Escala de retorno al deporte tras una lesión del ligamento cruzado anterior

1. Resumen

La Escala de retorno al deporte tras una lesión del ligamento cruzado anterior (conocida internacionalmente por sus siglas en inglés, ACL-RSI: Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport after Injury scale) es un instrumento psicométrico de autoinforme diseñado específicamente para evaluar la preparación psicológica y cuantificar las barreras emocionales, cognitivas y actitudinales que experimentan los deportistas al contemplar el regreso a la competición activa tras someterse a una cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Desarrollada originalmente en Australia por Kate E. Webster, Julian A. Feller y Christina Lambros en el año 2007, esta escala surgió ante la evidencia clínica sistemática de que una proporción considerable de atletas, aun habiendo alcanzado el alta médica desde el punto de vista biomecánico, artrométrico y neuromuscular, no lograban reincorporarse a sus niveles deportivos previos o decidían abandonar definitivamente la práctica competitiva.

El instrumento consta de 12 ítems distribuidos en una estructura multidimensional que abarca tres subescalas conceptualmente coherentes: Emociones (5 ítems relativos a nerviosismo, tensión, frustración y temor a una nueva lesión), Confianza en el rendimiento (5 ítems dedicados a la autoeficacia, estabilidad percibida de la rodilla y seguridad en la propia capacidad física) y Valoración del riesgo (2 ítems que examinan el cálculo subjetivo de relesión y el impacto anticipatorio de volver a pasar por el quirófano y la rehabilitación). Cada reactivo se responde mediante una escala visual analógica (EVA) continua de 10 cm (graduada de 0 a 100 puntos), calibrada de manera tal que 0 representa la respuesta psicológica más negativa y 100 la más positiva.

En el estudio fundacional, la escala demostró propiedades métricas excepcionales, con una consistencia interna global reflejada en un coeficiente alfa de Cronbach de 0,92 en una cohorte de 220 pacientes deportistas. Asimismo, exhibió una validez de grupos conocidos estadísticamente contundente (p < 0,001) al discriminar significativamente entre aquellos deportistas que retornaron con éxito al deporte y quienes optaron por abandonarlo debido a factores no mecánicos. La ACL-RSI se ha consolidado como el estándar de referencia mundial dentro de la medicina del deporte y la psicología del deporte para guiar la toma de decisiones clínicas y personalizar las intervenciones biopsicosociales durante la fase tardía de rehabilitación.

2. Palabras clave

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior, retorno al deporte, preparación psicológica, autoeficacia, miedo a la relesión, kinesiofobia, rehabilitación deportiva, medicina del deporte, psicometría, evaluación de resultados informados por el paciente.

3. Autores

• Kate E. Webster, Ph.D.: Profesora e investigadora en biomecánica y ciencias de la rehabilitación, Musculoskeletal Research Centre, School of Allied Health, Human Services and Sport, La Trobe University, Melbourne, Victoria 3086, Australia. Correo electrónico institucional: [email protected].
• Julian A. Feller, FRACS: Cirujano ortopédico especialista en rodilla y patología ligamentaria deportiva, Musculoskeletal Research Centre, La Trobe University y OrthoSport Victoria, Melbourne, Australia.
• Christina Lambros, B.Phty: Fisioterapeuta e investigadora clínica asociada, Musculoskeletal Research Centre, La Trobe University, Melbourne, Australia.

4. Propósito

Durante décadas, los criterios de éxito quirúrgico y terapéutico tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior se restringieron de forma casi exclusiva a parámetros ortopédicos y biomecánicos observables: la laxitud articular mediante artrometría con KT-1000, el rango articular de flexoextensión, la ausencia de derrame intraarticular y la simetría de fuerza del cuádriceps e isquiotibiales cuantificada a través de dinamometría isocinética o pruebas de salto unipodal (hop tests). No obstante, los registros epidemiológicos longitudinales revelaron un fenómeno paradójico y clínicamente desconcertante: a pesar de que más del 85-90% de los atletas lograban parámetros funcionales que permitían el alta física formal, únicamente entre el 40% y el 65% regresaban a su nivel competitivo prelesional, y un porcentaje alarmante de deportistas abandonaba la actividad de manera prematura. Al indagar sobre los motivos de este abandono, los pacientes aludían primordialmente a barreras no físicas: aprensión, falta de seguridad interna y un miedo paralizante a sufrir una nueva rotura ligamentosa.

La escala ACL-RSI se diseñó con el propósito fundamental de superar esta brecha de evaluación, proporcionando una herramienta psicométrica estandarizada, sensible y científicamente validada capaz de objetivar el estado psicológico del deportista convaleciente frente a la perspectiva del retorno a la competición. Su objetivo clínico esencial consiste en transformar constructos tradicionalmente considerados intangibles o subjetivos —como la kinesiofobia, la confianza y la aprensión— en una métrica cuantitativa robusta que los fisioterapeutas, psicólogos del deporte y cirujanos ortopédicos puedan integrar en sus algoritmos de toma de decisiones interdisciplinares.

En el ámbito de la práctica clínica diaria, la ACL-RSI cumple múltiples funciones críticas:

• Detección temprana de perfiles de riesgo psicológico: Permite identificar oportunamente a aquellos deportistas que, aun mostrando una excelente progresión biológica y funcional, albergan déficits severos de confianza o niveles desadaptativos de temor que predisponen a patrones de movimiento compensatorios, rigidez neuromuscular y, en última instancia, a un riesgo incrementado de relesión en el injerto o en la rodilla contralateral.
• Monitoreo de la respuesta a la rehabilitación y diseño de intervenciones específicas: Facilita a los terapeutas la prescripción individualizada de programas de entrenamiento en habilidades psicológicas (como imaginería guiada, reestructuración cognitiva y desensibilización sistemática ante gestos deportivos específicos) cuando las puntuaciones de la escala permanecen deprimidas en fases avanzadas del postoperatorio.
• Criterio complementario de alta deportiva (Return to Play): Evita el alta prematura basada únicamente en la aptitud osteomuscular, sirviendo como un indicador de umbral que garantiza que el atleta cuente con la resiliencia mental indispensable para tolerar las demandas competitivas impredecibles de los deportes de pivote y contacto.

En el campo de la investigación biomédica y psicológica, la escala opera como un desenlace clave reportado por el paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM), posibilitando la realización de ensayos clínicos controlados que evalúen la eficacia de diferentes técnicas quirúrgicas, regímenes de fisioterapia acelerada y programas combinados biopsicosociales en la reintegración deportiva a largo plazo.

5. Constructo psicológico

La ACL-RSI evalúa un constructo latente multidimensional: la preparación psicológica para el retorno al deporte (psychological readiness to return to sport). Dicho constructo no debe concebirse como un mero estado de tranquilidad momentánea, sino como una estructura cognitiva y afectiva compleja que modula la disposición comportamental del individuo para exponerse nuevamente a situaciones de riesgo físico inherentes al entorno deportivo. De acuerdo con el modelo formulado por Webster y colaboradores, este constructo general se descompone en tres dimensiones interdependientes pero cualitativamente diferenciables:

1. Emociones (5 ítems: 3, 6, 7, 9, 12)

Esta dimensión captura las respuestas afectivas directas y el tono emocional que suscita la perspectiva de reincorporarse a la actividad deportiva. Las lesiones graves del LCA suelen conllevar periodos prolongados de inmovilización, dolor y pérdida transitoria del rol identitario atlético, lo que genera secuelas afectivas persistentes. Esta subescala explora:

• Nerviosismo y tensión somato-cognitiva: La presencia de ansiedad precompetitiva desproporcionada al contemplar el retorno al terreno de juego (reflejada en los reactivos que evalúan sentirse nervioso o relajado al jugar).
• Frustración acumulada: El malestar generado por la constante necesidad de monitorizar conscientemente el estado de la rodilla, lo que interfiere con el disfrute intrínseco de la práctica atlética.
• Miedo directo a la relesión y temor al daño accidental: Respuestas fóbicas o aprehensivas específicas ante situaciones cotidianas del deporte donde la integridad ligamentaria podría verse comprometida de manera imprevista.

2. Confianza en el rendimiento (5 ítems: 1, 4, 5, 8, 11)

Esta dimensión se fundamenta en las expectativas de autoeficacia de Bandura orientadas a las exigencias motoras específicas. No evalúa el optimismo genérico, sino la convicción del deportista respecto a la capacidad de su sistema osteoarticular y de sus recursos técnicos para funcionar bajo máxima exigencia. Comprende:

• Confianza en la estabilidad articular: La certeza interna de que la articulación intervenida no experimentará episodios de fallo articular o inestabilidad subjetiva (giving way) durante maniobras de frenado, pivote o desaceleración.
• Confianza en el nivel competitivo prelesional: La creencia en la propia capacidad para ejecutar habilidades técnicas y tácticas con el mismo nivel de competencia y fluidez exhibido antes del traumatismo.
• Resistencia de la rodilla bajo presión extrema: La convicción de que el injerto mantendrá su firmeza y competencia biomecánica en situaciones de fatiga física o estrés competitivo agudo.
• Despreocupación atencional: La capacidad para focalizar la atención en el juego sin que pensamientos intrusivos focalizados en la articulación distraigan al atleta.

3. Valoración del riesgo (2 ítems: 2, 10)

La tercera dimensión comprende el procesamiento cognitivo y la estimación de probabilidades que el atleta efectúa respecto a los potenciales resultados negativos de su reincorporación:

• Probabilidad subjetiva de relesión: El cálculo personal de cuán factible es experimentar una nueva rotura del ligamento, independientemente de las probabilidades estadísticas objetivas informadas por los cirujanos.
• Costo cognitivo y aversión a la repetición del trauma: El grado en que la perspectiva disuasoria de enfrentar nuevamente un procedimiento quirúrgico mayor, con su posterior periplo de inmovilización y meses de rehabilitación exhaustiva, paraliza la motivación para competir y actúa como un factor inhibitorio de la conducta deportiva.

6. Marco teórico

El desarrollo de la escala ACL-RSI se apoya en la confluencia de varios modelos teóricos paradigmáticos provenientes de la psicología de la salud, la psicología cognitiva y la psicología del deporte, superando el modelo biomédico tradicional para situarse dentro del enfoque biopsicosocial de la rehabilitación musculoesquelética.

1. Teoría de la Autoeficacia de Albert Bandura

La piedra angular teórica de la dimensión de rendimiento en la ACL-RSI es la teoría de la autoeficacia formulada por Albert Bandura (1977, 1997). Bandura postuló que la conducta humana está profundamente condicionada por las expectativas de eficacia personal, entendidas como los juicios que las personas hacen sobre sus propias capacidades para organizar y ejecutar cursos de acción necesarios para alcanzar determinados desempeños. En el contexto de un deportista tras la reconstrucción del LCA, una lesión devastadora fractura las fuentes primarias de autoeficacia: las experiencias de dominio previo se ven interrumpidas por el fallo mecánico traumático de la articulación, y los estados fisiológicos y emocionales se ven dominados por el dolor, la inflamación y la atrofia muscular refleja. Sin una reconstrucción explícita de la creencia de autoeficacia respecto a la articulación, el atleta anticipa el fracaso motor y tiende a desplegar conductas de evitación o retirada deportiva.

2. Modelo Cognitivo-Conductual de Miedo-Evitación (Vlaeyen y Linton)

El constructo de temor a la relesión reflejado en las subescalas de Emociones y Valoración del Riesgo dialoga directamente con el modelo de miedo-evitación del dolor musculoesquelético formulado por Johan Vlaeyen y Steven Linton (2000). Según este modelo, cuando una experiencia dolorosa o traumática es interpretada de forma catastrófica, surge el miedo al movimiento y a la relesión (kinesiofobia). Dicho miedo precipita conductas de hipervigilancia articular, co-contracción muscular desadaptativa y evitación de situaciones de carga funcional. Aunque estas conductas son protectoras en la fase biológica aguda postquirúrgica, su persistencia en la fase tardía de retorno al deporte bloquea los patrones motores óptimos, restringe la plasticidad adaptativa y conduce a un desuso funcional que paradójicamente incrementa la vulnerabilidad mecánica del ligamento.

3. Teoría de la Autodeterminación (Ryan y Deci) y Transición del Retiro Lesional (Podlog y Eklund)

El sustento del instrumento también se articula con los trabajos de Podlog y Eklund (2004, 2007) fundamentados en la teoría de la autodeterminación de Edward Deci y Richard Ryan. Podlog y Eklund examinaron las transiciones psicológicas que atraviesan los atletas de élite al regresar tras lesiones de gran magnitud, identificando que la frustración de las tres necesidades psicológicas básicas —competencia (sentirse hábil en el deporte), autonomía (sentir control sobre el propio cuerpo y decisiones) y relación (pertenencia al equipo)— desencadena crisis de identidad y aprensión defensiva. La escala ACL-RSI sintetiza empíricamente estas demandas cognitivas y afectivas en un índice pragmático, permitiendo cuantificar en qué grado el individuo ha restaurado su sentido de competencia e indemnidad corporal frente a las exigencias de su disciplina.

7. Validez

La validez psicométrica de la escala ACL-RSI ha sido exhaustivamente analizada en la literatura internacional, confirmando su capacidad para medir con exactitud el constructo pretendido y su alta relevancia predictiva en la clínica ortopédica y de rehabilitación.

Validez de grupos conocidos (Known-Groups Validity)

En el estudio original de validación realizado por Webster, Feller y Lambros (2007) con 220 deportistas intervenidos quirúrgicamente, se estableció la hipótesis a priori de que aquellos sujetos que habían tomado la determinación de retirarse del deporte exhibirían un perfil psicológico sustancialmente más desfavorable que aquellos que retornaban activamente a la disciplina. Los resultados empíricos ratificaron plenamente esta premisa con significación estadística rigurosa (p < 0,001). Aquellos que abandonaron el deporte puntuaron de forma consistente y marcadamente más baja en todos los reactivos de la escala en comparación con quienes continuaron entrenando o compitiendo, evidenciando que el instrumento es extraordinariamente sensible para discriminar la disposición conductual real del paciente hacia la práctica deportiva.

Validez de criterio y predictiva

Múltiples estudios de cohortes prospectivas a nivel mundial han ratificado la validez predictiva de la escala respecto al retorno deportivo real:

• Predicción del retorno al nivel previo: En investigaciones longitudinales de seguimiento (como las lideradas por Ardern et al., 2011, 2014), los atletas con puntuaciones basales pre-alta más elevadas en la ACL-RSI mostraron una probabilidad significativamente mayor de regresar a su nivel deportivo prelesional a los 12 y 24 meses tras la cirugía.
• Puntos de corte clínicamente relevantes: Se ha determinado que puntuaciones en la ACL-RSI inferiores a 56-60 puntos en torno al sexto mes postoperatorio actúan como un potente indicador independiente de incapacidad o negativa a reincorporarse al deporte competitivo al cumplirse un año de la cirugía. Por el contrario, puntuaciones superiores a 65-70 puntos correlacionan positivamente con una reintegración fluida y segura.
• Riesgo paradójico de relesión en cohortes jóvenes: Investigaciones contemporáneas han explorado la relación entre puntuaciones extremas de la escala y el riesgo de sufrir una segunda rotura ligamentosa. Algunos estudios han encontrado que puntuaciones excesivamente elevadas (superior a 90 puntos) en atletas muy jóvenes pueden reflejar un exceso de confianza desprovisto de prudencia biomecánica, lo que, en combinación con déficits neuromusculares residuales sutiles, podría predisponer a una exposición desmedida al riesgo en deportes de corte y pivote.

Validez convergente y discriminante

La ACL-RSI ha demostrado una adecuada validez convergente al correlacionar de forma moderada a alta y en la dirección teórica esperada con otras escalas validadas:

• Correlación positiva moderada-fuerte con medidas de funcionalidad autopercibida de la rodilla como la International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form (IKDC) y las subescalas de calidad de vida y deporte del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS).
• Correlación inversa estadísticamente significativa con escalas diseñadas para medir kinesiofobia y miedo al dolor, como la Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-11 o TSK-17).
• Al mismo tiempo, la correlación de la ACL-RSI con variables puramente mecánicas (como los índices de simetría de fuerza en dinamometría o la estabilidad medida con artrómetro KT-1000) suele ser baja o nula (r < 0,30), lo que certifica su validez discriminante y pone de manifiesto que la escala mide un constructo psicológico independiente que no es capturado por las pruebas funcionales convencionales.

8. Confiabilidad

La evaluación de la confiabilidad métrica de la ACL-RSI ha arrojado coeficientes que sitúan a este instrumento entre las escalas con mayor precisión de medida en el ámbito de los resultados reportados por el paciente en ortopedia:

Consistencia interna

En el estudio seminal de Webster et al. (2007), la consistencia interna global evaluada en una muestra de 220 participantes arrojó un coeficiente alfa de Cronbach de 0,92. En psicometría, un valor de alfa comprendido entre 0,90 y 0,95 refleja una homogeneidad y cohesión interna sobresalientes, garantizando que los 12 reactivos convergen de forma precisa y armónica en la cuantificación del constructo latente sin redundancia nociva. Estudios posteriores de adaptación y validación transcultural en diversos países e idiomas (versiones en sueco, francés, holandés, turco, alemán y español) han replicado de manera invariable coeficientes de consistencia interna entre 0,91 y 0,95 tanto para la escala total como coeficientes superiores a 0,80 para sus subescalas individuales.

Confiabilidad test-retest y error de medida

La estabilidad temporal del instrumento ha sido comprobada administrando el cuestionario en intervalos breves (entre 48 horas y 2 semanas) a pacientes clínicamente estables en fases tardías de rehabilitación:

• Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI): Los estudios de confiabilidad test-retest reportan valores de CCI que oscilan habitualmente entre 0,89 y 0,94 (con intervalos de confianza del 95% estrechos), lo que confirma una estabilidad métrica excelente frente a fluctuaciones aleatorias en ausencia de cambios en el estado del paciente.
• Error Estándar de Medida (SEM) y Cambio Mínimo Detectable (MDC): Las investigaciones psicométricas han calculado que el SEM de la ACL-RSI se sitúa en torno a 4,5 a 6,0 puntos sobre 100, traduciéndose en un Cambio Mínimo Detectable con un nivel de confianza del 95% (MDC₉₅) de aproximadamente 12 a 14 puntos. Esto significa que una variación intraindividual superior a 14 puntos a lo largo del proceso rehabilitador refleja con alta probabilidad un cambio psicológico genuino y clínicamente significativo, y no una simple variación atribuible al error instrumental.

9. Análisis factorial

La exploración y confirmación de la estructura interna de la escala ha constituido un área prolífica de investigación psicométrica en las últimas dos décadas.

Análisis factorial exploratorio original (AFE)

Durante la construcción inicial del instrumento por Webster, Feller y Lambros (2007), los autores fundamentaron la selección de ítems en consultas con paneles interdisciplinares de expertos y deportistas lesionados. El análisis de componentes principales y las técnicas de rotación factorial identificaron con claridad una estructura explicativa dominada por tres componentes principales que explicaban un alto porcentaje de la varianza total:

• Factor 1: Emociones (reactivos 3, 6, 7, 9, 12), caracterizado por cargas factoriales sobresalientes en variables que reflejan la experiencia afectiva del atleta ante el regreso al deporte (miedo, aprensión, nerviosismo y frustración).
• Factor 2: Confianza en el rendimiento (reactivos 1, 4, 5, 8, 11), agrupando ítems con altas cargas factoriales relativos a la creencia en el soporte de la rodilla, estabilidad articular y eficacia en la ejecución deportiva.
• Factor 3: Valoración del riesgo (reactivos 2, 10), congregando los reactivos orientados al cálculo probabilístico de una nueva rotura ligamentosa y a la aversión a la carga de una nueva cirugía y rehabilitación prolongada.

Análisis factorial confirmatorio (AFC) y unidimensionalidad clínica

Posteriores estudios confirmatorios realizados a nivel internacional han evaluado si la escala opera de forma óptima como un modelo trifactorial oblicuo o como un modelo jerárquico unidimensional (modelo de segundo orden o modelo bifactor). Si bien los índices de bondad de ajuste (como el CFI > 0,94, TLI > 0,93 y RMSEA < 0,07) validan la existencia de las tres subdimensiones conceptuales descritas por los autores originales, la elevada correlación interfactorial (frecuentemente superior a 0,70 entre las dimensiones de Emociones y Confianza) respalda firmemente el cálculo e interpretación de un puntaje global compuesto único.

Asimismo, los análisis con modelos de la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) y análisis de Rasch efectuados en versiones subsecuentes han demostrado que la escala muestra una adecuada invariancia de medida a través de variables como el sexo (hombres frente a mujeres) y el tipo de deporte practicado (deportes de contacto versus sin contacto), sustentando la solidez de sus 12 reactivos como una métrica robusta de preparación psicológica global.

10. Instrumento de medición

• Nombre completo del instrumento: Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport after Injury scale (ACL-RSI).
• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme (Patient-Reported Outcome Measure, PROM).
• Formato y soporte: Formato en papel y lápiz tradicional o plataforma electrónica digitalizada.
• Número total de ítems: 12 reactivos estructurados de manera continua.
• Escala de respuesta: Escala Visual Analógica (EVA / Visual Analogue Scale) continua de 10 cm (0 a 100 mm), anclada visualmente en sus extremos con etiquetas descriptivas opuestas (donde 0 representa el polo psicológico más negativo o aprehensivo y 100 representa la respuesta psicológica más positiva o de máxima confianza).
• Población objetivo: Pacientes deportistas (recreacionales, competitivos o de élite) que han sido sometidos a reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior y se encuentran en fases intermedias o tardías de rehabilitación musculoesquelética previa al retorno competitivo.
• Rango etario de validación inicial: 16 a 54 años (con amplia aplicación validada en adolescentes y adultos).
• Modo de administración: Autoadministrado de forma individual e independiente; tiempo de cumplimentación estimado entre 3 y 5 minutos.
• Subescalas y distribución de ítems:
  • Emociones (Emotions): Ítems 3, 6, 7, 9 y 12.
  • Confianza en el rendimiento (Confidence in Performance): Ítems 1, 4, 5, 8 y 11.
  • Valoración del riesgo (Risk Appraisal): Ítems 2 y 10.
• Procedimiento de corrección y puntuación:
  • Cada ítem se mide en milímetros o porcentaje continuo desde el extremo izquierdo (0) hasta el punto marcado por el paciente (0 a 100).
  • Regla de inversión de ítems: Todos los ítems están formulados y calibrados de manera que 0 corresponde a la peor respuesta psicológica y 100 a la mejor; por tanto, ningún reactivo requiere puntuación inversa.
  • Puntuación global: Se calcula sumando las puntuaciones obtenidas en los 12 reactivos y dividiendo la suma total por 12 (lo que equivale a: [Puntaje Bruto Total / 1200] × 100). El puntaje resultante es un porcentaje continuo que oscila entre 0% y 100%.
  • Interpretación clínica: Puntuaciones más altas reflejan una mayor preparación psicológica, menor aprehensión y mayor autoeficacia de cara al retorno deportivo. Puntuaciones por encima de 60-65% son consideradas usualmente indicativas de una preparación psicológica favorable, mientras que puntuaciones por debajo de 56% sugieren la presencia de barreras psicológicas sustanciales que justifican una intervención orientada.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La escala ACL-RSI fue publicada formalmente en el año 2007 en la revista científica internacional Physical Therapy in Sport por Kate E. Webster, Julian A. Feller y Christina Lambros. Con respecto a los derechos de propiedad intelectual, licenciamiento y uso:

• Uso clínico y académico: La escala fue diseñada como una contribución al ámbito de la rehabilitación musculoesquelética y es accesible de manera gratuita para la práctica clínica sin ánimo de lucro y la investigación científica universitaria. No requiere el pago de tarifas de licencia por paciente o por uso rutinario en hospitales, centros de fisioterapia o estudios académicos observacionales.
• Permisos para investigación y validaciones: Investigadores interesados en traducir, adaptar transculturalmente o validar la escala en nuevos idiomas o plataformas tecnológicas protegidas deben remitirse a los lineamientos éticos internacionales y ponerse en contacto con la autora principal, la Dra. Kate E. Webster ([email protected]), a fin de asegurar la trazabilidad metodológica y la uniformidad de los reactivos.
• Uso en plataformas comerciales y ensayos corporativos: Cualquier integración del instrumento en sistemas de software propietario, aplicaciones de tele-rehabilitación con fines lucrativos o ensayos patrocinados por la industria farmacéutica o de dispositivos biomecánicos suele requerir la solicitud formal de autorización correspondiente a los titulares y a la entidad editorial (Elsevier) según la normativa de copyright aplicable al artículo matriz.

12. Referencias

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13. Ítems de la escala