Escala de Evaluación de Riesgo de Cicatrización Patológica

1. Resumen

La Escala de Evaluación de Riesgo de Cicatrización Patológica (conocida internacionalmente como Risk Assessment Scale for Pathological Scarring) es un instrumento de evaluación clínica estructurado, diseñado con el objetivo primordial de identificar de manera temprana y sistemática a aquellos pacientes que presentan una elevada susceptibilidad a desarrollar cicatrices hipertróficas y queloides tras experimentar soluciones de continuidad cutánea, intervenciones quirúrgicas o traumatismos térmicos y mecánicos. La cicatrización cutánea representa un proceso biológico fisiológico y reparativo universal; no obstante, una fracción significativa de individuos exhibe una desregulación en la síntesis, remodelación y degradación del colágeno y de la matriz extracelular, lo que culmina en formaciones tisulares aberrantes de carácter fibroproliferativo. Estas cicatrices patológicas no únicamente acarrean secuelas somáticas como dolor persistente, prurito incoercible y retracciones que limitan la funcionalidad articular, sino que provocan un impacto devastador en la calidad de vida, la autoimagen corporal y el bienestar emocional y psicosocial del individuo.

Desarrollada bajo una rigurosa metodología multifásica fundamentada en la revisión sistemática de la literatura médica, entrevistas clínicas exhaustivas con expertos y un consenso estructurado mediante el método Delphi, esta escala comprende 12 ítems ponderados organizados teóricamente en tres dominios interdependientes: factores sistémicos del paciente, factores locales de la herida y factores terapéuticos o de manejo asistencial. Al cuantificar el riesgo relativo antes o inmediatamente después del cierre de la lesión, la herramienta traslada el paradigma clínico desde un enfoque netamente reactivo hacia un modelo proactivo de medicina preventiva y personalizada.

Desde el punto de vista psicométrico y clínico, el instrumento demostró propiedades robustas en una muestra de validación hospitalaria de 409 pacientes quirúrgicos y con traumatismos tisulares en el West China Hospital de la Universidad de Sichuan. La escala evidenció una consistencia interna satisfactoria con un coeficiente alfa de Cronbach global de 0,74 y una elevada reproducibilidad interobservador reflejada en un coeficiente Kappa de 0,73. La validez de contenido fue ratificada con un índice a nivel de escala (S-CVI) de 0,82 e índices individuales por ítem (I-CVI) que oscilaron entre 0,67 y 1,0. El análisis factorial exploratorio identificó una solución de cuatro factores que explicó el 62,22% de la varianza acumulada total, configurando una métrica clínica de ponderación diferencial de alta utilidad operativa.

2. Palabras clave

cicatrización patológica, cicatrices hipertróficas, queloides, evaluación de riesgo, psicometría clínica, cuidado de heridas, proliferación fibroblástica, tensión cutánea, inflamación tisular, medicina preventiva, cirugía plástica, validez de escala.

3. Autores

La concepción, formulación original y validación empírica de la Risk Assessment Scale for Pathological Scarring fue liderada por un equipo interdisciplinario de investigadoras y especialistas en enfermería quirúrgica, dermatología clínica y cirugía plástica y de quemados pertenecientes a centros de excelencia hospitalaria en la República Popular China:

• Yanqiong Wang: Investigadora principal y especialista clínica. Departamento de Cirugía Plástica y Quemaduras, West China Hospital, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China. Correo de correspondencia académica: [email protected].
• Ruiqi Liu: Coautora e investigadora en cuidados postquirúrgicos y cicatrización tisular. Departamento de Cirugía Plástica y Quemaduras, West China Hospital, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China.
• Zhihui Wu: Coautora y consultora en rehabilitación tisular y heridas complejas. Departamento de Cirugía Plástica y Quemaduras, West China Hospital, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China.
• Xuewen Xu: Coautora, cirujana y especialista en biomateriales y cicatrización anómala. Departamento de Cirugía Plástica y Quemaduras, West China Hospital, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China.
• Lingxiao He: Coautora y metodóloga de investigación clínica. Departamento de Cirugía Plástica y Quemaduras, West China Hospital, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China.

El estudio de validación de referencia fue publicado en el año 2023 en la revista internacional arbitrada International Wound Journal.

4. Propósito

El propósito medular de la Escala de Evaluación de Riesgo de Cicatrización Patológica radica en superar una limitación histórica recurrente en la cirugía reparadora, la dermatología y la medicina de urgencias: la ausencia de un marco unificado, cuantitativo y baremado para tasar el riesgo individualizado de desarrollo de secuelas cicatriciales antes de que estas se manifiesten fenotípicamente. Tradicionalmente, los profesionales de la salud reconocían la existencia de múltiples variables de susceptibilidad —tales como la predisposición genética familiar, la localización anatómica de la incisión o la presencia de procesos infecciosos locales—, pero evaluaban estos factores de modo intuitivo, fragmentado y no estandarizado. Esta práctica derivaba con frecuencia en una intervención tardía, cuando la hiperplasia conectiva y el depósito excesivo de colágeno desorganizado ya habían generado queloides exuberantes o cicatrices hipertróficas refractarias.

En el ámbito asistencial y de triaje hospitalario, el propósito directo del instrumento es estratificar a los pacientes en niveles de riesgo diferenciados durante las etapas iniciales del proceso de cicatrización cutánea (desde el perioperatorio inmediato o el primer contacto en el servicio de quemados hasta las primeras semanas del cierre de la lesión). Al proporcionar una métrica compuesta y de fácil cómputo clínico, la escala permite a los cirujanos, dermatólogos y personal de enfermería especializada orientar la toma de decisiones clínicas y asignar recursos terapéuticos preventivos de alto coste o de manejo intensivo —tales como láminas de silicona médica, prendas de presoterapia a medida, agentes biológicos o antiinflamatorios locales, y dispositivos de reducción de tensión mecánica incisional— exclusivamente a aquellos sujetos con susceptibilidad alta o crítica.

En el plano de la investigación biomédica y psicológica, la escala ofrece un instrumento estandarizado que posibilita la homogenización de cohortes en ensayos clínicos controlados aleatorizados que pretendan probar la eficacia de nuevas terapias moleculares, apósitos avanzados o protocolos quirúrgicos de cierre de mínima tensión. Asimismo, permite vincular los perfiles de riesgo fisiopatológico con variables psicológicas cardinales, facilitando estudios longitudinales sobre la ansiedad anticipatoria, la dismorfofobia y el distrés psicosocial derivado del trauma quirúrgico y la desfiguración corporal sobrevenida.

5. Constructo psicológico y clínico

La escala operacionaliza el constructo multidimensional de «riesgo de cicatrización patológica», concebido como una vulnerabilidad bioconductual y clínica compleja resultante de la interacción sinérgica entre la predisposición endógena del huésped, los estresores mecánicos y microbianos del lecho de la herida, y las prácticas de manejo terapéutico aplicadas a lo largo de la trayectoria de cicatrización. A diferencia de las escalas puramente morfológicas de cicatrices ya consolidadas (como la escala de Vancouver o la escala de evaluación del paciente y el observador POSAS), este instrumento mide la propensión estocástica a la desregulación fibroblástica antes de la consolidación de la dermis.

Dimensión 1: Factores sistémicos del paciente (Ítems 1 al 3)

Esta dimensión captura las variables biológicas, endocrinológicas y hereditarias no modificables que definen el umbral celular de reactividad inflamatoria y fibroproliferativa del individuo. Integra componentes tales como:

• Antecedentes personales de cicatrización patológica: Evalúa si el paciente ha desarrollado previamente cicatrices exuberantes ante lesiones menores o cirugías previas, lo que refleja un fenotipo fibroblástico permanentemente hipersensible a citocinas pro-fibrogénicas como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β).
• Antecedentes familiares de cicatrización patológica: Registra la susceptibilidad poligénica heredada, ampliamente documentada en locus cromosómicos específicos relacionados con la síntesis excesiva de colágeno y trastornos de la apoptosis de los fibroblastos.
• Factores endocrinos: Considera estados de modulación hormonal como la adolescencia o la gestación, etapas vitales en las que el incremento de hormonas sexuales y factores de crecimiento somatotropos induce una angiogénesis acelerada y una vasodilatación tisular que estimula el crecimiento cicatricial anómalo.

Dimensión 2: Factores locales de la herida (Ítems 4 al 10)

Constituye el núcleo mecano-biológico de la escala y analiza las condiciones microambientales e intrínsecas del lecho tisular que promueven un estado de inflamación crónica de la dermis reticular:

• Tensión local de la incisión: Mide las fuerzas de cizallamiento y tensión mecánica vectorial ejercidas sobre los bordes de la herida durante la sutura o en los movimientos anatómicos habituales, factor biomecánico que activa las vías de señalización de mecanotransducción intracelular (vías integrinas/FAK) exacerbando la síntesis de colágeno.
• Localización anatómica de la herida: Identifica regiones corporales de alta susceptibilidad mecano-inflamatoria, caracterizadas por una piel gruesa sujeta a constante distensión dinámica o planos óseos subyacentes, tales como el esternón y la región torácica anterior, los hombros, la zona mandibular, la cara externa de los brazos y el abdomen inferior.
• Naturaleza y profundidad del traumatismo: Registra la pérdida de sustancia tisular, destacando quemaduras de segundo grado profundo o superior y heridas abiertas que lesionan la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo.
• Infección previa o concomitante y retraso de la cicatrización: Monitoriza el tiempo cronológico de epitelización; la presencia de biopelículas bacterianas o un cierre que demore más de 14 a 21 días cronifica el infiltrado leucocitario y la producción de interleucinas proinflamatorias.
• Reulceración e intervenciones quirúrgicas repetidas: Evalúa el daño mecánico iterativo sobre tejidos en regeneración inmadura, el cual resetea el ciclo inflamatorio y perpetúa el estímulo mitogénico fibroblástico.

Dimensión 3: Factores terapéuticos y asistenciales (Ítems 11 y 12)

Esta faceta valora el impacto directo de las decisiones clínicas y los hábitos de adherencia del paciente durante el periodo transoperatorio y postoperatorio inmediato:

• Uso regular de medidas preventivas profilácticas: Evalúa la instauración oportuna y continuada de terapias físicas de eficacia demostrada (geles y láminas de gel de silicona, prendas de compresión elástica continua o micropore de tensión contraria). La no utilización sistemática de estas medidas confiere el mayor puntaje unitario de riesgo dentro de la escala.
• Paradigma de cura local aplicado: Discrimina si el tratamiento de la herida se condujo bajo el enfoque tradicional de cura seca (promotor de necrosis superficial por desecación celular, formación de costras gruesas y retardo epitelial) frente a los métodos de cicatrización en ambiente húmedo.

6. Marco teórico

El marco conceptual que sustenta la Risk Assessment Scale for Pathological Scarring se nutre de la convergencia entre la fisiopatología celular contemporánea de la reparación cutánea, la teoría de la mecano-transducción biológica y los modelos de psicología de la salud y medicina conductual vinculados al afrontamiento del trauma corporal.

Teoría de la inflamación crónica en la dermis reticular

El pilar biomédico hegemónico del instrumento se asienta en la formulación teórica de Rei Ogawa (2017), quien postuló que tanto los queloides como las cicatrices hipertróficas no son neoplasias benignas autónomas, sino el resultado fenotípico de una inflamación crónica no resuelta en la dermis reticular. Según este modelo, la permeabilidad vascular incrementada, sumada al reclutamiento sostenido de mastocitos, macrófagos de fenotipo M2 y linfocitos T, desencadena un círculo vicioso autorregulado en el que los fibroblastos sintetizan componentes de matriz extracelular (fundamentalmente colágeno tipo I en detrimento del tipo III) de forma caótica y masiva. Los ítems relativos a la infección, reulceración, profundidad tisular y retraso en el cierre representan directamente los factores desencadenantes de este estado microambiental patológico.

Mecanobiología y tensión celular

La tensión mecánica incisional constituye otro eje teórico axial. Las investigaciones de Butzelaar et al. (2016) y Friedstat & Hultman (2014) demostraron que los fibroblastos dérmicos son células dotadas de mecano-sensores de superficie acoplados al citoesqueleto. Cuando la piel circundante a una herida experimenta estiramiento crónico (típico de regiones anatómicas sometidas a movilidad articular continua como el tórax o el hombro), los receptores celulares transducen este estímulo físico en señales bioquímicas intracelulares, perpetuando la diferenciación de miofibroblastos activos y suprimiendo las señales fisiológicas de muerte celular programada (apoptosis).

Modelo biopsicosocial y prevención terciaria

Desde una aproximación psicológica y de salud conductual, el instrumento se alinea con el modelo biopsicosocial propuesto por George Engel. La formación de una cicatriz aberrante en zonas visibles o funcionales impacta profundamente el autoconcepto, genera estigmatización social percibida, trastornos adaptativos y síntomas depresivos. Al predecir con exactitud el riesgo somático, el equipo sanitario puede anticipar el abordaje preventivo, educar precozmente al paciente sobre su proceso de rehabilitación y reducir la reactividad emocional y el locus de control externo frente a las secuelas del procedimiento quirúrgico.

7. Validez

El proceso de validación científica de la escala siguió una metodología rigurosa para garantizar su pertinencia teórica, precisión métrica y utilidad diagnóstica en el entorno hospitalario real.

Validez de contenido

La validez de contenido fue evaluada mediante un procedimiento estructurado de consulta a expertos utilizando el método Delphi a doble ronda. El panel multidisciplinario estuvo compuesto por destacados especialistas en cirugía plástica reconstructiva, cirujanos de quemados y enfermeras especialistas en el cuidado y tratamiento avanzado de heridas. Cada uno de los ítems propuestos inicialmente a partir del metaanálisis de la evidencia fue calificado en función de su relevancia, claridad y necesidad conceptual:

• Índice de Validez de Contenido a nivel de Escala (S-CVI): Se situó en 0,82, superando con holgura el umbral estándar de 0,80 recomendado por las pautas metodológicas de Polit y Beck para considerar una escala plenamente válida a nivel de constructo global.
• Índice de Validez de Contenido a nivel de Ítem (I-CVI): Los valores computados oscilaron entre 0,67 y 1,00, lo que confirmó que cada una de las 12 variables retenidas representaba un indicador sensible y discriminativo de los dominios teóricos del riesgo fibroproliferativo.

Validez de constructo y criterio

La validez de constructo fue examinada de manera concurrente con la recolección prospectiva de datos en la muestra empírica (n = 409). Se confirmó la capacidad de la escala para diferenciar grupos con perfiles de evolución clínica discordante. Aquellos pacientes que ulteriormente desarrollaron confirmación diagnóstica objetiva de cicatriz hipertrófica o queloide (evaluados mediante seguimiento clínico seriado) habían obtenido puntuaciones globales significativamente mayores en la escala en comparación con aquellos que experimentaron una cicatrización normotrófica o fisiológica. La validez discriminante de las subescalas evidenció que los componentes locales y terapéuticos no se solapaban de forma redundante con los rasgos biológicos sistémicos del individuo, conservando identidades métricas propias.

8. Confiabilidad

La precisión psicométrica del instrumento fue evaluada mediante el análisis de homogeneidad de sus ítems (consistencia interna) y el examen de la estabilidad evaluativa interobservador, aspectos críticos para cualquier prueba basada en el juicio clínico experto.

Consistencia interna

La consistencia interna de la escala total arrojó un valor del coeficiente alfa de Cronbach de 0,74. En el contexto del diseño y estandarización de nuevos instrumentos de cribado clínico multidimensional —donde coexisten reactivos de diversa naturaleza biológica, como la historia genética familiar junto a prácticas de enfermería de ambiente húmedo—, un coeficiente de 0,74 se sitúa holgadamente en el intervalo considerado como plenamente adecuado y robusto (0,70 – 0,85), lo que evidencia una correlación armónica entre los indicadores sin caer en redundancias artificiales o multicolinealidad estadística.

Confiabilidad interobservador

Dado que la escala es un instrumento de heteroaplicación calificado por personal médico o de enfermería, la calibración entre distintos profesionales constituía una prioridad metodológica capital. Se llevó a cabo una prueba de concordancia ciega en la que profesionales independientes valoraron concurrentemente a los mismos pacientes. El grado de acuerdo interjueces alcanzó un coeficiente Kappa de Cohen de 0,73. Este resultado refleja una concordancia sustancial según los criterios estándar de Landis y Koch, certificando que los criterios operativos de puntuación de la escala reducen al mínimo el sesgo de subjetividad clínica y garantizan la reproducibilidad diagnóstica en distintos turnos de guardia o centros asistenciales.

9. Análisis factorial

Para desentrañar la arquitectura dimensional subyacente y validar empíricamente las agrupaciones teóricas de la escala, los datos derivados de la cohorte clínica de 409 sujetos fueron sometidos a un análisis factorial exploratorio (AFE).

Varianza acumulada y solución factorial

Las pruebas preliminares confirmaron la idoneidad muestral de la matriz de datos para el análisis factorial (adecuación mediante la prueba KMO y esfericidad de Bartlett estadísticamente significativa, p < 0,001). Mediante el método de extracción de componentes principales con rotación ortogonal:

• Se identificaron y extrajeron cuatro factores comunes con autovalores superiores a la unidad (> 1,0), conforme a la regla de Kaiser-Guttman.
• Estos cuatro factores explicaron de manera conjunta el 62,22% de la varianza total acumulada del fenómeno de riesgo de cicatrización patológica.

La emergencia empírica de cuatro componentes estadísticos a partir de una propuesta teórica inicial de tres macro-dimensiones demostró una granularidad estructural mayor en el dominio de los factores locales de la herida. En particular, las variables relacionadas con el estrés tisular mecánico y de localización anatómica tendieron a desgajarse de aquellas puramente infecciosas e inflamatorias microambientales, reflejando que los estímulos mecano-transductivos operan por vías biomoleculares parcialmente disociables de las cascadas leucocitarias e inmunitarias convencionales.

Ponderación diferenciada de los reactivos

A partir de la magnitud de las saturaciones factoriales y la normalización matemática de los pesos relativos de cada variable dentro del modelo multivariado, el equipo de investigación asignó un puntaje específico a cada ítem. Esta calibración cuantitativa evita el supuesto erróneo de que todos los factores de riesgo tienen el mismo impacto fisiopatológico, otorgando un mayor peso algorítmico a variables como la omisión de medidas profilácticas preventivas (8 puntos), la localización anatómica en áreas de riesgo crítico (7 puntos) o la presencia de reintervenciones quirúrgicas múltiples (6 puntos).

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las características operativas y especificaciones técnicas del instrumento clínico:

• Tipo de prueba: Escala de evaluación clínica estructurada de heteroaplicación (calificada por profesionales médicos o de enfermería).
• Población objetivo: Pacientes con heridas quirúrgicas cerradas (cirugía plástica, reconstructiva, general) o heridas traumáticas complejas (incluyendo quemaduras de espesor parcial y total).
• Formato y extensión: Instrumento unificado de 12 ítems o factores de riesgo clínicos.
• Escala de respuesta: Verificación dicotómica/criterial de presencia o ausencia de cada factor evaluado (endoso clínico individual por ítem).
• Dimensiones evaluadas:
  • Factores sistémicos del paciente (Ítems 1 al 3: antecedentes personales, antecedentes familiares, factores endocrinos).
  • Factores locales de la herida (Ítems 4 al 10: tensión de la incisión, localización anatómica, tipo/profundidad de herida, infección, cicatrización retardada, reulceración, cirugías múltiples).
  • Factores terapéuticos (Ítems 11 y 12: omisión de profilaxis regular y empleo de cura seca tradicional).
• Instrucciones y reglas de puntuación ponderada:

  Cada ítem evaluado positivamente por el profesional de la salud suma un puntaje ponderado específico al cómputo total:

  • Ítem 1 (Antecedente patológico personal): 4 puntos
  • Ítem 2 (Antecedente patológico familiar): 3 puntos
  • Ítem 3 (Factores endocrinos de riesgo): 1 punto
  • Ítem 4 (Tensión local incisional al suturar): 4 puntos
  • Ítem 5 (Localización de alto riesgo anatómico): 7 puntos
  • Ítem 6 (Gravedad y profundidad tisular): 5 puntos
  • Ítem 7 (Infección de la herida pasada o presente): 4 puntos
  • Ítem 8 (Retraso temporal en la epitelización/cicatrización): 3 puntos
  • Ítem 9 (Reulceración o daño postcicatrización): 5 puntos
  • Ítem 10 (Cirugías múltiples repetidas sobre el lecho): 6 puntos
  • Ítem 11 (Omisión de medidas preventivas regulares): 8 puntos (se puntúa si NO se implementaron medidas profilácticas)
  • Ítem 12 (Cuidado local mediante cura seca tradicional): 5 puntos
• Puntuación total: Se obtiene mediante la suma lineal directa de los puntos asignados a todos los ítems afirmativos. La escala genera un rango teórico continuo entre 0 y 55 puntos; a mayor puntuación acumulada, mayor es la probabilidad clínica estimada de desarrollo de queloides o hipertrofia tisular.

11. Permisos, tarifas y año del test

La Risk Assessment Scale for Pathological Scarring fue publicada y validada originalmente en el año 2023 por el equipo de Wang y colaboradores en el International Wound Journal. La herramienta fue concebida con un propósito estrictamente biomédico, académico y asistencial, por lo que su adopción en investigaciones clínicas sin fines comerciales y en protocolos de triaje hospitalario está abierta a la comunidad científica general.

No se aplican tarifas de licenciamiento económico ni tasas de suscripción para su utilización en la práctica asistencial estándar. No obstante, al tratarse de una escala con derechos de autor protegidos por la editorial académica (John Wiley & Sons) y las autoras de la Universidad de Sichuan, los investigadores que deseen formalizar adaptaciones transculturales a otros idiomas, traducciones psicométricas oficiales o integración digital en sistemas de software comercial propietario deben remitir su solicitud formal a las investigadoras de correspondencia (contacto oficial: Yanqiong Wang, [email protected]) o gestionar los permisos correspondientes mediante el gestor editorial de la publicación de origen.

12. Referencias

A continuación se detallan las fuentes documentales y los estudios psicométricos y clínicos fundacionales directamente vinculados al desarrollo de la escala:

• Butzelaar, L., Ulrich, M. M., Mink van der Molen, A. B., Niessen, F. B., & Beelen, R. H. (2016). Currently known risk factors for hypertrophic skin scarring: A review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 69(2), 163-169. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2015.11.015
• Deflorin, C., Hohenauer, E., Stoop, R., van Daele, U., Clijsen, R., & Taeymans, J. (2020). Physical management of scar tissue: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 26(10), 854-865. https://doi.org/10.1089/acm.2020.0109
• Elsaie, M. L. (2021). Update on management of keloid and hypertrophic scars: A systemic review. Journal of Cosmetic Dermatology, 20(9), 2729-2738. https://doi.org/10.1111/jocd.14310
• Friedstat, J. S., & Hultman, C. S. (2014). Hypertrophic burn scar management. Annals of Plastic Surgery, 72(6), S198-S201. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000000103
• Frykberg, R. G., & Banks, J. (2015). Challenges in the treatment of chronic wounds. Advances in Wound Care, 4(9), 560-582. https://doi.org/10.1089/wound.2015.0635
• Kline, R. B. (2005). Principles and practice of structural equation modeling (2nd ed.). Guilford Press.
• Mahdavian Delavary, B., van der Veer, W. M., Ferreira, J. A., & Niessen, F. B. (2012). Formation of hypertrophic scars: Evolution and susceptibility. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery, 46(2), 95-101. https://doi.org/10.3109/2000656X.2012.669184
• Monstrey, S., Middelkoop, E., Vranckx, J. J., Bassetto, F., Ziegler, U. E., Meaume, S., & Téot, L. (2014). Updated scar management practical guidelines: Non-invasive and invasive measures. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 67(8), 1017-1025. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.011
• Nakashima, M., Chung, S., Takahashi, A., Kamatani, N., Kawaguchi, T., Tsunoda, T., Hosono, N., Kubo, M., Nakamura, Y., & Zembutsu, H. (2010). A genome-wide association study identifies four susceptibility loci for keloid in the Japanese population. Nature Genetics, 42(9), 768-771. https://doi.org/10.1038/ng.645
• Ogawa, R. (2017). Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. International Journal of Molecular Sciences, 18(3), 606. https://doi.org/10.3390/ijms18030606
• Ogawa, R., Watanabe, A., Than Naing, B., Sasaki, M., Fujita, A., Akaishi, S., Shimada, T., & Tosa, M. (2014). Associations between keloid severity and single-nucleotide polymorphisms: Importance of rs8032158 as a biomarker of keloid severity. Journal of Investigative Dermatology, 134(7), 2041-2043. https://doi.org/10.1038/jid.2014.71
• Wang, Y., Liu, R., Wu, Z., Xu, X., & He, L. (2023). Risk assessment scale for pathological scarring. International Wound Journal, 20(8), 3123-3132. https://doi.org/10.1111/iwj.14241
• Wang, Z. C., Zhao, W. Y., Cao, Y., Liu, Y. Q., Sun, Q., Shi, P., Cai, J. Q., Shen, X. Z., & Tan, W. Q. (2020). The roles of inflammation in keloid and hypertrophic scars. Frontiers in Immunology, 11, 603187. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.603187
• Yang, S., Luo, Y., & Luo, C. (2021). Network meta-analysis of different clinical commonly used drugs for the treatment of hypertrophic scar and keloid. Frontiers in Medicine, 8, 691628. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691628

13. Ítems de la escala