Escala de Autoabogacía para Pacientes con Accidente Cerebrovascular

1. Resumen

La Escala de Autoabogacía para Pacientes con Accidente Cerebrovascular (denominada en inglés Self-Advocacy Scale for Patients with Stroke) es un instrumento psicométrico pionero desarrollado para cuantificar y evaluar de manera estandarizada la capacidad de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular (ACV o ictus) para representar activamente sus intereses médicos, comunicar sus necesidades y participar activamente en la toma de decisiones clínicas compartidas. El autocuidado y la prevención secundaria son piedras angulares en la rehabilitación neurológica y la reducción del riesgo de recurrencia; no obstante, históricamente los instrumentos de evaluación del empoderamiento y la autoabogacía se restringían a patologías oncológicas o psiquiátricas, descuidando los requerimientos cognitivos, motores y asistenciales específicos de quienes han sufrido un ictus.

La escala está estructurada como un cuestionario de autoinforme multidimensional compuesto por 24 ítems que se distribuyen de forma equilibrada a través de cinco dimensiones operativas teóricamente fundamentadas: Conciencia de derechos e intereses, Autocognición, Comunicación efectiva, Búsqueda de apoyo y Toma autónoma de decisiones. Las respuestas se registran a través de una escala Likert de 5 puntos (desde 1 = «Totalmente en desacuerdo» hasta 5 = «Totalmente de acuerdo»), permitiendo computar un puntaje compuesto por sumatoria lineal directa en un tiempo de administración estimado en 11 minutos.

Las propiedades psicométricas de la escala fueron analizadas en una cohorte clínica de 565 pacientes sobrevivientes de accidente cerebrovascular reclutados en centros hospitalarios de Henan, China. El instrumento exhibe una validez de contenido excepcional, avalada mediante dos rondas de consulta Delphi con 18 expertos que arrojaron un índice de validez de contenido a nivel de escala (S-CVI) de 0,967 y niveles de ítem (I-CVI) de 0,833 a 1,000. Los análisis factoriales exploratorios (AFE) y confirmatorios (AFC) demostraron una robusta solución factorial quíntuple que explica el 68,285 % de la varianza total acumulada con óptimos índices de bondad de ajuste. En términos de consistencia interna y estabilidad temporal, el instrumento presenta un coeficiente alfa de Cronbach global de 0,936 (oscilando entre 0,816 y 0,898 en las subescalas), una confiabilidad test-retest a dos semanas de 0,885 y una fiabilidad por dos mitades de 0,874, consagrándose como una herramienta de alta precisión para la investigación clínica y el diseño de intervenciones enfermeras personalizadas.

2. Palabras clave

Autoabogacía, accidente cerebrovascular, ictus, psicometría, empoderamiento del paciente, prevención secundaria, rehabilitación neurológica, toma de decisiones compartida, validación de escalas, enfermería clínica.

3. Autores

El desarrollo y la validación psicométrica original de la escala fueron llevados a cabo por un equipo interdisciplinario de investigadores de la Escuela de Enfermería y Ciencias de la Salud de la Universidad de Zhengzhou (Zhengzhou, Henan, China):

• Zhixin Zhao — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Jing Chen — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Beilei Lin — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Chunhui Zhang — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Shanshan Wang — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Yongxia Mei — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Yunjing Qiu — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Hu Jiang — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou (Correspondencia: [email protected]).
• Xiaoxuan Wang — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou.
• Zhenxiang Zhang — Escuela de Enfermería y Salud, Universidad de Zhengzhou (Correspondencia: [email protected]).

4. Propósito

El propósito fundamental de la Escala de Autoabogacía para Pacientes con Accidente Cerebrovascular es medir de forma cuantitativa, reproducible y válida el nivel de autoabogacía que poseen las personas tras haber experimentado un evento cerebrovascular, identificando las fortalezas y brechas conductuales en su capacidad para actuar como agentes activos en su propia recuperación y cuidado continuado. Un accidente cerebrovascular representa una de las mayores causas de mortalidad y discapacidad adquirida a nivel global, generando secuelas físicas, lingüísticas, ejecutivas y emocionales complejas que exigen un régimen riguroso de prevención secundaria. Dicho régimen incluye adherencia farmacológica estricta (antiagregantes, anticoagulantes, estatinas, antihipertensivos), modificación radical del estilo de vida (abandono del tabaco, ajuste dietético, rehabilitación física motora) y un contacto continuo con equipos multidisciplinarios de atención médica.

En el contexto contemporáneo de la medicina centrada en el paciente, los modelos asistenciales tradicionales, basados en una obediencia médica pasiva («compliance»), han demostrado ser insuficientes para garantizar la sostenibilidad terapéutica a largo plazo. La autoabogacía surge como un imperativo clínico: el paciente no debe limitarse a seguir prescripciones, sino que requiere la habilidad de expresar sus síntomas con exactitud, manifestar efectos secundarios indeseados, cuestionar planes que comprometan su calidad de vida, exigir información accesible y navegar por los intrincados laberintos institucionales del sistema de salud.

Históricamente, los instrumentos de autodefensa médica disponibles fueron concebidos para pacientes oncológicos (como el modelo de Hagan et al.) o personas que conviven con VIH (modelo de Brashers et al.). Estas escalas no reflejaban las realidades fenomenológicas ni las barreras de los sobrevivientes de ictus, tales como déficits de comunicación sutiles, fatiga post-ictus, labilidad emocional y el impacto súbito de una pérdida de autonomía funcional. La presente escala viene a colmar ese vacío evaluativo específico.

En el ámbito de la investigación empírica, la escala posibilita examinar cómo interactúa la autoabogacía con variables pronósticas críticas, tales como la autoeficacia general, el apoyo social percibido, la calidad de vida relacionada con la salud y la tasa de reingreso hospitalario o recurrencia vascular. En el plano de la aplicación clínica práctica, constituye un recurso de cribado rápido (aproximadamente 11 minutos) que permite a los equipos de enfermería neurológica y terapeutas ocupacionales estratificar a los pacientes según su nivel de competencia en autoabogacía. Aquellos pacientes que puntúan por debajo de los umbrales esperados pueden ser canalizados de forma oportuna hacia programas psicoeducativos estructurados, entrenamiento en asertividad en la consulta clínica y talleres de empoderamiento comunitario antes del alta hospitalaria, mitigando la vulnerabilidad asociada a la transición del hospital al hogar.

5. Constructo psicológico

El constructo de autoabogacía en salud (patient self-advocacy) se define como una competencia multidimensional sociocognitiva y conductual mediante la cual un individuo adquiere conciencia de sus necesidades y derechos sanitarios, obtiene y procesa información pertinente sobre su enfermedad, entabla una comunicación asertiva con los profesionales de la salud y participa activamente en la deliberación y toma de decisiones terapéuticas para maximizar su bienestar integral.

En la escala desarrollada por Zhao y colaboradores, este constructo abandona la noción abstracta de empoderamiento general y se operacionaliza en cinco dimensiones estructuradas y complementarias:

1. Conciencia de derechos e intereses

Esta dimensión evalúa el grado de entendimiento cognitivo y moral que el paciente tiene respecto a sus derechos fundamentales dentro del sistema sanitario. Supone la convicción interna de que es merecedor de un trato digno, de explicaciones inteligibles sobre su estado de salud, de confidencialidad y del acceso a una atención de calidad sin discriminación derivada de su discapacidad motora o edad. Un ejemplo paradigmático de esta dimensión es la convicción de un paciente que reconoce su prerrogativa a solicitar una segunda opinión médica o a demandar que los efectos secundarios de su medicación preventiva sean revisados y tomados en serio por el equipo médico.

2. Autocognición

La autocognición abarca la autoevaluación reflexiva y realista que el individuo realiza sobre su situación de salud post-ictus, su nivel actual de funcionalidad motora o cognitiva, sus limitaciones residuales y sus necesidades emocionales cotidianas. Implica una adecuada autoconciencia de los signos tempranos de advertencia de un nuevo evento isquémico o hemorrágico (como la pérdida súbita de fuerza facial o alteraciones del habla) y la introspección requerida para saber cuándo sus reservas energéticas o anímicas han llegado al límite.

3. Comunicación efectiva

Representa la manifestación interpersonal y conductual de la autoabogacía. Esta dimensión examina la destreza del paciente para articular de forma clara, directa y asertiva sus quejas somáticas, dudas respecto a la posología farmacológica, temores pronósticos y prioridades existenciales ante médicos, enfermeras y rehabilitadores. Supone superar la intimidación tradicional provocada por la asimetría de poder médico-paciente, logrando, por ejemplo, formular preguntas preparadas previamente sobre la interacción de medicamentos o manifestar abiertamente dificultades para costear o tolerar una terapia rehabilitadora.

4. Búsqueda de apoyo

Mide los comportamientos proactivos orientados a la movilización deliberada de recursos sociales, familiares, comunitarios y asistenciales. La persona que puntúa alto en esta dimensión no asume el peso de la convalecencia en aislamiento; por el contrario, recurre estratégicamente a redes de cuidadores primarios, grupos de apoyo mutuo de sobrevivientes de ictus, servicios de trabajo social hospitalario y canales informativos fiables para resolver dudas y optimizar su entorno de recuperación cotidiana.

5. Toma autónoma de decisiones

Constituye el componente ejecutivo culminante del constructo. Refleja la predisposición y capacidad del paciente para involucrarse como un socio equitativo en la planificación de su cuidado («shared decision-making»). El individuo no delega ciegamente las resoluciones sobre su cuerpo y estilo de vida en terceros, sino que sopesa riesgos y beneficios de las alternativas de tratamiento propuestas, dialoga sobre sus metas individuales de rehabilitación (por ejemplo, priorizar la recuperación de la marcha funcional frente a tareas finas manuales según su rol laboral previo) y asume una postura protagónica y corresponsable en su proyecto terapéutico.

6. Marco teórico

El diseño y fundamentación de la escala se anclan en una sólida convergencia de modelos teóricos contemporáneos de la psicología de la salud, las ciencias del comportamiento y la enfermería avanzada.

Teoría Social Cognitiva y Autoeficacia

El pilar central descansa en la Teoría Social Cognitiva formulada por Albert Bandura. La autoabogacía requiere inexorablemente de un sólido sentido de autoeficacia percibida: la confianza del sujeto en su propia habilidad para ejecutar los cursos de acción requeridos para manejar situaciones retrospectivas y prospectivas complejas. En los pacientes que han sobrevivido a un ictus, el choque biológico y biográfico tiende a socavar el sentido de agenciamiento personal (human agency), precipitando fenómenos de indefensión aprendida. El marco de Bandura explica cómo la autoeficacia actúa como el motor cognitivo mediador que capacita al individuo para creer que su comunicación y toma de decisiones influirán de forma causal y tangible en la preservación de su salud cerebrovascular.

Modelo Evolutivo de Análisis de Conceptos de Rodgers

Para delimitar las fronteras operacionales del constructo en el ámbito crónico, los investigadores aplicaron el marco de análisis evolutivo de conceptos propuesto por Beth L. Rodgers. Este enfoque inductivo y contextual asume que los conceptos en salud no son estáticos, sino dinámicos y dependientes del contexto cultural, temporal y biológico. A través de este marco, el equipo investigador identificó los antecedentes (diagnóstico de ictus, interacción con el sistema sanitario, impacto funcional), los atributos esenciales (conciencia, comunicación asertiva, resolución de problemas y agencia deliberativa) y las consecuencias clínicas (adherencia terapéutica sostenida, reducción de rehospitalizaciones y mejora en la calidad de vida global), sentando las bases cualitativas primarias de los reactivos psicométricos.

Modelos de Atención Centrada en el Paciente y Decisión Compartida

La escala se nutre igualmente del paradigma de la atención centrada en la persona, articulado históricamente por la medicina humanista y refinado por autores como Stewart, Epstein y Street. Bajo esta perspectiva teórica, la comunicación clínica no es un conducto unidireccional de prescripción técnica, sino un encuentro dialógico donde el paciente aporta su pericia vivencial sobre su propio cuerpo y estilo de vida, mientras que el clínico aporta su pericia biomédica. La autoabogacía se conceptúa así como la competencia comportamental que equipa al paciente para materializar el modelo de toma de decisiones compartidas (Shared Decision-Making Model de Charles, Gafni y Whelan), superando el paternalismo médico tradicional.

Modelos Previos de Autoabogacía Clínica

El desarrollo instrumental toma como referencia conceptual directa los trabajos fundacionales de Brashers et al. (1999) sobre la autoabogacía en el manejo de la incertidumbre en patologías crónicas y el modelo teórico de autoabogacía en sobrevivientes de cáncer formulado por Hagan, Donovan y Thomas (2016, 2021). No obstante, los autores de la presente escala recalibraron las premisas teóricas hacia los desafíos particulares de la enfermedad cerebrovascular: incorporaron explícitamente el balance entre el autocontrol cognitivo y la necesidad de solicitar soporte auxiliar ante la presencia de déficits físicos residuales, evitando que la noción de independencia individual excluyera la interdependencia colaborativa familiar propia del contexto de la rehabilitación post-ictus.

7. Validez

La validación psicométrica de la escala siguió estrictos cánones metodológicos internacionales para el desarrollo de medidas de resultados reportados por los pacientes (PROMs), cubriendo las diferentes dimensiones de la validez:

Validez de Contenido y Juicio de Expertos

La validez de contenido se evaluó inicialmente mediante un panel estructurado bajo la metodología e-Delphi en dos rondas independientes, con la participación de 18 especialistas multidisciplinarios de alto nivel profesional en neurología, neuropsicología, medicina de rehabilitación y enfermería comunitaria y hospitalaria. Se calculó el Índice de Validez de Contenido (CVI):

• S-CVI/Ave (Índice a nivel de escala): 0,967, superando con holgura el punto de corte comúnmente admitido de 0,90.
• I-CVI (Índice a nivel de ítem individual): Osciló entre 0,833 y 1,000 para todos los reactivos finales, superando el estándar mínimo crítico de 0,78.

Asimismo, se llevó a cabo una prueba piloto cualitativa y cuantitativa de validez aparente y de comprensión lingüística con una muestra de 20 pacientes sobrevivientes de ictus, lo que permitió refinar la redacción semántica, el tamaño tipográfico y la fluidez léxica para minimizar la sobrecarga cognitiva.

Validez Estructural y de Constructo

La validez de constructo fue sustentada a través de análisis multivariantes exhaustivos realizados sobre la muestra total de 565 pacientes. Los procedimientos de modelado confirmaron que la estructura latente empírica se superpone fielmente al marco teórico de cinco factores preestablecido. Las saturaciones factoriales estandarizadas de los 24 ítems en sus respectivas variables latentes mostraron guarismos robustos, todos superiores al umbral crítico convencional de 0,40 (y en su mayoría superando 0,60), lo que evidencia que cada reactivo representa adecuadamente la subescala a la que pertenece.

Validez Convergente y Discriminante

Para determinar la validez convergente, se examinaron la Fiabilidad Compuesta (CR) y la Varianza Media Extraída (AVE) para cada dimensión conforme a los criterios psicométricos clásicos de Fornell y Larcker (1981):

• Los valores de Fiabilidad Compuesta (CR) superaron en todas las subescalas el umbral de 0,80, demostrando una varianza común interna sobresaliente.
• Los valores de Varianza Media Extraída (AVE) se mantuvieron en niveles adecuados (superiores o cercanos al punto de corte de 0,50), garantizando que la cantidad de varianza explicada por el constructo subyacente es superior a la varianza debida al error de medida.
• En cuanto a la validez discriminante, se constató que la raíz cuadrada de los valores de AVE de cada dimensión fue estrictamente mayor que las correlaciones bivariadas compartidas entre esa dimensión y cualquiera de las demás dimensiones del instrumento, probando que las cinco subescalas no son redundantes entre sí y miden constructos claramente diferenciables dentro de la autoabogacía.

8. Confiabilidad

La confiabilidad o precisión psicométrica del instrumento fue sometida a múltiples análisis de consistencia interna y de estabilidad temporal en la muestra clínica:

Consistencia Interna

El análisis de consistencia interna de la escala completa arrojó un coeficiente alfa de Cronbach global de 0,936 (frecuentemente redondeado a 0,94 en resúmenes técnicos). Este valor refleja una consistencia interna excelente sin llegar a umbrales hipertróficos (superiores a 0,95) que denotarían redundancia innecesaria o duplicación semántica de reactivos.

Al estratificar el análisis a través de las cinco subescalas individuales, los coeficientes alfa de Cronbach mostraron una elevada estabilidad métrica:

• Conciencia de derechos e intereses: Coeficientes situados entre 0,816 y 0,898.
• Autocognición: Valores en el rango de 0,816 a 0,898.
• Comunicación efectiva: Índices robustos situados entre 0,816 y 0,898.
• Búsqueda de apoyo: Coeficientes ubicados en la misma franja de 0,816 a 0,898.
• Toma autónoma de decisiones: Valores que confirmaron una alta coherencia dentro del rango de 0,816 a 0,898.

Todos los valores superan holgadamente la recomendación estándar de 0,80 para escalas destinadas a la evaluación diagnóstica e investigación clínica rigurosa.

Estabilidad Temporal (Test-Retest)

Para determinar la inmunidad del instrumento frente a fluctuaciones diarias no sistemáticas o transitorias, se efectuó un retest a una submuestra de 30 pacientes tras un intervalo estandarizado de dos semanas. El coeficiente de correlación intraclase / test-retest para la escala global fue de 0,885, mientras que las subescalas arrojaron correlaciones específicas comprendidas entre 0,755 y 0,853. Estos resultados atestiguan una reproducibilidad longitudinal adecuada, convirtiendo a la escala en una herramienta altamente apta para el seguimiento continuo y la evaluación de eficacia pre y post-intervención en programas de rehabilitación.

Fiabilidad por Dos Mitades (Split-Half)

Adicionalmente, se calculó el coeficiente de fiabilidad por dos mitades (split-half reliability), obteniendo un valor de 0,874, lo que aporta una evidencia confirmatoria adicional de la solidez y coherencia intrínseca de los ítems que componen el instrumento.

9. Análisis factorial

La evaluación dimensional de la escala se ejecutó a través de un procedimiento factorial secuencial y riguroso, combinando el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) sobre la muestra total de 565 pacientes.

Análisis Factorial Exploratorio (AFE)

La viabilidad de la factorización fue confirmada inicialmente mediante la prueba de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett, cuyos resultados revelaron una correlación inter-ítem altamente idónea para el modelado factorial (p < 0,001).

En el AFE se empleó el método de extracción de factores principales complementado con rotación ortogonal de máxima varianza (Varimax). Tras dos rondas iterativas de depuración instrumental en las que se eliminaron reactivos ambiguos o con cargas cruzadas espurias, emergió con nitidez una solución definitiva de cinco factores latentes que reflejó con exactitud la conceptualización teórica de partida. Esta estructura quíntuple acumuló un 68,285 % de la varianza explicada total, cifra notablemente superior al umbral psicométrico convencional del 50-60 % exigido en las ciencias del comportamiento. Cabe destacar que los 24 ítems retenidos mostraron cargas factoriales individuales sustanciales, sobrepasando con holgura el valor crítico estándar de 0,40.

Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

Para verificar la invarianza y estabilidad de este modelo quíntuple, se aplicó un Análisis Factorial Confirmatorio utilizando estimación por máxima verosimilitud a través de modelos de ecuaciones estructurales (SEM). Los resultados confirmaron un ajuste empírico sobresaliente entre el modelo teórico predeterminado de cinco factores correlacionados y los datos observados en los sobrevivientes de ictus. Los índices de bondad de ajuste estructural (incluyendo la razón de Chi-cuadrado sobre grados de libertad χ²/df, el Índice de Ajuste Comparativo [CFI], el Índice de Tucker-Lewis [TLI] y el Error Cuadrático Medio de Aproximación [RMSEA]) satisficieron holgadamente los criterios más restrictivos de la literatura psicométrica moderna (Hu & Bentler, Hooper et al.), confirmando que el constructo multidimensional de autoabogacía en ictus queda cartografiado de manera parsimoniosa y matemáticamente estable.

10. Instrumento de medición

• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme clínico (Patient-Reported Outcome Measure, PROM). Puede ser completado de manera autoadministrada por el paciente o mediante administración heteroaplicada guiada por un investigador o enfermero clínico en caso de leves dificultades motoras no afásicas.
• Constructo evaluado: Autoabogacía en salud en pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular.
• Número total de ítems: 24 ítems distribuidos equilibradamente entre cinco subdimensiones latentes.
• Formato y escala de respuesta: Escala ordinal tipo Likert de 5 puntos:
  • 1 = Totalmente en desacuerdo (Strongly disagree)
  • 2 = En desacuerdo (Disagree)
  • 3 = Neutral / Indeciso (Neutral)
  • 4 = De acuerdo (Agree)
  • 5 = Totalmente de acuerdo (Strongly agree)
• Subescalas operativas:
  • Conciencia de derechos e intereses: Mide la claridad del paciente sobre sus garantías de atención, respeto, información y confidencialidad en el marco clínico.
  • Autocognición: Evalúa la introspección y entendimiento del paciente sobre su déficit motor, secuelas, reservas biológicas y necesidades individuales de recuperación.
  • Comunicación efectiva: Valora la asertividad y proactividad para plantear dudas, reportar síntomas anómalos y expresar preferencias ante los profesionales de la salud.
  • Búsqueda de apoyo: Monitorea las conductas explícitas dirigidas a obtener asistencia práctica, afectiva e instrumental de redes formales e informales de cuidado.
  • Toma autónoma de decisiones: Cuantifica el protagonismo activo del paciente en la deliberación y elección de metas terapéuticas y planes de rehabilitación.
• Procedimiento de puntuación: La puntuación global del instrumento se obtiene calculando la sumatoria directa de las respuestas asignadas a cada uno de los 24 reactivos (puntuación que oscila entre un mínimo de 24 y un máximo de 120 puntos). Asimismo, pueden calcularse puntuaciones parciales independientes para cada una de las cinco subescalas sumando los ítems correspondientes a cada dimensión. Las puntuaciones más elevadas reflejan niveles superiores de autoabogacía y empoderamiento terapéutico.
• Tiempo estimado de respuesta: Aproximadamente 11 minutos.
• Idioma de validación original: Chino mandarín (población hospitalaria de Henan).
• Población diana y criterios de aplicación: Pacientes adultos (≥ 18 años) con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular confirmado por neuroimagen (isquémico o hemorrágico), con estabilidad neurológica y capacidad cognitiva preservada suficiente para responder cuestionarios estructurados.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La Escala de Autoabogacía para Pacientes con Accidente Cerebrovascular fue culminada y publicada científicamente en el año 2025 (tras la recolección sistemática de datos en centros clínicos hospitalarios entre agosto y noviembre de 2024). El artículo fundacional apareció en la revista académica de acceso abierto Scientific Reports del grupo Nature.

En lo que respecta a las condiciones de uso, licenciamiento y tarifas:

• Propósito académico y no comercial: De acuerdo con las directrices comunes de investigación clínica y la publicación en revistas biomédicas abiertas, el instrumento está disponible para su uso en entornos académicos, clínicos y de investigación médica sin ánimo de lucro.
• Acceso a los reactivos oficiales completos: Si bien el artículo de investigación está publicado bajo principios de divulgación científica, el redactado textual específico e íntegro de los reactivos psicométricos del cuestionario oficial permanece sujeto a custodia y derechos académicos de los autores primarios. Para acceder a la escala completa original en chino o gestionar procesos formales de traducción y adaptación transcultural autorizada conforme a las pautas de la ISPOR, los investigadores interesados deben establecer contacto directo por vía epistolar con los autores de correspondencia del estudio (Dr. Hu Jiang en [email protected] o Prof. Zhenxiang Zhang en [email protected]).
• Tarifas: No se aplican tarifas comerciales para estudios de investigación académica o iniciativas asistenciales hospitalarias independientes sin fines de lucro, siempre y cuando se otorgue el correspondiente crédito de autoría y citación bibliográfica formal al estudio de origen.

12. Referencias

A continuación se detallan las fuentes documentales y metodológicas clave vinculadas al diseño, desarrollo y sustentación psicométrica de la escala en formato APA 7.ª edición:

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13. Ítems de la escala