Escala de Utrecht para la Evaluación de la Rehabilitación (- Participación)

1. Resumen

La Escala de Utrecht para la Evaluación de la Rehabilitación (Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation, USER) y su instrumento derivado específico para la vida comunitaria, la Escala de Utrecht para la Evaluación de la Rehabilitación – Participación (Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation, USER-P), constituyen dos de los instrumentos psicométricos más consolidados e influyentes en la medicina física y rehabilitación contemporánea. Diseñada inicialmente en los Países Bajos bajo la dirección del Dr. Marcel W. M. Post (USER, 2006; USER 1.5, 2019) y desarrollada en su vertiente de integración comunitaria por la Dra. Carlijn H. van der Zee (USER-P, 2010), esta batería fue concebida para superar la fragmentación evaluativa inherente a los modelos biomédicos tradicionales.

La versión clínica general (USER) consta de 30 ítems orientados a determinar el grado de autosuficiencia en movilidad funcional, autocuidado y funciones cognitivas, complementándose con la cuantificación de dimensiones subjetivas críticas como la fatiga, el estado de ánimo y el dolor. Por su parte, la USER-P focaliza de manera paradigmática la participación social y comunitaria a través de 32 ítems distribuidos en tres subescalas independientes: Frecuencia (evaluada objetivamente mediante horas semanales en actividades productivas y periodicidad mensual en ocio y relaciones sociales), Restricciones percibidas (dificultad o necesidad de asistencia en actividades cotidianas y roles) y Satisfacción (valoración afectivo-cognitiva subjetiva del individuo con sus niveles de desempeño). Cada subescala se transforma de forma independiente en una métrica normalizada de 0 a 100, donde puntajes más altos reflejan un mejor estado funcional y de integración. Diversos estudios multicéntricos en poblaciones con accidente cerebrovascular, lesión medular y patologías neuromusculares han demostrado una consistencia interna sobresaliente (alfa de Cronbach entre 0.70 y 0.91), óptima reproducibilidad test-retest (coeficientes de correlación intraclase entre 0.65 y 0.85) y una validez convergente y discriminante robusta frente a instrumentos clásicos como el Frenchay Activities Index y la Participation Scale.

2. Palabras clave

USER-P, rehabilitación física, participación social, funcionamiento humano, CIF, lesión medular, accidente cerebrovascular, psicometría, evaluación de resultados, autosuficiencia.

3. Autores

El desarrollo de estos instrumentos se originó en el Center of Excellence for Rehabilitation Medicine del University Medical Center Utrecht y el centro de rehabilitación De Hoogstraat Rehabilitation (Utrecht, Países Bajos), bajo la conducción de destacados investigadores en ciencias de la rehabilitación y psicometría clínica:

• Dr. Marcel W. M. Post, PhD: Creador principal de la USER (2006; versión revisada USER 1.5 en 2019) y coautor sénior de la USER-P. Catedrático e investigador principal del Center of Excellence for Rehabilitation Medicine, UMC Utrecht Brain Center, University Medical Center Utrecht, y del Center for Rehabilitation, Department of Rehabilitation Medicine, University Medical Center Groningen (Países Bajos). Correo institucional: [email protected].
• Dra. Carlijn H. van der Zee, PhD: Autora principal de la USER-P (2010). Investigadora clínica en el Rudolf Magnus Institute of Neuroscience y el Center of Excellence for Rehabilitation Medicine en De Hoogstraat Rehabilitation y UMC Utrecht.
• Colaboradores destacados en la validación y adaptación: Dra. Johanna M. A. Visser-Meily, Dr. Robert C. Wagenaar, Dr. Martin W. G. Brinkhof, Dra. Luzi Mader y colaboradores del consorcio Swiss Spinal Cord Injury Cohort Study (SwiSCI).

4. Propósito

La evaluación rigurosa del impacto de una condición neurológica o musculoesquelética crónica requiere herramientas que trasciendan la mera inspección física o neurológica en el entorno hospitalario. El propósito de la USER y de la USER-P es proporcionar un marco estandarizado, multidimensional y centrado en el paciente para evaluar dos horizontes clínicos complementarios: la autosuficiencia funcional inmediata y la reintegración comunitaria a largo plazo.

En el ámbito clínico, la escala original USER fue diseñada como un instrumento para ser utilizado por equipos multidisciplinarios (médicos rehabilitadores, enfermeros, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) con el objetivo de monitorizar sistemáticamente las ganancias funcionales desde el ingreso hospitalario hasta el alta en rehabilitación intensiva o geriátrica. La USER cuantifica no solo si el paciente realiza una actividad de forma independiente o con ayuda, sino también la carga subjetiva que dicha actividad conlleva en términos de esfuerzo, fatiga, dolor y estado anímico, evitando que un rendimiento aparentemente exitoso oculte un sufrimiento desmedido.

Por otro lado, la USER-P responde a la necesidad teórica y clínica de evaluar el constructo de participación en adultos con discapacidades físicas crónicas que residen en su entorno habitual. Tradicionalmente, la participación se infería de manera indirecta a través de pruebas de actividades de la vida diaria (AVD), como el Índice de Barthel o la Medida de Independencia Funcional (FIM). Sin embargo, estas medidas sufren de marcados efectos de techo en la comunidad y omiten aspectos esenciales de la vida humana, como el empleo remunerado, el voluntariado, los roles familiares, el ocio activo y las relaciones afectivas.

La justificación clínica de la USER-P radica en que el éxito de una intervención de rehabilitación no se agota cuando una persona logra vestirse o trasladarse de la cama a la silla; se alcanza cuando el individuo puede reanudar una vida con significado en su contexto social, laboral y personal. En investigación biomédica y ensayos clínicos, la USER-P se emplea ampliamente como medida de resultados informada por el paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM), facilitando la comparación longitudinal de intervenciones complejas, programas de rehabilitación vocacional, terapias adaptativas y políticas de accesibilidad pública.

5. Constructo psicológico

El constructo medido por la USER-P es la participación social y comunitaria, conceptualizada como la implicación activa de una persona en situaciones vitales reales dentro de su sociedad. A diferencia de las aproximaciones unidimensionales que computan exclusivamente la frecuencia de las conductas o la percepción de discapacidad, la USER-P operacionaliza la participación a través de una estructura tripartita independiente y complementaria:

A. Frecuencia de la participación (Dimensión conductual y objetiva)

Esta dimensión captura la cantidad tangible de tiempo o la tasa de ocurrencia con la que un sujeto se involucra en actividades productivas, de ocio y de interacción social:

• Parte 1A (Actividades vocacionales y productivas): Evalúa el volumen de horas invertidas en una semana típica en cuatro áreas cardinales: empleo remunerado (incluyendo modalidades autónomas), trabajo voluntario no remunerado, educación o formación orientada al empleo, y tareas de administración y cuidado doméstico (cocinar, limpiar, supervisión de hijos, mantenimiento del hogar).
• Parte 1B (Actividades de ocio y relaciones sociales): Evalúa el número de ocasiones durante las últimas 4 semanas en las que el individuo participó en actividades físicas/deportivas, salidas a restaurantes o espectáculos, excursiones de día completo, pasatiempos en el hogar (lectura, manualidades, videojuegos), visitas presenciales dadas o recibidas, y contacto interpersonal a través de tecnología (llamadas telefónicas, correos electrónicos o mensajería instantánea).

B. Restricciones percibidas en la participación (Dimensión funcional y adaptativa)

Esta subescala evalúa las limitaciones experimentadas por la persona en 11 áreas de la vida cotidiana causadas por su estado de salud o discapacidad física. A diferencia de las pruebas de capacidad realizadas en condiciones ideales de laboratorio, las restricciones reflejan el desempeño real en el entorno ecológico del individuo. Se indagan roles ocupacionales, tareas domésticas, movilidad en la comunidad (conducir, transporte público), actividades recreativas y la esfera relacional (vínculo con la pareja, vida familiar y red de amistades). Se evalúa si la actividad se ejecuta sin dificultad, con dificultad, únicamente mediante la asistencia de terceros, o si resulta imposible de llevar a cabo.

C. Satisfacción con la participación (Dimensión afectiva y evaluativa)

Constituye la apreciación subjetiva y el juicio de valor del individuo respecto a la calidad y adecuación de sus actividades cotidianas y redes relacionales en 10 dominios. Esta dimensión es crucial, pues la literatura en rehabilitación demuestra repetidamente que la baja frecuencia conductual no equivale necesariamente a insatisfacción (una persona puede estar conforme trabajando pocas horas), y viceversa (un individuo puede mantener una alta tasa de trabajo a expensas de un elevado estrés y grave frustración personal). La subescala de satisfacción capta de manera fidedigna el bienestar subjetivo y la armonía entre las aspiraciones del paciente y su realidad cotidiana.

6. Marco teórico

La base conceptual de la USER y la USER-P se ancla formalmente en el modelo biopsicosocial de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), promulgada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001. En el marco de la CIF, la salud humana se comprende a partir de la interacción dinámica entre las condiciones de salud (trastornos o enfermedades) y los factores contextuales (factores ambientales y factores personales). La CIF desglosa las consecuencias del enfermar en tres niveles:

1. Funciones y estructuras corporales: Nivel biológico y fisiológico, que incluye deficiencias motoras, espasticidad, fatiga o dolor crónico.
2. Actividades: Ejecución de tareas o acciones por parte de un individuo (nivel de capacidad y limitaciones funcionales en AVD).
3. Participación: Implicación del individuo en situaciones vitales reales dentro de su contexto ambiental (nivel social y comunitario).

La escala USER original se ubica primordialmente en la interfaz entre funciones corporales y actividades (evaluando destrezas básicas de autocuidado, movilidad intrahospitalaria, función cognitiva y síntomas somáticos como el dolor y la astenia). En contraste, la USER-P fue específicamente desarrollada para abarcar los capítulos 6 a 9 del componente de Actividades y Participación de la CIF:

• Capítulo 6: Vida doméstica (adquisición de bienes, preparación de comidas, cuidado del hogar y de otros miembros familiares).
• Capítulo 7: Interacciones y relaciones interpersonales (relaciones íntimas y de pareja, relaciones familiares nucleares y extendidas, relaciones informales con amigos y vecinos).
• Capítulo 8: Áreas principales de la vida (educación formal, trabajo remunerado, empleo no remunerado y autosuficiencia económica).
• Capítulo 9: Vida comunitaria, social y cívica (ocio, recreación, deportes, socialización comunitaria, organizaciones vecinales y prácticas espirituales o religiosas).

Desde la perspectiva de la psicometría del bienestar y la sociología de la discapacidad, la USER-P incorpora la teoría tripartita de la participación defendida por autores como Heinemann, Whiteneck y Magasi. Esta formulación teórica postula que la participación humana no puede reducirse a una única dimensión cuantitativa. La experiencia de ser parte activa de la sociedad involucra: 1) el comportamiento observable y objetivo (frecuencia cuantitativa), 2) las barreras ecológicas y limitaciones del desempeño (restricciones percibidas), y 3) la vivencia psicológica de congruencia entre expectativas personales y roles ejecutados (satisfacción subjetiva). Al segregar analíticamente estas tres áreas, la USER-P evita el sesgo común de suponer que menos actividad física implica automáticamente una menor calidad de vida.

7. Validez

Las propiedades métricas de la USER-P han sido investigadas extensamente en estudios clínicos con pacientes neurológicos y musculoesqueléticos, evidenciando estándares psicométricos superiores a muchas herramientas preexistentes:

A. Validez de contenido y de constructo

Durante la fase inicial de desarrollo (van der Zee et al., 2010; Post et al., 2012), la selección y depuración de ítems se basó en consultas exhaustivas con expertos multidisciplinarios en rehabilitación, pacientes y cuidadores. Los ítems fueron mapeados formalmente contra las categorías de la CIF, demostrando una cobertura de contenido equilibrada de los dominios comunitarios y vocacionales. En análisis correlacionales internos, las correlaciones de Spearman entre las tres subescalas oscilaron entre 0.36 y 0.52 (Post et al., 2012; van der Zee et al., 2014), lo que confirma que, si bien comparten un sustrato común de participación, representan facetas empíricamente distinguibles que no deben condensarse en un puntaje compuesto arbitrario.

B. Validez concurrente y convergente

La validez convergente fue establecida por Post et al. (2012) en una muestra representativa de 395 adultos egresados de programas de rehabilitación en cinco centros especializados de los Países Bajos:

• La subescala de Frecuencia demostró una fuerte correlación con el Frenchay Activities Index (FAI) (r = 0.59), un instrumento centrado en la frecuencia de actividades instrumentales y sociales.
• La subescala de Restricciones mostró una correlación sobresaliente con el subpuntaje de participación del ICF Measure of Participation and Activities Screener (IMPACT-SP) (r = 0.75) y con la Participation Scale (r = -0.71).
• La subescala de Satisfacción correlacionó intensamente en sentido negativo con la Participation Scale (r = -0.73), indicando que mayores restricciones percibidas en dicha escala se corresponden directamente con una menor satisfacción vital en la USER-P.

En personas con accidente cerebrovascular, de Graaf et al. (2021, 2022) evaluaron a 359 pacientes a los 3 meses del evento, hallando correlaciones moderadas a fuertes entre la subescala de Restricciones (USER-P-R) y medidas de calidad de vida general (EQ-5D-5L, r = 0.60 a 0.70) y salud global (PROMIS-10, r = 0.65).

C. Validez discriminante y sensibilidad al cambio

La USER-P discrimina nítidamente entre subgrupos de pacientes con distintos niveles de independencia funcional (evaluados mediante el FIM o la escala de Rankin modificada, mRS) y entre diagnósticos clínicos con grados dispares de severidad (lesión medular completa versus incompleta; accidente cerebrovascular con y sin secuelas motoras mayores). Respecto a los efectos de piso y techo, investigaciones de Mader et al. (2016) en 1549 personas con lesión medular en Suiza y de van der Zee et al. (2014) demostraron efectos de piso insignificantes (0.0% a 0.3%). Los efectos de techo resultaron nulos en la escala de Frecuencia (0.0%), reducidos en la escala de Satisfacción (3.0%) y moderados en la escala de Restricciones (9.5% a 15.5%), siendo esperables en pacientes ambulatorios con recuperación clínica completa.

8. Confiabilidad

La confiabilidad de la USER-P ha sido evaluada tanto en términos de homogeneidad interna como de estabilidad temporal a través de metodologías rigurosas:

A. Consistencia interna

En el estudio de validación clásico de Post et al. (2012) en 395 expacientes de rehabilitación, los coeficientes alfa de Cronbach demostraron niveles de precisión sobresalientes:

• Subescala de Frecuencia: α = 0.70 a 0.77 (adecuada, considerando la heterogeneidad inherente a la realización de actividades independientes entre sí).
• Subescala de Restricciones: α = 0.88 a 0.91 (excelente homogeneidad interna).
• Subescala de Satisfacción: α = 0.88 a 0.90 (consistencia interna de primer orden).

En cohortes específicas de accidente cerebrovascular seguidas en fase subaguda y crónica (Groeneveld et al., 2019; de Graaf et al., 2021), los valores de alfa de Cronbach oscilaron entre 0.85 y 0.90 para las subescalas de Restricciones y Satisfacción, confirmando la robustez de los ítems en diversos escenarios patológicos.

B. Reproducibilidad test-retest

La confiabilidad test-retest fue examinada por van der Zee et al. con intervalos de dos a cuatro semanas entre administraciones sucesivas en condiciones basales estables:

• El Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC) para la subescala de Frecuencia se ubicó en un rango de 0.65 a 0.78, un valor satisfactorio dada la variabilidad natural del ocio y eventos sociales entre distintas semanas.
• Para la subescala de Restricciones, el ICC reportado osciló entre 0.80 y 0.87, evidenciando una estabilidad temporal muy elevada.
• Para la subescala de Satisfacción, el ICC se situó entre 0.75 y 0.84.

A nivel de ítem individual, los coeficientes kappa ponderados oscilaron entre 0.45 y 0.74, demostrando una concordancia temporal confiable y una magnitud de error de medición suficientemente baja para la toma de decisiones clínicas y de seguimiento longitudinal.

9. Análisis factorial

La dimensionalidad de la USER y la USER-P ha sido examinada empíricamente tanto mediante análisis factorial exploratorio (AFE) como mediante análisis factorial confirmatorio (AFC) y modelos de la teoría de respuesta al ítem (TRI / modelos de Rasch):

A. Estructura trifactorial de la USER-P

Los estudios factoriales exploratorios conducidos por van der Zee et al. confirmaron de manera concluyente que los 32 ítems de la USER-P no colapsan en una sola dimensión latente global. Al realizar análisis factoriales con rotación oblicua (Promax), emergieron con claridad tres factores primarios con autovalores superiores a 1.0, correspondientes a los tres componentes estructurales del instrumento:

1. Factor 1 (Restricciones experimentadas): Agrupa los 11 ítems con saturaciones factoriales predominantes entre 0.58 y 0.84. Los ítems de actividades vocacionales, ocio y relaciones sociales saturan fuertemente en este componente funcional.
2. Factor 2 (Satisfacción con la participación): Congrega los 10 ítems evaluativos, con cargas factoriales comprendidas entre 0.52 y 0.86, demostrando una varianza explicada diferenciada de las restricciones objetivas.
3. Factor 3 (Frecuencia de participación): Los ítems de la Parte 1A y 1B saturan en este factor conductual, con cargas entre 0.40 y 0.72. Se observa que la frecuencia vocacional (horas) y la frecuencia social (veces por mes) constituyen subdominios complementarios dentro de esta misma dimensión objetiva.

B. Bondad de ajuste en modelos confirmatorios y propiedades métricas de Rasch

En el estudio psicométrico realizado por Mader et al. (2016) en 1549 individuos con trauma raquimedular, se aplicó el análisis de Rasch (modelo de crédito parcial) para examinar la invariancia, el ordenamiento de umbrales y la unidimensionalidad de las subescalas de Restricciones y Satisfacción:

• Los estadísticos de ajuste medio cuadrático (infit y outfit MNSQ) se ubicaron predominantemente en el rango óptimo de 0.70 a 1.30, confirmando que los ítems colaboran armoniosamente en la medición del constructo subyacente.
• No se observó funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) sustancial por edad o sexo, lo que avala la aplicabilidad transcultural y demográfica de la escala.
• Los análisis confirmatorios reportaron índices de ajuste excelentes (CFI > 0.95, TLI > 0.95 y RMSEA ≤ 0.06), ratificando la estructura teórica propuesta por el equipo de Utrecht.

10. Instrumento de medición

• Tipo de prueba: Cuestionario estandarizado de medidas de resultados informadas por el paciente (PROM), de autoadministración o administrado mediante entrevista clínica presencial o telefónica estructurada.
• Población diana: Adultos y personas mayores en procesos de rehabilitación médica, pacientes con secuelas de lesiones neurológicas (ictus, traumatismo craneoencefálico, lesión medular), patologías neuromusculares, ortopédicas o enfermedades crónicas con limitación de la movilidad comunitaria.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente entre 10 y 15 minutos para la versión completa de 32 ítems.
• Número total de ítems: 32 preguntas estructuradas en tres subescalas independientes: Frecuencia (Parte 1A: 4 ítems; Parte 1B: 7 ítems), Restricciones percibidas (11 ítems) y Satisfacción con la participación (10 ítems).
• Formato y opciones de respuesta:
  • Part 1A (Frequency – Hours per week): 0=None at all, 1=1-8 hours, 2=9-16 hours, 3=17-24 hours, 4=25-35 hours, 5=36 hours or more
  • Part 1B (Frequency – Times in last 4 weeks): 0=Never, 1=1-2 times, 2=3-5 times, 3=6-10 times, 4=11-18 times, 5=19 times or more
  • Part 2 (Restrictions): 0=Not possible, 1=With assistance, 2=With difficulty, 3=Without difficulty, NA=Not applicable
  • Part 3 (Satisfaction): 0=Very dissatisfied, 1=Dissatisfied, 2=Neutral, 3=Satisfied, 4=Very satisfied, NA=Not applicable
• Reglas normativas de corrección y puntuación:
  • La escala USER-P proporciona tres puntuaciones independientes convertidas a una escala de 0 a 100 puntos. No existe una puntuación global o total combinada. En todas las subescalas, un puntaje más alto indica una mejor participación (mayor frecuencia, menos restricciones experimentadas, mayor nivel de satisfacción).
  • Las respuestas marcadas como «No aplicable» (NA) se excluyen rigurosamente del cómputo.
  • Subescala de Frecuencia (0-100): Se calcula el puntaje promedio de los ítems de la Parte 1A transformado a base 100 y el promedio de la Parte 1B transformado a base 100, promediando ambos bloques:
    $$\text{Puntaje Frecuencia} = \frac{\left(\frac{\text{Media 1A}}{5} \times 100\right) + \left(\frac{\text{Media 1B}}{5} \times 100\right)}{2}$$
  • Subescala de Restricciones (0-100): Se suman los puntajes de los ítems válidos aplicables, dividiéndose entre el número de ítems aplicables completados multiplicado por 3, y multiplicando el resultado por 100:
    $$\text{Puntaje Restricciones} = \frac{\sum \text{ítems válidos}}{\text{Número de ítems aplicables} \times 3} \times 100$$
  • Subescala de Satisfacción (0-100): Se suman los puntajes de los ítems válidos aplicables, dividiéndose entre el número de ítems aplicables completados multiplicado por 4, y multiplicando el resultado por 100:
    $$\text{Puntaje Satisfacción} = \frac{\sum \text{ítems válidos}}{\text{Número de ítems aplicables} \times 4} \times 100$$

11. Permisos, tarifas y año de publicación

• Año de publicación original: La escala clínica USER fue publicada en 2006 (con su actualización versión 1.5 en 2019) por el Dr. Marcel W. M. Post. La escala de participación comunitaria derivada, USER-P, fue finalizada y publicada en agosto de 2010 por la Dra. Carlijn H. van der Zee y colaboradores.
• Derechos de autor y licencias: Los derechos intelectuales del instrumento pertenecen a los autores y a los centros de desarrollo: Center of Excellence for Rehabilitation Medicine, University Medical Center Utrecht y De Hoogstraat Rehabilitation (Países Bajos).
• Tarifas y acceso: El instrumento es de acceso abierto (open access) y gratuito para fines de investigación académica, proyectos científicos sin ánimo de lucro y práctica clínica habitual en rehabilitación.
• Requisitos para su empleo: No requiere el pago de regalías económicas, pero se exige citar formalmente los artículos metodológicos originales de validación (Post et al., 2012; van der Zee et al., 2010, 2014) y respetar estrictamente la redacción original de los ítems y las opciones de respuesta. Para adaptaciones transculturales, traducciones formales o incorporación en software comercial, se requiere la autorización por escrito del Dr. Marcel W. M. Post.

12. Referencias

• de Graaf, J. A., Volkers, E. J., Schepers, V. P. M., Visser-Meily, J. M. A., & Post, M. W. M. (2022). Validity of the Utrecht scale for evaluation of rehabilitation-participation restrictions scale in a hospital-based stroke population 3 months after stroke. Topics in Stroke Rehabilitation, 29(7), 516–525. https://doi.org/10.1080/10749357.2021.1956047
• Groeneveld, I. F., Goossens, P. H., van Meijeren-Pont, W., Arwert, H. J., Meesters, J. J., Rambaran Mishre, A. D., Vliet Vlieland, T. P. M., & Post, M. W. M. (2019). Value-based stroke rehabilitation: Feasibility and results of patient-reported outcome measures in the first Dutch working group. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 28(12), 104443. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104443
• Jansen, M., Doornebosch, A. J., de Waal, M. W. M., Wattel, E. M., Visser, D., Spek, B., & Smit, E. B. (2021). Psychometrics of the observational scales of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation (USER): Content and structural validity, internal consistency and reliability. Clinical Rehabilitation, 35(11), 1632–1643. https://doi.org/10.1177/02692155211018090
• Mader, L., Post, M. W. M., Ballert, C. S., Michel, G., Stucki, G., & Brinkhof, M. W. G. (2016). Metric properties of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation (USER-Participation) in persons with spinal cord injury living in Switzerland. Journal of Rehabilitation Medicine, 48(2), 165–174. https://doi.org/10.2340/16501977-2010
• Post, M. W. M., van der Zee, C. H., Hennink, J., Schafrat, C. G., Visser-Meily, J. M. A., & van Berlekom, S. B. (2012). Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation. Disability and Rehabilitation, 34(6), 478–485. https://doi.org/10.3109/09638288.2011.608148
• van der Zee, C. H., Priesterbach, A. R., van der Dussen, L., Schepers, V. P., Wiegerink, M. A., & Post, M. W. (2010). Reproducibility of three self-report participation measures: The ICF Measure of Participation and Activities Screener, the Participation Scale, and the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation. Journal of Rehabilitation Medicine, 42(8), 752–757. https://doi.org/10.2340/16501977-0588
• van der Zee, C. H., Post, M. W. M., Brinkhof, M. W., & Wagenaar, R. C. (2014). Comparison of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation with the ICF Measure of Participation and Activities Screener and the WHO Disability Assessment Schedule II in persons with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(1), 87–93. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2013.08.236
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42407

13. Ítems de la escala