Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental (ISMI)

1. Resumen

La Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental (conocida internacionalmente como Internalized Stigma of Mental Illness Scale o ISMI) es uno de los instrumentos psicométricos más influyentes, robustos y extensamente validados a nivel global para cuantificar el impacto subjetivo del estigma internalizado (o autoestigma) en personas que viven con trastornos psiquiátricos severos y persistentes. Desarrollada originalmente por la psicóloga clínica e investigadora Jennifer Boyd Ritsher (actualmente conocida como Jennifer E. Boyd), en colaboración con Purnima G. Otilingam y Monica Grajales en la Universidad de California, San Francisco y el Centro Médico de Veteranos de San Francisco en 2003, la escala evalúa de manera minuciosa el grado en que los individuos absorben, aplican a sí mismos e integran los estereotipos sociales negativos asociados a los diagnósticos psiquiátricos.

El instrumento consta de 29 ítems estructurados en un formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos (desde 1 = «Totalmente en desacuerdo» hasta 4 = «Totalmente de acuerdo»). La arquitectura conceptual de la ISMI comprende cinco subescalas teóricamente fundamentadas y psicométricamente diferenciadas: Alienación (la experiencia subjetiva de sentirse defectuoso, avergonzado o no del todo humano), Aprobación de Estereotipos (la aceptación cognitiva y personal de prejuicios públicos comunes sobre la incompetencia o peligrosidad de las personas con trastornos mentales), Experiencia de Discriminación (la percepción y vivencia cotidiana de ser tratado injustamente, devaluado o infantilizado por la sociedad), Aislamiento Social (el repliegue conductual y el distanciamiento de vínculos interpersonales para prevenir el rechazo social) y Resistencia al Estigma (la capacidad positiva de desafiar, rechazar y sobreponerse activamente a las etiquetas estigmatizantes y a la discriminación estructural).

Desde el punto de vista psicométrico, la ISMI exhibe propiedades extraordinarias ampliamente replicadas en decenas de idiomas y contextos socioculturales. En su estudio fundacional, la consistencia interna general arrojó un coeficiente alfa de Cronbach de .90 para la escala global, manteniendo alfas de entre .71 y .87 en sus subescalas clínicas primarias. Asimismo, ha demostrado una estabilidad test-retest notable (r = .92 en intervalos de seis semanas) y una validez concurrente y divergente sólidamente documentada mediante correlaciones significativas con la autoestima evaluada a través de la Escala de Rosenberg, el empoderamiento personal, la adherencia terapéutica, la esperanza de recuperación y los índices de sintomatología depresiva y afectiva. El instrumento es una herramienta insustituible tanto en la investigación orientada al modelo de recuperación (Recovery Model) como en el diseño y la monitorización longitudinal de intervenciones psicosociales dirigidas a mitigar los efectos deletéreos del autoestigma.

2. Palabras clave

autoestigma, estigma internalizado, salud mental, ISMI, psicometría, discriminación percibida, alienación, aprobación de estereotipos, resistencia al estigma, recuperación psicosocial, trastornos psiquiátricos, validez psicométrica, confiabilidad.

3. Autores

La escala fue concebida, desarrollada y validada originalmente por un equipo de investigadoras adscritas a la División de Psicología del Departamento de Psiquiatría de la University of California, San Francisco (UCSF) y al prestigioso San Francisco Veterans Affairs Medical Center (SFVAMC):

• Jennifer Boyd Ritsher, Ph.D. (posteriormente acreditada y publicada bajo el nombre de Jennifer E. Boyd): Psicóloga clínica investigadora principal, especialista en estigma en salud mental, trastornos afectivos severos, intervenciones cognitivo-conductuales orientadas a la recuperación y rehabilitación psicosocial en veteranos de guerra y poblaciones civiles con trastornos mentales graves. Afiliada a la University of California, San Francisco y al San Francisco VA Health Care System, San Francisco, CA, Estados Unidos. Correo electrónico institucional de correspondencia para la difusión de la herramienta: [email protected] / [email protected].
• Purnima G. Otilingam, M.S.: Especialista en estadística aplicada, psicometría y salud pública conductual; colaboradora de investigación en el Departamento de Psiquiatría del San Francisco Veterans Affairs Medical Center y la University of California, San Francisco, EE. UU.
• Monica Grajales, B.A.: Coordinadora de proyectos de investigación clínica psicosocial, focalizada en la captación de muestras clínicas, entrevistas estandarizadas de campo y gestión de datos psicométricos en la University of California, San Francisco, EE. UU.

4. Propósito

El propósito medular de la Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental radica en proporcionar una medida empíricamente validada, sensible y multidimensional que cuantifique el fenómeno mediante el cual una persona diagnosticada con una condición psiquiátrica incorpora de manera perjudicial los estereotipos negativos, prejuicios y actitudes devaluadoras prevalecientes en el entorno social y cultural hacia su propio autoconcepto e identidad personal. Este fenómeno, comúnmente denominado «autoestigma» o «estigma internalizado», constituye uno de los obstáculos más devastadores e insidiosos para la recuperación funcional, la reinserción comunitaria y el bienestar psicológico.

A nivel clínico e institucional, la ISMI fue diseñada para llenar un vacío metodológico crítico en la psiquiatría y la psicología clínica de principios del siglo XXI. Hasta la publicación del estudio de Ritsher y colegas en 2003, la mayor parte de las investigaciones sobre estigma se concentraban en el «estigma público» —es decir, las actitudes de exclusión, rechazo, temor o hostilidad profesadas por la población general hacia los pacientes psiquiátricos— o bien utilizaban instrumentos unidimensionales rudimentarios que no lograban discernir entre el reconocimiento cognitivo de la discriminación social y la erosión íntima del autoconcepto del individuo. La ISMI ofrece la granularidad requerida para evaluar tanto las dimensiones cognitivas (como la aprobación de mitos sobre la incompetencia personal) como las afectivas (como la vergüenza existencial y la alienación) y las conductuales (como el retraimiento social defensivo).

En el ámbito de la investigación clínica y los ensayos controlados aleatorizados, la ISMI sirve de medida de resultado primaria (primary outcome) o secundaria indispensable para verificar la eficacia de intervenciones psicosociales innovadoras, tales como la terapia de aceptación y compromiso (ACT), las terapias de reducción de autoestigma como la Narrative Enhancement and Cognitive Therapy (NECT) de Yanos, Roe y Lysaker, o los programas de psicoeducación y apoyo entre pares (peer support). Diversos estudios longitudinales han demostrado que reducciones estadísticamente significativas en las puntuaciones de la ISMI correlacionan de manera directa con incrementos en la adherencia farmacológica y psicoterapéutica, reducciones en las tasas de readmisión hospitalaria y mejoras notables en la calidad de vida relacionada con la salud.

La justificación teórica y humanista del instrumento descansa firmemente sobre los postulados del modelo de recuperación. Este paradigma sostiene que la recuperación no equivale simplemente a la remisión sintomática o biológica de un trastorno (como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la depresión mayor recurrente), sino al rescate de una vida con propósito, autonomía, dignidad y significado personal más allá de la etiqueta diagnóstica. Al permitir discriminar no solo el daño ocasionado por el estigma sino también la capacidad inherente del individuo para oponerse a él a través de la subescala de Resistencia al Estigma, la ISMI capacita a los clínicos para identificar recursos de resiliencia y diseñar planes de tratamiento personalizados y empoderadores.

5. Constructo psicológico

El constructo evaluado por la ISMI es el estigma internalizado de la enfermedad mental, definido operacionalmente como un proceso subjetivo e insidioso en el cual una persona con un trastorno psicológico transforma las representaciones sociales peyorativas sobre la locura en convicciones autorreferenciales, experimentando devaluación personal, vergüenza, anticipación de rechazo y pérdida de estatus humano y cívico. La escala descompone este complejo constructo en cinco dimensiones o subescalas estrechamente interconectadas:

1. Alienación (Alienation)

La dimensión de Alienación captura la dolorosa sensación subjetiva de encontrarse desconectado de la sociedad, sentirse intrínsecamente «roto», incompleto o que no se pertenece al mundo ordinario a causa de tener una condición mental. Esta subescala trasciende la mera infelicidad o sintomatología depresiva para situarse en la fractura ontológica de la mismidad: el sujeto siente que su enfermedad lo coloca por debajo del resto de la especie humana. Ejemplos paradigmáticos de esta dimensión quedan reflejados en ítems como «I feel out of place in the world because I have a mental illness» («Me siento fuera de lugar en el mundo debido a mi enfermedad mental») y «I am embarrassed or ashamed that I have a mental illness» («Me da vergüenza o pena tener una enfermedad mental»). En términos clínicos, puntuaciones elevadas en alienación se asocian a una severa anhedonia existencial, indefensión aprendida y desesperanza profunda.

2. Aprobación de Estereotipos (Stereotype Endorsement)

Esta subescala evalúa el grado de asimilación cognitiva y aceptación explícita que el propio paciente hace de los prejuicios, mitos y caricaturizaciones socioculturales habituales sobre la patología mental aplicados a sí mismo o a sus pares diagnósticos. Refleja la internalización de ideas como la incapacidad de tomar decisiones maduras, la proclividad innata a la violencia o la imposibilidad de vivir una existencia productiva. Ejemplos directos de este componente incluyen: «Mentally ill people tend to be violent» («Las personas con enfermedades mentales tienden a ser violentas»), «Because I have a mental illness, I need others to make most decisions for me» («Por tener una enfermedad mental, necesito que otros tomen la mayoría de las decisiones por mí») y «Stereotypes about the mentally ill apply to me» («Los estereotipos sobre los enfermos mentales se aplican a mí»). Puntuaciones altas evidencian una colonización del autoconcepto por parte de la narrativa psiquiátrica estigmatizante más regresiva.

3. Experiencia de Discriminación (Discrimination Experience)

La subescala de Experiencia de Discriminación mide la percepción directa, el registro subjetivo y la interpretación personal de tratos devaluadores, paternalistas, excluyentes o francamente abusivos infligidos por otros debido a la condición mental del evaluado. A diferencia de un censo objetivo de eventos legales de exclusión, la escala pondera el impacto cotidiano de la microagresión y la devaluación relacional: ser tratado como un niño, no ser tomado en cuenta, ser considerado un ciudadano de segunda categoría o experimentar la ruptura de vínculos afectivos. Queda ejemplificada por ítems como: «People often patronize me, or treat me like a child, just because I have a mental illness» («A menudo la gente me trata de forma paternalista o como a un niño, solo por tener una enfermedad mental») y «People ignore me or take me less seriously just because I have a mental illness» («La gente me ignora o me toma menos en serio solo porque tengo una enfermedad mental»).

4. Aislamiento Social (Social Withdrawal)

Esta dimensión operacionaliza el correlato conductual defensivo derivado de la anticipación del rechazo, la burla o el juicio punitivo del entorno social normativo. El individuo opta por limitar activamente su red relacional, abstenerse de buscar nuevas amistades o parejas, ocultar su historia médica o recluirse físicamente en su hogar, operando bajo el axioma de que el aislamiento es preferible al dolor de la invalidación o a exponer a los seres queridos al bochorno social. Ítems representativos incluyen: «I avoid getting close to people who don’t have a mental illness to avoid rejection» («Evito intimar con personas que no tienen enfermedades mentales para evitar el rechazo») y «I stay away from social situations in order to protect my family or friends from embarrassment» («Me mantengo alejado de situaciones sociales para proteger a mi familia o amigos de la vergüenza»). Esta dimensión retroalimenta ciclos de soledad crónica y atrofia de las destrezas de interacción comunitaria.

5. Resistencia al Estigma (Stigma Resistance)

A diferencia de las cuatro subescalas anteriores, la Resistencia al Estigma evalúa la capacidad adaptativa, la resiliencia psicológica, el pensamiento crítico y la fuerza identitaria que le permite al individuo neutralizar, refutar o rechazar de plano las etiquetas denigrantes impuestas por el entorno. Supone la convicción de que el diagnóstico no define la totalidad del ser humano, que es factible contribuir a la sociedad con excelencia y que se tiene el derecho inalienable a una vida plena y autodeterminada. Los ítems que integran esta escala son intrínsecamente positivos: «People with mental illness make important contributions to society» («Las personas con enfermedades mentales hacen contribuciones importantes a la sociedad») y «Living with mental illness has made me a tough survivor» («Vivir con una enfermedad mental me ha convertido en una persona resistente y superviviente»). Esta subescala no solo enriquece el valor psicométrico global sino que representa el núcleo de las intervenciones centradas en el empoderamiento.

6. Marco teórico

El anclaje conceptual de la ISMI descansa sobre la confluencia magistral de tres corrientes teóricas fundamentales de la sociología clínica, la psicología social cognitiva y la psiquiatría comunitaria:

La Sociología del Estigma de Erving Goffman

El pilar fundacional insustituible es el clásico trabajo sociológico de Erving Goffman plasmado en su obra magna de 1963, Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Goffman definió el estigma como un atributo profundamente desacreditador que degrada a quien lo porta de ser una persona completa y ordinaria a un ser maculado, imperfecto y desprovisto de estatus pleno. Goffman distinguió lúcidamente entre la persona «desacreditada» (cuya diferencia es inmediatamente visible o conocida) y la «desacreditable» (cuya condición patológica permanece oculta a menos que sea revelada). Los ítems de la ISMI (como el ítem 18, «People can tell that I have a mental illness by the way I look») operacionalizan con exactitud las dinámicas descritas por Goffman respecto a la ansiedad por la visibilidad del estigma y la gestión constante de una identidad deteriorada (spoiled identity, concepto aludido textualmente en el ítem 17: «Having a mental illness has spoiled my life»).

La Teoría del Etiquetamiento Modificado de Bruce Link

En el campo de la sociología médica, la Modified Labeling Theory desarrollada por Bruce Link y colaboradores (1989) proporciona la arquitectura explicativa más sofisticada para comprender la internalización del estigma. Link postula que los miembros de una sociedad aprenden desde la infancia concepciones generalizadas sobre el trato despectivo y el rechazo que se dispensa a los enfermos mentales. Estas concepciones permanecen como un repertorio cultural pasivo hasta que el individuo recibe un diagnóstico formal o experimenta un ingreso psiquiátrico. En ese instante exacto, dichas creencias colectivas dejan de ser una abstracción externa y se vuelven personalmente relevantes: el sujeto anticipa que sus conciudadanos lo discriminarán y devaluará su propia posición social, desencadenando respuestas defensivas perjudiciales como el secreto, el aislamiento preventivo y la renuncia a metas vitales ambiciosas. La ISMI captura paso a paso cada una de las fases descritas por Link en su formulación teórica.

El Modelo Progresivo de Autoestigma de Patrick Corrigan

Desde la psicología social cognitiva, Patrick W. Corrigan formalizó el modelo cognitivo jerárquico de cuatro etapas que conduce desde la recepción pasiva del estigma hasta el deterioro funcional: Conciencia (Awareness) del estereotipo, Acuerdo (Agreement) cognitivo con el mismo, Aplicación (Application) a uno mismo y Erosión de la Autoestima (Harm to Self), lo que suele denominarse en la literatura como el efecto «¿Para qué intentarlo?» («Why try» effect). De acuerdo con Corrigan, una vez que una persona aprueba que «las personas con problemas mentales son incompetentes» y asume «yo tengo un problema mental, por lo tanto soy incompetente», se desploma la autoeficacia y surge la desesperanza. La estructura factorial de la ISMI refleja directamente la progresión cognitiva y afectiva descrita por Corrigan, consolidando un puente empírico entre la cognición social y la psicopatología fenomenológica.

7. Validez

La validez de la Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental ha sido objeto de exhaustivos escrutinios metodológicos a lo largo de más de dos décadas, consolidándose como una de las medidas más confiables y replicadas en la literatura psicométrica internacional:

Validez de Contenido y Construcción de los Ítems

En la fase de diseño inicial de la escala descrita por Ritsher, Otilingam y Grajales (2003), la selección y refinamiento de los ítems contó con una rigurosa validación ecológica y de contenido. Los reactivos no fueron creados unilateralmente desde el laboratorio académico, sino formulados en estrecha colaboración cualitativa con personas usuarias de los servicios de salud mental y especialistas en rehabilitación psicosocial. Se implementaron grupos focales estructurados donde pacientes diagnosticados con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastornos del estado de ánimo evaluaron la pertinencia subjetiva, la claridad semántica y el impacto emocional de cada frase. Este proceso garantizó que las dimensiones aprehendieran con fidelidad la experiencia viva del sufrimiento estigmatizante.

Validez de Constructo y Validez Convergente

La validez de constructo ha sido demostrada empíricamente a través de su correlación con múltiples instrumentos estandarizados en diversas direcciones teóricas esperadas:

• Correlaciones Negativas con Bienestar y Recursos Personales: En el estudio inaugural de 2003 (N = 127), las subescalas patológicas de la ISMI (Alienación, Aprobación de Estereotipos, Discriminación y Aislamiento Social) demostraron una correlación inversa altamente significativa con la Escala de Autoestima de Rosenberg (r = -.58 a r = -.70, p < .001). Asimismo, correlacionaron de forma negativa con la Escala de Empoderamiento de Boston (r = -.48, p < .001) y con escalas estandarizadas de calidad de vida y sentido de pertenencia social.
• Correlaciones Positivas con Psicopatología y Desesperanza: Se hallaron correlaciones positivas de magnitud moderada a elevada con la Escala de Desesperanza de Beck (BHS) (r = .55 a .63, p < .001) y con la gravedad de los síntomas depresivos evaluados mediante la escala CES-D y el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (r = .52 a .65, p < .001).

Validez Divergente o Discriminante

La ISMI ha mostrado con éxito que mide un constructo conceptualmente distinto a la mera severidad sintomática o al malestar general inespecífico. Aunque se relaciona moderadamente con la afectividad negativa, los análisis de regresión múltiple y modelado de ecuaciones estructurales demuestran que el estigma internalizado explica una proporción sustancial y única de la varianza en la calidad de vida subjetiva y la recuperación personal después de controlar exhaustivamente por variables como la gravedad de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (evaluados mediante la PANSS), la edad, el sexo o la duración del trastorno psiquiátrico.

Validez Transcultural y Predictiva

La escala ha sido adaptada y validada transculturalmente en más de 35 idiomas, abarcando desde estudios paneuropeos a gran escala (como el estudio INDIGO de Brohan et al., 2010, con 1.229 participantes en 14 países europeos) hasta adaptaciones formales al español peninsular y latinoamericano (como las validaciones de Bengochea-Seco et al. y de Luoma et al.). En términos de validez predictiva, estudios prospectivos longitudinales han confirmado que puntuaciones basales altas en la ISMI predicen significativamente mayores tasas de abandono de los programas terapéuticos comunitarios, peor apego farmacológico a los 12 meses y un riesgo significativamente incrementado de ideación y tentativas suicidas en poblaciones psiquiátricas vulnerables.

8. Confiabilidad

Las propiedades de confiabilidad y precisión de medida de la Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental son uniformemente altas en una amplia diversidad de contextos clínicos y comunitarios:

Consistencia Interna (Alfa de Cronbach y Coeficiente Omega)

En el estudio de desarrollo psicométrico original publicado por Ritsher, Otilingam y Grajales (2003), la escala total de 29 ítems reportó un coeficiente alfa de Cronbach global de .90, lo que demuestra una cohesión interna de primer orden sin redundancia excesiva. Los valores de consistencia interna para cada una de las cinco subescalas independientes reportados en la muestra de validación fundacional fueron los siguientes:

• Alienación (6 ítems): α = .79 a .84
• Aprobación de Estereotipos (7 ítems): α = .71 a .73
• Experiencia de Discriminación (5 ítems): α = .75 a .82
• Aislamiento Social (6 ítems): α = .80 a .85
• Resistencia al Estigma (5 ítems): α = .58 a .63

Es importante señalar que la subescala de Resistencia al Estigma presenta de manera constante coeficientes alfa más moderados (habitualmente en el rango de .58 a .68 en la literatura científica). Investigadores como Boyd, Adler, Otilingam y Peters (2014) y Sibitz et al. (2011) han sugerido que esta menor consistencia interna se debe a que la resistencia al estigma es un constructo psicológico multidimensional y no ortogonal al daño por estigma, motivo por el cual muchos autores recomiendan calcular la confiabilidad omega de McDonald (donde ω suele situarse en ~.70) o computar la puntuación total del autoestigma excluyendo dicha subescala (ISMI-24).

Estabilidad Temporal (Test-Retest)

En la investigación de Ritsher et al. (2003), la confiabilidad test-retest se evaluó en un subgrupo clínico de participantes en una ventana temporal de 6 semanas de separación entre administraciones, sin que mediara en dicho intervalo una intervención específica orientada al estigma. El coeficiente de correlación de Pearson test-retest para la escala global fue extraordinariamente sólido: r = .92 (p < .001). En las subescalas, los coeficientes de estabilidad temporal oscilaron entre .78 (para Aprobación de Estereotipos) y .89 (para Alienación), lo que comprueba que, en ausencia de intervenciones focalizadas o transformaciones psicosociales mayores, el estigma internalizado opera como un rasgo evaluativo estable en el tiempo y no como una fluctuación anímica transitoria.

9. Análisis factorial

La estructura latente y la validez de constructo factorial de la ISMI han generado un cuerpo de literatura empírica muy rico y dinámico mediante análisis factoriales exploratorios (AFE) y confirmatorios (AFC):

Estructura Original de Cinco Factores

En el estudio fundacional de 2003, Ritsher y colegas ejecutaron análisis factoriales exploratorios utilizando rotaciones ortogonales (Varimax) y oblicuas (Promax). Los resultados extrajeron una solución primaria de cinco factores con autovalores (eigenvalues) superiores a 1.0, los cuales coincidían plenamente con la conceptualización teórica a priori: Alienación, Aprobación de Estereotipos, Experiencia de Discriminación, Aislamiento Social y Resistencia al Estigma. Las cargas factoriales (factor loadings) de los ítems en sus factores teóricos respectivos fueron mayoritariamente sólidas, situándose de manera predominante en un rango entre .45 y .82, explicando en su conjunto una porción sustancial de la varianza total de la prueba.

El Debate de la Subescala de Resistencia al Estigma

Estudios posteriores de Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) a gran escala —como el trabajo paneuropeo de Brohan et al. (2010), la investigación transcultural de Boyd et al. (2014) y la validación alemana de Sibitz et al. (2011)— identificaron tensiones psicométricas en relación con los ítems invertidos de la subescala de Resistencia al Estigma. Al someter el instrumento completo de 29 reactivos a modelos confirmatorios convencionales, los índices de bondad de ajuste eran con frecuencia mediocres si se trataba la resistencia como una manifestación simétrica e inversa del estigma (CFI < .85, RMSEA > .08).

Sin embargo, al especificar un modelo de cuatro factores oblicuos de estigma (excluyendo los ítems de resistencia) o bien al tratar la Resistencia al Estigma como un constructo exógeno protector y bidimensional, los índices de bondad de ajuste alcanzan estándares metodológicos sobresalientes (CFI > .93, TLI > .92, RMSEA < .05, SRMR < .05). De igual forma, modelos bifactoriales (bifactor model) han confirmado la viabilidad de un factor general de autoestigma robusto que coexiste con factores específicos de subescala, legitimando el cálculo de una puntuación compuesta global.

Desarrollo de Versiones Breves: ISMI-10 e ISMI-9

A raíz de los análisis factoriales y con el objetivo de reducir la carga cognitiva sobre los pacientes en ensayos de investigación a gran escala o en la práctica hospitalaria cotidiana, Boyd, Otilingam y Deforge (2014) desarrollaron la versión ultracorta ISMI-10. Seleccionando los dos ítems con las cargas factoriales y discriminativas más potentes de cada una de las cinco subescalas originales, la ISMI-10 demostró retener una correlación de r = .95 con la escala completa de 29 ítems y alfas de Cronbach superiores a .75. Asimismo, existe la variante ISMI-9 o ISMI-8, la cual suprime completamente los reactivos de resistencia al estigma para enfocarse con máxima pureza factorial exclusivamente en el sufrimiento por estigma internalizado.

10. Instrumento de medición

• Tipo de instrumento: Cuestionario psicométrico estandarizado de autoinforme (self-report inventory). Puede ser autoadministrado de forma individual en soporte físico (lápiz y papel) o plataformas digitales, o aplicado mediante entrevista clínica administrada por un profesional en caso de pacientes con dificultades de concentración o lectoescritura.
• Población diana: Adultos y adolescentes tardíos diagnosticados con algún trastorno psiquiátrico formal (trastornos del espectro de la esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastornos de ansiedad graves, trastorno por estrés postraumático o trastornos límite de la personalidad). Existen adaptaciones afines para personas con adicciones.
• Número de ítems: 29 ítems en su versión canónica completa.
• Tiempo promedio de administración: Entre 10 y 15 minutos para la versión completa de 29 ítems; menos de 3 minutos para la versión ISMI-10.
• Formato y opciones de respuesta: Escala ordinal tipo Likert de 4 puntos de elección forzada (sin punto medio neutro):
  • 1 = Strongly disagree (Totalmente en desacuerdo)
  • 2 = Disagree (En desacuerdo)
  • 3 = Agree (De acuerdo)
  • 4 = Strongly agree (Totalmente de acuerdo)
• Distribución de ítems por subescalas:
  • Alienación: Ítems 1, 5, 8, 16, 17 y 21 (6 ítems).
  • Aprobación de Estereotipos: Ítems 2, 6, 10, 18, 19, 23 y 29 (7 ítems).
  • Experiencia de Discriminación: Ítems 3, 15, 22, 25 y 28 (5 ítems).
  • Aislamiento Social: Ítems 4, 9, 11, 12, 13 y 20 (6 ítems).
  • Resistencia al Estigma: Ítems 7, 14, 24, 26 y 27 (5 ítems).
• Normas de corrección, inversión y puntuación:
  • Puntuaciones de Subescala: Se suman las respuestas individuales de los ítems de cada subescala y se divide entre el número de ítems completados en dicha subescala, obteniendo una puntuación media que oscila entre 1.00 y 4.00.
  • Subescala de Resistencia al Estigma: Al analizarse de forma autónoma como indicador de resiliencia y afrontamiento positivo, los ítems 7, 14, 24, 26 y 27 NO se invierten (donde 1 = baja resistencia y 4 = alta resistencia). Si la resistencia se integra deliberadamente en la puntuación global de estigma internalizado, sus 5 ítems DEBEN invertirse obligatoriamente mediante la regla: 1 = 4, 2 = 3, 3 = 2, 4 = 1.
  • Puntuación Total Global de Estigma Internalizado: La práctica clínica y de investigación predominante calcula la media global sumando las cuatro subescalas patológicas (los 24 ítems de Alienación, Estereotipos, Discriminación y Aislamiento) y dividiendo el resultado entre 24 (o los ítems válidos respondidos). En ambos casos, puntuaciones más elevadas reflejan una mayor gravedad del estigma internalizado.
  • Puntos de corte categóricos (Lysaker et al., 2007; Brohan et al., 2010):
    • 1.00 – 2.00: Estigma mínimo o ausente.
    • 2.01 – 2.50: Estigma leve.
    • 2.51 – 3.00: Estigma moderado.
    • 3.01 – 4.00: Estigma grave / severo.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: 2003 (publicación oficial indexada en la revista científica internacional Psychiatry Research).
• Derechos de autor y licencias: Los derechos intelectuales del artículo primario pertenecen originalmente a los autores y a Elsevier Ireland Ltd. No obstante, la autora principal, la Dra. Jennifer Boyd (Ritsher), estableció formalmente el instrumento como una medida de acceso abierto y libre disponibilidad (open access / public domain for clinical and research purposes) con el explícito objetivo de facilitar la desestigmatización y la investigación a favor de las personas con trastornos mentales.
• Tarifas: El uso de la escala es completamente gratuito (tarifa de $0 USD). No se requiere el pago de regalías comerciales ni aranceles de copyright para su uso en centros de investigación académica, universidades, servicios públicos de salud mental, organizaciones sin ánimo de lucro ni entornos clínicos asistenciales.
• Procedimiento de solicitud de permisos: No se exige autorización escrita formal para su administración en proyectos académicos y asistenciales ordinarios, siempre y cuando se cite con rigurosidad el artículo fundacional de 2003. Para la traducción y validación transcultural a un nuevo idioma o para su incorporación en paquetes diagnósticos comerciales cerrados, se acostumbra contactar formalmente a la autora por cortesía académica a través de su filiación institucional en la University of California, San Francisco.

12. Referencias

A continuación se detallan las fuentes bibliográficas fundamentales que sustentan teórica, clínica y metodológicamente la Escala ISMI, redactadas conforme a las normas APA (7.ª edición):

• Bengochea-Seco, R., Arrieta-Rodríguez, M., Sánchez-Gutiérrez, M., Calvete, E., & Moreno-Rossi, P. (2018). Adaptación y validación al español de la Escala de Estigma Internalizado de Enfermedades Mentales (ISMI). Actas Españolas de Psiquiatría, 46(2), 35–44.
• Boyd, J. E., Adler, E. P., Otilingam, P. G., & Peters, T. (2014). Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) scale: A multinational review. Comprehensive Psychiatry, 55(1), 221–231. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013.06.005
• Boyd, J. E., Otilingam, P. G., & Deforge, B. R. (2014). Brief version of the Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI-10) scale: Psychometric properties and utility in clinical and research settings. Psychiatry Research, 218(1–2), 236–243. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.04.018
• Brohan, E., Elgie, R., Sartorius, N., Thornicroft, G., & GAMIAN-Europe Study Group. (2010). Self-stigma, empowerment and perceived discrimination among people with schizophrenia in 14 European countries: The GAMIAN-Europe study. Schizophrenia Research, 122(1–3), 232–238. https://doi.org/10.1016/j.schres.2010.02.1065
• Corrigan, P. W., & Watson, A. C. (2002). The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 35–53. https://doi.org/10.1093/clipsy.9.1.35
• Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall.
• Link, B. G., Cullen, F. T., Struening, E., Shrout, P. E., & Dohrenwend, B. P. (1989). A modified labeling theory approach to mental disorders: An empirical assessment. American Sociological Review, 54(3), 400–423. https://doi.org/10.2307/2095613
• Lysaker, P. H., Roe, D., & Yanos, P. T. (2007). Toward understanding the insight paradox: Internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin, 33(1), 192–199. https://doi.org/10.1093/schbul/sbl016
• Ritsher, J. B., Otilingam, P. G., & Grajales, M. (2003). Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Psychiatry Research, 121(1), 31–49. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2003.08.008
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13. Ítems de la escala