Escala de Creencias sobre la Salud del Sueño en Adolescentes

1. Resumen / Abstract

La Escala de Creencias sobre la Salud del Sueño en Adolescentes (conocida internacionalmente como Adolescent Sleep Health Belief Scale) es un instrumento psicométrico pionero concebido para evaluar y cuantificar de manera sistemática la estructura de cogniciones, actitudes y valoraciones subjetivas que determinan los comportamientos vinculados al descanso en la población juvenil. Fundamentada con rigor en el marco conceptual del Modelo de Creencias en Salud (Health Belief Model, HBM), esta escala trasciende el enfoque epidemiológico convencional enfocado primordialmente en registrar de forma retrospectiva parámetros físicos como la latencia del sueño, la eficiencia nocturna o el número de horas dormidas. Por el contrario, se centra en desentrañar los determinantes cognitivos y motivacionales subyacentes que guían la toma de decisiones del adolescente a la hora de adoptar o rechazar prácticas de higiene del sueño adecuadas.

El instrumento consta de un total de 46 ítems estructurados de forma multidimensional a través de seis subescalas primarias que operacionalizan los componentes cardinales del modelo teórico: Susceptibilidad Percibida (12 ítems), Severidad Percibida (7 ítems), Beneficios Percibidos (7 ítems), Autoeficacia (6 ítems), Motivación para la Salud (6 ítems) y Barreras Percibidas (8 ítems, cuyos ítems se invierten en la puntuación global). El formato de respuesta utiliza una escala Likert graduada de 5 puntos, que va desde 1 («Totalmente en desacuerdo» / Strongly disagree) hasta 5 («Totalmente de acuerdo» / Strongly agree), donde puntuaciones agregadas más elevadas reflejan creencias más saludables, una sólida percepción de autoeficacia y actitudes preventivas favorables hacia el descanso reparador.

Desde la perspectiva psicométrica, el desarrollo de la escala en una muestra de 494 estudiantes de secundaria de Turquía demostró una robusta validez de contenido evaluada por expertos (Índice de Validez de Contenido a nivel de escala, S-CVI = 0.94), así como una sólida validez de constructo mediante análisis factorial exploratorio con rotación oblicua (Kaiser-Meyer-Olkin = 0.92; varianza total explicada = 57.7%). La confiabilidad por consistencia interna exhibió coeficientes alfa de Cronbach que oscilaron entre 0.69 y 0.92 entre las distintas subescalas, destacando valores óptimos en susceptibilidad percibida (α = 0.92), severidad percibida (α = 0.90) y beneficios percibidos (α = 0.90). Con ello, este instrumento se erige en una herramienta diagnóstica e investigativa indispensable para el diseño, implementación y evaluación de programas preventivos en salud escolar y comunitaria.

2. Palabras clave / Keywords

Modelo de Creencias en Salud, Higiene del Sueño, Salud del Adolescente, Psicometría, Desarrollo de Escalas, Medicina del Sueño, Intervenciones Preventivas, Autoeficacia, Psicología de la Salud, Evaluación Cognitiva.

3. Autores / Authors

La escala fue desarrollada y validada por la investigadora H. Kadioğlu y su equipo académico de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Mármara (Marmara University), ubicada en Estambul, Turquía.

• Autora Principal: H. Kadioğlu, PhD, RN.
• Afiliación Institucional: Departamento de Enfermería en Salud Pública, Facultad de Enfermería, Universidad de Mármara (Marmara University), Estambul, Turquía.
• Correo Electrónico de Correspondencia: [email protected]
• Publicación de Referencia: Florence Nightingale Journal of Nursing (2025).

4. Propósito / Purpose

Durante décadas, el abordaje psicométrico y clínico de los trastornos del descanso en la población pediátrica y juvenil ha adolecido de una marcada inclinación hacia la medición exclusiva de desenlaces sintomáticos. Los inventarios convencionales suelen diagnosticar con precisión el déficit cronobiológico (por ejemplo, registrar si un estudiante duerme cinco o seis horas durante los días lectivos), pero carecen por completo de la capacidad para dilucidar los procesos de razonamiento interno que sostienen o perpetúan dichos patrones conductuales. La Escala de Creencias sobre la Salud del Sueño en Adolescentes fue creada expresamente para subsanar esta importante laguna metodológica, respondiendo a la interrogante fundamental de por qué los adolescentes postergan voluntariamente la hora de acostarse a pesar del agotamiento diurno acumulado.

La adolescencia constituye un periodo evolutivo caracterizado por una profunda reorganización biológica de los ritmos circadianos, mediada por un retraso fisiológico en la secreción nocturna de melatonina, que coincide paradójicamente con un incremento drástico de presiones socioacadémicas, exigencias curriculares y un acceso omnipresente a dispositivos electrónicos de comunicación interactiva. Este desajuste genera un fenómeno endémico de deprivación crónica del sueño, vinculado empíricamente con desregulación metabólica, elevación de marcadores inflamatorios, deterioro de funciones ejecutivas, descenso del rendimiento escolar y un incremento alarmante del riesgo de sintomatología afectiva como depresión e ideación suicida. No obstante, las intervenciones psicoeducativas tradicionales que se limitan a suministrar información teórica suelen fracasar de manera recurrente, dado que la adquisición pasiva de conocimientos no se traduce de forma automática en una modificación conductual sostenida en ausencia de una transformación paralela en el sistema de creencias del individuo.

En este escenario, el propósito primordial de la escala es servir como una herramienta psicométrica de diagnóstico cognitivo-conductual aplicable en ámbitos clínicos, escolares y de salud pública comunitaria. En primer lugar, permite a enfermeros escolares, psicólogos del desarrollo y pediatras identificar con precisión milimétrica los nudos cognitivos disfuncionales de un adolescente en particular o de un colectivo escolar: mientras que un grupo de alumnos puede desatender su descanso debido a una baja susceptibilidad percibida (creer falsamente que su cuerpo es inmune a las consecuencias del desvelo), otro grupo puede presentar una adecuada conciencia del riesgo pero una nula autoeficacia para interrumpir el uso nocturno de pantallas digitales o gestionar las demandas de sus pares. En segundo término, dentro del campo de la psicología de la salud y la medicina preventiva, el instrumento proporciona a los investigadores una métrica estandarizada y teóricamente guiada para evaluar la efectividad diferencial de intervenciones antes y después de su ejecución, analizando qué dimensiones de las creencias en salud mediaron verdaderamente la adopción de una óptima higiene del sueño.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo latente capturado por el instrumento se define formalmente como las creencias sobre la salud del sueño, entendidas como la constelación articulada de representaciones cognitivas, valoraciones subjetivas del riesgo, expectativas de resultado y juicios de capacidad que regulan la decisión deliberada de un individuo respecto a la ejecución regular de conductas orientadas a favorecer un descanso nocturno reparador. Lejos de conceptualizar el sueño como un proceso meramente pasivo e involuntario, este marco teórico asume que los hábitos de descanso juvenil constituyen conductas activas, intencionales y sujetas a una evaluación continua de costo-beneficio en competencia directa con otras demandas del entorno.

El instrumento operacionaliza este constructo global a través de seis dimensiones psicológicas interdependientes pero conceptualmente distinguibles:

1. Susceptibilidad Percibida (Ítems 1 al 12)

Evalúa el grado subjetivo en que el adolescente considera que su propio organismo y funcionamiento psicosocial son vulnerables a las consecuencias negativas inmediatas y acumulativas derivadas de la falta de descanso continuo de al menos 7 a 8 horas. Esta dimensión indaga de manera específica la anticipación cognitiva de dificultades físicas, agotamiento precoz, desregulación en la capacidad para planificar y estructurar actividades diarias, anhedonia transitoria, deterioro en las interacciones sociales, disminución de la capacidad de concentración pedagógica, molestias somáticas oculares (escozor y dolor) y alteraciones en los hábitos de alimentación.

2. Severidad Percibida (Ítems 13 al 19)

Mide la gravedad, seriedad y trascendencia vital que el joven atribuye a mantener un descanso nocturno ininterrumpido suficiente. No se enfoca en el malestar pasajero, sino en el reconocimiento valorativo del sueño como un pilar insustituible para la salud general, el crecimiento somático y madurativo, la restitución física global, la competencia inmunológica frente a enfermedades, el mantenimiento de la vitalidad diurna y el bienestar afectivo generalizado.

3. Beneficios Percibidos (Ítems 20 al 26)

Representa el balance de expectativas positivas de resultado asociadas de forma causal a la consolidación regular de un patrón de sueño adecuado. Cuantifica en qué medida el adolescente anticipa que dormir de 7 a 8 horas facilitará de forma directa la organización de su rutina personal, el seguimiento de cronogramas, la atención focalizada y la participación activa en el aula escolar, la capacidad de afrontamiento adaptativo ante situaciones adversas cotidianas, el despliegue del potencial creativo y una mayor disposición para asumir responsabilidades personales.

4. Autoeficacia (Ítems 27 al 32)

Fundamentada en el principio de agencia personal postulado por Albert Bandura, esta subescala evalúa la convicción subjetiva y la autoconfianza que posee el adolescente en sus propias capacidades para ejecutar y sostener las conductas prescritas de higiene del sueño, aun cuando existan fuertes tentaciones u obstáculos contextuales. Examina la habilidad percibida para acostarse puntualmente sin postergar el horario habitual, resistir la atracción de interactuar con pares a altas horas, apagar los dispositivos electrónicos e informáticos al menos dos horas antes de dormir y abstenerse de consumir bebidas estimulantes o con cafeína.

5. Motivación para la Salud (Ítems 33 al 38)

Captura el impulso intrínseco, la disposición proactiva y el grado de prioridad existencial que el sujeto asigna al cuidado de su descanso en concurrencia con su estilo de vida general. Integra acciones orientadas hacia la salud integral que sirven de soporte a un sueño óptimo, tales como la práctica de ejercicio físico diurno, la adherencia a pautas nutricionales saludables, la planificación metódica de la jornada, la participación activa en actividades protectoras del descanso, la divulgación pedagógica a personas cercanas sobre el valor del sueño y el deseo explícito de proteger la salud personal.

6. Barreras Percibidas (Ítems 39 al 46)

Cuantifica la magnitud de los impedimentos psicosociales, ambientales y contextuales percibidos por el adolescente que obstaculizan o sabotean activamente la consecución de un sueño nocturno continuo y reparador. Abarca dimensiones tales como el exceso de socialización nocturna con amistades, la falta de privacidad espacial (no disponer de habitación propia), niveles excesivos de ruido ambiental en el entorno doméstico, el uso problemático o desregulado de internet y redes sociales, condiciones ergonómicas desfavorables en la cama, la presencia perturbadora de luz artificial durante la noche, horarios intrafamiliares incompatibles (familiares que se acuestan a deshoras) y la ocurrencia de siestas diurnas descompensatorias.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

La fundamentación epistemológica de la Escala de Creencias sobre la Salud del Sueño en Adolescentes se enmarca en la tradición de las teorías cognitivas de la expectativa-valor dentro de la psicología de la salud, encontrando su anclaje primordial en el Modelo de Creencias en Salud (HBM, por sus siglas en inglés: Health Belief Model). Desarrollado originariamente en la década de 1950 por un grupo de psicólogos sociales encabezados por Godfrey Hochbaum, Irwin Rosenstock y Stephen Kegeles en el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, y posteriormente ampliado y refinado por autores como Marshall Becker y la integración de constructos de la teoría social cognitiva de Albert Bandura, el HBM postula que la probabilidad de que una persona adopte una conducta preventiva concreta se encuentra determinada por dos procesos interrelacionados: la percepción de la amenaza de una enfermedad o condición adversa y el balance de expectativas cognitivas sobre los desenlaces de la acción.

En el terreno específico de la cronobiología y el comportamiento juvenil, el modelo teórico propone que un adolescente no modificará sus hábitos nocturnos de manera espontánea por el mero hecho de recibir órdenes parentales o advertencias curriculares. Para que ocurra una modificación sustantiva de la conducta, debe activarse en primer lugar un procesamiento evaluativo de la amenaza percibida. Dicha amenaza se compone de la interacción multiplicativa entre la susceptibilidad percibida (la certidumbre subjetiva de que «si duermo poco, mi cuerpo y mente sufrirán daños tangibles») y la severidad percibida (el reconocimiento de que tales consecuencias, como el fracaso académico, la alteración somática o el déficit inmunitario, revisten una seriedad considerable para su biografía personal).

En segundo lugar, el HBM establece la mediación indispensable de la evaluación costo-beneficio de la conducta diana. Un adolescente puede ser plenamente consciente de la amenaza de la privación de sueño, pero abstenerse de ir a la cama temprano si percibe que las barreras (aislamiento respecto a su grupo de iguales en redes sociales, ruido intrafamiliar, sobrecarga de tareas escolares) superan de manera flagrante los beneficios percibidos de la conducta (mayor concentración, bienestar emocional, rendimiento cognitivo). De esta suerte, la balanza decisional modula directamente la intención de la conducta.

Finalmente, la adición contemporánea de la autoeficacia al modelo original reconoce que el conocimiento de los beneficios y la baja estimación de barreras resultan estériles si el individuo experimenta una sensación subjetiva de impotencia o carece de confianza en su dominio instrumental para gestionar su entorno inmediato (por ejemplo, desconectar el teléfono inteligente a una hora preestablecida a pesar de las notificaciones entrantes). Al incorporar de modo articulado la autoeficacia y la motivación intrínseca hacia la salud, la escala capta la totalidad dinámica del proceso motivacional delineado por el HBM, convirtiendo un marco teórico abstracto de la psicología social en un modelo psicométrico operativo y susceptible de verificación experimental.

7. Validez / Validity

El proceso de desarrollo psicométrico de la Escala de Creencias sobre la Salud del Sueño en Adolescentes involucró una serie de fases analíticas meticulosas orientadas a garantizar tanto la representatividad conceptual de sus reactivos como la validez de constructo de su arquitectura factorial interna.

Validez de Contenido

La confección del banco inicial de reactivos partió de una rigurosa revisión bibliográfica sistemática sobre higiene del sueño y las directrices del Modelo de Creencias en Salud, lo que dio lugar a un repositorio preliminar de 81 ítems. Con el propósito de someter dicho banco a escrutinio formal, se reclutó un panel interdisciplinario integrado por diez juezas y jueces expertos en Enfermería en Salud Pública, Pediatría y Metodología de la Investigación en Salud Mental. Los jueces evaluaron la pertinencia conceptual, la claridad semántica y la adecuación de redacción de cada reactivo utilizando escalas cuantitativas estandarizadas.

El análisis arrojó un Índice de Validez de Contenido a nivel de Escala (S-CVI, por sus siglas en inglés: Scale-Level Content Validity Index) sobresaliente de 0.94, valor que rebasa con holgura el umbral psicométrico estándar de 0.90 exigido por la literatura metodológica especializada. Asimismo, los ítems individuales que no alcanzaron el punto de corte mínimo establecido de 0.80 en el Índice de Validez de Contenido a nivel de Ítem (I-CVI) fueron inmediatamente eliminados o reformulados antes del despliegue en campo, garantizando que el conjunto final preservara una congruencia teórica indiscutible.

Validez de Constructo

La evaluación empírica de la estructura latente se llevó a cabo sobre una cohorte final limpia compuesta por 494 estudiantes adolescentes de noveno y décimo grado en Antalya, Turquía. La adecuación del muestreo para el análisis multivariante fue corroborada mediante la prueba de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin, arrojando un índice KMO de 0.92, clasificado como de carácter excelente según los estándares psicométricos internacionales de Kaiser y Bartlett. Conjuntamente, la prueba de esfericidad de Bartlett confirmó una significancia estadística concluyente (p < 0.001), desestimando fehacientemente que la matriz de correlaciones se asemejara a una matriz de identidad.

El procedimiento de extracción y depuración iterativa redujo la escala de 81 reactivos preliminares a una configuración armónica y robusta de 46 ítems finales, agrupados de modo congruente en seis factores latentes. En conjunto, estos seis factores explican un destacado 57.7% de la varianza total acumulada, lo que evidencia una notable capacidad explicativa en el marco de la medición de constructos actitudinales complejos en ciencias sociales y de la conducta humana.

8. Confiabilidad / Reliability

La estimación de la confiabilidad de las puntuaciones de la escala se examinó primordialmente a través de análisis de consistencia interna y estabilidad estructural mediante partición de mitades, demostrando índices altamente satisfactorios para la investigación científica y la aplicación clínica.

Los coeficientes alfa de Cronbach (α) reportados para las subescalas exhibieron un rango de consistencia interna que osciló globalmente entre 0.69 y 0.92, distribuidos específicamente de la siguiente forma:

• Susceptibilidad Percibida: α = 0.92 (consistencia interna de nivel excelente, denotando una correlación unívoca entre los reactivos vinculados al daño funcional percibido).
• Severidad Percibida: α = 0.90 (consistencia interna de nivel excelente respecto a la gravedad del déficit de sueño en el desarrollo y la inmunidad).
• Beneficios Percibidos: α = 0.90 (nivel de consistencia interna sobresaliente en relación con el beneficio diurno y socioeducativo).
• Autoeficacia: α = 0.84 (muy buen nivel de fiabilidad interna para capturar la capacidad de autorregulación nocturna).
• Motivación para la Salud: α = 0.81 (buena consistencia interna en torno al compromiso de conductas saludables).
• Barreras Percibidas: α = 0.69 (nivel aceptable para dimensiones multifacéticas de obstáculos ambientales y conductuales).

Es pertinente destacar desde la óptica psicométrica que la obtención de un coeficiente alfa de 0.69 en la dimensión de Barreras Percibidas resulta un hallazgo metodológicamente habitual y plenamente fundamentado en la literatura de desarrollo de escalas de salud. A diferencia de las dimensiones afectivas o cognitivas puras (donde los reactivos reflejan un rasgo latente unidimensional homogéneo), las barreras a una conducta comprenden estresores de naturaleza heterogénea e independiente: un adolescente puede verse severamente obstaculizado por el ruido ambiental del hogar sin experimentar simultáneamente la ausencia de una habitación propia o el exceso de cafeína. De este modo, los reactivos que componen este factor operan en buena medida bajo la lógica de un constructo formativo de índole estresora.

Para corroborar aún más la solidez estructural del instrumento, los autores efectuaron un análisis de fiabilidad por el método de dos mitades (split-half reliability), obteniendo coeficientes de 0.92 para la primera mitad y de 0.78 para la segunda mitad, ratificando la estabilidad métrica a lo largo de todo el cuestionario.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

Para elucidar la estructura dimensional subyacente de la escala, se aplicó un Análisis de Componentes Principales (ACP) complementado con un método de rotación oblicua (oblique rotation). La adopción de una rotación oblicua responde a un riguroso fundamento psicométrico y teórico, dado que en el funcionamiento psíquico real, las dimensiones que componen el Modelo de Creencias en Salud no operan de manera ortogonal o aislada, sino que mantienen interrelaciones dinámicas significativas (por ejemplo, es esperable que mayores niveles de autoeficacia correlacionen positivamente con la valoración de los beneficios y la motivación para la salud).

El proceso de depuración factorial siguió directrices estrictas de exclusión: se eliminaron de forma sistemática un total de 35 ítems que no cumplían con el criterio de exhibir una carga factorial primaria mínima de 0.32 en su componente respectivo, o bien que manifestaban cargas cruzadas problemáticas (diferencia de carga factorial inferior a 0.10 entre dos o más factores concurrentes). El modelo resultante de 46 ítems conservó una estructura extraordinariamente límpida, sin redundancias estadísticas indeseables.

Las cargas factoriales finales de los 46 reactivos oscilaron sólidamente entre 0.42 y 0.80, lo que refleja saturaciones moderadas a altas en cada dimensión representativa. En cuanto a la descomposición de la varianza explicada acumulada (57.7%), la distribución interna de los factores se articuló de la siguiente forma:

• Factor 1: Susceptibilidad Percibida: Explicó el porcentaje individual de varianza más sustancial con un 15.0%, consolidándose como el núcleo cardinal de la amenaza subjetiva en la cognición del estudiante.
• Factor 2: Severidad Percibida: Rindió un 9.9% de la varianza total.
• Factor 3: Beneficios Percibidos: Aportó un 9.8% de la varianza.
• Factor 4: Autoeficacia: Explicó un 8.7% de la varianza.
• Factor 5: Motivación para la Salud: Contribuyó con un 7.4% de la varianza.
• Factor 6: Barreras Percibidas: Explicó un 6.9% de la varianza.

Esta jerarquía estadística evidencia que la evaluación del riesgo personal (susceptibilidad) y el cálculo funcional de consecuencias (severidad y beneficios) ejercen la mayor influencia cuantitativa sobre la matriz factorial de creencias acerca del descanso en el público adolescente evaluado.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de Prueba: Cuestionario de autoinforme (self-report questionnaire) psicométrico estandarizado.
• Formato y Número de Ítems: 46 ítems, 5-point Likert scale (escala Likert de 5 puntos de respuesta cerrada).
• Opciones de Respuesta:
  • 1 = Totalmente en desacuerdo (Strongly disagree)
  • 2 = En desacuerdo (Disagree)
  • 3 = Indeciso / Neutral (Undecided / Neutral)
  • 4 = De acuerdo (Agree)
  • 5 = Totalmente de acuerdo (Strongly agree)
• Estructura Dimensional de Subescalas:
  • Susceptibilidad Percibida: Ítems 1 al 12 (puntuación directa: 12 a 60 puntos).
  • Severidad Percibida: Ítems 13 al 19 (puntuación directa: 7 a 35 puntos).
  • Beneficios Percibidos: Ítems 20 al 26 (puntuación directa: 7 a 35 puntos).
  • Autoeficacia: Ítems 27 al 32 (puntuación directa: 6 a 30 puntos).
  • Motivación para la Salud: Ítems 33 al 38 (puntuación directa: 6 a 30 puntos).
  • Barreras Percibidas: Ítems 39 al 46 (puntuación invertida obligatoria: 8 a 40 puntos).
• Pautas de Puntuación e Inversión: Para obtener la puntuación de cada subescala o una estimación de la orientación global hacia el sueño saludable, todos los ítems pertenecientes a la dimensión de Barreras Percibidas (ítems 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45 y 46) deben ser codificados de forma invertida antes de su sumatoria (1 pasa a ser 5; 2 pasa a ser 4; 3 permanece como 3; 4 pasa a ser 2; y 5 pasa a ser 1). Tras la inversión, puntuaciones agregadas más elevadas denotan un marco de creencias más adaptativo, mayor autoeficacia y menor impacto de interferencias cotidianas sobre el descanso.
• Población Destinataria y Contexto de Administración: Diseñado específicamente para adolescentes escolares (estudiantes de educación secundaria y bachillerato, típicamente de 9.° y 10.° grado escolar, entre los 14 y 17 años de edad). Puede aplicarse de modo colectivo en aulas lectivas o de manera individualizada en consultas clínicas y de orientación psicopedagógica.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de Publicación Formal: 2025.
• Estado Legal y Derechos de Autor: Los derechos intelectuales pertenecen a la autora (H. Kadioğlu) y a la revista científica correspondiente (Florence Nightingale Journal of Nursing). El artículo fuente ha sido divulgado bajo licencias académicas de acceso abierto (Open Access), lo que autoriza el uso de la escala con fines estrictamente científicos, clínicos no lucrativos y educativos.
• Tarifas: El instrumento no conlleva costos de licencia comercial ni aranceles para investigadores independientes, instituciones educativas públicas o centros asistenciales sin fines de lucro.
• Instrucciones para Obtención de Permisos: Para traducciones transculturales oficiales, validaciones en nuevos contextos sociolingüísticos o adaptaciones clínicas a gran escala, se sugiere establecer contacto institucional formal con la autora principal a través de su dirección académica: [email protected].

12. Referencias / References

A continuación se detallan las fuentes documentales y metodológicas clave empleadas en la formulación psicométrica del instrumento en formato APA de 7.ª edición:

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Becker, M. H. (1974). The Health Belief Model and personal health behavior. Health Education Monographs, 2(4), 324-473. https://doi.org/10.1177/109019817400200407
• Kadioğlu, H., et al. (2025). Development and preliminary psychometric properties of the Adolescent Sleep Health Belief Scale. Florence Nightingale Journal of Nursing. https://doi.org/10.5152/FNJN.2025.25138
• Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the Health Belief Model. Health Education Monographs, 2(4), 328-335. https://doi.org/10.1177/109019817400200403

13. Ítems de la escala / Items of the Scale