Escala de Estigma (SS-Desvalorización)

1. Resumen

La Escala de Estigma (SS-Desvalorización), comúnmente conocida en la literatura psicométrica y sociológica internacional como la subescala de Perceived Devaluation and Discrimination Scale (PDD) o Stigma Scale: Devaluation-Discrimination, es uno de los instrumentos psicométricos más influyentes y ampliamente validados en el estudio del estigma social asociado a las patologías psiquiátricas. Desarrollada originalmente por el sociólogo y epidemiólogo psiquiátrico Bruce G. Link en 1987 en el marco de su formulación de la Teoría del Etiquetamiento Modificado (Modified Labeling Theory), la escala evalúa las percepciones y expectativas que tiene un individuo acerca del grado en que la sociedad devalúa, discrimina y rechaza a las personas que reciben o han recibido atención psiquiátrica.

El instrumento consta de 12 ítems redactados deliberadamente en tercera persona plural («la mayoría de las personas…», «la mayoría de los empleadores…»), técnica psicométrica diseñada para reducir el sesgo de deseabilidad social al indagar en lo que el encuestado percibe como la norma cultural y actitudinal compartida, en lugar de forzar una declaración directa de sus propios prejuicios individuales. Las respuestas se estructuran en un formato tipo Likert de 4 puntos que abarca desde 1 («Totalmente de acuerdo» / Strongly Agree) hasta 4 («Totalmente en desacuerdo» / Strongly Disagree). La escala incluye seis ítems redactados en sentido positivo que requieren inversión de puntuación (ítems 1, 2, 3, 4, 8 y 10) y seis ítems redactados en sentido directo (ítems 5, 6, 7, 9, 11 y 12), generando una puntuación total continua que oscila entre 12 y 48 puntos (o una media muestral de 1 a 4), donde puntuaciones más elevadas reflejan una mayor percepción de desvalorización y discriminación social.

Desde el punto de vista psicométrico, la escala presenta una consistencia interna robusta, con coeficientes alfa de Cronbach que típicamente se sitúan entre 0.82 y 0.89 en diversas poblaciones clínicas, comunitarias y ocupacionales. Los análisis factoriales confirmatorios demuestran predominantemente una estructura unidimensional subyacente que refleja el constructo global de estigma percibido hacia la salud mental, si bien algunos autores han identificado facetas secundarias relativas a la distancia social interpersonal versus la discriminación estructural o laboral. El instrumento ha demostrado validez predictiva, convergente y discriminante en cientos de investigaciones sobre búsqueda de ayuda profesional, autoestigma internalizado, adherencia terapéutica y sintomatología depresiva en más de una treintena de países.

2. Palabras clave

Estigma percibido, desvalorización y discriminación, teoría del etiquetamiento modificado, salud mental, psiquiatría social, psicometría, escalas de estigma, búsqueda de ayuda, autoestigma, discriminación social.

3. Autores

La escala fue desarrollada y conceptualizada formalmente por:

• Bruce G. Link, Ph.D.: Distinguido Profesor Emérito de Epidemiología y Sociología en la Mailman School of Public Health de la Universidad de Columbia y Profesor de Sociología y Políticas Públicas en la Universidad de California, Riverside. Reconocido internacionalmente por sus investigaciones pioneras sobre los determinantes sociales de la salud, las consecuencias del estigma en las enfermedades mentales y la formulación de la Teoría de las Causas Fundamentales junto a Jo C. Phelan.

El desarrollo instrumental contó asimismo con la colaboración analítica y conceptual de destacados investigadores del New York State Psychiatric Institute y del Departamento de Sociología de la Universidad de Columbia durante las décadas de 1980 y 1990, entre ellos Francis T. Cullen, Elmer L. Struening, Patrick E. Shrout y posteriormente Jo C. Phelan.

4. Propósito

El propósito fundamental de la Escala de Estigma (SS-Desvalorización) radica en operacionalizar y cuantificar con precisión psicométrica las creencias de un individuo sobre el clima evaluativo hostil o devaluador que prevalece en la comunidad hacia las personas diagnosticadas con un trastorno mental o que han sido hospitalizadas por motivos psiquiátricos. En la sociología médica tradicional y en la psicología social clínica, existía una brecha empírica crítica: las medidas previas de actitudes hacia la enfermedad mental preguntaban directamente al participante si él mismo rechazaría a un paciente psiquiátrico (por ejemplo, escalas de distancia social de Bogardus o inventarios de autoritarismo benevolente). Este abordaje conllevaba una profunda distorsión producto de la deseabilidad social, en tanto que los sujetos contemporáneos conocen las respuestas socialmente aceptables, enmascarando el estigma encubierto y fallando al medir la amenaza percibida por quienes sufren el padecimiento.

Link (1987) resolvió este dilema cambiando el foco de indagación: en lugar de evaluar si el participante se considera a sí mismo prejuicioso, la escala interroga qué cree el participante que «la mayoría de las personas» (most people) o «la mayoría de los empleadores» piensan y hacen en la realidad cotidiana. Esta formulación permite dos aplicaciones cardinales altamente diferenciadas:

1. En muestras clínicas o de personas usuarias de servicios de salud mental: Evalúa el estigma percibido y anticipado. Para un paciente psiquiátrico, la creencia de que «la mayoría de las personas piensan menos de alguien que estuvo en un hospital psiquiátrico» actúa como una expectativa de rechazo inminente. Cuando esta expectativa es elevada, desencadena mecanismos desadaptativos de afrontamiento defensivo, tales como el retraimiento social voluntario, el ocultamiento del diagnóstico, el cese del tratamiento farmacológico y el abandono de la psicoterapia para evitar el etiquetado visible, lo que a su vez socava la autoestima, deteriora las redes de apoyo social y precipita recaídas sintomáticas.
2. En muestras comunitarias, profesionales de la salud y población general: Captura la percepción de la norma social imperante respecto a la devaluación psiquiátrica. Funciona como un indicador de la cultura estigmatizante compartida y permite evaluar el impacto de programas antiestigma a nivel poblacional, medir el clima institucional en organizaciones laborales o académicas y analizar las barreras sociocognitivas que retardan la búsqueda de ayuda profesional temprana en personas que comienzan a experimentar sintomatología emocional pero temen el estigma derivado del diagnóstico formal.

La relevancia clínica del instrumento es mayúscula: numerosos ensayos clínicos e intervenciones psicosociales orientadas a la recuperación (recovery-oriented interventions) emplean la escala como variable de resultado (outcome measure) para calibrar si el entrenamiento en desmitificación del estigma y el empoderamiento logran amortiguar el impacto nocivo que las expectativas de rechazo social ejercen sobre la calidad de vida y el funcionamiento ocupacional.

5. Constructo psicológico

El constructo medido por este instrumento es la Desvalorización y Discriminación Percibida (Perceived Devaluation and Discrimination). En la taxonomía del estigma en salud mental establecida por la Asociación Americana de Psicología (APA) y la literatura psiquiátrica contemporánea, el estigma no es un fenómeno homogéneo, sino un proceso multidimensional integrado por el estigma público, el estigma estructural, el estigma autopercibido o internalizado y el estigma anticipado o percibido.

La SS-Desvalorización se sitúa específicamente en la intersección entre la conciencia cultural del estigma público y la formación de expectativas individuales de devaluación social. El constructo se desglosa operativamente en dos grandes facetas interconectadas:

5.1. Desvalorización del Estatus y Capacidad Personal (Devaluation)

Esta dimensión concierne a la degradación simbólica del valor intrínseco, la competencia intelectual, la credibilidad epistémica y la confiabilidad moral del individuo como resultado de haber estado internado en una institución psiquiátrica o de poseer un diagnóstico psiquiátrico. La sociedad asigna una «marca» peyorativa que reduce a la persona de un ser humano integral y digno a un individuo defectuoso o desacreditado (en el sentido sociológico goffmaniano). Dentro de la escala, esta dimensión se operacionaliza mediante afirmaciones relativas a:

• Competencia intelectual y juicio cognitivo: La creencia sobre si la persona hospitalizada conserva una inteligencia equiparable al promedio poblacional (Ítem 2) y si sus opiniones y puntos de vista son desestimados o tomados con menor seriedad una vez que se conoce su historial psiquiátrico (Ítem 12).
• Confiabilidad e integridad moral: La percepción de que un expaciente psiquiátrico es tan digno de confianza cívica e interpersonal como cualquier ciudadano común (Ítem 3).
• Juicio de fracaso moral o existencial: La noción socialmente extendida de que el ingreso a un hospital psiquiátrico constituye una evidencia incontrovertible de debilidad de carácter o fracaso personal irreparable (Ítem 5).
• Menosprecio generalizado: La devaluación global del respeto intersubjetivo que la comunidad otorga a quienes han tenido contacto con la psiquiatría institucional (Ítem 7).

5.2. Discriminación Conductual e Interpersonal (Discrimination)

Esta faceta mide las expectativas y creencias sobre el trato diferencial injusto, la exclusión social activa y la restricción de oportunidades en dominios cruciales de la vida comunitaria, tales como el empleo formal, las relaciones de amistad, el cortejo romántico y el cuidado o tutoría comunitaria. Incluye:

• Discriminación en el ámbito laboral y de contratación: Evalúa la convicción de que los empleadores rechazarán sistemáticamente el currículum de una persona con antecedentes psiquiátricos a favor de otros candidatos, aun cuando la persona esté plenamente capacitada para el puesto (Ítems 8 y 9).
• Distancia social en relaciones íntimas y de amistad: La disposición percibida de la mayoría de los ciudadanos a aceptar a un expaciente como amigo íntimo (Ítem 1) o la renuencia explícita en el ámbito de las citas afectivo-sexuales y el noviazgo (Ítem 11).
• Exclusión en roles de alta confianza social y cuidado infantil: La reticencia a emplear a personas con antecedentes psiquiátricos para el cuidado de niños (Ítem 6) o para ejercer la docencia en escuelas públicas, incluso tras haber alcanzado una recuperación clínica total (Ítem 4).
• Igualdad de trato cívico comunitario: La expectativa de equidad versus segregación cotidiana en la comunidad residencial inmediata (Ítem 10).

Juntas, ambas facetas configuran un constructo monolítico coherente: el grado en que el entorno societal es percibido como un espacio hostil, suspicaz y discriminatorio contra aquellos marcados por la intervención psiquiátrica.

6. Marco teórico

El fundamento conceptual de la Escala de Estigma (SS-Desvalorización) se asienta en la Teoría del Etiquetamiento Modificado (Modified Labeling Theory), formulada por Bruce G. Link y sus colaboradores a finales de la década de 1980 (Link, 1987; Link et al., 1989). Esta perspectiva surgió como una síntesis dialéctica y una revitalización empírica de la clásica Teoría del Etiquetado de la sociología de la desviación (originada por figuras como Thomas Scheff y Edwin Lemert) frente a las críticas de la corriente psiquiátrica positivista (encabezada por Walter Gove).

6.1. La controversia sociológica histórica

En las décadas de 1960 y 1970, Thomas Scheff postuló que la enfermedad mental era fundamentalmente una consecuencia de la etiqueta social: una vez que una persona manifestaba una «desviación residual», la sociedad le aplicaba la etiqueta de «loco» o «enfermo mental», y el individuo aprendía a encarnar dicho rol estereotipado a través de una profecía autocumplida. Walter Gove y los defensores del modelo biomédico refutaron severamente esta postura, argumentando que las etiquetas diagnósticas eran meras descripciones técnicas neutrales de patologías neurobiológicas reales y que los efectos negativos observados en los pacientes derivaban exclusivamente de la gravedad intrínseca de los síntomas y de la disfunción psiquiátrica subyacente, mas no del etiquetamiento formal per se.

6.2. La propuesta integradora de Link: Teoría del Etiquetamiento Modificado

Bruce Link demostró que la dicotomía entre Scheff y Gove era un falso dilema. Link reconoció que las personas padecen alteraciones sintomáticas y afectivas genuinas independientes del etiquetamiento; sin embargo, argumentó con rigor metodológico que la asignación oficial de una etiqueta psiquiátrica introduce una fuente independiente y destructiva de morbilidad psicosocial. El modelo se articula a través de una secuencia de cinco fases sociocognitivas:

1. Socialización cultural previa: Mucho antes de manifestar cualquier síntoma, todos los miembros de una sociedad internalizan a lo largo de su infancia y juventud las creencias y representaciones colectivas acerca de la enfermedad mental a través de los medios de comunicación, el lenguaje popular y las normas familiares. Las personas aprenden que los «locos» o «pacientes psiquiátricos» son percibidos como peligrosos, impredecibles, incompetentes y socialmente inferiores.
2. Activación de la etiqueta (Label Activation): Cuando un individuo específico sufre una crisis emocional grave y entra en contacto con el sistema de salud mental (diagnóstico, psicofármacos o internación psiquiátrica), las creencias culturales abstractas adquieren de pronto una relevancia personal fulminante. El individuo ya no contempla el estigma desde afuera; comprende que ahora la etiqueta recae directamente sobre su propia identidad.
3. Expectativa de devaluación y discriminación: Mediante la activación de la etiqueta, la escala que mide este constructo entra en juego. El individuo proyecta el estigma cultural sobre su futuro: anticipa que si su entorno descubre su diagnóstico, será marginado, perderá su empleo, será rechazado por sus amigos y se le tratará como a un ciudadano de segunda categoría.
4. Respuestas adaptativas o defensivas (Coping Strategies): Ante la certeza subjetiva de rechazo, los pacientes despliegan estrategias de afrontamiento que Link clasificó principalmente en tres: el ocultamiento deliberado de la historia clínica (secrecy), el retraimiento o aislamiento social preventivo (withdrawal) y el intento de educar a otros de forma extenuante. Si bien estas estrategias buscan amortiguar el dolor del rechazo inmediato, a mediano y largo plazo provocan un aislamiento severo y un desgaste psicológico crítico.
5. Vulnerabilidad y deterioro secundario: El repliegue social y el estrés crónico generado por el secreto reducen drásticamente las redes de soporte social del individuo, limitan sus oportunidades de empleo y destruyen su autoeficacia y autoestima, creando un ciclo vicioso que perpetúa la cronicidad del trastorno y exacerba la patología original.

Bajo este marco teórico, la Escala de Estigma (SS-Desvalorización) constituye la pieza angular para operacionalizar la Fase 3 del modelo, cuantificando la fuerza con la que el individuo sostiene la expectativa de que el medio social discriminará a quien porte la marca psiquiátrica.

7. Validez

La validez psicométrica de la escala ha sido documentada extensamente en la literatura internacional a lo largo de más de tres décadas, demostrando propiedades ejemplares en múltiples dimensiones de la validez científica.

7.1. Validez de Constructo

La validez de constructo fue demostrada inicialmente por Link (1987) mediante un diseño metodológico cuasiexperimental de grupos contrastados en la ciudad de Nueva York. Link comparó cinco grupos con diferentes niveles de contacto psiquiátrico y sintomatología: (1) pacientes psiquiátricos en primer ingreso, (2) pacientes psiquiátricos reincidentes, (3) personas de la comunidad con psicopatología no tratada formalmente, (4) expacientes psiquiátricos residentes en la comunidad, y (5) controles comunitarios sin patología psiquiátrica. Los resultados revelaron que la creencia en la desvalorización y discriminación estaba ampliamente extendida en todos los grupos (lo que demostraba que era un conocimiento cultural compartido), pero su impacto en el funcionamiento personal dependía críticamente de si la persona poseía la etiqueta diagnóstica activa.

7.2. Validez Convergente

La escala exhibe correlaciones positivas estadísticamente significativas con constructos teóricamente afines:

• Correlación moderada a alta con la Internalized Stigma of Mental Illness Scale (ISMI; Ritsher et al., 2003), con coeficientes que suelen situarse en el rango de $r = 0.40$ a $r = 0.58$ ($p < 0.001$), demostrando que la percepción de la discriminación comunitaria es un precursor sustancial de la internalización del autoestigma.
• Asociación directa con medidas de distancia social (Social Distance Scale), situándose entre $r = 0.35$ y $r = 0.48$.
• Correlación positiva con escalas de estrés percibido de Cohen ($r \approx 0.30 – 0.42$) y medidas de sintomatología afectiva de la escala CES-D o BDI-II ($r \approx 0.28 – 0.38$).

7.3. Validez Discriminante

La escala ha probado no confundirse con rasgos generales de personalidad o afectividad negativa inespecífica. Presenta correlaciones bajas o cercanas a cero con escalas de neuroticismo general de Eysenck o del Big Five ($r < 0.15$), lo que demuestra que el instrumento no es un simple artefacto de la tendencia de los sujetos neuróticos a quejarse o percibir hostilidad difusa en su entorno, sino una apreciación específica focalizada en el dominio psiquiátrico.

7.4. Validez Predictiva y Longitudinal

Estudios prospectivos a largo plazo han demostrado que puntuaciones basales elevadas en la escala predicen de forma independiente:

• Menor búsqueda de apoyo y mayor demora temporal en consultar a un especialista de la salud mental ante el debut de síntomas psiquiátricos graves (Link et al., 1989).
• Menor adherencia a tratamientos psicofarmacológicos y abandono prematuro de intervenciones psicoterapéuticas ambulatorias a los 6 y 12 meses de seguimiento.
• Deterioro en la red de apoyo social y pérdida de ingresos económicos por desvinculación laboral autoprovocada por el temor al despido o al estigma de los compañeros de trabajo (Link, 1987; Perlick et al., 2001).

8. Confiabilidad

Las propiedades de confiabilidad de la Escala de Estigma (SS-Desvalorización) demuestran de manera sistemática una consistencia interna sobresaliente y una notable estabilidad temporal a través de diversos diseños metodológicos y adaptaciones transculturales.

8.1. Consistencia Interna

En el estudio fundacional de Link (1987), el coeficiente alfa de Cronbach reportado para los 12 ítems fue de $\alpha = 0.82$ en una muestra compuesta tanto por pacientes clínicos como por sujetos comunitarios. En publicaciones posteriores con cohortes más amplias:

• Link et al. (1989) reportaron un coeficiente $\alpha = 0.86$ en una muestra de 164 pacientes psiquiátricos y 429 sujetos comunitarios de Nueva York.
• Struening et al. (2001) hallaron un alfa de $\alpha = 0.88$ en una muestra representativa de personas diagnosticadas con esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo.
• Adaptaciones internacionales al español (por ejemplo, en España, Chile y Colombia) han documentado valores de alfa de Cronbach que oscilan consistentemente entre $\alpha = 0.83$ y $\alpha = 0.89$, demostrando que la coherencia de los ítems se preserva a través de las fronteras lingüísticas y culturales.
• Las correlaciones ítem-total corregidas suelen situarse holgadamente por encima del umbral psicométrico estándar de 0.30, fluctuando entre 0.41 y 0.68 para la totalidad de las 12 afirmaciones.

8.2. Estabilidad Temporal (Test-Retest)

La fiabilidad test-retest evaluada en intervalos de 2 a 4 semanas en muestras no intervenidas ha demostrado coeficientes de correlación intraclase (CCI) y correlaciones de Pearson que van de $r = 0.76$ a $r = 0.84$. Esto constata que la percepción de la discriminación social opera como una actitud relativamente estable en el tiempo en ausencia de intervenciones psicoeducativas o campañas públicas de sensibilización estructuradas.

9. Análisis factorial

El estudio de la dimensionalidad latente de la Escala de Estigma ha sido objeto de exhaustivos análisis factoriales exploratorios (AFE) y confirmatorios (AFC) en la psicometría contemporánea.

9.1. Modelo Unidimensional Original

En los análisis pioneros de componentes principales realizados por Bruce Link (1987), se identificó un primer factor dominante que explicaba una proporción sustancial de la varianza total (generalmente entre el 35% y el 45%), con todos los ítems saturando con cargas superiores a 0.40 en dicho factor general tras rotación. A partir de estos hallazgos, la escala se ha utilizado primordialmente como un constructo unidimensional donde se calcula una puntuación sumatoria global de desvalorización y discriminación percibida.

9.2. Modelos Bifactoriales y Multidimensionales en Análisis Confirmatorios

A medida que se aplicaron técnicas de análisis factorial confirmatorio (AFC) con modelado de ecuaciones estructurales (SEM), diversos investigadores (por ejemplo, Mickelson, 2001; Brohan et al., 2010) evaluaron estructuras alternativas de dos factores correlacionados:

1. Factor 1: Devaluación Social / Desconfianza Interpersonal (generalmente integrado por los ítems 1, 2, 3, 5, 7, 10, 12), referido al menoscabo de la inteligencia, el valor cívico y la seriedad que se atribuye a las opiniones de la persona.
2. Factor 2: Discriminación Laboral y Restricción de Roles (típicamente compuesto por los ítems 4, 6, 8, 9, 11), enfocado en la exclusión concreta en el ámbito ocupacional, el cuidado de menores y el cortejo romántico.

En modelos confirmatorios, la correlación entre ambos factores latentes suele ser muy elevada ($r > 0.70$), lo que respalda ampliamente el empleo de un modelo de segundo orden o de un modelo bifactorial (bifactor model) donde un factor general de estigma social explica la varianza compartida esencial. Los índices de bondad de ajuste estándar para el modelo unifactorial modificado o bifactorial suelen reportar un Índice de Ajuste Comparativo ($CFI ge 0.94$), un Índice de Tucker-Lewis ($TLI ge 0.92$) y un Error Cuadrático Medio de Aproximación ($RMSEA le 0.058$), corroborando una excelente adecuación a los datos empíricos.

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las características operativas y especificaciones métricas del instrumento:

• Tipo de prueba: Escala psicométrica de autoinforme (self-report inventory), administrable de forma individual o colectiva, ya sea en formato de lápiz y papel o computarizado/en línea.
• Constructo evaluado: Percepción de desvalorización y discriminación social hacia personas con antecedentes de hospitalización o diagnóstico psiquiátrico.
• Población diana: Adultos y adolescentes (generalmente a partir de los 16 o 18 años). Aplicable tanto a personas diagnosticadas con trastornos de salud mental como a miembros de la población general, profesionales sanitarios y estudiantes.
• Número total de ítems: 12 ítems o declaraciones actitudinales.
• Formato de respuesta: Escala Likert de 4 opciones de respuesta:
  • 1 = Strongly Agree (Totalmente de acuerdo)
  • 2 = Agree (De acuerdo)
  • 3 = Disagree (En desacuerdo)
  • 4 = Strongly Disagree (Totalmente en desacuerdo)
• Puntuación y corrección de ítems:
  • Ítems inversos: Los ítems 1, 2, 3, 4, 8 y 10 representan afirmaciones positivas de aceptación o igualdad social. Deben invertirse antes del cómputo total para que las puntuaciones más elevadas reflejen un mayor estigma percibido: el valor original 1 pasa a ser 4; el valor 2 pasa a ser 3; el valor 3 pasa a ser 2; y el valor 4 pasa a ser 1 (es decir, $Puntuaciacute{o}n_Recodificada = 5 – Puntuaciacute{o}n_Original$).
  • Ítems directos: Los ítems 5, 6, 7, 9, 11 y 12 representan afirmaciones directas de devaluación y discriminación. No se invierten y se computan con su valor original (1, 2, 3, 4).
• Rango y cálculo del puntaje final:
  • Puntaje de suma total: Oscila entre 12 y 48 puntos. A mayor puntaje, mayor es el nivel percibido de estigma social y discriminación.
  • Puntaje medio de ítems: Se calcula dividiendo la suma total por 12 (media que oscila entre 1.00 y 4.00). Un valor medio superior a 2.50 denota predominantemente una percepción orientada hacia el acuerdo con el estigma y la discriminación social.
• Tiempo estimado de administración: Entre 5 y 8 minutos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: 1987, en la revista American Sociological Review.
• Derechos de autor y licencias: El instrumento fue desarrollado por Bruce G. Link con financiamiento institucional y académico para investigación científica. La escala se encuentra en el dominio público para propósitos de investigación académica, clínica y sin fines de lucro. No existen tarifas comerciales ni tasas de licenciamiento para investigadores o clínicos que deseen utilizarla.
• Condiciones de uso: Los usuarios deben citar adecuadamente la autoría intelectual original de Bruce G. Link (1987) y sus trabajos complementarios en las publicaciones resultantes. Las adaptaciones transculturales a nuevos idiomas deben seguir los estándares metodológicos de traducción y retrotraducción psicométrica.

12. Referencias

• Brohan, E., Slade, M., Matschinger, H., & Thornicroft, G. (2010). Systematic review of beliefs, behaviours and influencing factors associated with disclosure of a mental health condition by people with severe mental illness. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 46(5), 414–425. https://doi.org/10.1177/0004867412440193
• Link, B. G. (1987). Understanding labeling effects in the area of mental disorders: An assessment of the effects of expectations of rejection. American Sociological Review, 52(1), 96–112. https://doi.org/10.2307/2095395
• Link, B. G., Cullen, F. T., Struening, E., Shrout, P. E., & Dohrenwend, B. P. (1989). A modified labeling theory approach to mental disorders: An empirical assessment. American Sociological Review, 54(3), 400–423. https://doi.org/10.2307/2095613
• Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363–385. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363
• Mickelson, K. D. (2001). Perceived stigma, social support, and depression. Society and Mental Health, 23(4), 1046–1068. https://doi.org/10.1002/casp.639
• Perlick, D. A., Rosenheck, R. A., Clarkin, J. F., Sirey, J. A., Salahi, J., Struening, E. L., & Link, B. G. (2001). Stigma as a barrier to recovery: Adverse effects of perceived stigma on social adaptation of persons diagnosed with bipolar affective disorder. Psychiatric Services, 52(12), 1627–1632. https://doi.org/10.1176/appi.ps.52.12.1627
• Ritsher, J. B., Otilingam, P. G., & Grajales, M. (2003). Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Psychiatry Research, 121(1), 31–49. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2003.08.008
• Struening, E. L., Perlick, D. A., Link, B. G., Hellman, F., Herman, D., & Sirey, J. A. (2001). The extent to which caregivers believe that most people devalue consumers and their families. Psychiatric Services, 52(12), 1633–1638. https://doi.org/10.1176/appi.ps.52.12.1633

13. Ítems de la escala