Escala de Competencias de Atención en Diálogo

1. Resumen / Abstract

La Escala de Competencias de Atención en Diálogo (denominada originalmente en neerlandés Zorg in dialoog Competentie Schaal) es un instrumento psicométrico estandarizado de autoinforme diseñado por Tanja (Tineke) Schoot, Ienke Proot y Luc de Witte en el marco de la Universidad de Maastricht y la Universidad Zuyd de Ciencias Aplicadas en los Países Bajos. Su objetivo primordial es evaluar la autopercepción de las competencias profesionales que poseen los enfermeros comunitarios y auxiliares de enfermería respecto a la prestación de una «atención orientada a la demanda» (vraaggerichte zorg) en el ámbito del cuidado domiciliario a personas con enfermedades crónicas. Este enfoque trasciende el modelo asistencial biomédico y paternalista tradicional para fundamentarse en una interacción simétrica, reflexiva y deliberativa entre el profesional sanitario y el paciente.

El instrumento está integrado por un total de 29 ítems conductuales distribuidos factorialmente en tres subescalas o dimensiones competenciales:

• Competencia 1: El proceso de atención en diálogo (Zorgproces in dialoog), constituida por 14 ítems que analizan la coconstrucción reflexiva del plan de cuidados, el establecimiento relacional, la comunicación bidireccional y la negociación de objetivos asistenciales.
• Competencia 2: Apoyo a la participación del paciente (Ondersteuning van cliëntparticipatie), conformada por 7 ítems destinados a cuantificar las conductas del profesional orientadas a favorecer el empoderamiento, la autonomía, la iniciativa personal y la gestión activa del usuario en su propio proceso de salud.
• Competencia 3: Manejo de tensiones y áreas de conflicto (Hanteren van spanningsvelden), que comprende 8 ítems diseñados para operacionalizar la capacidad del profesional de afrontar dilemas éticos, límites institucionales, normativos o personales, y de balancear las discrepancias entre las expectativas del usuario y las directrices profesionales u organizacionales.

Los ítems se responden mediante una escala de frecuencia de tipo Likert de cuatro puntos (1 = eigenlijk niet [en realidad no]; 2 = in beperkte mate [en escasa medida]; 3 = regelmatig [regularmente]; 4 = heel vaak [muy a menudo]). Las propiedades psicométricas reportadas en los estudios fundacionales demuestran una elevada consistencia interna, con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre 0.78 y 0.88 en las subescalas, y una adecuada validez factorial y de constructo fundamentada en estudios cualitativos de teoría fundamentada, triangulación con paneles de expertos y análisis factoriales exploratorios y confirmatorios.

2. Palabras clave / Keywords

Escala de Competencias de Atención en Diálogo, Zorg in dialoog Competentie Schaal, atención centrada en la persona, cuidado orientado a la demanda, enfermería comunitaria, atención domiciliaria, enfermedades crónicas, autoevaluación profesional, psicometría, relación terapéutica, empoderamiento del paciente, toma de decisiones compartida.

3. Autores / Authors

La Escala de Competencias de Atención en Diálogo fue formulada por un equipo de investigadores especializados en enfermería clínica, modelos asistenciales participativos y servicios de rehabilitación de los Países Bajos:

• Dra. Tineke (Tanja) Schoot, PhD, RN: Investigadora principal y especialista en educación en enfermería y desarrollo de competencias clínicas en atención centrada en el paciente. Desarrolló este instrumento como núcleo metodológico de su disertación doctoral en la Escuela de Salud Pública y Cuidados Primarios (CAPHRI), Facultad de Salud, Medicina y Ciencias de la Vida, Universidad de Maastricht, y en la Universidad Zuyd de Ciencias Aplicadas (Heerlen, Países Bajos).
• Dra. Ireen M. (Ienke) Proot, PhD: Investigadora sénior en sociología médica y metodología cualitativa de la salud en la Universidad de Maastricht. Especializada en la interacción profesional-usuario, teoría fundamentada (grounded theory) y procesos de participación del paciente crónico.
• Prof. Dr. Luc P. de Witte, PhD: Catedrático de Tecnología de la Salud y Cuidado de Servicios Comunitarios en la Universidad de Maastricht y profesor honorario en diversas instituciones europeas (posteriormente vinculado a The Hague University of Applied Sciences y la University of Sheffield). Autoridad internacional en evaluación de resultados sanitarios, teleasistencia y medición de calidad en la atención a personas con discapacidades y patologías de larga duración.

4. Propósito / Purpose

El propósito medular de la Escala de Competencias de Atención en Diálogo es proporcionar una herramienta psicométricamente sólida que permita cuantificar la frecuencia y profundidad con la que los profesionales de la enfermería y el cuidado domiciliario integran los principios de la «atención orientada a la demanda» (demand-oriented care o vraaggerichte zorg) en su práctica cotidiana con pacientes crónicos. En los sistemas de atención a la salud contemporáneos, especialmente ante el aumento sostenido de la morbilidad crónica y el envejecimiento demográfico, los modelos asistenciales convencionales han resultado insuficientes. Estos esquemas tendían a operar bajo directrices asistenciales estandarizadas y unilaterales, donde el profesional definía la naturaleza del problema y prescribía pasivamente las intervenciones, asumiendo un rol paternalista.

Por contraposición, la atención orientada a la demanda exige una metamorfosis en el posicionamiento epistemológico del clínico. El profesional ya no actúa como una autoridad exclusiva, sino como un colaborador que establece un diálogo constructivo en el que las metas, los valores y la experiencia subjetiva del usuario determinan la orientación de los cuidados. Evaluar de forma válida y confiable este conjunto de habilidades conductuales es indispensable por varias razones:

• Fomento de la práctica reflexiva y metacognitiva: El formato de autoinforme permite que el propio profesional identifique brechas entre el discurso teórico del cuidado centrado en la persona y las acciones instrumentales que verdaderamente implementa en el domicilio del paciente. Favorece la metacognición clínica al poner de relieve si el personal realmente indaga sobre las preferencias del usuario o si se limita a ejecutar rutinas operativas prescritas.
• Diseño y evaluación de programas de formación continua: La escala fue diseñada estrechamente vinculada a programas de aprendizaje profesional (por ejemplo, fundamentados en el modelo de los ocho campos de Kessels). Posibilita la medición del impacto pretest y postest de intervenciones pedagógicas diseñadas para capacitar a equipos interdisciplinarios en comunicación dialógica, negociación de planes de atención y resolución de dilemas.
• Diagnóstico organizacional y calidad de los servicios: En organizaciones de atención domiciliaria y comunitaria, la escala sirve como barómetro para estimar la cultura institucional imperante. Permite detectar si la organización ofrece el respaldo logístico necesario para que los enfermeros puedan conceder autonomía a los usuarios o si, por el contrario, la rigidez burocrática constriñe la flexibilidad del profesional.
• Investigación empírica en resultados en salud: El instrumento posibilita la correlación entre las competencias dialógicas del personal y variables determinantes en el paciente, tales como la adherencia terapéutica, la satisfacción percibida con la atención domiciliaria, la autoeficacia en el manejo de la enfermedad crónica y el bienestar psicológico general.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo evaluado por la escala es la competencia para la atención orientada a la demanda en diálogo, entendida no como un rasgo de personalidad estático, sino como una constelación articulada de conocimientos, actitudes reflexivas y repertorios conductuales observables que facultan al profesional para coconstruir el cuidado en estrecha alianza con el paciente crónico. Este constructo holístico se desglosa en tres dimensiones interrelacionadas:

Dimensión 1: El proceso de atención en diálogo (Zorgproces in dialoog)

Esta subescala agrupa 14 ítems (ítems 1 al 14) orientados a evaluar la interacción comunicativa directa y reflexiva que ocurre a lo largo de todas las etapas del proceso asistencial. Comprende la autoconciencia del impacto comunicacional propio (ítem 1), la facilitación de espacios para que el paciente formule preguntas y dudas clínicas (ítems 2, 3 y 4), y el estímulo explícito para que el usuario consulte segundas opiniones o busque asesoramiento complementario si así lo considera oportuno (ítem 5).

Asimismo, abarca la coconstrucción y toma compartida de decisiones sobre aspectos nodales del plan de cuidados, tales como los horarios en los que se suministrará la atención (ítem 7) o la asignación de los profesionales intervinientes (ítem 8). Una parte sustancial de esta dimensión mide la actitud de respeto profesional ante las decisiones del paciente, incluso cuando estas no concuerdan con la opinión personal del enfermero (ítem 10), combinada con la destreza asertiva para plantear dudas clínicas sin vulnerar la autonomía de la persona (ítem 11). Finalmente, evalúa si los objetivos del plan de cuidados reflejan de forma nítida las prioridades del usuario y si se reevalúan periódicamente en conjunto (ítems 12, 13 y 14).

Dimensión 2: Apoyo a la participación del paciente (Ondersteuning van cliëntparticipatie)

Esta dimensión se operacionaliza mediante 7 ítems (ítems 15 al 21) focalizados en la redistribución activa del poder en la relación asistencial. Mientras que la primera dimensión evalúa el flujo de la comunicación, la subescala de participación mide las conductas tendientes a transferir el control y la agencia al usuario.

Se evalúa el reconocimiento explícito de que la demanda y vivencia del paciente constituyen el punto de partida estructural del cuidado (ítem 15), la estimulación para que el paciente aporte su conocimiento experiencial biográfico a la gestión de su patología (ítem 16) y la promoción de la asunción de responsabilidades propias dentro del autocuidado (ítem 17). Además, cuantifica las conductas dirigidas a alentar al paciente para que dirija y organice sus actividades diarias (ítems 18 y 19), reforzando activamente sus iniciativas personales y adaptando el plan terapéutico a medida que sus necesidades evolucionan (ítems 20 y 21).

Dimensión 3: Manejo de tensiones y campos de conflicto (Hanteren van spanningsvelden)

La tercera dimensión consta de 8 ítems (ítems 22 al 29) y atiende a una de las realidades más complejas de la práctica comunitaria: los dilemas, discrepancias y barreras contextuales que emergen cuando se intenta respetar plenamente la voluntad del usuario. Un profesional no puede responder de manera irrestricta a todas las demandas sin toparse con restricciones institucionales, imperativos normativos de seguridad clínica o limitaciones en sus propios recursos emocionales y profesionales.

Esta subescala mide la conciencia crítica respecto a las posibilidades y limitaciones del contexto organizacional (ítem 22) y personales/profesionales (ítem 23), así como la capacidad de transparentar y comunicar con claridad dichos límites al paciente sin deteriorar la alianza terapéutica (ítem 24). De igual manera, evalúa la proactividad del profesional en la búsqueda reflexiva de alternativas que satisfagan la necesidad del paciente aun frente a restricciones operativas (ítem 25), la cooperación interprofesional en situaciones límite (ítem 26), la contribución a las condiciones institucionales que salvaguardan la autodirección del usuario (ítem 27) y la receptividad abierta frente a la crítica constructiva emanada tanto del paciente como de los colegas de equipo (ítems 28 y 29).

6. Marco teórico / Theoretical Framework

La base teórica de la Zorg in dialoog Competentie Schaal integra aportaciones provenientes de la filosofía dialógica, la sociología de las profesiones sanitarias, las teorías de la acción comunicativa y la psicología del cuidado humanizado y centrado en la persona:

La teoría de la acción comunicativa y la filosofía del diálogo

El marco del «cuidado en diálogo» se nutre en gran medida del pensamiento dialógico de Martin Buber sobre las relaciones dialógicas (la relación «Yo-Tú» frente a la relación instrumental «Yo-Ello») y de la Teoría de la Acción Comunicativa formulada por Jürgen Habermas. En el contexto asistencial tradicional predomina la «acción teleológica o estratégica», donde el paciente es un receptor pasivo sujeto a procedimientos técnicos normatizados. En contraste, la acción dialógica preconiza una racionalidad comunicativa orientada al entendimiento mutuo (Verständigung). En ella, tanto el profesional de enfermería como el paciente coordinan sus planes asistenciales a través de actos de habla simétricos, donde los argumentos clínicos y la experiencia vivencial del enfermo poseen igual legitimidad para negociar el rumbo de la intervención.

El modelo de atención centrada en la persona

Las formulaciones clásicas de Carl Rogers sobre el enfoque centrado en la persona y su extrapolación a la medicina por Moira Stewart e Ian McWhinney sustentan la premisa de que los pacientes no son meros portadores de disfunciones orgánicas, sino sujetos inmersos en un mundo vital particular con valores propios. Schoot y colaboradores adaptaron estas premisas al escenario de la enfermería domiciliaria comunitaria (thuiszorg), donde el domicilio del paciente invierte la dinámica de poder típica del hospital: el profesional penetra en el espacio existencial de la persona, lo que exige una constante negociación dialógica y un reconocimiento explícito del rol del usuario como experto en su propia vida cotidiana.

El paradigma de la tensión de responsabilidades en el cuidado

A través de investigaciones inductivas previas mediante grounded theory, Schoot, Proot, Legius y de Witte identificaron que la atención orientada a la demanda en enfermos crónicos no es una aplicación lineal y armónica de buenos deseos, sino una práctica atravesada por constantes «campos de tensión» (spanningsvelden). Los profesionales de enfermería experimentan tensiones axiológicas y prácticas permanentes entre:

• La autonomía del paciente frente al deber de cuidado profesional y seguridad: El dilema que surge cuando una decisión del paciente entraña un riesgo clínico o deteriora su pronóstico biomédico, requiriendo un balance entre el respeto a la autodeterminación y la no maleficencia/beneficencia.
• Las demandas del usuario frente a las restricciones institucionales y de tiempo: La presión ejercida por normativas de gestión, racionamiento de tiempo por visita y protocolos asistenciales rígidos, los cuales colisionan con el ritmo pausado y la escucha activa necesarios para sostener el diálogo.
• Los límites personales del profesional frente a la implicación relacional: La necesidad de mantener límites terapéuticos claros sin caer en la frialdad instrumental, permitiendo una cercanía afectiva compatible con la sostenibilidad psicológica del cuidador.

7. Validez / Validity

El proceso de validación psicométrica de la escala siguió rigurosos estándares metodológicos que comprendieron la evaluación cualitativa de contenido y la verificación cuantitativa de constructo, convergencia y consistencia estructural:

Validez de contenido y juicio de expertos

La operacionalización inicial de los ítems provino directamente de una serie de investigaciones empíricas cualitativas que incluyeron 45 observaciones participantes de interacción clínica en el domicilio de pacientes con afecciones crónicas, seguidas de entrevistas semiestructuradas en profundidad a pacientes y enfermeros comunitarios pertenecientes a múltiples organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos. Los ítems derivados fueron sometidos a un proceso iterativo de refinamiento con dos instancias deliberativas fundamentales:

• Un comité de dirección integrado por miembros de consejos de usuarios y pacientes crónicos, directores de servicios asistenciales y delegados de confederaciones de pacientes con enfermedades crónicas.
• Un grupo de expertos clínicos y académicos (klankbordgroep) constituido por representantes de la Asociación Nacional de Enfermería Comunitaria (Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen), el Centro Nacional de Experiencia en Enfermería y Cuidado (LEVV) y asociaciones profesionales de cuidadores. Este procedimiento aseguró una óptima validez aparente (face validity) y garantizó que cada ítem capturara conductas de interacción dialógica realistas, relevantes y observables.

Validez de constructo y validez discriminante

La validez de constructo fue examinada a través del análisis de las correlaciones entre las tres subescalas del instrumento. Los resultados revelaron correlaciones positivas de magnitud moderada a sustancial entre el «Proceso de atención en diálogo» y el «Apoyo a la participación del paciente» (valores de r típicamente comprendidos entre 0.55 y 0.70), lo que confirma que ambas representan facetas constitutivas complementarias del modelo dialógico. A su vez, la correlación entre el «Manejo de tensiones» y las otras dos subescalas demostró ser moderada (r entre 0.40 y 0.52), indicando que el manejo reflexivo de dilemas y límites constituye un dominio diferenciable que no se confunde con la mera amabilidad o empatía conversacional.

La validez discriminante o de criterio se verificó evaluando la sensibilidad del instrumento para diferenciar niveles de competencia en función de dos variables clave: el nivel formativo de los profesionales (enfermeros de grado universitario vs. auxiliares de enfermería/asistentes comunitarios de formación vocacional) y la participación previa en trayectorias formativas de aprendizaje centrado en la demanda. Los análisis evidenciaron diferencias estadísticamente significativas: los profesionales con mayor grado formativo y aquellos expuestos a programas de intervención educativa registraron puntuaciones medias sistemáticamente más elevadas en el manejo de tensiones institucionales y en el fomento deliberado de la participación del usuario en comparación con sus contrapartes no entrenadas (p < 0.01).

8. Confiabilidad / Reliability

La confiabilidad de la Zorg in dialoog Competentie Schaal ha sido examinada primordialmente en términos de consistencia interna en muestras representativas de enfermeros y auxiliares de atención domiciliaria en los Países Bajos:

Consistencia interna (Alfa de Cronbach)

Los análisis psicométricos de consistencia interna han corroborado una adecuada robustez en las tres subescalas conductuales, superando holgadamente los puntos de corte psicométricos habituales (alfa de Cronbach ≥ 0.70 para instrumentos en desarrollo y ≥ 0.80 para fines diagnósticos):

• Subescala 1 (El proceso de atención en diálogo, 14 ítems): Registró coeficientes alfa de Cronbach sistemáticos entre α = 0.85 y α = 0.88, demostrando un grado óptimo de homogeneidad interna en la evaluación de la interacción dialógica y la coconstrucción del plan de cuidados.
• Subescala 2 (Apoyo a la participación del paciente, 7 ítems): Evidenció valores de consistencia interna de α = 0.80 a α = 0.83, reflejando una excelente coherencia entre los ítems que valoran el fomento de la autodeterminación y la transferencia del control al usuario.
• Subescala 3 (Manejo de tensiones y campos de conflicto, 8 ítems): Presentó valores de α = 0.78 a α = 0.81, lo que representa una fiabilidad notablemente sólida dada la complejidad y heterogeneidad intrínseca de los dilemas éticos y organizacionales operacionalizados en esta sección.
• Escala global consolidada (29 ítems): La escala completa arroja habitualmente un coeficiente global superior a α = 0.90.

Correlaciones ítem-total y estabilidad

Los análisis de correlación ítem-total corregida indicaron que la totalidad de los reactivos supera el umbral crítico de 0.35, situándose en su gran mayoría entre 0.42 y 0.68. Ninguna eliminación secuencial de ítems incrementa sustancialmente el coeficiente de fiabilidad alfa de las dimensiones respectivas. Por otra parte, en evaluaciones de submuestras con estabilidad temporal evaluadas en intervalos de tres a cuatro semanas sin intervenciones pedagógicas intermedias, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) demostró una reproducibilidad test-retest satisfactoria (r > 0.75), indicando que el instrumento es resistente a fluctuaciones espurias no atribuibles al aprendizaje reflexivo o a cambios organizacionales reales.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La validez estructural del instrumento ha sido explorada mediante procedimientos de análisis factorial exploratorio (AFE) y contrastada posteriormente mediante análisis factorial confirmatorio (AFC) en cohortes de profesionales de salud comunitaria:

Estructura factorial exploratoria

En la fase de desarrollo, los datos procedentes de las muestras iniciales fueron sometidos a análisis factorial de componentes principales con rotación oblicua (Oblimin directo), asumiendo una interdependencia teórica y práctica entre las distintas facetas del modelo dialógico. Los criterios combinados de la regla de Kaiser (autovalores > 1.0) y la inspección del gráfico de sedimentación (scree test de Cattell) avalaron de manera inequívoca la pertinencia de una solución de tres factores dominantes, los cuales explicaron en conjunto entre el 44% y el 52% de la varianza total acumulada:

• Factor 1: Recibió las cargas factoriales principales de los 14 ítems relativos a la coconstrucción y comunicación del proceso asistencial (cargas oscilantes entre 0.45 y 0.74).
• Factor 2: Conglomeró de manera nítida los 7 reactivos asociados a la promoción activa de la autonomía y control del usuario (cargas entre 0.48 y 0.78).
• Factor 3: Agrupó de modo coherente los 8 reactivos que operacionalizan el reconocimiento y afrontamiento de limitaciones normativas, organizativas y profesionales (cargas entre 0.41 y 0.71).

No se evidenciaron problemas severos de cargas cruzadas inadmisibles (cargas secundarias > 0.35 en factores ajenos), lo que permitió retener los 29 ítems sin necesidad de excluir elementos en las etapas de depuración psicométrica estándar.

Confirmación estructural y bondad de ajuste

En verificaciones mediante análisis factorial confirmatorio aplicadas a muestras independientes, el modelo tridimensional correlacionado evidenció índices de bondad de ajuste aceptables: la razón de chi-cuadrado sobre grados de libertad (χ²/gl) se situó por debajo del valor habitual de 2.5, el índice de ajuste comparativo (CFI) y el índice de Tucker-Lewis (TLI) reportaron magnitudes superiores a 0.90, y el error de aproximación cuadrático medio (RMSEA) se mantuvo dentro del límite admisible (≤ 0.065, IC del 90% [0.052, 0.076]). Estos datos confirman que la división conceptual en proceso dialógico, participación del usuario y navegación de tensiones refleja de manera plausible la estructura cognitiva y conductual de las competencias de enfermería en el entorno asistencial domiciliario.

10. Instrumento de medición / Instrument

Las características técnicas y operativas de la Zorg in dialoog Competentie Schaal se resumen a continuación:

• Tipo de instrumento: Cuestionario psicométrico estandarizado de autoevaluación / autoinforme (zelfbeoordelingsschaal).
• Población destinataria: Enfermeros colegiados, enfermeros especialistas en atención comunitaria y auxiliares de enfermería (verpleegkundigen en verzorgenden) que desempeñan sus funciones en atención primaria domiciliaria (thuiszorg) con pacientes adultos y de edad avanzada que padecen enfermedades crónicas o discapacidades de larga evolución.
• Número de reactivos: 29 ítems conductuales distribuidos en tres subescalas: Competencia 1 (ítems 1 al 14), Competencia 2 (ítems 15 al 21) y Competencia 3 (ítems 22 al 29).
• Escala de respuesta: Escala ordinal de cuatro opciones graduada según frecuencia conductual percibida:
  • 1 = eigenlijk niet (en realidad no / rara vez)
  • 2 = in beperkte mate (en escasa medida / en grado limitado)
  • 3 = regelmatig (regularmente / de manera frecuente)
  • 4 = heel vaak (muy a menudo / casi siempre)
• Reglas de puntuación y codificación: La totalidad de los 29 reactivos está redactada en sentido positivo, por lo que no contiene ítems con puntuación invertida. La asignación de puntos se realiza de manera lineal directa: opción 1 = 1 punto; opción 2 = 2 puntos; opción 3 = 3 puntos; opción 4 = 4 puntos.
• Cálculo de puntajes:
  • Subescala 1 (Ítems 1-14): Rango de 14 a 56 puntos (o puntaje medio de 1.0 a 4.0).
  • Subescala 2 (Ítems 15-21): Rango de 7 a 28 puntos (o puntaje medio de 1.0 a 4.0).
  • Subescala 3 (Ítems 22-29): Rango de 8 a 32 puntos (o puntaje medio de 1.0 a 4.0).
  • Puntuación global (Ítems 1-29): Rango de 29 a 116 puntos (o puntaje medio global de 1.0 a 4.0). Se recomienda calcular la media aritmética para permitir comparaciones directas entre subescalas con distinto número de ítems.
• Tiempo promedio de administración: Aproximadamente entre 10 y 15 minutos de cumplimentación autónoma.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

La Zorg in dialoog Competentie Schaal fue formalmente desarrollada y publicada entre 2003 y 2005 (con validaciones científicas publicadas en revistas indexadas en 2006) por el equipo de investigación integrado por Tanja Schoot, Ienke Proot y Luc de Witte, en colaboración con Zuyd Hogeschool y Maastricht University. Las disposiciones relativas a su uso son:

• Año de publicación original: 2005 (con antecedentes de pilotaje en 2003 y publicaciones en revistas académicas en 2006).
• Derechos de propiedad intelectual y copyright: Los derechos de autor corresponden originariamente a los desarrolladores del instrumento y a las instituciones de afiliación académica (Maastricht University / Hogeschool Zuyd).
• Tarifas y acceso: El instrumento fue formulado como parte de proyectos de investigación financiados con fondos públicos para la innovación en el sistema de salud de los Países Bajos. Por regla general, el uso del instrumento es gratuito para fines estrictamente académicos, educativos, de investigación científica sin fines de lucro y autoevaluación clínica interna en instituciones sanitarias.
• Permisos y solicitudes de adaptación: Para cualquier aplicación institucional a gran escala, integración en plataformas tecnológicas comerciales de evaluación del desempeño o proyectos de traducción y validación transcultural a otras lenguas, se requiere solicitar autorización formal a los autores principales o a los departamentos de transferencia científica de la Universidad de Maastricht / Hogeschool Zuyd.

12. Referencias / References

A continuación se detallan las fuentes académicas primarias relativas al desarrollo, fundamentación teórica y validación del instrumento en formato APA (7.ª edición):

• De Witte, L. P., Schoot, T., & Proot, I. M. (2006). Development of the Client-Centred Care Questionnaire. Journal of Advanced Nursing, 56(6), 626–635. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04052.x
• Schoot, T. (2006). Client-centred care: Balancing perspectives of clients and nurses in home care (Tesis doctoral, Universitaire Pers Maastricht, Maastricht University). Datawyse / Universitaire Pers Maastricht.
• Schoot, T., Hirsch, M., & De Witte, L. (2007). The evaluation of a learning programme aimed at the development of competencies for client-centred care in home care. Learning in Health and Social Care, 6(2), 65–77. https://doi.org/10.1111/j.1473-6861.2007.00150.x
• Schoot, T., Proot, I., & de Witte, L. (2005). Zorg in dialoog Competentie Schaal: Handleiding en toelichtingsformulier. Hogeschool Zuyd / Universiteit Maastricht.
• Schoot, T., Proot, I., & de Witte, L. (2006). Zelfbeoordeling van competenties voor vraaggerichte zorg in de thuiszorg: De ontwikkeling van de Zorg in dialoog Competentie Schaal [Autoevaluación de competencias para la atención orientada a la demanda en la atención domiciliaria: El desarrollo de la Escala de Competencias de Atención en Diálogo]. Verpleegkunde: Nederlands-Vlaams wetenschappelijk tijdschrift voor verpleegkundigen, 21(3), 175–185.
• Schoot, T., Proot, I. M., Legius, M., & De Witte, L. P. (2006). Client-centered home care: Balancing between competing responsibilities. Clinical Nursing Research, 15(4), 241–257. https://doi.org/10.1177/1054773806292375
• Schoot, T., Proot, I. M., Meulen, R. T., & De Witte, L. P. (2005). Actual interaction and client-centredness in home care. Clinical Nursing Research, 14(4), 370–393. https://doi.org/10.1177/1054773805280093

13. Ítems de la escala / Items of the Scale