Escala de Deterioro del Tronco

1. Resumen

La Escala de Deterioro del Tronco (conocida internacionalmente como Trunk Impairment Scale, TIS) es un instrumento de evaluación observacional basado en el rendimiento motor, concebido originariamente en el Departamento de Ciencias de la Rehabilitación de la Katholieke Universiteit Leuven (Bélgica) por Geert Verheyden y colaboradores en 2004. Su propósito fundamental radica en cuantificar de forma objetiva, estandarizada y reproducible el compromiso motor y el control postural del tronco en posición sedente en pacientes adultos con patologías neurológicas agudas o crónicas, fundamentalmente tras un accidente cerebrovascular (ictus), traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple.

El instrumento consta de 17 ítems distribuidos a lo largo de tres dimensiones operacionales independientes y secuenciales: Equilibrio Sedente Estático (3 ítems; puntuación de 0 a 7 puntos), Equilibrio Sedente Dinámico (10 ítems; puntuación de 0 a 10 puntos) y Coordinación del Tronco (4 ítems; puntuación de 0 a 6 puntos). La escala de respuesta se articula mediante puntuaciones ordinales específicas para cada ítem (Item-specific ordinal performance ratings (scored 0–1, 0–2, or 0–3; total score ranges from 0 to 23 points)), arrojando un puntaje compuesto total que oscila entre 0 y 23 unidades, donde los guarismos superiores reflejan un desempeño motor fisiológico y preservado del eje axial del cuerpo.

En el ámbito psicométrico, la escala demuestra propiedades de medición sobresalientes. En las investigaciones fundacionales y validaciones transculturales se reportan coeficientes de consistencia interna elevados (alfa de Cronbach entre 0.86 y 0.89), una fiabilidad test-retest extraordinaria (coeficiente de correlación intraclase, CCI = 0.96; con subescalas entre 0.87 y 0.94) y una fiabilidad interobservador casi perfecta (CCI = 0.99). La validez concurrente y predictiva muestra correlaciones intensas con medidas de equilibrio global (Berg Balance Scale), nivel de independencia funcional (Índice de Barthel, Medida de Independencia Funcional – FIM) y capacidad ambulatoria.

2. Palabras clave

Escala de Deterioro del Tronco, Trunk Impairment Scale, TIS, control postural sedente, accidente cerebrovascular, neurorehabilitación, equilibrio estático y dinámico, coordinación axial, psicometría clínica, biomecánica del tronco.

3. Autores

La Escala de Deterioro del Tronco fue desarrollada primigeniamente por el equipo de investigación en neurorrehabilitación motora de la Katholieke Universiteit Leuven (Lovaina, Bélgica):

• Geert Verheyden, PhD, PT: Catedrático e investigador principal, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, Campus Gasthuisberg, Lovaina, Bélgica. Correo de contacto institucional: [email protected].
• Alice Nieuwboer, PhD, PT: Profesora titular y directora del Laboratorio de Control del Movimiento y Neuroplasticidad, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, Lovaina, Bélgica.
• Jens Mertin, MD: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, Londres, Reino Unido.
• Rakefet Preger, PT, MSc: Fisioterapeuta clínica e investigadora, Neurological Rehabilitation Department, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel.
• Carlotte Kiekens, MD: Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación, University Hospitals Leuven, Campus Pellenberg, Lovaina, Bélgica.
• Willy De Weerdt, PhD, PT: Profesor emérito en Ciencias de la Fisioterapia y Métodos de Evaluación en Neurorrehabilitación, KU Leuven, Lovaina, Bélgica.

4. Propósito

El propósito clínico, científico y psicométrico de la Escala de Deterioro del Tronco radica en subsanar un vacío instrumental histórico en la evaluación neuromotriz. Durante décadas, los protocolos estándar de rehabilitación posictus y daño cerebral adquirido concentraron predominantemente su atención en la función motora de las extremidades superiores e inferiores (por ejemplo, a través de la escala Fugl-Meyer o la escala de espasticidad de Ashworth). No obstante, el tronco corporal humano constituye el núcleo biomecánico biomecánicamente indispensable que ancla la estabilidad postural, sostiene la cabeza y la visión en el espacio tridimensional y facilita las reacciones de enderezamiento necesarias para transferir cargas, incorporarse y caminar.

La justificación biomecánica y clínica del TIS descansa en la premisa neurofisiológica de que el déficit axial post-lesión (como la paresia o plejia de los músculos oblicuos abdominales, transverso del abdomen, multífidos y dorsal ancho) repercute directamente en la pérdida de la línea media, la asimetría sedente en sedestación y el colapso gravitatorio lateral. Cuando el control activo del tronco fracasa, el paciente resulta incapaz de liberar las extremidades superiores para actividades manuales dirigidas a objetivos funcionales o de propulsar los miembros inferiores de manera asimétrica para la bipedestación y la deambulación armónica.

En el terreno de la práctica clínica cotidiana, el TIS actúa como:

• Herramienta diagnóstica diferencial: Permite desglosar el déficit entre la estabilidad estática pasiva, la contracción selectiva agonista/antagonista (acortamiento y elongación lateral coordinada) y la disociación de cinturas (escapular frente a pélvica).
• Monitoreo de progresión y sensibilidad al cambio: Documenta cuantitativamente la restitución neuromuscular frente a protocolos de fisioterapia neurológica, biofeedback postural, robótica axial o estimulación eléctrica funcional.
• Herramienta de pronóstico funcional: La puntuación obtenida en el TIS en fases hiperagudas y subagudas del ictus predice con exactitud estadística el tiempo de estancia hospitalaria, la recuperación de la marcha independiente y el índice de reincorporación comunitaria.

5. Constructo psicológico y biomecánico

El constructo evaluado por la escala se denomina Deterioro Motor del Tronco en Sedestación (Trunk Motor Impairment). Desde una perspectiva psicométrica y de control motor, no se concibe el tronco como un bloque rígido unidimensional, sino como un sistema segmentario multinivel dotado de grados de libertad mecánicos, controlado por bucles de retroalimentación somatosensorial y propioceptiva, y regulado por la corteza motora motriz y las vías vestibuloespinales y reticuloespinales. El TIS operacionaliza este constructo a través de tres dimensiones nucleares:

1. Equilibrio Sedente Estático (Static Sitting Balance)

Esta dimensión evalúa la capacidad del individuo para mantener una postura axial erecta, estable y simétrica en contra de la fuerza de la gravedad, con los pies apoyados y los muslos sostenidos sobre una camilla horizontal, sin valerse del soporte compensatorio de los brazos ni de respaldos. Se mide la resistencia postural basal durante 10 segundos continuos, así como la capacidad de mantener el centro de gravedad inalterado ante perturbaciones intrínsecas menores, como cruzar de forma asistida o activa la pierna contralateral sobre la hemiparética. Evalúa el reclutamiento tónico y postural automático del suelo pélvico, músculos erectores de la columna y transverso abdominal.

2. Equilibrio Sedente Dinámico (Dynamic Sitting Balance)

La segunda subescala cuantifica la ejecución de flexiones laterales activas del tronco en el plano frontal y la selectividad segmentaria distal del cinturón escapular y pélvico. Requiere que el paciente realice de forma activa el acortamiento del lado ipsilateral (mediante la activación concéntrica de oblicuos abdominales, cuadrado lumbar y dorsal ancho) mientras elonga de forma excéntrica y controlada el lado contralateral para descender el codo hacia la base de sustentación y posteriormente incorporarse al plano medio sin perder el balance. Asimismo, valora la disociación pélvica al elevar el hemipelvis de la superficie. Esta subescala penaliza severamente el uso de compensaciones motoras no fisiológicas (apoyo manual no autorizado, despegue compensatorio de los pies, abducción escapular excesiva).

3. Coordinación del Tronco (Trunk Coordination)

La última dimensión analiza la capacidad del sistema nervioso central para generar movimientos selectivos de rotación axial disociada en el plano transversal. Se solicita al sujeto que efectúe seis rotaciones escapulares selectivas (adelantando tres veces alternas cada hombro mientras la cabeza y la pelvis permanecen estáticas) y seis rotaciones pélvicas selectivas (adelantando alternativamente las rodillas mientras la cintura superior permanece inalterada). Esta prueba de coordinación exige inhibición recíproca segmentaria, modulación cerebelosa y coordinación temporal, evaluándose tanto la simetría espacial del rango de movimiento como la velocidad temporal de ejecución (completar el ciclo motor dentro de una ventana crítica de 6 segundos).

6. Marco teórico

La Escala de Deterioro del Tronco se fundamenta conceptualmente en la convergencia de dos grandes paradigmas de la neurociencia del movimiento: el Modelo de Control Motor de Sistemas Dinámicos articulado por Nikolai Bernstein y el Enfoque del Neurodesarrollo (Concepto Bobath) formulado por Berta y Karel Bobath.

Bajo la óptica del Modelo de Sistemas, la estabilidad y la movilidad no emanan de programas motores rígidos grabados en la corteza de manera jerárquica, sino de la autoorganización sinérgica de múltiples subsistemas neuromusculares y biomecánicos en constante interacción con el entorno gravitatorio. En este marco, el tronco se conceptualiza como el «punto de anclaje proximal» (proximal stability for distal mobility). Bernstein demostró que para ejecutar movimientos finos y adaptativos en las extremidades, el sistema nervioso debe primero resolver y congelar temporalmente los grados de libertad excesivos del núcleo corporal para generar una base biomecánica estable.

Simultáneamente, la escala recoge los principios clínicos del Concepto Bobath, en los cuales la pérdida de la disociación del tronco (la incapacidad para rotar la cintura escapular con respecto a la cintura pélvica) y la pérdida del control postural selectivo son catalogadas como las anomalías motoras axiales definitorias del daño de motoneurona superior. Los ítems de acortamiento y elongación activa del tronco replican directamente las maniobras diagnósticas descritas por Bobath para determinar si el paciente conserva la capacidad de reclutamiento muscular fraccionado o si, por el contrario, colapsa en patrones sinérgicos primitivos y estereotipados caracterizados por hiperactividad compensatoria de miembros sanos.

7. Validez

Las propiedades de validez de la Escala de Deterioro del Tronco han sido evaluadas exhaustivamente en cohortes internacionales de neurorrehabilitación, confirmando su solidez psicométrica:

Validez de Constructo

En el estudio fundacional de Verheyden et al. (2004), la validez de constructo se verificó mediante el análisis de grupos contrastados. La escala demostró una capacidad sobresaliente para discriminar significativamente entre sujetos sanos de control (quienes sistemáticamente alcanzaron la puntuación máxima de 23 puntos sin efectos techo patológicos) y personas con secuelas de ictus, cuyos puntajes se distribuyeron escalonadamente de acuerdo con la severidad del daño neurológico (p < 0.001).

Validez Concurrente y Convergente

La escala se asocia de forma robusta con los principales instrumentos estandarizados de valoración del equilibrio, la marcha y la funcionalidad global:

• Berg Balance Scale (BBS): Correlaciones de Spearman elevadas y estadísticamente significativas (r = 0.73 a 0.86, p < 0.0001), evidenciando que el control axial evaluado en sedestación predice directamente el balance global erguido.
• Índice de Barthel (BI): Correlaciones que oscilan entre r = 0.61 y 0.78, denotando que la competencia del tronco es un determinante estructural de la autonomía en las actividades de la vida diaria (higiene, alimentación, transferencias cama-silla).
• Fugl-Meyer Assessment (Extremidades): Correlación moderada a alta (r = 0.60 a 0.71), ratificando la existencia de un nexo biomecánico entre la recuperación motora proximal del tronco y la restitución funcional apendicular.
• Functional Ambulation Categories (FAC): Correlaciones predictivas significativas (r = 0.65 a 0.72) con el restablecimiento de la marcha independiente a los 3 y 6 meses posteriores al evento isquémico.

Validez Predictiva

Los análisis de regresión múltiple longitudinal han puesto de manifiesto que el puntaje del TIS obtenido en las primeras dos semanas post-ictus predice con exactitud el estatus funcional ambulatorio al momento del alta hospitalaria y a los 6 meses de seguimiento, superando con creces la capacidad pronóstica aislada de escalas de fuerza segmentaria de miembros inferiores.

8. Confiabilidad

La precisión psicométrica del TIS ha sido corroborada tanto en sus versiones originales en lengua flamenca e inglesa, como en múltiples validaciones transculturales (española, alemana, portuguesa, china, coreana, italiana e turca):

Consistencia Interna

El coeficiente alfa de Cronbach reportado para la escala total en pacientes neurológicos oscila sistemáticamente entre 0.86 y 0.89, lo cual refleja una excelente homogeneidad entre los ítems sin redundancias triviales. A nivel de subescalas, el Equilibrio Sedente Estático exhibe alfas de 0.79 a 0.82; el Equilibrio Sedente Dinámico de 0.84 a 0.87; y la Coordinación del Tronco de 0.73 a 0.78.

Fiabilidad Test-Retest

En el estudio de estabilidad temporal de Verheyden et al. (2004), evaluando a los mismos pacientes en dos ocasiones independientes separadas por intervalos controlados, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la puntuación total fue de 0.96 (intervalo de confianza del 95%: 0.92–0.98). A nivel desagregado:

• Subescala de Equilibrio Sedente Estático: CCI = 0.91 (IC 95%: 0.83–0.96).
• Subescala de Equilibrio Sedente Dinámico: CCI = 0.94 (IC 95%: 0.89–0.97).
• Subescala de Coordinación del Tronco: CCI = 0.87 (IC 95%: 0.75–0.93).

Fiabilidad Interobservador e Intraobservador

El grado de concordancia interobservador entre diferentes terapeutas físicos y neurólogos alcanzó un CCI de 0.99 para el puntaje global, demostrando que los criterios operativos de puntuación y las penalizaciones por compensación motora descritos en el protocolo de administración eliminan de modo notable el sesgo subjetivo del examinador. El índice Kappa ponderado para los ítems individuales varió entre 0.70 y 1.00.

9. Análisis factorial

La estructura métrica y la dimensionalidad latente del TIS han sido sometidas a escrutinio mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE), Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) y análisis modernos de calibración mediante la Teoría de Respuesta al Ítem (modelo de Rasch).

Estructura Factorial

Los análisis factoriales iniciales identificaron tres factores subyacentes con autovalores superiores a la unidad (criterio de Kaiser-Guttman), los cuales explicaron en conjunto más del 68% de la varianza total acumulada del rendimiento del tronco:

• Factor 1 (Equilibrio Dinámico): Explicó la mayor proporción de la varianza común (aproximadamente 42%), agrupando los ítems 4 al 13 con cargas factoriales saturadas entre 0.65 y 0.88.
• Factor 2 (Coordinación Axial): Explicó aproximadamente el 15% de la varianza, agrupando los ítems 14 al 17, con cargas factoriales comprendidas entre 0.58 y 0.82.
• Factor 3 (Estabilidad Sedente Estática): Explicó aproximadamente el 11% de la varianza restante, reuniendo los ítems 1 al 3 con cargas entre 0.70 y 0.89.

Modelado de Rasch y la Evolución al TIS 2.0

Posteriormente, Verheyden y Kersten (2010) aplicaron un exhaustivo análisis de Rasch para comprobar si la escala original cumplía con los supuestos de unidimensionalidad, invariancia y orden jerárquico de categorías. Dicho análisis reveló que la subescala estática presentaba un marcado efecto techo en pacientes con afección neurológica moderada (la mayoría de los sujetos eran capaces de sentarse sin apoyo durante 10 segundos), provocando redundancia métrica. En consecuencia, se constató que los ítems dinámicos y coordinativos exhibían un ajuste de bondad superior (estadísticos Infit y Outfit Mean Square entre 0.7 y 1.3), lo que sustentó la validez unificada del constructo de control activo del tronco e impulsó adaptaciones complementarias de la herramienta.

10. Instrumento de medición

• Tipo de prueba: Instrumento observacional estandarizado de ejecución motora clínica directa (performance-based measure).
• Población diana: Adultos y personas mayores con secuelas motoras de origen neurológico (ictus, traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares).
• Número de ítems: 17 ítems ordenados de forma jerárquica y secuencial.
• Subescalas constitutivas:
  • Equilibrio Sedente Estático (Static Sitting Balance): 3 ítems (rango 0–7 puntos).
  • Equilibrio Sedente Dinámico (Dynamic Sitting Balance): 10 ítems (rango 0–10 puntos).
  • Coordinación del Tronco (Trunk Coordination): 4 ítems (rango 0–6 puntos).
• Escala de respuesta obligatoria: Item-specific ordinal performance ratings (scored 0–1, 0–2, or 0–3; total score ranges from 0 to 23 points).
• Rango de puntuación total: De 0 a 23 puntos. Las puntuaciones más altas indican un mejor rendimiento y control motor del tronco.
• Reglas de progresión y puntuación inversa/condicional:
  • Si el paciente obtiene una puntuación de 0 en el Ítem 1 (no puede mantenerse sentado de forma independiente sin apoyo durante 10 segundos), la puntuación total del TIS se registra automáticamente como 0 y se finaliza la prueba.
  • Varios ítems incorporan reglas de ramificación condicional: si el ítem de movimiento activo primario obtiene 0 puntos, los ítems subsiguientes de repetición o compensación para esa misma tarea se puntúan de inmediato con 0.
• Equipamiento requerido: Camilla o mesa de exploración regulable en altura (para asegurar que los muslos queden totalmente apoyados y las rodillas y caderas formen ángulos rectos de 90° con los pies apoyados planos en el suelo), cronómetro digital y goniómetro/regla milimetrada para control de desplazamientos.
• Tiempo promedio de administración: De 10 a 15 minutos en función del grado de discapacidad motora y velocidad de respuesta del evaluado.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La Escala de Deterioro del Tronco original fue publicada formalmente en el año 2004 por el doctor Geert Verheyden y su equipo en la revista internacional arbitrada Clinical Rehabilitation. El instrumento fue diseñado con vocación académica y de servicio asistencial a la comunidad médica y de rehabilitación internacional.

En consecuencia, la escala no está sujeta a pagos por licencias comerciales ni tarifas de adquisición económica (fee-free) cuando se utiliza en la práctica clínica sin fines de lucro, la formación académica o la investigación biomédica independiente. Los autores conservan los derechos morales e intelectuales originarios, por lo que se requiere la citación adecuada y rigurosa de la publicación matriz de 2004 (y subsecuentes estudios psicométricos de los autores) en cualquier publicación científica, tesis doctoral o protocolo clínico donde se apliquen los ítems o algoritmos de puntuación de la escala.

12. Referencias

• Cabanas-Valdés, R., Urrútia, G., Bagur-Calafat, C., Caballero-Gómez, F. M., Germán-Romero, A., & Girabent-Farrés, M. (2016). Validation of the Spanish version of the Trunk Impairment Scale Version 2.0 (TIS 2.0) to assess dynamic sitting balance and coordination in post-stroke adult patients. Topics in Stroke Rehabilitation, 23(4), 225–232. https://doi.org/10.1080/10749357.2016.1151662
• Fujiwara, T., Liu, M., Tsuji, T., Sonoda, S., Mizuno, K., Akaboshi, K., & Chino, N. (2004). Development of a new measure to assess trunk impairment after stroke (Trunk Impairment Scale): Its psychometric properties. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 83(9), 681–688. https://doi.org/10.1097/01.phm.0000137308.10562.20
• Pavão, S. L., Maeda, D. A., Corsi, C., Santos, M. M. D., Costa, C. S. N. D., de Campos, A. C., & Rocha, N. A. C. F. (2019). Discriminant ability and criterion validity of the trunk impairment scale for cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 41(18), 2199–2205. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1462410
• Verheyden, G., & Kersten, P. (2010). Investigating the internal validity of the Trunk Impairment Scale (TIS) using Rasch analysis: The TIS 2.0. Disability and Rehabilitation, 32(25), 2127–2137. https://doi.org/10.3109/09638281003734441
• Verheyden, G., Hughes, J., Jelsma, J., Nieuwboer, A., & De Weerdt, W. (2006). Assessing motor impairment of the trunk in patients with traumatic brain injury: Reliability and validity of the trunk impairment scale. South African Journal of Physiotherapy, 62(2), 23–27. https://doi.org/10.4102/sajp.v62i2.153
• Verheyden, G., Nieuwboer, A., Feys, H., Thijs, V., Vaes, K., & De Weerdt, W. (2005). Discriminant ability of the Trunk Impairment Scale: A comparison between stroke patients and healthy individuals. Disability and Rehabilitation, 27(17), 1023–1028. https://doi.org/10.1080/09638280500052872
• Verheyden, G., Nieuwboer, A., Mertin, J., Preger, R., Kiekens, C., & De Weerdt, W. (2004). The Trunk Impairment Scale: A new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clinical Rehabilitation, 18(3), 326–334. https://doi.org/10.1191/0269215504cr733oa
• Verheyden, G., Nuyens, G., Nieuwboer, A., Van Asch, P., Ketelaer, P., & De Weerdt, W. (2006). Reliability and validity of trunk assessment for people with multiple sclerosis. Physical Therapy, 86(1), 66–76. https://doi.org/10.1093/ptj/86.1.66
• Verheyden, G., Willems, A. M., Ooms, L., & Nieuwboer, A. (2007). Validity of the Trunk Impairment Scale as a measure of trunk performance in people with Parkinson’s disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(10), 1304–1308. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.06.772

13. Ítems de la escala (Scale Items)