1. Resumen
La Escala de Pie Diabético – Forma Corta (Diabetic Foot Scale-Short Form, DFS-SF) es un instrumento psicométrico de autoinforme diseñado específicamente para cuantificar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes que presentan úlceras de pie diabético. Estas lesiones constituyen una complicación de extrema gravedad vinculada a la diabetes mellitus, caracterizada por un curso crónico, curación tórpida, hospitalizaciones reiteradas, restricciones severas de la movilidad y una amenaza constante de amputación. Frente a las limitaciones inherentes a los cuestionarios de salud genéricos, que carecen de la sensibilidad clínica necesaria para aislar el menoscabo atribuible de forma exclusiva a las heridas podológicas, la DFS-SF provee una evaluación multidimensional comprehensiva a través de 29 ítems organizados en seis factores estructurales: salud física, actividades de la vida diaria, actividades de ocio, estado emocional/afectivo, impacto familiar y vida social, y carga del tratamiento.
El estudio metodológico y psicométrico de adaptación y validación transcultural analizado, liderado por Meryem Kiliç, Ayişe Karadağ y Neşe Koçakgöl (2023) en población clínica de Turquía, confirmó la solidez métrica y la equivalencia conceptual del instrumento. El proceso siguió un diseño de traducción y retrotraducción riguroso que garantizó la validez de contenido (Índice de Validez de Contenido = 0.93). La estructura factorial fue validada mediante análisis factorial exploratorio y confirmatorio, demostrando índices de ajuste satisfactorios (CFI = 0.900; NFI = 0.90-0.95; RMSEA < 0.08). La consistencia interna global y por dominios evidenció niveles sobresalientes, con coeficientes alfa de Cronbach oscilando entre 0.93 y 0.97, y correlaciones ítem-total entre 0.73 y 0.86. Adicionalmente, se demostró validez concurrente frente al SF-36 (correlaciones de 0.43 a 0.76) y validez de grupos conocidos mediante la clasificación de severidad de Wagner, consolidando a la DFS-SF como un estándar indispensable para la práctica clínica y la investigación biomédica global.
2. Palabras clave
Úlcera de pie diabético, Calidad de vida relacionada con la salud, Psicometría, Escala de pie diabético, Validación transcultural, Confiabilidad, Análisis factorial, Cuidado de heridas, Evaluación clínica, Diabetes mellitus, SF-36, Cuestionario de autoinforme.
3. Autores
La validación transcultural y adaptación psicométrica de la escala en estudio fue desarrollada por un equipo multidisciplinario del ámbito de las ciencias de la enfermería y la endocrinología médica:
- Meryem Kiliç: Doctora en Ciencias de la Enfermería. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad SANKO, Gaziantep, Turquía. Correo electrónico institucional: [email protected].
- Ayişe Karadağ: Profesora Doctora en Enfermería. Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Koç, Estambul, Turquía. Especialista en cuidado avanzado de heridas, estomas e incontinencia.
- Neşe Koçakgöl: Médico Especialista. Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Hospital de Educación e Investigación Dr. Ersin Arslan, Gaziantep, Turquía.
El instrumento original en lengua inglesa (DFS-SF) fue desarrollado y abreviado a partir de la Diabetic Foot Scale de 58 ítems por equipos pioneros en psicometría médica aplicada a los resultados reportados por los pacientes (PROMs), entre los que destacan Christine Bann, Linda Abetz y colaboradores internacionales en colaboración con el Health Outcomes Group.
4. Propósito
El propósito principal de la Escala de Pie Diabético – Forma Corta es proveer una medición precisa, válida, reproducible y clínicamente sensible del impacto físico, psicológico y social que experimentan los individuos afectados por lesiones crónicas en las extremidades inferiores secundarias a la diabetes mellitus. Las úlceras del pie diabético constituyen una de las manifestaciones más desgastantes y complejas del síndrome diabético. Sin embargo, en el ámbito de la evaluación clínica tradicional, las consecuencias vivenciales y subjetivas de estas úlceras suelen quedar subestimadas u opacadas por los indicadores macroscópicos del tejido de granulación, el diámetro de la herida o el control glucémico.
Desde una perspectiva metodológica, los instrumentos genéricos de evaluación de la calidad de vida, tales como el Short Form Health Survey (SF-36) o el EQ-5D, presentan serias limitaciones de especificidad. Cuando un paciente diabético registra un deterioro marcado en las dimensiones de funcionamiento físico, vitalidad o rol emocional dentro de un cuestionario genérico, resulta empíricamente imposible discernir si dicho detrimento deriva de la úlcera abierta en el pie, de una neuropatía autonómica, de una retinopatía proliferativa, de nefropatía diabética o del declive metabólico general. La DFS-SF subsana esta laguna psicométrica al centrar sus reactivos y dimensiones en los fenómenos específicos desencadenados por la presencia, tratamiento, curación y limitaciones de la herida del pie, aislando la varianza atribuible a la afección podológica.
En el contexto de la práctica médica cotidiana y la enfermería especializada en heridas complejas, la DFS-SF cumple múltiples propósitos funcionales:
- Monitoreo longitudinal de la respuesta terapéutica: Permite evaluar si las intervenciones quirúrgicas (desbridamiento, revascularización), tópicas (apósitos interactivos, terapia de presión negativa) o de descarga biomecánica (férulas, botas de contacto total) se asocian a una mejoría real en el bienestar percibido por el paciente, más allá de la cicatrización puramente dérmica.
- Identificación temprana del colapso psicosocial: Facilita la detección oportuna de niveles críticos de angustia, fobia a la mutilación corporal y aislamiento interpersonal que requieren interconsulta psiquiátrica o apoyo psicoterapéutico.
- Optimización de la adherencia terapéutica: Al medir la carga del tratamiento y las dificultades cotidianas impuestas por el régimen de curaciones y reposo forzoso, permite al equipo de salud co-diseñar esquemas de cuidado que minimicen la interferencia con los roles vitales del enfermo.
- Investigación clínica y farmacoeconómica: Funciona como una variable de desenlace centrada en el paciente (Patient-Reported Outcome) esencial para ensayos clínicos controlados que evalúan nuevos apósitos, factores de crecimiento o terapias celulares.
Asimismo, la versión abreviada de 29 ítems reduce sustancialmente el tiempo de administración y la carga cognitiva en comparación con la versión extensa original de 58 ítems, aspecto crítico tratándose de pacientes añosos, con fatiga crónica, déficit visual o comorbilidades sistémicas debilitantes.
5. Constructo psicológico
El constructo evaluado por la DFS-SF es la calidad de vida relacionada con la salud específica para úlceras de pie diabético. Este constructo se enmarca en un modelo multifactorial biopsicosocial que conceptualiza la vivencia de la herida no como un evento dermatológico circunscrito, sino como un estresor crónico global que trastoca de manera simultánea la arquitectura corporal, la autonomía conductual, el tono afectivo, la dinámica interpersonal y las rutinas diarias del individuo.
La estructura de la escala comprende seis dimensiones o factores estrechamente articulados:
1. Salud física y movilidad
Esta dimensión evalúa el grado en que la lesión ulcerosa y sus requerimientos biomecánicos provocan dolor somático, debilidad, dificultades para permanecer de pie o caminar distancias mínimas, pérdida de equilibrio y dependencia de dispositivos ortopédicos o sillas de ruedas. La inmovilización prescrita suele interpretarse psicológicamente como una pérdida abrupta de la competencia corporal y una restricción a la autovaloración funcional.
2. Actividades de la vida diaria
Mide la interferencia directa de la úlcera podológica en el desempeño autónomo de tareas domésticas, higiene corporal básica (dificultad para ducharse sin mojar el vendaje o el yeso de descarga), capacidad para vestirse, realizar compras o desempeñar actividades laborales o productivas. Representa la transición de un estado de autonomía funcional hacia una dependencia funcional forzosa de cuidadores primarios.
3. Actividades de ocio y recreación
Las restricciones ambulatorias y el temor a traumatismos en el pie lesionado imponen un confinamiento doméstico pronunciado. Esta dimensión captura la renuncia a pasatiempos al aire libre, paseos, vacaciones familiares, ejercicio recreativo y asistencia a celebraciones comunitarias, factores indispensables para el afrontamiento psicológico y el mantenimiento de la red de apoyo social.
4. Estado afectivo y bienestar emocional
El impacto intrapsíquico de una úlcera diabética se encuentra dominado por la constante incertidumbre clínica y la amenaza inminente de necrosis tisular. Esta subescala profundiza en sintomatologías afectivas como la frustración ante la lentitud del proceso cicatrizal, la tristeza, la desesperanza, la rabia, la vergüenza por el aspecto o el mal olor del exudado, y de manera protagónica, la ansiedad por amputación. La pérdida potencial de una extremidad desencadena respuestas equivalentes a un duelo anticipatorio crónico.
5. Impacto familiar y relaciones interpersonales
La cronicidad de la úlcera redefine las relaciones de poder y rol dentro del núcleo del hogar. Esta dimensión sondea el sentimiento de culpa que experimenta el paciente al considerarse una carga física, emocional y económica para su cónyuge o hijos, la sobreprotección familiar que anula la autonomía remanente y la disminución de la vida social o de pareja producto del aislamiento autoimpuesto o de la fatiga relacional de los convivientes.
6. Carga del tratamiento y adherencia
Mide las demandas conductuales y psicológicas impuestas por el régimen terapéutico riguroso: visitas médicas frecuentes, curaciones complejas, toma de múltiples medicamentos, ingestión de antibióticos con efectos secundarios, incomodidad de los calzados especiales o férulas de descarga y las continuas restricciones alimentarias y de actividad motriz. Refleja el desgaste derivado de estructurar la totalidad del día en torno al cuidado del pie enfermo.
6. Marco teórico
La fundamentación teórica de la DFS-SF descansa sobre la confluencia del Modelo Biopsicosocial de George Engel (1977), la Teoría del Estrés y Afrontamiento de Richard Lazarus y Susan Folkman (1984), y los modelos conceptuales de Calidad de Vida Relacionada con la Salud desarrollados por Wilson y Cleary (1995).
En el marco de Engel, la enfermedad somática no puede ser entendida de manera reduccionista a través de sus componentes fisiopatológicos aislados (microangiopatía diabética, neuropatía sensitivo-motora e infección bacteriana). Por el contrario, la lesión tisular interactúa dinámicamente con variables psicológicas individuales (percepción de autoeficacia, esquemas de atribución de la enfermedad) y con el contexto sociocultural del sujeto. La úlcera no reside únicamente en la dermis del pie; reside en la biografía completa del individuo, afectando su identidad y sus vínculos de pertenencia.
Desde la óptica transaccional del estrés de Lazarus y Folkman, la aparición de una úlcera crónica en el pie actúa como un evento vital estresante de alta magnitud que desencadena procesos continuos de evaluación cognitiva primaria (la amenaza de perder el pie, el miedo al desenlace quirúrgico o la muerte prematura) y evaluación secundaria (los recursos autopercibidos para sobrellevar la inmovilidad y los gastos médicos). Cuando las demandas de la enfermedad superan las estrategias de afrontamiento disponibles, sobreviene un distrés emocional severo, manifestado en depresión reactiva y desmoralización clínica, lo cual deteriora de forma retroalimentada los biomarcadores inmunitarios y el control glucémico, ralentizando todavía más la cicatrización.
Adicionalmente, el modelo taxonómico de Wilson y Cleary para la calidad de vida permite desglosar cinco niveles jerárquicos integrados en la DFS-SF:
- Factores biológicos y fisiológicos (isquemia, neuropatía, tamaño de la úlcera).
- Estado de síntomas (dolor podológico, parestesias, secreción purulenta).
- Estado funcional (capacidad física para la deambulación, roles laborales y familiares).
- Percepciones generales de salud (evaluación subjetiva del bienestar orgánico).
- Calidad de vida global (satisfacción existencial y balance emocional frente a la limitación impuesta).
Al articular estos paradigmas, la DFS-SF provee una arquitectura conceptual donde cada ítem refleja la interacción entre la noxa fisiopatológica y la respuesta adaptativa del individuo en su ecosistema diario.
7. Validez
El estudio metodológico llevado a cabo por Kiliç, Karadağ y Koçakgöl (2023) implementó un diseño riguroso para constatar las diversas facetas de la validez psicométrica de la escala adaptada al idioma turco, siguiendo las directrices internacionales para la adaptación transcultural de instrumentos de medida en salud.
Validez de contenido
La equivalencia conceptual y lingüística fue examinada mediante el juicio independiente de un comité de expertos en endocrinología, cirugía vascular, enfermería clínica en heridas y metodología psicométrica. Se calculó el Índice de Validez de Contenido (CVI), el cual alcanzó un valor global sobresaliente de 0.93, superando con holgura el umbral estándar de 0.80 exigido por la literatura psicométrica. Este coeficiente confirmó que la totalidad de los 29 ítems traducidos representaban fielmente el espectro del constructo y poseían claridad semántica y aplicabilidad cultural para los pacientes.
Validez de constructo y grupos conocidos
Para comprobar si la escala era sensible a las diferencias clínicas objetivas del daño tisular, los autores aplicaron la técnica de grupos conocidos utilizando la clasificación de Wagner para úlceras del pie diabético (la cual clasifica las lesiones desde el grado 1 —úlcera superficial— hasta los grados 4 y 5 —gangrena localizada o extensa—). Los análisis estadísticos demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos: los pacientes clasificados en estadios avanzados de Wagner exhibieron puntuaciones de calidad de vida significativamente más bajas en comparación con aquellos en estadios iniciales (p < 0.05). Este hallazgo comprobó la capacidad del instrumento para discriminar la gravedad del impacto subjetivo en función de la severidad biomédica de la lesión.
Validez concurrente y convergente
La validez concurrente se evaluó correlacionando las subescalas de la DFS-SF con el cuestionario de salud genérico SF-36 administrado de forma simultánea. Se observaron correlaciones de Pearson positivas, de magnitud moderada a fuerte, fluctuando entre r = 0.43 y r = 0.76 (p < 0.001) entre las subescalas análogas de ambos instrumentos (por ejemplo, salud física de DFS-SF correlacionada con función física del SF-36; bienestar emocional con rol emocional y salud mental). La presencia de coeficientes de magnitud intermedia-alta ratifica que la DFS-SF captura aspectos esenciales de la salud humana general mientras preserva una fracción sustancial de varianza explicada específica, exclusiva del sufrimiento vinculado al pie diabético, la cual permanece invisible para los instrumentos genéricos.
8. Confiabilidad
La evaluación de las propiedades de confiabilidad de la escala se centró fundamentalmente en la consistencia interna y la homogeneidad de los reactivos que componen la estructura multidimensional de la DFS-SF.
La muestra de validación estuvo conformada por 174 pacientes hospitalizados con úlceras activas de pie diabético (edad media de 59.35 ± 8.55 años; 63.2% hombres; 97.1% con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2). En este grupo clínico, el coeficiente global de consistencia interna alfa de Cronbach se situó en un nivel sobresaliente de 0.93, y al desglosarse a través de las seis subescalas componentes, los coeficientes oscilaron en el rango de 0.93 a 0.97. En los cánones de la psicometría clásica, coeficientes superiores a 0.90 reflejan una consistencia interna excepcional, lo cual habilita el uso del instrumento no sólo para inferencias grupales en investigación científica, sino también para la toma de decisiones clínicas a nivel individual.
Adicionalmente, se calcularon las correlaciones ítem-total corregidas para determinar el grado de contribución de cada reactivo a su factor respectivo. Los valores resultantes oscilaron entre 0.73 y 0.86, excediendo con creces el límite psicométrico mínimo aceptable fijado convencionalmente en 0.30. La ausencia de correlaciones deficientes demostró que ninguno de los 29 ítems generaba ruido de medición o inconsistencia teórica, descartándose la necesidad de eliminar o reformular reactivos.
9. Análisis factorial
Para determinar la validez estructural y verificar si la conformación teórica original de seis dimensiones se sostenía empíricamente en la muestra cultural adaptada, se ejecutó una secuencia estadística integrada de Análisis Factorial Exploratorio (AFE) seguida de un Análisis Factorial Confirmatorio (CFA).
El Análisis Factorial Confirmatorio fue parametrizado para comprobar el ajuste del modelo hipotetizado de 6 factores correlacionados para los 29 ítems. Los índices de bondad de ajuste estructural derivados del modelo confirmatorio arrojaron los siguientes parámetros estadísticos:
- Comparative Fit Index (CFI): 0.900, situándose en el rango estándar aceptable (≥ 0.90) que corrobora que el modelo propuesto explica adecuadamente la covarianza entre las variables observadas en relación con un modelo nulo.
- Normed Fit Index (NFI): Valores situados entre 0.90 y 0.95, indicando un nivel de discrepancia reducido entre la matriz de covarianza observada y la estimada.
- Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA): Valor inferior al umbral crítico de 0.08, lo que denota un residuo de aproximación por grados de libertad adecuado en la población general.
- Razón Chi-cuadrado / Grados de Libertad (χ²/df): Inferior a 3.0, confirmando la parsimonia y adecuación empírica general del modelo de seis factores.
Las cargas factoriales estandarizadas (factor loadings) de los ítems en sus respectivas dimensiones resultaron sustantivas, superando en todos los casos el umbral de 0.50 y alcanzando magnitudes de hasta 0.88, lo cual demuestra que los factores latentes explican una fracción preponderante de la varianza observada en cada reactivo. La replicación robusta de las seis dimensiones originales evidencia que la estructura conceptual de la DFS-SF goza de estabilidad transcultural e invariancia factorial en pacientes adultos con pie diabético.
10. Instrumento de medición
A continuación se detallan las características operativas y métricas del instrumento evaluado:
- Nombre original: Diabetic Foot Scale-Short Form (DFS-SF).
- Nombre en español: Escala de Pie Diabético – Forma Corta.
- Tipo de instrumento: Cuestionario de autoinforme (Patient-Reported Outcome Measure, PROM). Puede ser autoaplicado por el paciente o administrado mediante entrevista estructurada asistida por personal de enfermería en pacientes con discapacidad visual o limitaciones motrices severas.
- Número total de ítems: 29 ítems.
- Dimensiones o subescalas: 6 factores (Salud física, Actividades cotidianas, Ocio y recreación, Estado afectivo y emocional, Impacto familiar y social, Carga del tratamiento).
- Formato y escala de respuesta: Los reactivos se responden mediante una escala de calificación graduada de frecuencia o intensidad de afectación, típicamente estructurada en formato ordinal (desde ningún impacto hasta un impacto extremo/severo).
- Población diana: Pacientes adultos y adultos mayores diagnosticados con diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) que presentan úlceras activas en el pie o extremidad distal en cualquier estadio clínico.
- Tiempo promedio de aplicación: Entre 10 y 15 minutos, minimizando la fatiga del participante en comparación con la versión extensa de 58 reactivos.
- Cálculo de puntuación: Las puntuaciones de los ítems se computan por subescala y comúnmente se transforman a una escala estandarizada de 0 a 100, donde puntuaciones más elevadas reflejan una mejor calidad de vida relacionada con la salud (o menor impacto negativo de la herida), permitiendo una lectura intuitiva para clínicos e investigadores.
11. Permisos, tarifas y año del test
La versión original de la Escala de Pie Diabético (DFS) y su versión abreviada (DFS-SF) fueron desarrolladas a inicios de la década del 2000 (publicaciones cardinales de Abetz, Bann y cols. en 2002 y 2003). El estudio de adaptación cultural y validación psicométrica analizado en este documento fue publicado formalmente en el año 2023 por Meryem Kiliç, Ayişe Karadağ y Neşe Koçakgöl en el Turkish Journal of Medical Sciences.
Respecto al régimen de propiedad intelectual y licencias:
- Derechos de autor: La versión adaptada al turco y los ítems operacionales originales se encuentran bajo protección de propiedad intelectual y derechos de publicación de sus autores e instituciones desarrolladoras.
- Uso en investigación académica no comercial: Generalmente se autoriza de manera gratuita previa solicitud formal y fundamentación metodológica dirigida a los autores de correspondencia.
- Contacto de autorización: Para la adaptación estudiada, las consultas sobre permisos de uso deben remitirse a la Dra. Meryem Kiliç ([email protected]) o al Departamento de Enfermería de la Universidad SANKO.
- Uso en ensayos clínicos corporativos o comerciales: Puede requerir tarifas de licenciamiento a través de los titulares originales del copyright o los consorcios administradores de PROMs.
12. Referencias
A continuación se detallan las fuentes documentales académicas en formato APA (7ma edición):
- Bann, C. M., Fehnel, S. E., & Gagnon, D. D. (2003). Development and validation of the Diabetic Foot Scale-Short Form (DFS-SF). Quality of Life Research, 12(7), 760.
- Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460
- Kiliç, M., Karadağ, A., & Koçakgöl, N. (2023). The validity and reliability of the Diabetic Foot Scale-Short Form (DFS-SF) in the Turkish population: A methodological study. Turkish Journal of Medical Sciences, 53(5), 1431-1440. https://doi.org/10.55730/1300-0144.5711
- Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company.
- Ware, J. E., Jr., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473-483. https://doi.org/10.1097/00005650-199206000-00002
- Wilson, I. B., & Cleary, P. D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273(1), 59-65. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520250075037