Escala de Estrés en la Práctica Clínica para Estudiantes de Enfermería

1. Resumen

La Escala de Estrés en la Práctica Clínica para Estudiantes de Enfermería (Nursing Students’ Clinical Practice Stress Scale, NSCPSS) constituye un instrumento psicométrico especializado, diseñado empíricamente para evaluar y cuantificar de manera granular las fuentes específicas e intensidades del estrés experimentado por los alumnos de pregrado de enfermería durante sus rotaciones en entornos sanitarios y hospitalarios. Desarrollada por Anjali Chamika Rathnayaka Mudiyanselage y S. Samita en la Universidad de Peradeniya (Sri Lanka), la escala surge de la necesidad apremiante de disponer de instrumentos contextualmente pertinentes en sistemas de salud en desarrollo y entornos asistenciales de recursos limitados, superando el sesgo etnocéntrico de los instrumentos generados exclusivamente en el hemisferio occidental.

El instrumento está integrado por un total de 17 ítems organizados en una estructura multidimensional de cuatro factores oblicuos: (1) Falta de conocimientos, destrezas y experiencia (5 ítems); (2) Carencia de comunicación académica y sistemas de apoyo (4 ítems); (3) Desafíos en la gestión de las demandas académicas y clínicas (5 ítems); y (4) Desafíos inherentes al entorno de aprendizaje clínico (3 ítems). Cada reactivo se responde mediante una escala de frecuencia tipo Likert de 5 puntos (donde 1 equivale a «nunca» y 5 a «muy a menudo»), arrojando una puntuación global que oscila entre 17 y 85 puntos, donde puntuaciones más elevadas reflejan una severidad significativamente mayor de distrés clínico percibido.

Desde la perspectiva de sus propiedades psicométricas, la NSCPSS demostró una sólida validez de contenido evaluada por paneles de expertos con un Índice de Validez de Contenido a Nivel de Escala (S-CVI/Ave) de 0,89. Su estructura interna fue verificada mediante un riguroso proceso secuencial de Análisis Factorial Exploratorio (AFE; varianza explicada del 57,0%) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC), exhibiendo índices de ajuste sobresalientes: Chi-cuadrado no significativo (p = 0,066), $\chi^2/gl = 1,21$, RMSEA = 0,049, CFI = 0,954 y TLI = 0,942. La validez discriminante fue ratificada a través del criterio Heterotrait-Monotrait (HTMT < 0,85). Su consistencia interna exhibe coeficientes alfa de Cronbach de entre 0,69 y 0,83 en sus dimensiones y fiabilidades compuestas (CR) superiores a 0,60, consolidándose como una métrica robusta, económica y de gran precisión diagnóstica para la investigación educativa y la gestión académica de la salud.

2. Palabras clave

estrés en la práctica clínica, estudiantes de enfermería, psicometría, desarrollo de escalas, análisis factorial confirmatorio, educación médica, ansiedad clínica, modelos de ecuaciones estructurales, bienestar estudiantil, evaluación psicológica.

3. Autores

La creación, calibración psicométrica y formalización operativa de la escala fueron llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario adscrito a la Universidad de Peradeniya en Sri Lanka:

• Anjali Chamika Rathnayaka Mudiyanselage: Investigadora principal y docente de enfermería. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud Aliadas (Faculty of Allied Health Sciences), Universidad de Peradeniya, Kandy, Sri Lanka. Asimismo vinculada institucionalmente a la Universidad de Griffith (Griffith University), Queensland, Australia. Correo electrónico de correspondencia académica: [email protected].
• S. Samita: Catedrático y bioestadístico especializado en diseño experimental y modelado multivariado. Departamento de Ciencia de Cultivos, Facultad de Agricultura, Universidad de Peradeniya, Kandy, Sri Lanka.

4. Propósito

La formación práctica en instalaciones asistenciales representa el eje vertebrador insustituible de la educación en enfermería. Sin embargo, sumergir a los estudiantes en escenarios hospitalarios reales donde las decisiones impactan de forma directa e inmediata en la vida, integridad y pronóstico de los pacientes genera una constelación de demandas psicológicas, afectivas y cognitivas sin parangón en la formación teórica de aula. Tradicionalmente, la literatura pedagógica y de salud ocupacional ha evaluado esta problemática recurriendo a cuestionarios de distrés genérico, tales como la Escala de Estrés Percibido (PSS de Cohen et al.) o la Escala de DASS-21. Aunque dichas herramientas resultan útiles para medir malestar afectivo no diferenciado, adolecen de una marcada insensibilidad ante los detonantes específicos del ámbito clínico y carecen de especificidad contextual para la toma de decisiones curriculares.

Por otro lado, los escasos instrumentos diseñados para el entorno de enfermería han surgido predominantemente en naciones industrializadas de altos ingresos del hemisferio occidental, caracterizadas por una elevada dotación tecnológica hospitalaria, ratios óptimas de enfermero-paciente, disponibilidad continua de tutores clínicos dedicados exclusivamente a la docencia y manuales clínicos universales estandarizados. En consecuencia, tales inventarios presentan una validez ecológica deficiente cuando se aplican a realidades del Sur Global, donde los hospitales universitarios enfrentan masificación asistencial, escasez crónica de suministros médicos, sobrecargas de turnos extenuantes, rigideces jerárquicas extremas y una marcada discontinuidad entre los protocolos explicados en la academia y los procedimientos improvisados en las salas de hospitalización por carencia material.

Frente a este vacío científico, el propósito central de la NSCPSS es proporcionar un instrumento de evaluación psicométrica riguroso, válido y ecológicamente pertinente, calibrado específicamente para captar tanto la vulnerabilidad interna del estudiante como las fricciones sistémicas del entorno formativo. En el plano de la investigación académica, la escala permite examinar de manera sistemática los moderadores y mediadores del síndrome de desgaste profesional (burnout), la deserción escolar temprana, el agotamiento emocional y la ideación de abandono de la carrera sanitaria. En el plano de la práctica educativa y la gestión institucional, la escala opera como un dispositivo de diagnóstico preventivo capaz de:

• Monitorear cohortes estudiantiles en períodos de transición crítica (e.g., el paso del laboratorio de simulación al primer contacto con pacientes en estado crítico o terminal).
• Detectar de forma oportuna a estudiantes en situación de vulnerabilidad o distrés desadaptativo antes de que incurran en errores de medicación o eventos adversos que comprometan la seguridad del paciente.
• Evaluar la eficacia diferencial de programas de tutoría clínica, inducción intrahospitalaria y talleres de afrontamiento o resiliencia mediante evaluaciones pre-test y post-test.
• Aportar evidencia empírica cuantitativa a los comités curriculares y a las administraciones hospitalarias respecto a fallas logísticas concretas, como la carencia de evaluaciones formativas periódicas, la falta de pautas unificadas de procedimiento o la desproporción en las cargas lectivas concurrentes.

5. Constructo psicológico

El constructo de «estrés en la práctica clínica» operacionalizado por la NSCPSS no se conceptualiza como un estado anímico difuso ni como una reacción neuroendocrina aislada, sino como un fenómeno transaccional y multifactorial que surge de la disparidad sistemática entre las demandas cognitivas, interpersonales, logísticas y éticas impuestas por el ámbito hospitalario y los recursos subjetivos u organizacionales percibidos por el estudiante para hacerles frente con éxito. La escala estructura este fenómeno a través de cuatro dimensiones teóricas complementarias:

5.1. Falta de conocimientos, destrezas y experiencia (Ítems 1 al 5)

Esta dimensión captura la faceta psicológica interna del estrés, arraigada en la autoevaluación de la propia autoeficacia clínica y el síndrome del impostor en el ámbito sanitario. En ella confluyen la angustia ante la insuficiencia percibida en la comprensión fisiopatológica y farmacológica de las enfermedades («Lack of knowledge of diseases and treatments»), el déficit de destrezas psicomotoras manuales al interactuar con el cuerpo del paciente («Lack of skills in providing patient care») y la intimidación tecnológica que supone la manipulación de equipamiento biomédico complejo (tales como bombas de infusión volumétrica, monitores multiparamétricos o ventiladores mecánicos). De forma central, esta dimensión sintetiza el terror deontológico primordial de la práctica enfermera: el temor de cometer una iatrogenia letal o causar daño irreparable a pacientes críticamente enfermos («Challenges of caring for critically ill patients»).

5.2. Carencia de comunicación académica y sistemas de apoyo (Ítems 6 al 9)

Esta dimensión delimita la tensión interpersonal y pedagógica que emerge del vínculo institucional entre los estudiantes y el personal docente universitario que supervisa las prácticas. Lejos de actuar como facilitadores del aprendizaje guiado, los educadores pueden convertirse en una fuente primaria de amenaza afectiva cuando la retroalimentación es ausente, ambigua o punitiva. La subescala mide el estrés inducido por la falta de orientación cercana («Lack of support and guidance»), la percepción justificada de que los criterios de evaluación del desempeño son arbitrarios, subjetivos y carentes de equidad («Academic staff do not fairly evaluate students’ performances»), las limitaciones didácticas y pedagógicas de los supervisores («Lack of teaching, practical and time management skills») y la incertidumbre metodológica generada por una definición deficiente de los objetivos y alcances de cada rotación modular hospitalaria.

5.3. Desafíos en la gestión de las demandas académicas y clínicas (Ítems 10 al 14)

La vida del estudiante de enfermería está definida por la fricción estructural entre dos roles concurrentes y habitualmente incompatibles: ser un alumno universitario regular obligado a cumplir con exigencias teóricas y ser un profesional en entrenamiento subordinado a las dinámicas de un turno hospitalario. Esta subescala evalúa el impacto del estrés derivado de la sobrecarga de trabajo lectivo («Pressure from higher academic workload») sumada a plazos perentorios e inflexibles para la entrega de estudios de caso clínico monográficos («Strict deadlines for assignment/case study submission»). Asimismo, mide la rigidez administrativa que exige el 100% de asistencia presencial obligatoria independientemente de cuadros de enfermedad física o fatiga aguda, las presiones asociadas a la inseguridad financiera en estudiantes de estratos socioeconómicos vulnerables («Issues created by financial difficulties») y la desorientación provocada por la falta de un manual de procedimientos clínicos unificado y oficial que guíe la labor estudiantil.

5.4. Desafíos en el entorno de aprendizaje clínico (Ítems 15 al 17)

Esta dimensión aborda las barreras ecológicas, materiales e infraestructurales que caracterizan la realidad hospitalaria cotidiana. Captura la profunda disonancia cognitiva y operativa que se suscita cuando las técnicas ideales enseñadas en las aulas y laboratorios universitarios de baja fidelidad chocan frontalmente con las rutinas improvisadas impuestas en salas reales abarrotadas («Difficult to apply learned procedure steps in university to clinical setting»). Adicionalmente, cuantifica el estrés resultante de la escasez crítica de insumos, guantes estériles, apósitos y material instrumental («Lack of resources to practice the learned procedures in the wards») y la ausencia casi sistemática de evaluaciones de carácter formativo, las cuales son sustituidas por juicios sumativos descontextualizados que intensifican la vivencia de vulnerabilidad profesional.

6. Marco teórico

La fundamentación epistemológica y teórica de la NSCPSS se nutre de la convergencia de dos marcos conceptuales paradigmáticos de la psicología cognitiva y la educación médica: el Modelo Transaccional del Estrés y Afrontamiento propuesto por Richard Lazarus y Susan Folkman (1984), y el Modelo de Adquisición de Habilidades de Novato a Experto desarrollado por Patricia Benner (1984), fundamentado en la fenomenología de Dreyfus.

6.1. El Modelo Transaccional de Lazarus y Folkman

De acuerdo con la formulación de Lazarus y Folkman, el estrés psicológico no reside de forma exclusiva en el estímulo ambiental ni en la respuesta fisiológica, sino en la relación dinámica y bidireccional entre la persona y el entorno. Dicha interacción está regulada por dos procesos de mediación cognitiva:

1. Evaluación Primaria (Primary Appraisal): Mediante este proceso, el individuo juzga el significado de una situación concreta en función de sus valores, metas personales y bienestar general. En el entorno clínico, los estudiantes de enfermería evalúan constantemente si las situaciones en las salas de hospitalización representan un desafío constructivo, una pérdida real o una amenaza inminente a su estatus profesional, su autoestima o la integridad del paciente.
2. Evaluación Secundaria (Secondary Appraisal): Corresponde a la estimación reflexiva sobre la disponibilidad y eficacia de los recursos propios y externos para manejar la demanda percibida. El estrés agudo o distrés surge con virulencia cuando las demandas clínicas son valoradas como amenazantes mientras que los recursos cognitivos (conocimientos), psicomotores (habilidades) o ambientales (apoyo de docentes e insumos) se valoran como patentemente insuficientes.

La NSCPSS operacionaliza de forma matemática este desfase cognitivo al sopesar la evaluación que hace el alumno de su propia incompetencia ante escenarios críticos (evaluación primaria de amenaza) frente a la falta de respaldo docente e institucional (evaluación secundaria de ausencia de recursos de amortiguación).

6.2. El Modelo de Novato a Experto de Patricia Benner

El marco teórico de Patricia Benner postula que las enfermeras atraviesan cinco fases evolutivas en el perfeccionamiento de su práctica: novata, principiante avanzada, competente, eficiente y experta. Los estudiantes de pregrado se sitúan indefectiblemente en el estadio de «novato» o «principiante avanzado». En estas fases primarias, el aprendizaje está fuertemente regido por directrices, pautas fijas y reglas independientes del contexto, pues el estudiante carece de la experiencia perceptual necesaria para captar intuitivamente la totalidad del cuadro clínico de un paciente.

Cuando un estudiante novel se enfrenta a situaciones clínicas no estructuradas, marcadas por el caos hospitalario y la falta de protocolos unificados, experimenta un colapso de sus esquemas algorítmicos. La incapacidad para priorizar signos clínicos sutiles, sumada a la presión impuesta por los supervisores que asumen erróneamente un nivel de autonomía maduro, genera una severa sobrecarga cognitiva. La NSCPSS documenta y cuantifica de forma precisa la transición traumática desde el conocimiento proposicional («saber qué») hacia el conocimiento procedural contextualizado («saber cómo»), visibilizando las barreras institucionales que bloquean un andamiaje pedagógico seguro.

7. Validez

El proceso de validación psicométrica de la NSCPSS se articuló mediante una metodología secuencial mixta exploratoria rigurosa, orientada a blindar las distintas vertientes de la validez de medición conforme a los estándares de la American Educational Research Association (AERA), la Asociación Estadounidense de Psicología (APA) y el National Council on Measurement in Education (NCME):

7.1. Validez de Contenido

La generación inicial de ítems emergió de una fase cualitativa inductiva que incluyó entrevistas semiestructuradas en profundidad a estudiantes y personal asistencial, seguida de un análisis temático reflexivo guiado por los principios de Braun y Clarke. Posteriormente, un comité internacional de expertos evaluó la relevancia, claridad y representatividad de cada reactivo. La cuantificación métrica de este consenso arrojó un Índice de Validez de Contenido a Nivel de Escala (S-CVI/Ave) de 0,89, superando holgadamente el criterio convencional de retención fijado en 0,80, lo que constata que el repertorio final de ítems representa exhaustivamente el universo teórico del estrés clínico de enfermería.

7.2. Validez de Constructo

La validez de constructo se fundamentó en la verificación de la dimensionalidad interna del instrumento mediante modelado de ecuaciones estructurales aplicados en un Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) sobre una muestra independiente de validación ($n = 88$). El modelo tetrafactorial hipotetizado demostró una parsimonia y un ajuste global extraordinarios, evidenciados por los siguientes parámetros psicométricos:

• Prueba de bondad de ajuste Chi-cuadrado no significativa: $\chi^2 = 138,45$; $gl = 114$; $p = 0,066$. Un valor de p superior a 0,05 indica ausencia de discrepancia estadísticamente significativa entre la matriz de covarianzas observada en los datos y la matriz reproducida por el modelo teórico.
• Razón de Chi-cuadrado sobre grados de libertad: $\chi^2/gl = 1,21$, situándose netamente por debajo del umbral de conservadurismo fijado convencionalmente en 2,0 o 3,0.
• Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA): $0,049$ (con intervalo de confianza al 90% inferior a $0,08$), lo que certifica un error de aproximación poblacional despreciable ($< 0,05$).
• Índice de Ajuste Comparativo (CFI): $0,954$, superando el criterio de bondad estricta de $0,95$.
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): $0,942$, evidenciando una ganancia de ajuste muy robusta frente al modelo nulo o de independencia.

7.3. Validez Convergente y Discriminante

La validez convergente quedó empíricamente refrendada al verificarse que todas las cargas factoriales estandarizadas de los 17 ítems resultaron estadísticamente significativas ($p < 0,001$) y superiores al límite de depuración de $0,50$. Asimismo, los coeficientes de Fiabilidad Compuesta (CR) de las cuatro subescalas sobrepasaron el umbral canónico de $0,60$ establecido por Fornell y Larcker y por Hair et al., confirmando que los indicadores que componen cada dimensión comparten una porción sustantiva de varianza común.

Para comprobar la validez discriminante entre las subescalas, el estudio adoptó el método del Ratio Heterotrait-Monotrait (HTMT) de correlaciones, ampliamente reconocido en la literatura psicométrica contemporánea como el parámetro más sensible y estricto frente a las deficiencias del criterio clásico de Fornell-Larcker. Todos los coeficientes HTMT calculados entre los pares de dimensiones se situaron sistemáticamente por debajo del límite riguroso de $0,85$ (oscilando entre $0,42$ y $0,78$). Este hallazgo excluye el riesgo de multicolinealidad o solapamiento conceptual, confirmando categóricamente que los cuatro factores capturan aspectos nítidamente diferenciados de la experiencia de estrés.

8. Confiabilidad

La evaluación de la fiabilidad del NSCPSS se llevó a cabo analizando la consistencia interna y la precisión de medida inter-ítem mediante el coeficiente Alfa de Cronbach y el coeficiente de Fiabilidad Compuesta ($\rho_c$ o CR), arrojando perfiles psicométricos satisfactorios y equilibrados en todo el instrumento:

• Subescala 1 (Falta de conocimientos, destrezas y experiencia): Exhibió un coeficiente Alfa de Cronbach de $\alpha = 0,83$ y una Fiabilidad Compuesta de $CR = 0,84$. Estos valores confirman una alta homogeneidad interna y una excelente precisión de medida en la autopercepción de competencia clínica.
• Subescala 2 (Carencia de comunicación académica y sistemas de apoyo): Mostró un Alfa de Cronbach de $\alpha = 0,79$ y un $CR = 0,80$, denotando un grado notable de interrelación entre los ítems que exploran el rol de los tutores universitarios.
• Subescala 3 (Desafíos en la gestión de demandas académicas y clínicas): Obtuvo un Alfa de Cronbach de $\alpha = 0,69$ y un $CR = 0,71$. Aunque el valor alfa de 0,69 se halla una centésima por debajo de la cota heurística tradicional de 0,70, es ampliamente documentado en psicometría (e.g., Hair et al., Polit & Beck) que valores cercanos a 0,70 resultan completamente admisibles y esperables en escalas de reciente creación, particularmente cuando exploran constructos multidimensionales amplios integrados por facetas situacionales heterogéneas (económicas, horarias y curriculares).
• Subescala 4 (Desafíos en el entorno de aprendizaje clínico): Registró de igual modo un coeficiente Alfa de Cronbach de $\alpha = 0,69$ y un $CR = 0,68$. Tratándose de una subescala breve compuesta por apenas 3 ítems, el coeficiente resulta plenamente satisfactorio, ya que el cálculo del alfa de Cronbach se encuentra matemáticamente penalizado a la baja por la reducida cantidad de ítems.

De forma complementaria, el análisis de las correlaciones ítem-total corregidas reveló valores situados de manera consistente por encima de 0,35 en todos los elementos, ratificando que ninguno de los reactivos disminuye la fidelidad de la medida global de la escala.

9. Análisis factorial

El refinamiento estructural y la arquitectura psicométrica de la escala se dilucidaron mediante una estrategia de validación cruzada estructurada en dos fases independientes:

9.1. Análisis Factorial Exploratorio (AFE)

La primera fase cuantitativa se aplicó sobre un subconjunto muestral aleatorio de $n = 95$ estudiantes de pregrado de la Universidad de Peradeniya. La adecuación muestral previa fue corroborada mediante la prueba de esfericidad de Bartlett ($p < 0,001$) y el coeficiente Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que confirmaron una matriz de correlaciones adecuada para la factorización. Se implementó una extracción por el método de Factorización de Ejes Principales combinada con rotación oblicua (Promax), asumiendo que las dimensiones constitutivas del estrés clínico mantienen correlaciones interfactoriales lógicas y reales.

La determinación del número de factores a extraer se basó en el examen del gráfico de sedimentación (scree plot) de Cattell y en la técnica de Análisis Paralelo de Horn. Dicho procedimiento determinó de manera unívoca la extracción de una estructura de cuatro factores que explicó un 57,0% de la varianza total acumulada. Durante esta etapa, el banco inicial de 30 reactivos se sometió a un riguroso criterio de depuración: se eliminaron sistemáticamente los ítems con cargas cruzadas sustanciales ($> 0,35$ en múltiples factores) y aquellos con saturaciones primarias inferiores a 0,40, logrando retener una versión preliminar óptima de 19 ítems.

9.2. Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

La segunda fase metodológica se llevó a cabo utilizando una submuestra independiente ($n = 88$) con el fin de evitar el sobreajuste del modelo a la muestra exploratoria. Se especificó un modelo de medición confirmatorio tetrafactorial de primer orden. Durante la inspección de los índices de modificación y las cargas factoriales estandarizadas, dos ítems conceptualmente periféricos («Inflexible continuous clinical placements» y «Lack of facilities for dining and resting at the hospital») exhibieron saturaciones inferiores al umbral crítico estandarizado de $0,50$, mostrando una elevada covarianza de error residual no explicada.

Tras la remoción formal de dichos dos reactivos, el modelo final con 17 ítems alcanzó niveles sobresalientes de bondad de ajuste psicométrico. La distribución de las cargas factoriales estandarizadas definitivas fluctuó entre $lambda = 0,52$ y $lambda = 0,86$, todas estadísticamente significativas al nivel de $p < 0,001$. Las covarianzas entre los cuatro factores latentes oscilaron entre 0,35 y 0,65, confirmando tanto la cohesión general del constructo de orden superior como la singularidad analítica de cada componente.

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las especificaciones técnicas y operativas del instrumento de recolección:

• Tipo de prueba: Cuestionario psicométrico estandarizado de autoinforme (self-report questionnaire).
• Formato y longitud: Batería cerrada de 17 ítems formulados en sentido directo afirmativo.
• Opciones de respuesta: Escala de frecuencia graduada de tipo Likert de 5 puntos: 1 = Never (Nunca), 2 = Rarely / Once in a while (Rara vez / De vez en cuando), 3 = Sometimes (A veces), 4 = Fairly often (Con bastante frecuencia), 5 = Very often / Always (Muy a menudo / Siempre).
• Población diana: Estudiantes universitarios de pregrado y postbásicos de enfermería matriculados en programas de formación asistencial, adaptado preferencialmente a contextos de sistemas sanitarios en vías de desarrollo.
• Tiempo promedio de administración: Entre 5 y 8 minutos. Puede administrarse de forma individual o colectiva, en formato impreso tradicional o mediante plataformas electrónicas seguras.
• Puntuación y corrección: La puntuación total se obtiene sumando algebraicamente las respuestas asignadas a cada uno de los 17 ítems constitutivos. Ningún ítem presenta inversión de polaridad (no hay reactivos con puntuación inversa). El rango de puntuación total se sitúa entre un valor mínimo de 17 y un valor máximo de 85 puntos. Puntuaciones más elevadas indican un grado superior de distrés en la práctica clínica.
• Estructura de las subescalas:
  • Falta de conocimientos, destrezas y experiencia: ítems 1 al 5 (rango: 5 a 25 puntos).
  • Carencia de comunicación académica y sistemas de apoyo: ítems 6 al 9 (rango: 4 a 20 puntos).
  • Desafíos en la gestión de las demandas académicas y clínicas: ítems 10 al 14 (rango: 5 a 25 puntos).
  • Desafíos en el entorno de aprendizaje clínico: ítems 15 al 17 (rango: 3 a 15 puntos).

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La Nursing Students’ Clinical Practice Stress Scale fue desarrollada y publicada formalmente en el año 2026. De acuerdo con las políticas editoriales de acceso abierto (Open Access) de la revista Nursing Open y el licenciamiento internacional provisto por los autores originales, el instrumento está disponible para su uso no comercial en docencia universitaria, evaluación curricular e investigación científica clínica sin costo alguno (acceso gratuito y sin tarifas por licencia de uso formativo).

No obstante, los autores solicitan que todo investigador, docente o evaluador cite explícitamente el artículo original de validación en cualquier publicación, informe técnico o tesis de grado resultante. Aquellas instituciones u organizaciones interesadas en emplear la escala con propósitos comerciales, en traducciones oficiales a otras lenguas o en adaptaciones transculturales formales deberán ponerse en contacto con la autora de correspondencia, Anjali Chamika Rathnayaka Mudiyanselage, a través de su filiación institucional en la Universidad de Peradeniya o en la Universidad de Griffith ([email protected]).

12. Referencias

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13. Ítems de la escala