineales de logits mediante tablas de conversión de Rasch provistas en el manual oficial. Adicionalmente, el instrumento incluye un formulario ambiental para registrar las variables facilitadoras o inhibidoras presentes en el espacio de juego.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

El Cuestionario Volitivo Pediátrico fue publicado formalmente en su primera edición estandarizada en el año 2002 por el grupo de Gary Kielhofner en la University of Illinois at Chicago. En el año 2003, L. Arts y M. van Hees completaron la validación y traducción oficial al neerlandés, extendiéndose posteriormente a otros idiomas, incluido el español (a través de la labor de Carmen Gloria de las Heras y colaboradores).

El instrumento está protegido por las leyes de propiedad intelectual y derechos de autor de los fideicomisarios de la University of Illinois. Para su empleo clínico o en proyectos de investigación académica, los profesionales deben adquirir el manual y las hojas de registro oficiales a través de la oficina central de licencias de MOHO:

• Entidad gestora: Model of Human Occupation Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago.
• Costo y tarifas: El manual completo (que incluye pautas de entrenamiento, estudios psicométricos, hojas de registro y claves de codificación) se encuentra disponible por una tarifa académica/profesional moderada (habitualmente entre $40 y$60 USD para descargas electrónicas individuales de manual y protocolos autorizados).
• Licencias institucionales y de investigación: El MOHO Clearinghouse ofrece licencias reducidas para fines de investigación académica sin financiamiento comercial y licencias de reproducción masiva para hospitales, clínicas o universidades previa solicitud formal en su portal en línea.

12. Referencias / References

• Arts, L., & van Hees, M. (2003). De Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ): Handleiding en meetinstrument (Versión neerlandesa). Hogeschool van Amsterdam / MOHO Clearinghouse.
• Basu, S., Kafkas, A., Geist, R., & Kielhofner, G. (2002). Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ) (Version 2.0). MOHO Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, University of Illinois at Chicago.
• de las Heras, C. G., Geist, R., Kielhofner, G., & Li, Y. (2002). The Volitional Questionnaire: Psychometric examination with persons who have severe physical and cognitive disabilities. American Journal of Occupational Therapy, 56(2), 214–225. https://doi.org/10.5014/ajot.56.2.214
• Kafkas, A., Basu, S., Geist, R., & Kielhofner, G. (2002). A user’s guide to the Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ). Model of Human Occupation Clearinghouse, University of Illinois at Chicago.
• Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation: Theory and application (4th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
• Lee, S. W., & Kielhofner, G. (2010). Development and psychometric properties of the MOHO-based assessments: A systematic review. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 17(1), 32–44. https://doi.org/10.3109/11038120903332026
• Taylor, R. R. (2017). Kielhofner’s Model of Human Occupation: Theory and application (5th ed.). Wolters Kluwer.

13. Ítems de la escala / Items of the Scale