1. Resumen
La Escala de Cadera de Harris (conocida internacionalmente como Harris Hip Score, HHS) constituye uno de los instrumentos clinimétricos y de evaluación de resultados reportados por clínicos y pacientes más ampliamente utilizados y citados en el ámbito de la cirugía ortopédica, la fisioterapia y la rehabilitación musculoesquelética a nivel global. Desarrollada originalmente por el cirujano ortopédico estadounidense Dr. William H. Harris en 1969 en el Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School, la escala fue concebida primordialmente para cuantificar con precisión los desenlaces funcionales y clínicos en pacientes sometidos a artroplastia de cadera y tratamiento de secuelas traumáticas complejas, tales como fracturas acetabulares y luxaciones.
El instrumento integra una valoración combinada que incorpora tanto síntomas subjetivos percibidos por el paciente como parámetros biomecánicos evaluados directamente por el clínico mediante exploración física estandarizada. La escala consta de una puntuación acumulativa que oscila en un rango continuo de 0 a 100 puntos, estructurada en cuatro dominios principales: Dolor (con una ponderación máxima de 44 puntos), Función (con un máximo de 47 puntos, subdividida conceptualmente en marcha [33 puntos] y actividades funcionales cotidianas [14 puntos]), Ausencia de deformidad (4 puntos asignados bajo un criterio categórico excluyente de todo o nada) y Rango de movimiento articular (5 puntos basados en el cálculo del arco total de movilidad mediante goniómetro). Una puntuación superior representa un estado clínico óptimo y una menor severidad del compromiso articular, clasificándose tradicionalmente los desenlaces en: pobre (<70 puntos), regular (70–79 puntos), bueno (80–89 puntos) y excelente (90–100 puntos).
Desde una perspectiva psicométrica, la escala exhibe coeficientes de consistencia interna robustos (alfa de Cronbach típicamente entre 0.78 y 0.94 según las subescalas y poblaciones analizadas), así como una excelente estabilidad temporal o confiabilidad test-retest (coeficientes de correlación intraclase [CCI] superiores a 0.90 en intervalos de dos semanas). Presenta una validez de constructo y convergente sólida con instrumentos genéricos de calidad de vida como el SF-36 (especialmente con su componente sumario físico, PCS) y escalas articulares específicas contemporáneas como el Oxford Hip Score (OHS) y el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Su capacidad de respuesta al cambio terapéutico (sensibilidad al cambio tras artroplastia total de cadera) demuestra tamaños de efecto elevados (d de Cohen > 1.5), consolidándola como el estándar de referencia histórico en ensayos clínicos y registros ortopédicos mundiales.
2. Palabras clave
Escala de Cadera de Harris, artroplastia de cadera, coxartrosis, clinimetría, funcionalidad física, dolor articular, rango de movimiento, evaluación ortopédica, psicometría musculoesquelética, calidad de vida relacionada con la salud.
3. Autores
La escala fue desarrollada por el Dr. William Hamilton Harris, MD, DSc, destacado cirujano ortopédico e investigador del Hip and Implant Pathology Laboratory y jefe emérito del Servicio de Cirugía de Cadera del Massachusetts General Hospital, afiliado a la Harvard Medical School en Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
A lo largo de las décadas posteriores, diversos grupos de trabajo han realizado adaptaciones transculturales y validaciones metodológicas. Destaca la estandarización y adaptación cultural en los Países Bajos y Europa por parte de investigadores del VU University Medical Center (VU medisch centrum Amsterdam), así como grupos de investigación en rehabilitación ortopédica en España y América Latina que han evaluado sus equivalencias semánticas y propiedades métricas en poblaciones hispanohablantes en centros universitarios y hospitales de tercer nivel.
4. Propósito
El propósito cardinal de la Escala de Cadera de Harris radica en ofrecer una métrica estandarizada, reproducible, clínicamente intuitiva y rigurosa para evaluar el estado funcional, la intensidad del dolor y el grado de discapacidad en individuos afectados por diversas afecciones de la articulación coxofemoral, muy especialmente la coxartrosis primaria o secundaria, la necrosis avascular de la cabeza femoral, fracturas intraarticulares del acetábulo y las secuelas postraumáticas graves. Diseñada inicialmente en el contexto de la evaluación de resultados de la artroplastia de copa o molde (mold arthroplasty), su implementación se expandió exponencialmente con la consolidación de la artroplastia total de cadera (ATC), convirtiéndose en la herramienta paradigmática para comparar diseños protésicos, técnicas quirúrgicas de fijación (cementadas versus no cementadas) y protocolos de rehabilitación postoperatoria.
Desde el punto de vista clínico, la escala permite al equipo multidisciplinar (conformado por cirujanos ortopédicos, médicos rehabilitadores, reumatólogos y fisioterapeutas) monitorizar longitudinalmente la trayectoria de recuperación del paciente desde el periodo preoperatorio basal hasta seguimientos a corto, medio y largo plazo (1, 5, 10 y más de 20 años). Facilita la detección precoz del fracaso mecánico o biológico de la prótesis, la progresión del desgaste del polietileno, el aflojamiento aséptico o la persistencia de limitaciones biomecánicas que ameriten intervenciones dirigidas de terapia física.
En el ámbito de la investigación biomédica y epidemiológica, la HHS proporciona una escala continua unificada que posibilita el metaanálisis de ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes en registros nacionales de artroplastias. Su justificación teórica y empírica responde a la imperiosa necesidad de superar las evaluaciones meramente radiológicas o descriptivas subjetivas del cirujano, estructurando un sistema objetivo donde las dimensiones ponderadas reflejan la jerarquía de prioridades del propio paciente: la mitigación del dolor como objetivo terapéutico supremo, seguida inmediatamente de la restauración de la independencia en la deambulación y las actividades de la vida diaria.
5. Constructo psicológico
La Escala de Cadera de Harris evalúa un constructo multidimensional complejo que puede denominarse capacidad funcional y bienestar musculoesquelético de la articulación coxofemoral. Este constructo se encuentra integrado por cuatro dimensiones operativamente diferenciadas pero intrínsecamente interrelacionadas:
5.1. Dimensión de Dolor (Ponderación: 44 puntos)
El dolor constituye el síntoma nuclear de la patología degenerativa articular y el principal determinante del sufrimiento psicosocial y la búsqueda de atención médica. En la HHS, esta dimensión no solo examina la intensidad física del dolor en reposo y actividad, sino también su repercusión sobre las actividades ordinarias y la dependencia farmacológica de analgésicos. Se evalúa a través de seis estratos categóricos mutuamente excluyentes:
- Ausencia de dolor (44 puntos): El paciente no experimenta molestia alguna o ignora conscientemente cualquier sensación menor que no interfiera en su vida.
- Dolor leve u ocasional (40 puntos): Episodios esporádicos que no comprometen las actividades habituales ni demandan cambios conductuales.
- Dolor suave (30 puntos): Sin impacto en las actividades cotidianas promedio; dolor moderado infrecuente ante demandas biomecánicas inusuales; controlable con analgésicos menores como aspirina o paracetamol.
- Dolor moderado (20 puntos): Dolor tolerable pero frente al cual el individuo debe hacer concesiones sustanciales, limitando actividades laborales o recreativas ordinarias; requiere ocasionalmente analgésicos más potentes que los antiinflamatorios básicos.
- Dolor severo/marcado (10 puntos): Imposición de limitaciones drásticas en el desempeño diario; el dolor domina la experiencia consciente del sujeto durante la marcha o la bipedestación.
- Incapacidad total / Encamamiento (0 puntos): Estado de invalidez absoluta, con dolor persistente incluso en reposo en cama que inhabilita cualquier movilización.
5.2. Dimensión de Función (Ponderación: 47 puntos)
La función refleja la capacidad adaptativa del sistema locomotor para interactuar con el entorno físico. La escala divide operativamente esta dimensión en dos subcomponentes fundamentales:
- Marcha (33 puntos): Desglosada en tres parámetros críticos:
- Cojera / Claudicación (11 puntos): Evalúa la alteración del patrón rítmico de la marcha por insuficiencia del glúteo medio (marcha de Trendelenburg) o marcha antiálgica, puntuando desde ninguna cojera (11 pts), leve (8 pts), moderada (5 pts) hasta severa (0 pts).
- Uso de apoyos o ayudas técnicas (11 puntos): Mide el grado de descarga mecánica requerido mediante dispositivos de asistencia: ninguno (11 pts), bastón para caminatas prolongadas (7 pts), bastón la mayor parte del tiempo (5 pts), una muleta (3 pts), dos bastones (2 pts), o dos muletas / incapacidad para caminar (0 pts).
- Distancia máxima de caminata (11 puntos): Cuantifica la tolerancia aeróbica y resistencia mecánica articular: ilimitada (11 pts), seis manzanas o cuadras (8 pts), dos o tres manzanas (5 pts), únicamente en interiores (2 pts), o confinado a cama y sillón (0 pts).
- Actividades cotidianas (14 puntos): Evalúa tareas representativas de la autonomía personal:
- Capacidad para subir y bajar escaleras (4 puntos): De manera normal y alternada sin pasamanos (4 pts), normal utilizando barandilla (2 pts), de cualquier manera compensatoria (1 pto), o incapacidad total (0 pts).
- Colocarse zapatos y calcetines (4 puntos): Requiere un rango combinado de flexión, rotación externa y aproximación; se clasifica en fácil / sin dificultad (4 pts), con dificultad (2 pts), o imposible (0 pts).
- Permanencia sentado (5 puntos): Capacidad de tolerar sedestación cómoda en una silla estándar durante una hora (5 pts), en una silla alta durante 30 minutos (3 pts), o incapacidad para sentarse cómodamente en cualquier silla (0 pts).
- Acceso al transporte público (1 punto): Capacidad binaria para abordar autobuses, trenes o vehículos colectivos de manera autónoma (1 pto) versus incapacidad (0 pts).
5.3. Dimensión de Ausencia de Deformidad (Ponderación: 4 puntos)
Esta dimensión evalúa la integridad posicional de la cadera. Se aplica mediante una regla estricta de cumplimiento simultáneo (formato binario condicional: 4 puntos si se cumplen todos los requisitos anatómicos, 0 puntos si falla cualquiera de ellos). Los criterios son:
- Contractura en flexión fija inferior a 30°.
- Abducción fija inferior a 10°.
- Rotación interna fija en extensión inferior a 10°.
- Dismetría de miembros inferiores (diferencia de longitud de extremidades) inferior a 3.2 cm (1.5 pulgadas).
5.4. Dimensión de Rango de Movimiento (Ponderación: 5 puntos)
Mide la cinemática articular objetiva mediante la cuantificación con goniómetro de cinco planos de movimiento: flexión pasiva, abducción, adducción, rotación externa y rotación interna. Los grados totales obtenidos en estos planos se suman para determinar el arco acumulado de movilidad, asignando una puntuación proporcional que oscila entre 0 puntos (arco de 0° a 30°) y 5 puntos (arco amplio de 211° a 300°).
6. Marco teórico
El marco conceptual de la Escala de Cadera de Harris se sustenta en la intersección entre la biomecánica ortopédica, la clinimetría médica (disciplina formalizada por Alvan Feinstein en la segunda mitad del siglo XX para el diseño y validación de escalas clínicas) y el modelo biomédico-funcional de la discapacidad.
En la década de 1960, la ortopedia carecía de métodos estandarizados para reportar desenlaces quirúrgicos. Predominaban criterios heterogéneos y fuertemente sesgados por el propio cirujano (denominados frecuentemente clasificaciones de «bueno», «regular» o «malo» basadas exclusivamente en la apariencia radiográfica de la articulación). Harris reconoció que el éxito de una reconstrucción articular no podía disociarse de la experiencia vivida del enfermo ni de su capacidad para reinsertarse en sus roles sociofamiliares cotidianos.
Desde el punto de vista de la teoría de la medición en salud, la HHS se alinea congruentemente con las formulaciones posteriores de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La escala articula de forma sinérgica los tres niveles contemplados por la CIF:
- Deficiencias en las funciones y estructuras corporales: Evaluadas de manera tangible en la subescala de dolor articular, el déficit en el arco de movilidad goniométrica y la presencia de deformidades o discrepancias biomecánicas de longitud de extremidades.
- Limitaciones en la actividad: Reflejadas en la reducción de la velocidad de marcha, la necesidad de apoyos externos para caminar, la dificultad para colocarse calzado o subir peldaños.
- Restricciones en la participación: Manifestadas en la incapacidad de hacer uso del transporte público, limitando la integración comunitaria y la autonomía económica del sujeto.
Asimismo, la decisión psicométrica de Harris de asignar 44 puntos al dolor y 47 a la función (totalizando 91% del peso total de la escala) refleja un sólido principio clinimétrico centrado en el paciente: una articulación anatómica o radiográficamente perfecta carece de valor clínico si permanece dolorosa o incapacitante. Por el contrario, un rango articular levemente restringido pero completamente indoloro permite una vida activa, plena y funcional.
7. Validez
Las propiedades de validez de constructo, validez de criterio y validez concurrente de la Escala de Cadera de Harris han sido sometidas a un escrutinio exhaustivo a lo largo de más de cinco décadas de investigación clínica internacional.
7.1. Validez de Constructo y Convergente
Múltiples estudios han analizado la correlación entre la HHS y otros instrumentos validados de resultados en salud general y específica de cadera. En investigaciones clásicas y contemporáneas (por ejemplo, Söderman y Malchau, 2001; Shi et al., 2014), la HHS demostró correlaciones convergentes estadísticamente significativas y de magnitud elevada con el componente sumario físico (Physical Component Summary, PCS) del SF-36 (con coeficientes de correlación de Pearson o Spearman típicamente entre r = 0.65 y r = 0.78, p < 0.001).
Al contrastar la HHS con escalas específicas autoadministradas por el paciente:
- Con el cuestionario Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): se registran correlaciones inversas robustas con las subescalas de dolor y función física (r entre -0.68 y -0.82), indicando una alta convergencia teórica (puesto que en WOMAC mayor puntuación denota mayor severidad, mientras que en HHS mayor puntuación denota mejoría).
- Con el Oxford Hip Score (OHS): la correlación lineal directa oscila entre r = 0.72 y r = 0.85, lo que confirma que ambas herramientas capturan esencialmente los mismos fenómenos clínicos subyacentes de limitación motora y sintomatología coxofemoral.
7.2. Validez Discriminante o de Grupos Conocidos
La HHS ha demostrado una capacidad sobresaliente para diferenciar nítidamente entre subgrupos de pacientes con estadios clínicos dispares. Es capaz de distinguir de manera estadísticamente significativa (p < 0.0001) entre sujetos asintomáticos o controles sanos (cuyas medias suelen situarse entre 96 y 100 puntos), pacientes con coxartrosis avanzada programados para cirugía de reemplazo articular (medias preoperatorias habitualmente situadas entre 38 y 52 puntos), y pacientes evaluados a los 12 meses tras artroplastia no complicada (medias postoperatorias entre 86 y 94 puntos).
7.3. Sensibilidad al Cambio y Capacidad de Respuesta (Responsiveness)
La sensibilidad longitudinal de la escala al cambio inducido por la intervención quirúrgica es excepcionalmente alta. Diversos estudios reportan un tamaño del efecto (effect size de Cohen) estandarizado superior a 1.8 y una respuesta estandarizada a la media (Standardized Response Mean, SRM) superior a 2.0 tras artroplastia total de cadera evaluada a los 6 y 12 meses. No obstante, se ha documentado un efecto techo (ceiling effect) significativo en seguimientos postoperatorios tardíos (2 a 5 años), donde hasta un 30-40% de los pacientes alcanzan puntuaciones entre 95 y 100 puntos, lo que limita su capacidad discriminatoria fina para detectar mejoras sutiles en pacientes jóvenes de alta demanda deportiva.
8. Confiabilidad
La reproducibilidad y precisión métrica de la Escala de Cadera de Harris han sido documentadas rigurosamente en diversas cohortes clínicas:
8.1. Consistencia Interna
Los análisis de consistencia interna para la puntuación total y el dominio funcional reportan de manera uniforme un alfa de Cronbach situado entre 0.78 y 0.94 en muestras preoperatorias y postoperatorias. Esta franja numérica denota una adecuada coherencia conceptual entre los reactivos individuales sin incurrir en redundancia estricta de contenidos.
8.2. Confiabilidad Test-Retest y Confiabilidad Interevaluador
Dado que la HHS combina preguntas de entrevista con mediciones físicas objetivas realizadas por el profesional de la salud:
- Confiabilidad Test-Retest: En pacientes con afecciones crónicas estables evaluados en un intervalo de 7 a 14 días sin intervención médica intermedia, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) reportado para la puntuación total oscila entre 0.91 y 0.97 (intervalo de confianza del 95%: 0.88–0.98), indicando una estabilidad temporal sobresaliente.
- Confiabilidad Interevaluador: Cuando dos profesionales independientes (por ejemplo, cirujano ortopédico y fisioterapeuta) administran la escala a los mismos pacientes en el mismo día, los coeficientes de correlación intraclase para la puntuación global se sitúan entre 0.88 y 0.95. Los ítems goniométricos de rango de movimiento presentan una variabilidad interobservador ligeramente mayor (CCI entre 0.74 y 0.84) debido a diferencias inherentes en la colocación del goniómetro de brazos largos sobre referencias óseas de la pelvis y el fémur.
8.3. Error Estándar de Medición (SEM) y Cambio Mínimo Detectable (MDC)
Los estudios clinimétricos contemporáneos calculan que el Error Estándar de Medición (SEM) de la HHS se sitúa en torno a 3.5 a 5.2 puntos. Con base en estos parámetros, el Cambio Mínimo Detectable (MDC al 95% de confianza) se ha establecido aproximadamente entre 7.8 y 10.5 puntos, lo que significa que un cambio clínico intraindividual debe superar este umbral de puntuación para considerarse una modificación biológica real y no mero ruido de medición instrumental.
9. Análisis factorial
A pesar de haber sido construida bajo un paradigma eminentemente empírico-clínico en 1969, los análisis estadísticos multivariados modernos mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) han investigado a fondo la estructura latente de la Escala de Cadera de Harris.
9.1. Estructura de Factores Subyacentes
Las investigaciones factoriales (como las conducidas por Wamper et al., 2010; y análisis psicométricos de la versión modificada y original) han evidenciado con claridad que la HHS no es estrictamente unidimensional, sino que se compone de dos factores latentes predominantes que explican entre el 58% y el 68% de la varianza total de la prueba:
- Factor 1: Función física y movilidad durante la marcha: Agrupa los reactivos relativos a cojera, uso de apoyos mecánicos, distancia de marcha tolerada, capacidad de subir escaleras y destreza para calzarse zapatos y calcetines. Este factor presenta cargas factoriales primarias elevadas, generalmente oscilando entre 0.62 y 0.88.
- Factor 2: Síntomas y compromiso articular agudo: Representado de manera primordial por el reactivo cardinal de dolor (carga factorial habitualmente > 0.80) y, en menor grado, por la tolerancia a permanecer sentado y el abordaje de vehículos colectivos.
9.2. Comportamiento de los Ítems Físicos (Deformidad y Movimiento)
Los modelos confirmatorios han revelado sistemáticamente que los dominios de Ausencia de Deformidad y Rango de Movimiento muestran cargas factoriales sustancialmente menores en las matrices rotadas (frecuentemente < 0.35) en relación con los factores latentes principales de dolor y función cotidiana. Esto se debe a que, en poblaciones sometidas a artroplastia moderna, la deformidad fija severa es virtualmente erradicada tras la cirugía en casi el 98% de los pacientes, provocando una variabilidad muestral exigua (efecto de atenuación por distribución restringida). Por esta razón psicométrica, surgieron derivaciones analíticas como la Harris Hip Score Modificada (mHHS), la cual prescinde de la exploración física goniométrica y de deformidad, conservando exclusivamente los dominios de dolor y función para permitir cuestionarios autoadministrados vía telefónica, digital o por correo postal.
10. Instrumento de medición
A continuación se detallan las características operativas y técnicas del instrumento clinimétrico:
- Tipo de prueba: Instrumento clinimétrico combinado (entrevista clínica / cuestionario estructurado completado con la asistencia del paciente sumado a examen físico observacional por un profesional sanitario).
- Formato de administración: Formulario de registro clínico administrado por médico especialista (cirujano ortopédico, rehabilitador, reumatólogo) o fisioterapeuta capacitado.
- Número total de ítems evaluados: 10 categorías de evaluación clínica que exploran el dolor, la marcha, las actividades básicas de la vida diaria, cuatro deformidades anatómicas específicas y cinco planos de movimiento articular.
- Marco temporal de referencia: El estado funcional y sintomático experimentado por el paciente durante la última semana transcurrida previa a la evaluación.
- Población diana: Adultos y adultos mayores con patología articular degenerativa de cadera (coxartrosis, artritis inflamatoria, osteonecrosis), fracturas de pelvis/acetábulo, o candidatos y receptores de artroplastia total o parcial de cadera.
- Escala de respuesta: Point-weighted categorical response options per item with specific point allocations (total range: 0–100 points).
- Puntuación global: Puntuación continua sumatoria que oscila entre 0 y 100 puntos, calculada mediante la suma aritmética simple de los cuatro dominios estructurados: Dolor (máximo 44), Función (máximo 47), Ausencia de deformidad (máximo 4) y Rango de movilidad (máximo 5).
- Criterios estándar de interpretación diagnóstica:
- < 70 puntos: Resultado Pobre / Malo (Poor).
- 70 – 79 puntos: Resultado Regular (Fair).
- 80 – 89 puntos: Resultado Bueno (Good).
- 90 – 100 puntos: Resultado Excelente (Excellent).
11. Permisos, Tarifas y Año del test
La Escala de Cadera de Harris fue publicada formalmente por primera vez en el año 1969 por el Dr. William H. Harris en el volumen 51 de The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). Dado que su publicación original se realizó con propósitos académicos y de difusión médica internacional hace más de cinco décadas, la escala reside formalmente en el dominio público para la práctica asistencial habitual, la investigación epidemiológica y los ensayos clínicos no comerciales sin ánimo de lucro.
No se aplican tarifas de adquisición de licencias, regalías por paciente ni costos de membresía para su utilización clínica o investigativa estándar por parte de médicos, fisioterapeutas o investigadores universitarios. Para la reproducción textual íntegra del formulario original dentro de libros de texto comerciales, guías editoriales con fines de lucro o implementaciones en software clínico propietario con fines comerciales, se recomienda solicitar la correspondiente autorización de derechos de reproducción y cita editorial a la casa propietaria del copyright original del artículo fundacional (The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.) y citar exhaustivamente la publicación original conforme a los estándares éticos internacionales de la comunidad ortopédica.
12. Referencias
Las siguientes referencias académicas en formato APA (7ma edición) fundamentan la construcción, validación, propiedades psicométricas y adaptaciones de la escala:
- Harris, W. H. (1969). Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), 51(4), 737–755. https://doi.org/10.2106/00004623-196951040-00012
- Mahomed, N. N., Arndt, D. C., McGrory, B. J., & Harris, W. H. (2001). The Harris hip score: Comparison of patient self-report with surgeon assessment. The Journal of Arthroplasty, 16(5), 575–580. https://doi.org/10.1054/arth.2001.23719
- Nilsdotter, A., & Bremander, A. (2011). Measures of hip function and symptoms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis Care & Research, 63(S11), S200–S207. https://doi.org/10.1002/acr.20549
- Shi, H. Y., Mau, L. W., Chang, J. K., Wang, J. W., & Chiu, H. C. (2014). Responsiveness and minimal important differences after total hip arthroplasty: A comparison of modified Harris Hip Score and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. The Journal of Arthroplasty, 29(1), 188–192. https://doi.org/10.1016/j.arth.2013.04.015
- Söderman, P., & Malchau, H. (2001). Is the Harris hip score system reliable to use to evaluate the results of hip arthroplasty? Acta Orthopaedica Scandinavica, 72(3), 248–256. https://doi.org/10.1080/00016470152846565
- Wamper, K. E., Sierevelt, I. N., Poolman, R. W., Bhandari, M., & Haverkamp, D. (2010). The Harris hip score: Do ceiling effects limit its usefulness in functional outcome measures? Acta Orthopaedica, 81(6), 703–707. https://doi.org/10.3109/17453674.2010.537808