Escala de Inflexibilidad Psicológica ante el Dolor

1. Resumen

La Escala de Inflexibilidad Psicológica ante el Dolor (Psychological Inflexibility in Pain Scale, PIPS) constituye uno de los instrumentos psicométricos más influyentes y especializados dentro del paradigma de las terapias conductuales de tercera generación, en particular de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Desarrollada originalmente en Suecia por Rikard K. Wicksell y sus colaboradores (2007/2008), la escala fue concebida con el propósito de superar las limitaciones inherentes a los modelos tradicionales centrados exclusivamente en la reducción del síntoma algésico, reorientando el foco de la evaluación hacia la relación funcional que el individuo establece con sus experiencias sensoriales desagradables y el grado en que estas interfieren en la consecución de una vida guiada por valores personales.

El instrumento consta de 16 ítems estructurados en un formato de autoinforme con escala de respuesta tipo Likert de 7 puntos (desde 1 = «nunca es verdad» / never true hasta 7 = «siempre es verdad» / always true). Su arquitectura factorial evalúa de forma bidimensional dos de los procesos nucleares del hexaflex de ACT: la Evitación del Dolor (Avoidance of pain, integrada por 10 ítems), referida a las pautas de conducta dirigidas a escapar o prevenir el malestar físico a costa de abandonar áreas vitales significativas, y la Fusión Cognitiva con el Dolor (Cognitive fusion with pain, compuesta por 6 ítems), que describe el apego literal a pensamientos, reglas verbales y juicios sobre el dolor como barreras insuperables para la acción.

Desde el punto de vista psicométrico, la PIPS ha demostrado una consistencia interna sobresaliente (con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre 0.87 y 0.90 para la escala total, y entre 0.75 y 0.89 en sus subescalas), así como una sólida validez de criterio concurrente y predictiva frente a medidas de interferencia del dolor, calidad de vida vinculada a la salud (SF-12), depresión, ansiedad y discapacidad funcional medida mediante el Cuestionario Multidimensional del Dolor (MPI-S). Su empleo ha resultado determinante tanto en la investigación clínica sobre mecanismos de cambio terapéutico como en la formulación de casos y la monitorización de tratamientos para el dolor crónico generalizado, la fibromialgia, el dolor lumbar refractario y las patologías musculoesqueléticas complejas.

2. Palabras clave

Inflexibilidad psicológica, Dolor crónico, Terapia de Aceptación y Compromiso, Evitación experiencial, Fusión cognitiva, Psicometría, Discapacidad por dolor, Escala PIPS, Aceptación del dolor, Evaluación conductual contextual.

3. Autores

La Escala de Inflexibilidad Psicológica ante el Dolor fue desarrollada por un equipo multidisciplinar de investigadores y clínicos vinculados a instituciones pioneras en medicina conductual y psicología de la salud en Suecia y el Reino Unido:

• Rikard K. Wicksell, Ph.D.: Unidad de Tratamiento del Dolor, Hospital Infantil Astrid Lindgren, Hospital Universitario Karolinska; Departamento de Neurociencia Clínica, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia. Correo de correspondencia académica: [email protected].
• Jonas Renöfält, M.Sc.: Departamento de Psicología, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia.
• Gunnar L. Olsson, M.D., Ph.D.: Unidad de Tratamiento del Dolor, Hospital Infantil Astrid Lindgren, Hospital Universitario Karolinska; Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia.
• Frank W. Bond, Ph.D.: Departamento de Psicología, Goldsmiths College, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido.
• Lennart Melin, Ph.D.: Departamento de Psicología, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia.

4. Propósito

El propósito principal de la PIPS es operativizar, evaluar y cuantificar la inflexibilidad psicológica en personas que conviven con dolor crónico. Durante décadas, el abordaje analgésico convencional y la terapia cognitivo-conductual de segunda generación centraron sus esfuerzos primordiales en el control, supresión o reestructuración de la intensidad del dolor y de los pensamientos catastróficos asociados. Sin embargo, la acumulación de evidencia empírica en medicina del dolor reveló una paradoja clínica fundamental: los intentos desesperados, exhaustivos y continuos por controlar o erradicar sensaciones físicas aversivas incontrolables generan a menudo un agravamiento del sufrimiento, mayor desgaste autonómico y un colapso paulatino de los repertorios de comportamiento saludables, desembocando en una severa discapacidad funcional y aislamiento psicosocial.

Frente a esta encrucijada, las terapias basadas en la aceptación, y de modo preponderante la Terapia de Aceptación y Compromiso formulada por Steven C. Hayes y colegas, postularon que el problema central en el dolor crónico no es primordialmente la intensidad de la señal nociceptiva o el daño tisular de base, sino la dominancia de la inflexibilidad psicológica. Esta se define como la incapacidad de mantenerse en contacto con el momento presente (incluyendo sensaciones corporales y estados afectivos aversivos) y de perseverar o modificar la conducta al servicio de valores elegidos libremente. Hasta la creación de la PIPS, la comunidad científica disponía de instrumentos como el Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ), enfocado en la aceptación global, pero carecía de una medida breve y directa capaz de desagregar con nitidez los procesos activos de evitación conductual/experiencial y la fusión cognitiva vinculados a las sensaciones dolorosas.

En el ámbito de la investigación clínica, la PIPS permite someter a prueba hipótesis formales sobre los mediadores psicológicos del cambio en ensayos clínicos controlados, verificando si las ganancias funcionales logradas por los pacientes se deben efectivamente a reducciones en la inflexibilidad y no meramente a fluctuaciones en el umbral del dolor reportado. Asimismo, en la práctica aplicada, la PIPS suministra al clínico una guía de evaluación funcional diagnóstica: permite identificar si un consultante específico se encuentra dominado de manera predominante por patrones conductuales de huida e inmovilismo (alta puntuación en evitación) o por una adhesión rígida a reglas verbales incapacitantes como «no puedo vivir si antes no encuentro la cura» (alta puntuación en fusión cognitiva), lo cual facilita el diseño de intervenciones terapéuticas personalizadas mediante ejercicios de defusión y exposición con base en valores.

5. Constructo psicológico

El constructo evaluado por la escala es la inflexibilidad psicológica vinculada al dolor, entendido como un patrón multidimensional en el que el comportamiento de un individuo queda rígidamente coordinado con la necesidad de regular o atenuar el dolor y los eventos privados negativos (emociones, recuerdos, dudas), en detrimento de la implicación vital continuada en actividades valiosas. La PIPS captura este constructo general a través de dos dimensiones empíricamente diferenciadas pero interdependientes:

5.1. Evitación del Dolor (Avoidance of Pain)

La subescala de evitación del dolor abarca la manifestación conductual de la evitación experiencial dentro del contexto algésico. Comprende todas aquellas estrategias manifiestas o encubiertas que el individuo despliega para no experimentar dolor físico, sensaciones de sobrecarga o afecto displacentero. Este patrón incluye cancelar compromisos, rehusar interacciones sociales, postergar planes laborales, limitar los movimientos corporales por hipervigilancia al daño y abandonar la planificación hacia el futuro.

El aspecto clínicamente relevante de esta dimensión radica en su carácter trampa: a corto plazo, evitar salir de casa o rechazar una tarea laboral gratificante pero demandante puede proporcionar un alivio temporal de la tensión o de la posibilidad de una punzada de dolor (reforzamiento negativo); sin embargo, a mediano y largo plazo, produce una reducción drástica del repertorio de vida, descondicionamiento físico, anhedonia y dependencia social. Un paciente con niveles extremos de evitación verbaliza o actúa bajo premisas implícitas reflejadas en la escala: cancela actividades al primer síntoma (ítem 15), pospone responsabilidades (ítem 14) y se retira de la vida comunitaria (ítem 3).

5.2. Fusión Cognitiva con el Dolor (Cognitive Fusion with Pain)

La fusión cognitiva describe la tendencia de los individuos a quedar atrapados en sus contenidos cognitivos verbales, tratándolos como si fuesen realidades literales, verdades absolutas o directivas de conducta inviolables, en lugar de reconocerlos como meras construcciones del lenguaje o eventos mentales efímeros. Cuando un paciente está fusionado con sus cogniciones sobre el dolor, pensamientos tales como «debo comprender qué me destruye para poder avanzar» o «es indispensable que logre eliminar esto antes de volver a sonreír» se transforman en barreras infranqueables.

La fusión cognitiva conduce al individuo a consagrar cantidades descomunales de energía a la lucha contra el dolor (ítem 10), al empeño obsesivo en desentrañar la causa biológica última a pesar de contar con dictámenes médicos concluyentes (ítem 5 e ítem 12) y al estancamiento derivado de la ira y el resentimiento frente al síntoma (ítem 6). De este modo, la persona pierde de vista el contexto inmediato y queda prisionera de una narrativa mental rígida donde el dolor asume el timón de su existencia (ítem 11).

6. Marco teórico

La base epistemológica y conceptual de la PIPS se encuentra arraigada en el Contextualismo Funcional y en la Teoría del Marco Relacional (Relational Frame Theory, RFT), que proporcionan el sustrato teórico a la Terapia de Aceptación y Compromiso (Association for Contextual Behavioral Science). Desde la perspectiva del contextualismo funcional, la conducta humana no puede analizarse al margen del contexto histórico y situacional en el que ocurre, y su función pragmática es el eje prioritario de análisis.

La RFT postula que la capacidad del ser humano para derivar relaciones arbitrarias entre estímulos mediante el lenguaje crea una vulnerabilidad intrínseca: una sensación física interna (la nocicepción) puede enmarcarse simbólicamente en relaciones de equivalencia o causalidad con nociones como peligro inminente, ruina personal, incapacidad o fracaso vital. Como resultado de estas funciones verbales derivadas, el dolor deja de ser una mera experiencia sensorial somática y pasa a comportarse como una amenaza amenazante masiva que demanda respuestas urgentes de huida o control.

El modelo del Hexaflex en ACT describe seis procesos patológicos centrales interconectados que configuran la inflexibilidad psicológica: 1) Fusión cognitiva, 2) Evitación experiencial, 3) Pérdida de contacto con el presente, 4) Apego al yo conceptualizado, 5) Falta de claridad en valores y 6) Inacción o impulsividad conductual. La PIPS condensa de manera empírica y elegante los dos componentes de mayor peso cinético e interferente en el dolor crónico: la evitación (que agrupa el escape comportamental y el distanciamiento de valores) y la fusión (que aglutina las reglas verbales desadaptativas de control y el juicio cognitivo rígido).

A diferencia de los modelos biomédicos que asumen una correlación lineal directa entre el grado de lesión periférica y la discapacidad resultante, el marco teórico de la PIPS explica por qué dos pacientes con hallazgos radiológicos o diagnósticos idénticos (por ejemplo, degeneración discal lumbar L4-L5) muestran trayectorias de ajuste diametralmente opuestas: aquel con alta flexibilidad psicológica continuará dedicándose a sus roles familiares y laborales aceptando el malestar de fondo, mientras que el individuo con elevada inflexibilidad quedará paralizado por la fusión con sus miedos y la evitación compulsiva de todo esfuerzo físico.

7. Validez

La validez de la PIPS fue exhaustivamente analizada en su estudio original de derivación psicométrica (Wicksell, Renöfält, Olsson, Bond y Melin, 2008), así como en estudios transculturales posteriores que evaluaron sus cualidades métricas en poblaciones clínicas con dolor crónico musculoesquelético generalizado, cervicalgia, lumbalgia y fibromialgia.

7.1. Validez de Constructo y Estructura

La delimitación del constructo se sustentó en un proceso de depuración desde un conjunto inicial de 38 ítems diseñados por expertos en dolor y ACT. La retención definitiva de los 16 ítems reflejó con nitidez la separación funcional entre la respuesta comportamental (evitación) y la gobernanza verbal (fusión cognitiva), conservando una correlación moderada entre factores que corrobora que ambos constructos forman parte de una dimensión general de inflexibilidad psicológica.

7.2. Validez Criterio y Predictiva

Para comprobar la validez de criterio, se administró la escala junto a instrumentos estandarizados consolidados internacionalmente, entre ellos el West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (versión sueca MPI-S) y el Short Form-12 Health Survey (SF-12). Mediante modelos de regresión jerárquica múltiple, los investigadores examinaron la capacidad explicativa de la PIPS sobre el funcionamiento de los pacientes, controlando variables sociodemográficas y clínicas fundamentales:

• Predicción de la interferencia del dolor: La PIPS explicó una varianza estadísticamente significativa de la interferencia en la vida diaria (evaluada con el MPI-S) por encima del impacto atribuible a la edad, el sexo, la educación y la duración cronológica del dolor crónico.
• Predicción de la calidad de vida física y mental: Las subescalas de evitación y fusión mostraron correlaciones negativas consistentes con los componentes de salud física y salud mental del SF-12, demostrando que niveles superiores de inflexibilidad predicen de manera robusta un deterioro marcado del bienestar multidimensional.
• Validez incremental: La PIPS demostró explicar varianza única en la discapacidad y en la sintomatología depresiva más allá de la varianza capturada por medidas de dolor puro (escalas visuales analógicas o numéricas), lo que consolida su valor clínico diferencial.

7.3. Validez Convergente y Discriminante

La validez convergente quedó demostrada por correlaciones positivas de magnitud moderada a alta con medidas de catastrofización ante el dolor (medida con el Pain Catastrophizing Scale, PCS) y de miedo al movimiento (Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK), mientras que la validez discriminante se constató a través de correlaciones inversas con escalas de aceptación pura del dolor (CPAQ) y puntuaciones moderadas pero no redundantes frente al afecto negativo general, demostrando que la PIPS no es un mero barómetro de neuroticismo o de intensidad del dolor.

8. Confiabilidad

La confiabilidad de la PIPS ha sido corroborada mediante análisis de consistencia interna y estabilidad temporal en diversas cohortes de pacientes adultos con dolor musculoesquelético persistente.

Durante la etapa de depuración psicométrica con la muestra clínica original (N = 203 pacientes con dolor crónico; 80.8% mujeres, media de edad = 45.5 años, DE = 10.15; duración media del dolor comprendida entre 8 y 600 meses), se analizaron las estadísticas de ítem-total para eliminar reactivos redundantes o con coeficientes de correlación ítem-escala deficientes. El análisis de la versión definitiva arrojó los siguientes parámetros de consistencia interna:

• Escala Total de la PIPS (16 ítems): Coeficiente alfa de Cronbach (α) de 0.89 a 0.90, lo que denota una excelente consistencia interna global sin incurrir en redundancia estéril.
• Subescala de Evitación del Dolor (10 ítems): Coeficiente alfa de Cronbach (α) de 0.89, reflejando una alta homogeneidad en los reactivos que evalúan el repliegue conductual.
• Subescala de Fusión Cognitiva con el Dolor (6 ítems): Coeficiente alfa de Cronbach (α) de 0.75 a 0.77, un nivel plenamente satisfactorio teniendo en cuenta el menor número de reactivos que la integran.

En pruebas posteriores y validaciones lingüísticas (incluyendo adaptaciones al español, portugués, francés e italiano), los coeficientes de fiabilidad test-retest calculados en intervalos de dos a cuatro semanas en fases previas al inicio de tratamiento han reportado coeficientes de correlación intraclase (CCI) superiores a 0.80, lo que confirma la estabilidad temporal del instrumento cuando no median intervenciones activas de defusión o aceptación conductual.

9. Análisis factorial

La determinación de la estructura interna del instrumento se llevó a cabo mediante un Análisis de Componentes Principales (ACP / Principal Components Analysis), considerando los presupuestos de la teoría de medición clínica y la naturaleza dimensional de los constructos contextuales.

9.1. Método de Extracción y Rotación

Dado que los constructos de evitación y fusión cognitiva emanan de un mismo marco conceptual unificado (la inflexibilidad psicológica) y se asume empíricamente que coexisten y covarián en el repertorio comportamental de los pacientes, los autores seleccionaron una rotación no ortogonal: se aplicó una rotación oblicua direct oblimin (delta = 0). Esta elección metodológica permitió a los factores mantener una correlación libre en lugar de imponer artificialmente la independencia estadística ortogonal requerida por métodos como Varimax.

9.2. Criterios de Selección y Cargas Factoriales

De un banco original de 38 ítems, se aplicaron reglas estrictas de inclusión y depuración psicométrica psicométrica:

• Carga primaria en el factor teórico correspondiente igual o superior a 0.40.
• Cargas cruzadas en el factor secundario estrictamente inferiores a 0.30.
• Diferencia mínima entre cargas primarias y secundarias de al menos 0.20 para evitar la ambigüedad conceptual.

Este procedimiento depuratorio eliminó 22 ítems con saturaciones espurias o comunalidades deficientes, cristalizando una solución bifactorial nítida y parsimoniosa de 16 ítems que explicó una porción sustancial de la varianza total acumulada (aproximadamente el 46-50% de la varianza en distintas cohortes clínicas). El primer componente agrupó de manera homogénea los 10 reactivos de conducta evitativa directa frente a tareas cotidianas, relaciones y planes de futuro (ítems 2, 3, 7, 8, 9, 11, 13, 14, 15 y 16), con cargas factoriales comprendidas fundamentalmente entre 0.45 y 0.81. El segundo componente congregó los 6 reactivos relativos a la necesidad obsesiva de comprender, luchar, controlar o rumiar contra el dolor (ítems 1, 4, 5, 6, 10 y 12), con saturaciones primarias situadas entre 0.46 y 0.74.

Análisis factoriales confirmatorios (AFC) ejecutados en investigaciones posteriores con muestras independientes han corroborado la superioridad del modelo bifactorial correlacionado frente a modelos unifactoriales, exhibiendo índices de ajuste psicométrico robustos (CFI > 0.92; TLI > 0.90; RMSEA < 0.07; SRMR < 0.06).

10. Instrumento de medición

Las características estructurales y formales de la Escala de Inflexibilidad Psicológica ante el Dolor son las siguientes:

• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme estandarizado en formato de escala de actitud conductual y valoración cognitiva.
• Población objetivo: Pacientes adultos (de 19 a 70 años o más) afectados por dolor crónico musculoesquelético, neuropático o nociplástico, así como muestras no clínicas en estudios de vulnerabilidad al dolor.
• Número de ítems: 16 ítems (versión completa original).
• Escala de respuesta: Escala tipo Likert de 7 puntos que abarca desde 1 = «never true» (nunca es verdad) hasta 7 = «always true» (siempre es verdad).
• Tiempo estimado de administración: Entre 5 y 10 minutos cuando se aplica de manera aislada (aproximadamente 20 a 25 minutos si se administra integrada en la batería psicométrica multidimensional de evaluación del dolor crónico).
• Composición de las subescalas:
  • Evitación del Dolor (Avoidance of Pain): 10 ítems (reactivos 2, 3, 7, 8, 9, 11, 13, 14, 15 y 16).
  • Fusión Cognitiva con el Dolor (Cognitive Fusion with Pain): 6 ítems (reactivos 1, 4, 5, 6, 10 y 12).
• Instrucciones y fórmula de puntuación: Los ítems se califican directamente de 1 a 7 según la selección del evaluado. No existen ítems invertidos (no reverse-scored items). Se suman las puntuaciones directas para obtener la puntuación de cada subescala y la puntuación total de la escala (rango total posible: de 16 a 112 puntos). A mayor puntuación, mayor es el grado de inflexibilidad psicológica ante el dolor experimentado por el paciente.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: La escala fue presentada formalmente en la literatura científica en el año 2007 (avance online) y consolidada en volumen en 2008 a través del European Journal of Pain.
• Autores de correspondencia: Dr. Rikard K. Wicksell, Instituto Karolinska y Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia.
• Tarifas y licencias: El instrumento es de acceso abierto para la investigación académica y la práctica clínica sin fines de lucro. No se aplican tarifas comerciales por su administración clínica habitual.
• Requisitos de permiso: Los investigadores y profesionales interesados en utilizar, reproducir o adaptar lingüísticamente la PIPS a nuevos idiomas deben citar adecuadamente la autoría original (Wicksell et al., 2008) y, en proyectos de validación transcultural formal, se recomienda solicitar la anuencia o notificar al autor principal por cortesía académica y verificación metodológica.

12. Referencias

A continuación se detallan las fuentes documentales y publicaciones científicas clave que respaldan la fundamentación y validación del instrumento:

• Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35(4), 785-801. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80020-0
• Eccleston, C., Morley, S., Williams, A., Yorke, L., & Mastroyannopoulou, K. (2002). Systematic review of randomised controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a subset meta-analysis of pain relief. Pain, 99(1), 157-165. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(02)00072-6
• Gandek, B., Ware, J. E., Aaronson, N. K., Apolone, G., Bjorner, J. B., Brazier, J. E., … & Sullivan, M. (1998). Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: Results from the IQOLA Project. Journal of Clinical Epidemiology, 51(11), 1171-1178. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(98)00109-7
• Guadagnoli, E., & Velicer, W. F. (1988). Relation of sample size to the stability of component patterns. Psychological Bulletin, 103(2), 265-275. https://doi.org/10.1037/0033-2909.103.2.265
• Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.06.006
• Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press.
• Hayes, S. C., Strosahl, K., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., … & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54(4), 553-578. https://doi.org/10.1007/BF03395492
• Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152-1168. https://doi.org/10.1037/0022-006X.64.6.1152
• Kerns, R. D., Turk, D. C., & Rudy, T. E. (1985). The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain, 23(4), 345-356. https://doi.org/10.1016/0304-3959(85)90004-1
• Luo, X., Lynn George, M., Kakouras, I., Edwards, C. L., Pietrobon, R., Richardson, W., & Hey, L. (2003). Reliability, validity, and responsiveness of the Short Form 12-Item Survey (SF-12) in patients with back pain. Spine, 28(15), 1739-1745. https://doi.org/10.1097/01.BRS.0000083169.58671.96
• MacCallum, R. C., Widaman, K. F., Zhang, S., & Hong, S. (1999). Sample size in factor analysis. Psychological Methods, 4(1), 84-99. https://doi.org/10.1037/1082-989X.4.1.84
• McCracken, L. M. (1998). Learning to live with the pain: Acceptance of pain predicts adjustment in persons with chronic pain. Pain, 74(1), 21-27. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(97)00146-2
• McCracken, L. M., & Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance: What to do about chronic pain? Pain, 105(1), 197-204. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(03)00202-1
• McCracken, L. M., Carson, J. W., Eccleston, C., & Keefe, F. J. (2004). Acceptance and change in the context of chronic pain. Pain, 109(1), 4-7. https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.02.006
• Wicksell, R. K., Renöfält, J., Olsson, G. L., Bond, F. W., & Melin, L. (2008). Avoidance and cognitive fusion—central components in pain-related disability? Development and preliminary validation of the Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS). European Journal of Pain, 12(4), 491-500. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2007.08.003

13. Ítems de la escala (Scale Items)