Resumen
La Escala de Activación en Salud para Niños (Health Activation Scale for Children, HAS-C) es un instrumento psicométrico de autoinforme diseñado específicamente para evaluar el nivel de activación para la salud en poblaciones infantiles de educación primaria (edades comprendidas entre los 8 y los 12 años). El concepto central de activación en salud —definido tradicionalmente en adultos como el conjunto integrado de conocimientos, habilidades y confianza subjetiva que posee un individuo para gestionar activamente su propia salud y bienestar— ha sido adaptado y redefinido operacionalmente en la HAS-C para responder a las particularidades evolutivas y psicosociales de la infancia.
El instrumento consta de 12 ítems organizados en una estructura tridimensional correlacionada: Confianza Conductual (Behavioural Confidence), Intención hacia la Acción (Intention for Action) y Creencias sobre la Salud (Health Beliefs). Las respuestas se recogen mediante una escala Likert de 4 puntos que abarca desde 1 («Muy en desacuerdo» / Strongly Disagree) hasta 4 («Muy de acuerdo» / Strongly Agree). A diferencia de los instrumentos creados para adultos —como la prestigiosa Patient Activation Measure (PAM)—, la HAS-C traslada el eje central desde la navegación autónoma de sistemas clínicos y la autogestión de patologías crónicas hacia la toma de microdecisiones cotidianas orientadas a la promoción de la salud infantil, tales como la elección de alimentos nutritivos frente a ultraprocesados, la práctica sistemática de actividad física, la regularidad del sueño y la comunicación asertiva con adultos de referencia ante dudas o inquietudes sobre el propio cuerpo.
Desde una perspectiva psicométrica, la escala exhibe propiedades robustas comprobadas en muestras escolares representativas de Singapur. La consistencia interna general evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach alcanza un valor global de 0.844 (0.84), mientras que sus subescalas presentan índices adecuados para escalas breves (alfa de 0.698 para Confianza Conductual, 0.753 para Intención hacia la Acción y 0.732 para Creencias sobre la Salud). El análisis factorial confirmatorio (CFA) respaldó una solución tridimensional congruente con los postulados teóricos, obteniendo un Índice de Ajuste Comparativo (CFI) de 0.968, un Índice de Tucker-Lewis (TLI) de 0.954, un Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA) de 0.044 y una razón chi-cuadrado/grados de libertad de 1.583. La HAS-C se consolida de este modo como una herramienta estandarizada de gran valor para la investigación en psicología pediátrica, epidemiología conductual y evaluación de intervenciones escolares de salud pública.
Palabras clave
activación en salud, infancia, psicometría, promoción de la salud, autoeficacia infantil, toma de decisiones, psicología pediátrica, evaluación escolar, conductas de salud, validación psicométrica
Autores
La Escala de Activación en Salud para Niños fue desarrollada por un equipo multidisciplinario de investigadores adscritos al National Healthcare Group (NHG) y entidades colaboradoras de servicios de salud en Singapur:
- Lixia Ge (Autora de correspondencia) — Health Services & Outcomes Research, National Healthcare Group, Singapur. Correo electrónico: [email protected]
- Joseph Molina — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
- Ramakrishnan Karthigayan — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
- Hui Ting Foo — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
- Marcus Tang — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
- Rochelle Chua — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
- Chin Fung Ong — National Healthcare Group Health Services, Singapur.
Propósito
Durante décadas, el paradigma de la activación del paciente se centró casi de manera exclusiva en las poblaciones adultas, particularmente en el contexto del manejo de patologías crónicas complejas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial o la insuficiencia cardíaca. En esos contextos, la activación cuantifica el grado de proactividad, conocimiento sobre tratamientos, adherencia a regímenes farmacológicos y destreza para interactuar con los profesionales sanitarios. Sin embargo, la investigación contemporánea en medicina preventiva y psicología del desarrollo ha demostrado inequívocamente que los patrones conductuales vinculados al estilo de vida —incluidas las preferencias alimentarias, los hábitos de ejercicio y descanso, y la higiene personal— se instauran de manera crítica durante la infancia intermedia, persistiendo con una notable estabilidad bioconductual a lo largo de la adolescencia y la vida adulta.
A pesar de esta realidad, los investigadores del comportamiento carecían de una escala psicométrica específicamente diseñada para niños. Con frecuencia, los equipos de investigación recurrían a versiones adaptadas ad hoc o simplificaciones forzadas de herramientas para adultos como la Patient Activation Measure (PAM) de Hibbard. Esta práctica introducía profundos sesgos de medición e invalidez de constructo, dado que tales baterías asumen prerrogativas ausentes en la niñez, como la independencia legal y financiera para comprar alimentos, la potestad absoluta en la programación de consultas médicas o la comprensión de farmacoterapia avanzada. Los niños de 8 a 12 años no son adultos en miniatura con enfermedades crónicas autogestionadas; habitan sistemas ecológicos primarios gobernados por la tutela parental y escolar, pero dentro de esos límites ejercen un abanico continuo de microelecciones cotidianas.
El propósito principal de la HAS-C es subsanar esta importante laguna metodológica. La escala fue concebida para evaluar de manera precisa y sensible al desarrollo evolutivo el nivel de preparación motivacional, autoeficacia percibida y compromiso axiológico que los estudiantes de educación primaria demuestran respecto a su propia salud. Al proporcionar una medida estandarizada, la HAS-C cumple dos funciones esenciales:
- En el ámbito de la investigación empírica: Funciona como una variable mediadora o de resultado intermedio crucial. Permite desentrañar los mecanismos psicosociales que median entre la recepción de programas educativos de salud y el cambio conductual tangible, superando la limitación histórica de limitarse a evaluar únicamente la retención pasiva de conocimientos teóricos.
- En el ámbito de la salud comunitaria y escolar: Permite diagnosticar las necesidades de activación en grupos de escolares, facilitando la estratificación de intervenciones pedagógicas adaptadas al nivel de empoderamiento conductual de los estudiantes e identificando a aquellos niños que experimentan bajas expectativas de autoeficacia para decir «no» a alimentos perjudiciales o para expresar dudas clínicas ante adultos significativos.
Constructo psicológico
La activación en salud en el estadio infantil se conceptualiza como un constructo psicológico multidimensional y dinámico que refleja la disposición del niño a asumir un rol activo, autónomo y reflexivo en el cuidado de su propio bienestar físico y emocional dentro de su entorno proximal. A diferencia del modelo biomédico centrado en el cumplimiento de prescripciones, la HAS-C concibe la activación infantil a través de tres dimensiones interconectadas:
1. Confianza Conductual (Behavioural Confidence)
Esta dimensión operacionaliza el componente de autoeficacia percibida postulado por Albert Bandura, aplicado específicamente a dominios de salud cotidianos de los menores. No evalúa si el niño sabe teóricamente qué es saludable, sino su juicio subjetivo de capacidad para ejecutar con éxito conductas saludables frente a barreras sociales o hedónicas. Incluye la convicción de poder autorregular los impulsos (por ejemplo, rechazar golosinas o bebidas azucaradas altamente atractivas cuando se presentan como tentación), mantener rutinas dietéticas adecuadas a lo largo de la semana y comunicarse proactivamente con los adultos (padres, maestros, médicos) cuando surgen dudas o molestias físicas. Consta de 4 ítems nucleares (ítems 1 al 4).
2. Intención hacia la Acción (Intention for Action)
Fundamentada en la Teoría de la Conducta Planificada, esta dimensión captura el vector disposicional y motivacional del escolar. La intención se considera el predictor proximal más directo de la conducta manifiesta. Evalúa la voluntad explícita del escolar para comer y beber saludablemente la mayor parte de los días, dedicar su tiempo libre de ocio al ejercicio físico en lugar de caer en conductas puramente sedentarias, aprender activamente nuevas pautas de cuidado corporal y emprender modificaciones pragmáticas en sus rutinas cuando sea necesario para conservar o mejorar su estado de salud. Está compuesta por 4 ítems (ítems 5 al 8).
3. Creencias sobre la Salud (Health Beliefs)
Esta dimensión evalúa el valor subjetivo que el niño atribuye al estado de salud y su grado de internalización de la responsabilidad personal. Un elemento central de la activación es la transición cognitiva desde una perspectiva heterónoma (donde la salud es responsabilidad exclusiva de los padres y médicos) hacia una perspectiva autónoma (donde el menor reconoce que sus propias elecciones cotidianas impactan en su vitalidad presente y futura). Los ítems examinan el reconocimiento de que la salud es un bien valioso propio, la aceptación de la responsabilidad personal sobre el autocuidado y la comprensión de que prácticas combinadas —nutrición adecuada, deporte sistemático y descanso regular— son determinantes causales directos del bienestar integral. Consta de 4 ítems (ítems 9 al 12).
Marco teórico
El desarrollo conceptual y psicométrico de la HAS-C se asienta sobre la confluencia integrativa de cuatro marcos teóricos fundamentales de la psicología y la salud pública:
1. El Modelo de Activación del Paciente de Hibbard
Judith Hibbard y sus colaboradores postularon a principios de la década de 2000 que los pacientes transitan por cuatro niveles jerárquicos de activación: desde la pasividad absoluta y la falta de conciencia sobre su rol (Nivel 1), pasando por la adquisición inicial de conocimientos (Nivel 2) y el inicio de la acción práctica (Nivel 3), hasta la consolidación de conductas de mantenimiento y resiliencia ante el estrés (Nivel 4). La HAS-C recoge este principio evolutivo del empoderamiento activo pero rediseña la progresión para ajustarla a los límites cognitivos de la niñez de 8 a 12 años, descritos por Jean Piaget en el estadio de las operaciones concretas, donde la internalización de hábitos se logra a través de experiencias directas, refuerzo social y modelado.
2. La Teoría Social Cognitiva de Bandura
La Teoría Social Cognitiva aporta el fundamento mecanicista para la dimensión de Confianza Conductual. Según Bandura, el conocimiento por sí solo rara vez altera los hábitos humanos a menos que los individuos alberguen una firme creencia en sus propias capacidades de autorregulación y autoeficacia ejecutiva. En los niños, esta autoeficacia se construye mediante experiencias de dominio guiado (por ejemplo, preparar meriendas saludables en la escuela), aprendizaje vicario (observar a compañeros o figuras de apego eligiendo opciones activas) y estados fisiológicos positivos asociados con el juego motor y el descanso.
3. La Teoría de la Conducta Planificada (Ajzen)
Icek Ajzen postuló que las conductas deliberadas se derivan de las intenciones conductuales, las cuales a su vez están moldeadas por las actitudes individuales hacia la conducta, las normas subjetivas percibidas y el control conductual percibido. La HAS-C incorpora de manera directa la intención como el catalizador que moviliza el deseo del menor hacia la acción real, distinguiendo formalmente entre la intención de actuar y la confianza de poder superar barreras circunstanciales.
4. El Modelo de Creencias en Salud (HBM) y Teoría de la Autodeterminación (SDT)
El Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, Becker) subraya que los comportamientos preventivos emergen cuando los individuos perciben la susceptibilidad y la gravedad de un problema, pero fundamentalmente cuando perciben los beneficios directos de las medidas preventivas. Paralelamente, la Teoría de la Autodeterminación de Deci y Ryan explica cómo los valores extrínsecos impuestos por figuras de autoridad («debes comer verdura porque te lo mando») son gradualmente internalizados por el escolar hasta convertirse en motivaciones introyectadas o integradas («elijo comer saludable porque me ayuda a crecer fuerte y a rendir mejor»). La HAS-C evalúa este punto de inflexión axiológico mediante su escala de Creencias sobre la Salud.
Validez
El proceso de validación psicométrica de la HAS-C siguió rigurosos estándares metodológicos recomendados por la literatura psicométrica internacional (Boateng et al., 2018; Streiner et al., 2015), centrándose de manera exhaustiva en la validez de contenido, la validez de constructo estructural y la pertinencia teórica de los ítems resultantes.
Validez de Contenido y Apariencia
La formulación inicial de reactivos partió de una profunda revisión sistemática de escalas de activación en adultos (como la PAM, CHAI y la medida ACE), adaptando el léxico y la complejidad sintáctica para que niños a partir de tercer grado escolar pudieran comprender los enunciados de manera inequívoca. Se consultó a paneles multidisciplinarios de expertos en medicina pediátrica, enfermería comunitaria, psicología de la salud y educación escolar, estableciendo índices de validez de contenido a nivel de ítem (I-CVI) superiores a los umbrales críticos descritos por Polit y Beck (2007). Asimismo, se realizaron entrevistas cognitivas cualitativas con escolares para confirmar que los enunciados se comprendían tal y como los autores pretendían.
Validez de Constructo Estructural
Inicialmente, los investigadores plantearon un modelo teórico hipotético que incluía una cuarta dimensión denominada «conocimiento percibido» (perceived knowledge) dentro de un banco preliminar de 21 ítems. No obstante, las pruebas empíricas revelaron que los ítems de conocimiento percibido presentaban complejas saturaciones cruzadas (cross-loadings) y se solapaban fuertemente con la confianza y las creencias, sin conformar un factor independiente y parsimonioso. Tras eliminar sistemáticamente los ítems redundantes o teóricamente discordantes, se depuró el instrumento hasta alcanzar una solución final de 12 ítems.
El análisis factorial confirmatorio demostró un ajuste sobresaliente para el modelo tridimensional correlacionado. Los índices de bondad de ajuste superaron con creces los criterios de corte ampliamente aceptados formulados por Hu y Bentler (1999):
- Comparative Fit Index (CFI): 0.968 (el punto de corte estándar para un ajuste óptimo es ≥ 0.95).
- Tucker-Lewis Index (TLI): 0.954 (superando el umbral de ≥ 0.95).
- Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA): 0.044 con intervalo de confianza al 90% estrecho (valores por debajo de 0.05 indican un error de aproximación cercano y excelente).
- Razón Chi-cuadrado / Grados de Libertad (χ²/gl): 1.583 (valores inferiores a 2.0 o 3.0 reflejan una congruencia empírica sumamente alta entre la matriz observada y la reproducida).
Confiabilidad
La evaluación de la fiabilidad y precisión de medida de la HAS-C se concentró en el análisis de la consistencia interna, evaluada a través del coeficiente alfa de Cronbach tanto para la escala en su totalidad como para cada una de sus tres subescalas constitutivas:
- Escala Total HAS-C (12 ítems): Registró un coeficiente alfa de Cronbach de α = 0.844. Este valor excede holgadamente el criterio psicométrico convencional de 0.80 para instrumentos de evaluación conductual y social, evidenciando una elevada homogeneidad funcional entre todos los ítems para capturar el constructo latente global de activación pediátrica sin incurrir en redundancia perjudicial.
- Subescala Intención hacia la Acción (4 ítems): Obtuvo un coeficiente de α = 0.753, demostrando una consistencia sólida y adecuada para una escala de apenas cuatro reactivos breves.
- Subescala Creencias sobre la Salud (4 ítems): Arrojó un valor de α = 0.732, situándose de manera clara por encima del estándar psicométrico habitual (≥ 0.70).
- Subescala Confianza Conductual (4 ítems): Mostró un alfa de α = 0.698 (aproximable a 0.70). Los autores y revisores destacan que, tratándose de una subescala de solo cuatro reactivos administrada a menores en etapa de desarrollo cognitivo activo, este valor es plenamente satisfactorio y operativo para la investigación científica aplicada.
Las correlaciones inter-ítem promedio dentro de cada dimensión se mantuvieron dentro de los intervalos óptimos sugeridos por Clark y Watson (1995) (0.20 – 0.40), garantizando que las subescalas evalúen facetas representativas del constructo sin colinealidad excesiva.
Análisis factorial
La arquitectura factorial de la escala fue destilada mediante una estrategia psicométrica combinada secuencial, articulada en dos fases complementarias:
Análisis Factorial Exploratorio (EFA)
El banco inicial de 21 reactivos se sometió a un análisis factorial exploratorio con rotación oblicua (Promax), adecuada para constructos psicológicos en los que se asume teóricamente que los factores latentes correlacionan entre sí. Esta primera extracción demostró que los reactivos dirigidos a estimar el conocimiento fáctico o percibido generaban distorsiones estructurales significativas, saturando simultáneamente en factores de autoeficacia y motivación. Al depurar sistemáticamente los reactivos con comunalidades bajas o cargas compartidas (< 0.35 en el factor primario o > 0.30 en factores secundarios), el conjunto se redujo a una estructura cristalina de 12 ítems divididos exactamente en tres factores de cuatro ítems cada uno.
Análisis Factorial Confirmatorio (CFA)
La solución tridimensional obtenida fue sometida a modelado de ecuaciones estructurales (SEM) para validar su bondad de ajuste en la muestra diana. Todos los ítems exhibieron cargas factoriales estandarizadas estadísticamente significativas (p < 0.001) y sustantivas (superiores al umbral de 0.35, oscilando la gran mayoría por encima de 0.50 y 0.70 en sus constructos respectivos). La covarianza entre las variables latentes ratificó que, aunque las tres dimensiones se encuentran positivamente interrelacionadas —formando un síndrome conductual coherente de activación en salud—, cada una conserva suficiente varianza específica para justificar su cálculo y análisis diferencial en investigación e intervención.
Instrumento de medición
A continuación se detallan las especificaciones técnicas del instrumento para su administración y corrección:
- Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme psicométrico infantil (self-report questionnaire).
- Población objetivo: Niños en edad escolar primaria, específicamente en el rango etario de 8 a 12 años.
- Modalidad de administración: Autoadministrada en formato papel o digital (con supervisión guiada por parte de evaluadores o educadores para resolver posibles dudas de vocabulario).
- Extensión total: 12 ítems distribuidos simétricamente en 3 subescalas de 4 ítems cada una:
- Confianza Conductual: Ítems 1 al 4.
- Intención hacia la Acción: Ítems 5 al 8.
- Creencias sobre la Salud: Ítems 9 al 12.
- Escala de respuesta: Escala Likert de 4 puntos sin categoría neutra forzada, con las siguientes opciones estandarizadas:
- 1 = Strongly Disagree (Muy en desacuerdo)
- 2 = Disagree (En desacuerdo)
- 3 = Agree (De acuerdo)
- 4 = Strongly Agree (Muy de acuerdo)
- Puntuación y corrección:
- No existen ítems codificados inversamente (todos los enunciados puntúan de 1 a 4 en dirección ascendente).
- Puntuaciones de subescala: Pueden obtenerse mediante la sumatoria lineal simple de sus 4 ítems (rango de 4 a 16 puntos por subescala) o mediante la media aritmética (rango de 1 a 4).
- Puntuación total de la escala HAS-C: Se calcula como la suma directa de los 12 reactivos (rango de 12 a 48 puntos) o como el promedio global (rango de 1 a 4). Puntuaciones más elevadas reflejan invariablemente un mayor nivel de activación infantil, mayor autoeficacia y mayor compromiso con estilos de vida saludables.
Permisos, Tarifas y Año del test
La Escala de Activación en Salud para Niños (HAS-C) fue publicada oficialmente en el año 2024 a través de la revista de acceso abierto BMC Health Services Research (Ge et al., 2024; DOI: 10.1186/s12913-024-11526-7).
El artículo fundacional se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY 4.0), lo que autoriza el uso, adaptación, distribución y reproducción en cualquier medio para fines académicos, de investigación y de salud pública sin costo económico, siempre que se otorgue el debido crédito bibliográfico a los autores originales y se especifique si se han realizado modificaciones. Para aplicaciones que requieran asistencia metodológica, manuales complementarios o autorizaciones institucionales específicas, los investigadores pueden ponerse en contacto directo con la autora principal, la Dra. Lixia Ge ([email protected]).
Referencias
Bland, J. M., & Altman, D. G. (1997). Statistics notes: Cronbach’s alpha. BMJ, 314(7080), 572. https://doi.org/10.1136/bmj.314.7080.572
Boateng, G. O., Neilands, T. B., Frongillo, E. A., Melgar-Quiñonez, H. R., & Young, S. L. (2018). Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: A primer. Frontiers in Public Health, 6, 149. https://doi.org/10.3389/fpubh.2018.00149
Borzekowski, D. L. G. (2009). Considering children and health literacy: A theoretical approach. Pediatrics, 124(Supplement 3), S282–S288. https://doi.org/10.1542/peds.2009-1162D
Clark, L. A., & Watson, D. (1995). Constructing validity: Basic issues in objective scale development. Psychological Assessment, 7(3), 309–319. https://doi.org/10.1037/1040-3590.7.3.309
DeVellis, R. F. (2003). Scale development: Theory and applications (2nd ed.). SAGE Publications.
Ge, L., Molina, J., Karthigayan, R., Foo, H. T., Tang, M., Chua, R., & Ong, C. F. (2024). Health Activation Scale for Children. BMC Health Services Research, 24, 1152. https://doi.org/10.1186/s12913-024-11526-7
Hibbard, J. H., & Greene, J. (2013). What the evidence shows about patient activation: Better health outcomes and care experiences; fewer data on costs. Health Affairs, 32(2), 207–214. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2012.1061
Hibbard, J. H., Mahoney, E. R., Stockard, J., & Tusler, M. (2005). Development and testing of a short form of the Patient Activation Measure. Health Services Research, 40(6 Pt 1), 1918–1930. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2005.00438.x
Hibbard, J. H., Stockard, J., Mahoney, E. R., & Tusler, M. (2004). Development of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers. Health Services Research, 39(4 Pt 1), 1005–1026. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00269.x
Hu, L., & Bentler, P. M. (1999). Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: Conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 6(1), 1–55. https://doi.org/10.1080/10705519909540118
Polit, D. F., Beck, C. T., & Owen, S. V. (2007). Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations. Research in Nursing & Health, 30(4), 459–467. https://doi.org/10.1002/nur.20199
Streiner, D. L., Norman, G. R., & Cairney, J. (2015). Health measurement scales: A practical guide to their development and use (5th ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780199685219.001.0001