Escala de Coma de Glasgow (para adultos y niños)

1. Resumen / Abstract

La Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) constituye el instrumento neuroconductual y psicométrico de referencia internacional para la cuantificación clínica objetiva del nivel de conciencia y el grado de deterioro encefálico agudo. Diseñada en 1974 por los neurocirujanos Graham Teasdale y Bryan Jennett en la Universidad de Glasgow, la escala surgió como una herramienta operativa orientada a estandarizar la comunicación clínica y mitigar la imprecisión terminológica de vocablos ambiguos como estupor, letargia o semicoma en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE).

La herramienta evalúa la reactividad del sistema nervioso central mediante la exploración de tres dominios o subescalas funcionalmente diferenciadas: la Apertura Ocular (E, del inglés Eye opening; evaluada de 1 a 4 puntos), la Respuesta Verbal (V, Verbal response; evaluada de 1 a 5 puntos) y la Respuesta Motora (M, Motor response; evaluada de 1 a 6 puntos). El rango de puntuación global se extiende desde un mínimo de 3 (ausencia completa de reactividad motora, verbal y ocular) hasta un máximo de 15 puntos (individuo alerta, lúcido, espontáneamente reactivo y orientado temporoespacialmente). En situaciones asistenciales donde un dominio no puede ser explorado objetivamente debido a factores de confusión extrínsecos (p. ej., intubación endotraqueal, edema bipalpebral masivo o sedación farmacológica), se protocoliza la codificación estandarizada de «No Evaluable» (NT, Not Testable), restringiendo el cálculo de sumas compuestas erróneas.

Desde el punto de vista psicométrico, la GCS exhibe propiedades cuantitativas consolidadas en centenares de cohortes multicéntricas globales. La fiabilidad interobservador reporta coeficientes kappa de Cohen ponderados que oscilan típicamente entre 0.70 y 0.95 en profesionales adiestrados de cuidados intensivos y medicina de emergencias. En el plano de la validez de constructo y predictiva, la puntuación total y sus componentes individuales presentan una correlación robusta con la mortalidad precoz, la necesidad de intervenciones neuroquirúrgicas urgentes y los resultados funcionales a mediano y largo plazo según la Glasgow Outcome Scale (GOS y GOS-E), habiendo sido validada tanto en su variante clásica para adultos como en derivaciones pediátricas adaptadas al neurodesarrollo temprano.

2. Palabras clave / Keywords

Escala de Coma de Glasgow, nivel de conciencia, traumatismo craneoencefálico, evaluación neurológica, respuesta motora, psicometría clínica, neurotrauma, coma, escala observacional, medicina de urgencias.

3. Autores / Authors

La Escala de Coma de Glasgow fue desarrollada conjuntamente por dos neurocirujanos pioneros adscritos al Departamento de Neurocirugía del Institute of Neurological Sciences del Southern General Hospital (actualmente integrado en el Queen Elizabeth University Hospital) y la Universidad de Glasgow, Escocia, Reino Unido:

• Sir Graham Teasdale, FMedSci, FRCS: Catedrático Emérito de Neurocirugía en la Universidad de Glasgow y expresidente del Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow. Teasdale lideró la conceptualización psicométrica y operativa de los estímulos graduados y la categorización de las respuestas observables.
• Bryan Jennett, CBE, MD, FRCS (1926–2008): Profesor Titular de Neurocirugía y Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Glasgow. Pionero en el estudio de los estados de coma persistente, coautor definitorio del estado vegetativo persistente y de la Glasgow Outcome Scale.

Correspondencia institucional histórica: Department of Neurosurgery, Institute of Neurological Sciences, University of Glasgow, Glasgow, Scotland, United Kingdom.

4. Propósito / Purpose

El propósito primario de la Escala de Coma de Glasgow radica en proveer una metodología semiológica sistemática, cuantitativa y repetible para describir y monitorizar la profundidad y duración de las alteraciones del nivel de conciencia provocadas por lesiones estructurales, metabólicas, anóxicas o traumáticas del sistema nervioso central. Con anterioridad a su introducción en la práctica médica internacional, los profesionales de la salud recurrían a adjetivos narrativos altamente subjetivos y propensos a equívocos tales como «soporoso», «obnubilado», «estuporoso» o «en semicoma». Esta disparidad semántica ocasionaba gravísimos fallos de comunicación interprofesional, demoraba el reconocimiento de signos de herniación cerebral transtentorial y entorpecía la comparación rigurosa de investigaciones clínicas entre diferentes centros hospitalarios mundiales.

En el terreno de la práctica clínica de urgencias, la GCS desempeña un rol de triaje neuroquirúrgico insustituible. Permite clasificar el traumatismo encéfalo-craneano en tres estratos de gravedad funcional ampliamente aceptados por guías de práctica clínica internacionales:

• TCE Grave o Severo: puntuación GCS de 3 a 8 puntos. Este corte identifica un fallo neurológico mayor, imposibilidad fisiológica de proteger la vía aérea superior y un riesgo inminente de hipertensión intracraneal, constituyendo la indicación formal e inmediata de intubación endotraqueal y neuromonitorización multimodal invasiva en centros de neurotrauma.
• TCE Moderado: puntuación GCS de 9 a 12 puntos. Señala a pacientes en riesgo elevado de deterioro neurológico secundario que requieren internación neuroquirúrgica o en unidades de cuidados intensivos, acompañada de estudios neurorradiológicos de tomografía computarizada (TC) de cráneo urgente y reevaluación horaria continuada.
• TCE Leve: puntuación GCS de 13 a 15 puntos. Abarca cuadros donde la alteración del estado mental es transitoria o mínima, pero que precisan algoritmos rigurosos de estratificación pronóstica (como las reglas de Ottawa o New Orleans) para descartar lesiones intracraneales quirúrgicas silentes antes de indicar el alta ambulatoria.

En el ámbito de la investigación clínica, la GCS proporciona la variable independiente y covariable basal más determinante en los modelos multivariados de predicción pronóstica. Megaproyectos analíticos globales sobre neurotraumatología, tales como el consorcio IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI) y los ensayos clínicos mundiales CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury), han corroborado que la inclusión de las puntuaciones individuales de la GCS, evaluadas al ingreso hospitalario, optimiza de manera decisiva el poder de calibración y discriminación de las curvas ROC en la estimación de la mortalidad a seis meses y la morbilidad neurológica a largo plazo.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo fundamental evaluado por la GCS es el nivel de conciencia, operacionalizado como la capacidad del individuo para percibir de manera activa estímulos procedentes del entorno interno o externo y reaccionar de forma fisiológicamente adaptativa frente a ellos. En las neurociencias cognitivas y la neuropsiquiatría moderna, la conciencia se conceptualiza como un constructo bidimensional articulado en dos ejes funcionales indisociables pero neuroanatómicamente independientes: el nivel de alerta o activación fisiológica (denominado arousal o despertar comportamental) y el contenido cognitivo de la conciencia (denominado awareness o lucidez experiencial consciente).

Apertura Ocular (E – Eye Opening): Reflejo del Ardor Reticular

Esta subescala evalúa de manera prioritaria el componente de alerta o arousal, el cual depende de la integridad homeostática del sistema reticular activador ascendente (SRAA), localizado en el tronco del encéfalo, y sus proyecciones talámicas difusas hacia la corteza cerebral. Comprende cuatro niveles ordenados:

• Espontánea (4 puntos): El paciente mantiene los ojos abiertos sin necesidad de ningún estímulo ambiental impuesto, lo que evidencia actividad intrínseca preservada del tronco encefálico y mecanismos de vigilia tónica basales.
• Al sonido / A la palabra (3 puntos): El paciente abre los ojos únicamente en respuesta a una instrucción verbal o a un tono vocal enérgico emitido por el examinador, indicando una disminución del tono de activación subcortical.
• A la presión / Al dolor (2 puntos): Los ojos se abren única y transitoriamente cuando se aplica un estímulo doloroso periférico graduado (p. ej., presión sobre el lecho ungueal, escotadura supraorbitaria o pellizco trapecial), reflejando una supresión severa del mecanismo espontáneo de activación reticular.
• Ninguna (1 punto): Persistencia del cierre palpebral a pesar de la administración reiterada de estímulos mecánicos nociceptivos máximos tolerables.

Respuesta Verbal (V – Verbal Response): Integración Cortical y Contenido Cognitivo

La respuesta verbal mide el eje de la percepción, el contenido de la experiencia consciente y la coherencia neuropsicológica superior, requiriendo el funcionamiento coordinado de los hemisferios cerebrales, las áreas de asociación del lenguaje (área de Broca, área de Wernicke) y el procesamiento mnemónico de orientación:

• Orientado (5 puntos): Capacidad para verbalizar de forma correcta y fluida la identidad personal («¿cuál es su nombre?»), la orientación espacial («¿dónde se encuentra ahora?») y la dimensión temporal («¿en qué mes y año estamos?»).
• Confuso (4 puntos): El sujeto conversa utilizando frases estructuradas gramaticalmente, pero responde de manera desorientada en una o más esferas de la orientación temporal, espacial o autopsíquica.
• Palabras inapropiadas (3 puntos): Producción de términos aislados, descontextualizados, exclamaciones soeces o expresiones verbales incoherentes sin capacidad de articular un diálogo estructurado bidireccional.
• Sonidos incomprensibles (2 puntos): Emisión exclusiva de quejidos, lamentos o sonidos guturales inarticulados desprovistos de contenido lingüístico reconocible.
• Ninguna (1 punto): Silencio vocal absoluto en ausencia de factores que anulen mecánicamente la fonación.

Respuesta Motora (M – Motor Response): Capacidad Efectora y Nivel Neuroaxial de Daño

La subescala motora constituye el componente individual con mayor capacidad discriminante psicométrica y valor predictivo sobre el pronóstico funcional final del paciente. Evalúa la capacidad del sistema nervioso central para descodificar impulsos aferentes y reclutar vías motoras eferentes piramidales y extrapiramidales:

• Obedece órdenes (6 puntos): Ejecuta directivas verbales complejas que involucren al menos dos pasos motores secuenciales (p. ej., «muéstreme dos dedos y luego saque la lengua»), demostrando un procesamiento sensoriomotor hemisférico cortical completo.
• Localiza el estímulo (5 puntos): En respuesta a un estímulo doloroso central aplicado en la cabeza o cuello (p. ej., presión en la escotadura supraorbitaria), el paciente eleva voluntariamente la mano superando la línea media del plano clavicular para intentar retirar la fuente del estímulo.
• Flexión normal / Retirada (4 puntos): Respuesta fisiológica y rápida de alejamiento o flexión brusca de la extremidad estimulada, sin adoptar posturas tónicas estereotipadas.
• Flexión anormal / Decorticación (3 puntos): Respuesta motora lenta, rígida y espástica caracterizada por flexión de codos, aducción de brazos, pronación de antebrazos y puños cerrados. Fisiopatológicamente indica una lesión destructiva grave de la corteza cerebral con preservación funcional del núcleo rojo y la vía rubroespinal.
• Extensión / Descerebración (2 puntos): Respuesta motora consistente en extensión rígida de las articulaciones de los codos, pronación extrema de los antebrazos y aducción espástica del brazo. Refleja un compromiso lesional grave del mesencéfalo y la protuberancia superior con desinhibición de los núcleos vestibulares y la vía vestibuloespinal.
• Ninguna (1 punto): Atonía muscular completa y flacidez global ante estímulos nociceptivos extremos.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El fundamento epistemológico y teórico de la Escala de Coma de Glasgow descansa sobre la confluencia entre la neurología semiológica clásica y los principios del conductismo operacional en la medición biológica. En la década de 1970, la evaluación neuroquirúrgica sufría un sesgo inductivo importante: los facultativos intentaban inferir directamente el estado de los tejidos cerebrales subyacentes a partir de asunciones clínicas abstractas e intuitivas. Jennett y Teasdale propusieron una ruptura paradigmática radical fundamentada en el operacionalismo neuroconductual: evaluar exclusivamente respuestas conductuales directamente observables, discretas y jerarquizadas provocadas por estímulos estandarizados con parámetros físicos uniformes.

Desde la neuroanatomía y la teoría de la integración funcional del encéfalo formulada por pioneros como John Hughlings Jackson, el sistema nervioso opera bajo una estructura jerárquica de niveles integrativos en el neuroeje. Hughlings Jackson postuló que ante agresiones metabólicas o mecánicas difusas sobre el encéfalo, el sistema colapsa de forma secuencial desde los niveles filogenéticamente más recientes y complejos (el neocórtex asociativo, responsable de la cognición, el lenguaje abstracto y la conducta voluntaria guiada) hacia las formaciones más primitivas y resistentes del tronco cerebral y la médula espinal (reflejos motores básicos y activación reticular).

La GCS replica de forma directa este principio de disolución neurológica. La presencia de funciones complejas como la comprensión del lenguaje y la orientación temporoespacial refleja la indemnidad de las estructuras cortico-subcorticales superiores. Cuando sobreviene una desconexión o disfunción hemisférica masiva, se pierde la orientación verbal y el sujeto entra en un estado en el que únicamente responde a estímulos directos mediante mecanismos de defensa subcorticales (flexión y retirada). A medida que el daño o la compresión mecánica se profundiza rostrocaudalmente a través de la tienda del cerebelo hacia el mesencéfalo y el puente troncoencefálico, emergen respuestas posturales liberadas del control inhibidor de la corteza: primero la rigidez de decorticación por predominio rubroespinal, seguida de la rigidez de descerebración por predominio vestibuloespinal desinhibido, culminando finalmente en la parálisis flácida completa ante la necrosis o isquemia bulbar total.

7. Validez / Validity

Las propiedades de validez de la Escala de Coma de Glasgow han sido analizadas exhaustivamente a lo largo de más de cinco décadas de investigación empírica global, demostrando solidez psicométrica a través de múltiples modalidades analíticas:

Validez de Constructo

La validez de constructo se fundamenta en la consistencia unívoca con la que las puntuaciones de las subescalas reflejan la severidad del daño celular y metabólico del encéfalo. Estudios de resonancia magnética funcional, espectroscopia por RM y tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes en coma evidencian que las reducciones en las puntuaciones de la GCS correlacionan estrechamente con descensos críticos en el metabolismo cerebral global de oxígeno ($CMRO_2$) y en la tasa de consumo de glucosa en los lóbulos frontotemporales y núcleos intralaminares del tálamo. Asimismo, se observa una gradación psicométrica congruente: los incrementos progresivos de puntuación dentro de cada subescala corresponden inequívocamente a transiciones fisiológicas delimitadas entre el coma profundo, el coma superficial, el estado de mínima conciencia y la recuperación de la vigilia lúcida.

Validez de Criterio Concurrente y Convergente

La GCS exhibe coeficientes de correlación lineal y ordinal extraordinariamente elevados al contrastarse de manera simultánea con otros instrumentos de neuromonitorización estructurada. Presenta correlaciones que oscilan entre $r = 0.82$ y $r = 0.94$ frente a la Full Outline of UnResponsiveness (escala FOUR Score), instrumento desarrollado para superar limitaciones en pacientes intubados. Igualmente, presenta correlaciones inversas robustas con marcadores séricos de daño axonal difuso y necrosis astroglial, tales como la proteína S100B ($r = -0.68$) y el neurofilamento de cadena ligera (NfL), donde caídas significativas en la puntuación GCS predicen picos sustantivos en la liberación de biomarcadores encefálicos al torrente circulatorio.

Validez Predictiva y Pronóstica

La capacidad de la GCS para pronosticar supervivencia, secuelas funcionales y mortalidad a 6 y 12 meses está documentada en los mayores estudios epidemiológicos de neurotraumatología a nivel mundial:

• Estudios IMPACT (11,000+ pacientes): Los modelos logísticos multivariados demostraron que la puntuación de la GCS —en particular el componente motor evaluado de forma aislada— ostenta el valor predictivo independiente más potente ($odds ratio > 4.5$ para pronóstico funcional desfavorable en puntuaciones motoras $le 3$) tras ajustar por edad, reactividad pupilar al reflejo fotomotor y hallazgos en la TC de cráneo según la clasificación de Marshall.
• Estudios CRASH (10,000+ pacientes): Validaron externamente que el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC-ROC) de la GCS al ingreso en urgencias para predecir mortalidad intrahospitalaria supera de forma consistente el valor de 0.85, consolidando su idoneidad como biomarcador clínico de estratificación pronóstica.

8. Confiabilidad / Reliability

La consistencia metrológica y la repetibilidad intra e interobservador de la GCS han sido objeto de intenso escrutinio. Los datos cuantitativos consolidados demuestran que cuando la escala es aplicada por personal sanitario capacitado siguiendo las guías de estandarización protocolizadas, exhibe niveles sobresalientes de confiabilidad:

Fiabilidad Interobservador

En evaluaciones ciegas independientes ejecutadas por médicos intensivistas, neurocirujanos y personal de enfermería especializada en áreas de cuidados críticos, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la puntuación total se sitúa predominantemente entre 0.85 y 0.95. Al desagregar el análisis por subescalas mediante el estadístico kappa ponderado ($\kappa_w$) para variables ordinales:

• Componente Motor (M): $\kappa_w = 0.84 – 0.92$, reflejando una reproducibilidad casi perfecta gracias a la naturaleza objetiva de la observación del movimiento esquelético.
• Apertura Ocular (E): $\kappa_w = 0.78 – 0.88$, con escasa ambigüedad semiológica entre la respuesta espontánea y la respuesta al dolor.
• Respuesta Verbal (V): $\kappa_w = 0.70 – 0.82$, presentando un grado levemente mayor de variabilidad subjetiva interexaminador en la distinción sutil entre «confuso» y «palabras inapropiadas».

Consistencia Interna

Diversos estudios que han analizado la dimensionalidad combinada de los tres dominios informan un coeficiente alfa de Cronbach global situado habitualmente en el rango de 0.78 a 0.86. Este valor evidencia una homogeneidad psicométrica adecuada, indicando que aunque cada componente cuantifica facetas neuroanatómicas singulares (arousal, lenguaje y motricidad eferente), todos confluyen en la representación de un constructo latente común de severidad del coma.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

El comportamiento estructural de la GCS ha sido investigado mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC), así como mediante modelos modernos de respuesta al ítem pertenecientes a la familia de Rasch (Item Response Theory, IRT):

Estructura Unidimensional vs. Tridimensional

En el plano exploratorio factorial inicial, los análisis de componentes principales demuestran de manera sistemática la emergencia de un factor latente general dominante (Factor de Depresión de la Conciencia) que aglutina más del 65% al 74% de la varianza total explicada en muestras heterogéneas de trauma y patología neurológica médica. Las cargas factoriales estandarizadas del ítem motor en este factor principal suelen sobrepasar $lambda = 0.88$, seguido de la apertura ocular ($\lambda \approx 0.80$) y la respuesta verbal ($\lambda \approx 0.77$).

No obstante, los modelos de ecuaciones estructurales mediante análisis factorial confirmatorio señalan que un modelo trifactorial de primer orden (con factores correlacionados representando las tres subescalas independientes pero subordinadas a un factor de orden superior denominado «Reactividad Global del SNC») ofrece un ajuste significativamente superior a los índices clásicos de bondad de ajuste:

• Comparative Fit Index (CFI) $> 0.96$
• Tucker-Lewis Index (TLI) $> 0.95$
• Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) $< 0.05$

Calibración mediante Modelos de Rasch

Los estudios basados en la teoría de respuesta al ítem han revelado datos cruciales sobre las distancias de dificultad entre categorías. El análisis de Rasch demuestra que las puntuaciones brutas de la escala total no son perfectamente lineales en el continuo latente: la transición de un puntaje de 3 a 4 implica un umbral psicométrico cuantitativamente distinto a la transición de 14 a 15 puntos. Por este motivo, la comunidad científica internacional desaconseja fervientemente el análisis estadístico paramétrico no ajustado de la suma global compuesta, recomendando el análisis desagregado de los tres dominios individuales o el empleo de transformaciones logísticas ordinales al modelar estudios clínicos prospectivos.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de prueba: Escala observacional estandarizada, heteroadministrada, de evaluación clínica de conducta reactiva neurológica directa.
• Formato de administración: Examen clínico estructurado a pie de cama mediante protocolo secuencial estandarizado: Comprobar (descartar factores que interfieran), Observar (conducta espontánea inicial), Estimular (auditivo primero, mecánico después) y Valorar (asignar puntaje a la mejor respuesta observada).
• Número de ítems/dimensiones: 3 ítems observacionales categóricos ordenados: Apertura Ocular (E), Respuesta Verbal (V) y Respuesta Motora (M).
• Escala de respuesta: Component-specific categorical observation ratings: Eye Opening (1-4), Verbal Response (1-5), and Motor Response (1-6).
• Puntuación global: Puntuación compuesta resultante de la sumatoria algebraica de las tres subescalas (E + V + M), con un rango comprendido entre 3 y 15 puntos.
• Regla de codificación para limitaciones de evaluación: Si un dominio o componente individual no puede ser explorado de manera fiable debido a barreras mecánicas, patológicas o terapéuticas (p. ej., edema periocular masivo que impida la apertura de los párpados, presencia de tubo endotraqueal o traqueostomía que anule la fonación, o parálisis flácida inducida por bloqueo neuromuscular farmacológico), el ítem afectado debe clasificarse obligatoriamente como «No Evaluable» (NT, Not Testable). En tales escenarios, queda terminantemente contraindicado imputar ceros o puntajes arbitrarios y no se debe realizar el cálculo de la suma global, reportando la escala de forma desagregada (p. ej., E4 VNT M6).
• Poblaciones diana: Niños, adultos y ancianos con riesgo de compromiso agudo del sistema nervioso central o que padezcan lesiones craneoencefálicas. En niños menores de 4 años, se aplican adaptaciones estandarizadas del lenguaje a las pautas de desarrollo madurativo (v. gr., llanto consolable, gorjeos y sonrisas para el componente V5; movimientos espontáneos apropiados para M6).

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de publicación original: 1974 (publicada inicialmente en la revista The Lancet por Teasdale y Jennett con una subescala motora de cinco niveles), actualizada formalmente a la versión definitiva de seis niveles motores en 1976.
• Derechos de autor y licencias: La Escala de Coma de Glasgow y sus materiales de entrenamiento forman parte del dominio público biomédico para su uso libre e irrestricto en la práctica clínica diaria y en proyectos de investigación académica independiente. Su propiedad intelectual histórica está vinculada al grupo de investigación de la Universidad de Glasgow.
• Tarifas: Su utilización clínica e investigadora es completamente gratuita, careciendo de costos por derechos de reproducción o pago de regalías (royalty-free).
• Recursos educativos oficiales: La iniciativa pedagógica contemporánea impulsada por Sir Graham Teasdale dispone del portal institucional abierto glasgowcomascale.org, el cual provee diagramas de flujo interactivos, guías clínicas de estandarización descargables y programas interactivos de acreditación formativa orientados a armonizar la semiología de evaluación a nivel internacional.

12. Referencias / References

• Jennett, B., & Teasdale, G. (1977). Aspects of coma after severe head injury. The Lancet, 309(8017), 878–881. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(77)91201-6
• Marmarou, A., Lu, J., Butcher, I., McHugh, G. S., Murray, G. D., Steyerberg, E. W., Mushkudiani, N. A., Choi, S., & Maas, A. I. (2007). Prognostic value of the Glasgow Coma Scale and pupil reactivity in traumatic brain injury: An IMPACT study. Journal of Neurotrauma, 24(2), 270–280. https://doi.org/10.1089/neu.2006.0029
• Perel, P., Arango, M., Clayton, T., Edwards, P., Komolafe, E., Poccock, S., Roberts, I., Shakur, H., Steyerberg, E., & Yutthakasemsunt, S. (2008). Predicting outcome after traumatic brain injury: Practical prognostic models based on large cohort of international patients (CRASH trial). BMJ, 336(7641), 425–429. https://doi.org/10.1136/bmj.39461.643438.25
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• Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. The Lancet, 304(7872), 81–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0
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13. Ítems de la escala / Items of the Scale