Escala de Distrés Psicológico Relacionado con la Polifarmacia

1. Resumen

La Escala de Distrés Psicológico Relacionado con la Polifarmacia (Polypharmacy-Related Psychological Distress Scale, PPDS) es un instrumento psicométrico ultrabreve de autoinforme desarrollado para evaluar y cuantificar la carga emocional, cognitiva y el malestar subjetivo que experimentan las personas sometidas a regímenes terapéuticos complejos o polifarmacia. A diferencia de las herramientas psicométricas convencionales enfocadas de manera predominante en la adherencia farmacológica conductual o en el recuento logístico de comprimidos, la PPDS focaliza su medición en las vivencias internas del paciente, tales como la preocupación recurrente por el volumen diario de fármacos, la confusión frente a nomenclaturas e indicaciones posológicas, la ansiedad de ejecución respecto a la puntualidad y dosificación precisa, y el temor anticipatorio derivado de las precauciones e interacciones farmacológicas adversas.

Estructuralmente, el instrumento consta de cuatro ítems configurados en una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos (que abarcan puntuaciones compuestas de 4 a 20 puntos). Desde la perspectiva psicométrica, los análisis de validez de contenido mediante paneles de juicio de expertos revelaron índices a nivel de ítem (I-CVI) comprendidos entre 0.82 y 0.93 y un índice a nivel de escala (S-CVI) de 0.89. La validez de constructo se confirmó a través de un análisis factorial confirmatorio (CFA) que respaldó una estricta unidimensionalidad, evidenciando excelentes índices de bondad de ajuste: índice de ajuste comparativo (CFI) de 0.986, índice de Tucker-Lewis (TLI) de 0.987, raíz del residuo cuadrático medio estandarizado (SRMR) de 0.04 y un error de aproximación cuadrático medio (RMSEA) de 0.06, acompañados de cargas factoriales estandarizadas sólidas (λ entre 0.65 y 0.80). La consistencia interna demostró ser robusta, registrando un coeficiente alfa de Cronbach (α) de 0.790 y un coeficiente omega de McDonald (ω) de 0.937. Asimismo, la escala demostró una correlación positiva moderada (r = 0.444) con el cuestionario Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), respaldando una validez concurrente idónea que preserva la diferenciación del constructo respecto al distrés psicológico general.

2. Palabras clave

Polifarmacia, distrés psicológico, carga del tratamiento, psicometría, adherencia terapéutica, geriatría, modelo biopsicosocial, ansiedad por medicación, evaluación psicológica, validez de constructo, consistencia interna, cronicidad.

3. Autores

La escala fue desarrollada por un equipo multidisciplinario de investigadores especializados en enfermería clínica, salud pública y ciencias del comportamiento:

• Cheng Cheng: School of Nursing, Fudan University, Shanghái, China. Correo electrónico de correspondencia: [email protected].
• Xiao Chen: School of Nursing, Fudan University, Shanghái, China.
• Junqiao Wang: School of Nursing, Fudan University, Shanghái, China.
• Martin Christensen: School of Nursing, Fudan University, Shanghái, China.

4. Propósito

El manejo de múltiples afecciones crónicas concurrentes —como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la cardiopatía isquémica, la artrosis y la enfermedad renal crónica— exige de manera habitual la prescripción simultánea de cinco o más medicamentos diarios, condición definida operativamente en la literatura médica como polifarmacia. Si bien los riesgos biológicos de la polifarmacia (toxicidad farmacológica, reacciones adversas, caídas en el adulto mayor y deterioro funcional) han sido profusamente documentados, el impacto psicológico asociado al seguimiento ininterrumpido de esquemas terapéuticos extenuantes ha permanecido desatendido en la práctica asistencial y la investigación psicométrica tradicional.

Históricamente, los instrumentos diseñados para investigar la farmacoterapia se han centrado en variables conductuales objetivas o de cumplimiento, como el recuento físico de comprimidos, las tasas de renovación de recetas y los cuestionarios de adherencia clásica (por ejemplo, el Morisky Medication Adherence Scale o el Medication Adherence Report Scale). Aunque dichas métricas ofrecen información logística relevante, operan bajo el supuesto implícito de que el único problema derivado de la prescripción múltiple es la no adherencia del sujeto. Esta perspectiva soslaya que muchos pacientes mantienen una adherencia conductual meticulosa a expensas de un severo desgaste emocional, experimentando niveles crónicos de ansiedad, hipervigilancia farmacológica, desgaste de la autonomía y temor sistemático al error u olvido.

La Polypharmacy-Related Psychological Distress Scale (PPDS) fue concebida expresamente para subsanar este vacío instrumental. Su propósito central es cuantificar de manera directa, estandarizada y parsimoniosa el nivel de distrés subjetivo inducido por la vivencia de estar medicado de forma intensiva. La escala permite discriminar entre las dificultades operativas de la toma de medicamentos y la reactividad cognitiva y afectiva negativa que estas demandas suscitan en el paciente.

En el ámbito clínico, la PPDS proporciona a médicos de atención primaria, geriatras, psiquiatras de enlace, enfermeros y farmacéuticos una herramienta de cribado ultrarrápida (completada habitualmente en menos de dos minutos) para identificar a pacientes en riesgo de descompensación psicológica o claudicación emocional por sobrecarga terapéutica. Esta identificación oportuna actúa como catalizador fundamental para revisar críticamente la pertinencia del régimen farmacológico, facilitando procesos guiados de deprescripción médica (deprescribing), la consolidación o simplificación de pautas posológicas y la derivación a intervenciones psicoeducativas o de salud mental focalizadas. En el contexto de la investigación en psicología de la salud y farmacoterapia, la PPDS se constituye como una medida estandarizada de resultado reportado por el paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM), apta para ensayos clínicos aleatorizados, estudios epidemiológicos longitudinales e investigaciones sobre la calidad de vida en pacientes con pluripatología crónica.

5. Constructo psicológico

El constructo evaluado por la PPDS se define formalmente como el distrés psicológico derivado de la polifarmacia. Este fenómeno abarca un conjunto integrado de respuestas cognitivas y emocionales de valencia negativa —caracterizadas primariamente por preocupación persistente, tensión anticipatoria, nerviosismo y sensación de sobrecarga subjetiva— provocadas por la necesidad de administrar, organizar y sostener cotidianamente un esquema terapéutico de múltiples fármacos.

Aunque la literatura cualitativa señala que la polifarmacia impacta diversas esferas vitales, el constructo de la PPDS se operacionaliza de forma unidimensional. Las distintas fuentes de estrés asociadas a los fármacos no constituyen entidades psicológicas independientes ni factores aislados, sino manifestaciones convergentes de un único núcleo latente de sobrecarga y vulnerabilidad afectiva ante la medicación. Este constructo integra cuatro facetas clínicas centrales que se articulan en una única dimensión de distrés:

• Malestar por el volumen absoluto de medicación (ítem 1): Representa la vivencia de intimidación y agobio cuantitativo ante la cantidad perceptible de píldoras, cápsulas o presentaciones farmacológicas administradas día tras día. Este componente refleja la percepción de pérdida de control corporal y el recordatorio constante e intrusivo de la cronicidad y la decrepitud física.
• Ansiedad cognitiva frente a la complejidad taxonómica y posológica (ítem 2): Corresponde a la fatiga mental y confusión generadas por la multiplicidad de nombres comerciales y genéricos, cambios frecuentes de presentación por sustitución de genéricos, vías de administración dispares e instrucciones específicas de uso. El paciente experimenta incertidumbre respecto a qué fármaco actúa sobre cada órgano o dolencia.
• Tensión e hipervigilancia de ejecución (ítem 3): Captura el estrés derivado de la estricta disciplina cronológica impuesta por los tratamientos. Implica el temor constante al olvido involuntario, la administración en desfase horario o la ingesta incorrecta de la dosis prescrita, convirtiendo la rutina diaria en un estado permanente de alerta mental.
• Ansiedad anticipatoria por advertencias y precauciones farmacológicas (ítem 4): Abarca la aprensión fóbica o la preocupación anticipatoria respecto a los posibles efectos secundarios, las interacciones cruzadas entre múltiples compuestos, las contraindicaciones dietéticas (ingerir en ayunas, con alimentos, evitar ciertos nutrientes) y el riesgo latente de sufrir eventos yatrogénicos graves.

A nivel fenomenológico, el constructo se diferencia cualitativamente de los trastornos de ansiedad generalizada o del estado de ánimo comórbido. Mientras que la ansiedad generalizada presenta un patrón difuso e inespecífico de aprehensión ante diversas situaciones cotidianas, el distrés cuantificado por la PPDS está anclado estrictamente a los estresores inducidos por el tratamiento farmacológico continuado, interactuando con la cognición de enfermedad pero manteniendo su especificidad contextual.

6. Marco teórico

El andamiaje conceptual sobre el que se erige la PPDS se nutre fundamentalmente de tres pilares de la psicología de la salud y la sociología médica contemporánea: el modelo biopsicosocial, la teoría de la carga del tratamiento y el modelo de autorregulación del sentido común.

6.1. El modelo biopsicosocial

Propuesto originalmente por George L. Engel (1977, 1980), el modelo biopsicosocial postula que las condiciones de salud y los procesos patológicos no pueden comprenderse ni intervenirse exclusivamente a nivel celular, fisiológico o molecular. Toda intervención médica biológica genera de forma simultánea ondas expansivas en las dimensiones psicológica (afectos, cogniciones, conductas de salud) y social (roles vitales, dinámicas familiares, redes de apoyo) del individuo.

Bajo este paradigma, la prescripción farmacológica intensiva deja de ser interpretada como un acto puramente biológico de restitución fisiológica para revelarse como una fuente potente de demandas psicosociales. Cuando un profesional de la salud añade múltiples fármacos al régimen de un paciente con el objetivo de controlar biomarcadores clínicos (presión arterial, hemoglobina glicosilada, perfiles lipídicos), está introduciendo simultáneamente estresores ambientales continuos que alteran la autopercepción, la rutina y la tranquilidad subjetiva del paciente. La PPDS operacionaliza de manera concreta esta dimensión psicológica desatendida por el biologicismo clásico, permitiendo registrar la retroalimentación negativa que la tecnología farmacológica puede ejercer sobre el bienestar mental del sujeto.

6.2. La teoría de la carga del tratamiento

La teoría de la carga del tratamiento (Burden of Treatment Theory), consolidada por Carl R. May y colaboradores (2014), establece una distinción teórica y analítica entre la carga de la enfermedad (el impacto de los síntomas, la discapacidad y la fisiopatología propiamente dicha) y la carga del tratamiento (el volumen de trabajo y esfuerzo que los sistemas de atención médica transfieren a los pacientes crónicos y sus cuidadores familiares).

Esta teoría señala que el manejo de la cronicidad requiere del paciente una inversión sustancial de tiempo, recursos cognitivos, memoria operativa, energía física y autocontrol emocional. Este trabajo engloba la administración de dosis, la monitorización de constantes, la gestión logística de recetas y la adopción de regímenes restrictivos. Cuando las demandas impuestas por el sistema sanitario y el régimen terapéutico superan la capacidad psicológica de afrontamiento y los recursos estructurales del paciente, sobreviene el estado de sobrecarga funcional y emocional. La PPDS mide con precisión la resonancia afectiva negativa derivada de este desequilibrio: el sujeto percibe que vivir se ha transformado en un trabajo centrado en la administración incesante de fármacos, lo cual desgasta su sentido de agencia personal.

6.3. El modelo de autorregulación del sentido común

El modelo de autorregulación del sentido común (Common-Sense Model of Self-Regulation, CSM) de Howard Leventhal y colegas (2016) complementa esta comprensión teórica. El modelo plantea que ante la amenaza que supone la enfermedad crónica, las personas generan representaciones paralelas en dos niveles interconectados: representaciones cognitivas (creencias sobre la identidad, causa, consecuencias, controlabilidad y duración de la dolencia) y representaciones emocionales (miedo, zozobra, angustia reactiva).

En el marco de la polifarmacia, la representación mental que el paciente construye sobre sus fármacos está atravesada por profundas tensiones cognitivo-emocionales. Por una parte, reconoce la necesidad racional de los medicamentos para preservar la vida; por otra, percibe su abundancia como una confirmación irrevocable de extrema vulnerabilidad corporal y fragilidad orgánica. Las advertencias sobre precauciones y contraindicaciones alimentan la representación implícita de los fármacos como agentes potencialmente tóxicos o peligrosos. La PPDS captura directamente las manifestaciones afectivas originadas en este procesamiento del sentido común, cuantificando el estado de hipervigilancia y aprensión que experimenta el paciente al verse compelido a convivir cotidianamente con múltiples sustancias farmacológicas que le generan zozobra.

7. Validez

El proceso de desarrollo y validación psicométrica de la PPDS siguió directrices metodológicas estandarizadas para herramientas de resultados reportados por el paciente, tales como las pautas COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments) y las mejores prácticas en construcción de escalas en salud (Boateng et al., 2018).

7.1. Validez de contenido y validez aparente

Para asegurar que los ítems representaran con fidelidad el dominio conceptual del distrés por polifarmacia, el equipo de investigación recurrió a la técnica cualitativa y cuantitativa Delphi, congregando a un panel interdisciplinario de expertos integrado por especialistas en medicina interna, geriatría, enfermería clínica y farmacología. Los expertos evaluaron la relevancia, claridad y representatividad de cada reactivo.

Siguiendo los criterios de Polit y Beck (2006, 2007), se calcularon los índices de validez de contenido a nivel de ítem (I-CVI) y a nivel global de escala (S-CVI). Los reactivos finales obtuvieron I-CVI comprendidos entre 0.82 y 0.93, mientras que el S-CVI promediado alcanzó un valor de 0.89. Estos guarismos exceden ampliamente el umbral psicométrico estándar de 0.80, garantizando una excelente pertinencia sustantiva. De manera complementaria, se implementaron entrevistas cognitivas estructuradas (cognitive debriefing) con una muestra intencional de pacientes pluripatológicos adultos y de edad avanzada. Este procedimiento constató una validez aparente satisfactoria, corroborando que los participantes comprendían las preguntas sin ambigüedad y se sentían reflejados en las descripciones del malestar emocional.

7.2. Validez concurrente

La validez de criterio concurrente se evaluó analizando el patrón de correlación bivariada entre la PPDS y un instrumento de referencia sólidamente establecido en la literatura para el cribado de sintomatología ansiosa y depresiva: el Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4; Kroenke et al., 2009; Wicke et al., 2022).

El análisis estadístico reveló una correlación positiva estadísticamente significativa y de magnitud moderada:

Desde el punto de vista de la teoría de los tests (Nunnally & Bernstein, 1994; Gignac & Szodorai, 2016), una correlación de r = 0.444 es conceptualmente óptima. Si el coeficiente hubiese resultado excesivamente elevado (por ejemplo, r > 0.75), la PPDS habría incurrido en redundancia empírica, midiendo únicamente afecto negativo o distrés general inespecífico. Por el contrario, un coeficiente de 0.444 demuestra que la PPDS comparte una proporción sustantiva pero parcial de varianza común con la ansiedad y depresión globales (~20%), reteniendo aproximadamente un 80% de varianza propia y específica explicada por los factores estresantes de la terapia farmacológica.

8. Confiabilidad

La evaluación de la confiabilidad o consistencia interna en instrumentos ultrabreves (de 4 o menos ítems) constituye un desafío psicométrico particular, dado que fórmulas tradicionales como el alfa de Cronbach se encuentran matemáticamente condicionadas por la cantidad de reactivos que integran la escala; a menor número de ítems, el coeficiente tiende a subestimar la consistencia real del rasgo latente.

Pese a contar con solo cuatro reactivos, la PPDS exhibió métricas de consistencia interna elevadas en su estudio de validación:

• Alfa de Cronbach (α): El instrumento alcanzó un coeficiente de 0.790. En psicometría clínica, valores de alfa situados entre 0.70 y 0.85 son considerados plenamente satisfactorios para herramientas de cribado breve, indicando que los reactivos convergen de forma consistente sin presentar colinealidad destructiva ni repeticiones tautológicas.
• Omega de McDonald (ω): Reconociendo las limitaciones inherentes al supuesto de tau-equivalencia requerido por el alfa de Cronbach —el cual rara vez se cumple estrictamente en la práctica empírica (McDonald, 1999; Trizano-Hermosilla & Alvarado, 2016)—, los investigadores computaron el coeficiente omega de McDonald con base en el modelo factorial congenérico. La PPDS arrojó un valor sobresaliente de 0.937, confirmando una elevada precisión de medida libre del sesgo de sobreestimación o atenuación paramétrica.

En el análisis pormenorizado de los reactivos, el ítem 4 (referido al estrés anticipatorio vinculado a las precauciones de toma de medicamentos) presentó correlaciones inter-ítem levemente menores en comparación con los tres reactivos precedentes. No obstante, los autores tomaron la decisión justificada de retenerlo en el constructo final debido a su centralidad teórica dentro del modelo de creencias de salud y su capacidad única para detectar el temor a la toxicidad farmacológica, priorizando la representatividad sustantiva del dominio por encima de la maximización estadística artificial.

9. Análisis factorial

Para indagar la dimensionalidad latente del instrumento, se llevó a cabo un Análisis Factorial Confirmatorio (CFA) en una muestra representativa de pacientes polimedicados con diversas patologías crónicas.

9.1. Estructura factorial postulada y especificación del modelo

Apoyándose en el desarrollo conceptual y en las deliberaciones del panel de expertos, se postuló formalmente un modelo unifactorial congenérico estricto, donde la totalidad de los cuatro reactivos cargan de manera directa sobre una única variable latente designada como Distrés Psicológico Relacionado con la Polifarmacia, sin la introducción de correlaciones espurias entre los errores de medida de los ítems.

9.2. Índices de bondad de ajuste

El ajuste del modelo factorial empírico fue evaluado contrastando los estimadores con los umbrales de bondad de ajuste recomendados por Brown (2015) y Kline (1994). Los resultados confirmaron un ajuste empírico sobresaliente:

• Índice de Ajuste Comparativo (CFI): 0.986 (el umbral convencional para considerar un ajuste excelente es ≥ 0.95).
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): 0.987 (supera con holgura el valor de corte exigido de ≥ 0.95).
• Raíz del Residuo Cuadrático Medio Estandarizado (SRMR): 0.040 (notablemente inferior al límite crítico máximo de 0.08, demostrando que los residuos de covarianza observados son mínimos).
• Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA): 0.060 (situado dentro del rango convencional de 0.05 a 0.08, indicativo de un ajuste razonable a excelente en muestras clínicas aplicadas).

9.3. Cargas factoriales estandarizadas

Los parámetros de regresión factorial estandarizados (λ) exhibieron pesos sustantivos y homogéneos en todos los reactivos que componen la escala:

La convergencia de todas las saturaciones por encima de 0.65 ratifica que cada ítem aporta varianza explicativa sustancial al constructo latente general, confirmando la solidez matemática de la solución univariada y desechando la necesidad de recurrir a modelos multidimensionales que añadirían complejidad computacional sin ganancia sustantiva de información clínica.

10. Instrumento de medición

Las especificaciones técnicas, operativas y de administración de la PPDS se detallan a continuación:

• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme estandarizado psicométrico tipo PRO (Patient-Reported Outcome).
• Formato y longitud: 4 ítems con enunciados que evalúan el marco temporal retrospectivo de las últimas dos semanas ("in the past two weeks").
• Escala de respuesta: Escala ordinal de tipo Likert de 5 puntos por ítem (puntuaciones graduadas del 1 al 5).
• Rango de puntuación total: Las puntuaciones directas se obtienen mediante la sumatoria lineal simple de los cuatro reactivos, conformando una escala continua que oscila entre un valor mínimo de 4 puntos y un valor máximo posible de 20 puntos.
• Puntajes inversos (reverse-coded): No contiene ítems invertidos; todos los reactivos están redactados en dirección afirmativa hacia el distrés, donde mayor valor numérico traduce un mayor nivel de malestar subjetivo.
• Valores normativos de referencia observados: En el estudio de validación de referencia, la puntuación empírica media fue de 11.9 puntos con una desviación estándar (DE) de 3.0 puntos (rango empírico observado de 4 a 18 puntos).
• Población diana: Adultos, personas mayores y pacientes con multimorbilidad en régimen de polifarmacia ambulatoria u hospitalaria.
• Tiempo estimado de cumplimentación: Aproximadamente 1 a 2 minutos, lo que garantiza una mínima fatiga cognitiva para el encuestado y facilita su inclusión en la consulta habitual.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La Escala de Distrés Psicológico Relacionado con la Polifarmacia fue formalmente publicada en 2025 en la revista científica indexada Behavioral Sciences (Cheng, Chen, Wang, & Christensen, 2025). El artículo fundacional se encuentra difundido bajo los lineamientos del acceso abierto (Open Access) mediante licencia Creative Commons Attribution (CC BY 4.0), permitiendo a investigadores, profesionales de la salud e instituciones académicas su utilización con fines científicos, formativos y de atención clínica sin costo por derechos de autor o tarifas de licencia comercial.

No obstante, de conformidad con las buenas prácticas éticas en psicometría, se solicita formalmente que cualquier reproducción, estudio de adaptación transcultural, traducción o aplicación en ensayos clínicos cite de forma rigurosa el manuscrito fundacional (Cheng et al., 2025). Los investigadores que deseen consultar pautas avanzadas sobre baremos o detalles del proceso de adaptación a otras lenguas pueden ponerse en contacto con el autor de correspondencia: Dr. Cheng Cheng ([email protected]), perteneciente a la School of Nursing de Fudan University.

12. Referencias

• Ando, K. (2023). Association of care fragmentation with polypharmacy and inappropriate medication among older adults with multimorbidity. The Annals of Family Medicine, 21(3), 3570. https://doi.org/10.1370/afm.21.s1.3570
• Boateng, G. O., Neilands, T. B., Frongillo, E. A., Melgar-Quiñonez, H. R., & Young, S. L. (2018). Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: A primer. Frontiers in Public Health, 6, 149. https://doi.org/10.3389/fpubh.2018.00149
• Brown, T. A. (2015). Confirmatory factor analysis for applied research (2nd ed.). The Guilford Press.
• Cheng, C., Chen, X., Wang, J., & Christensen, M. (2025). Polypharmacy-Related Psychological Distress Scale. Behavioral Sciences, 15(5), 707. https://doi.org/10.3390/bs15050707
• Cheng, C., Yu, H., & Wang, Q. (2023). Nurses’ experiences concerning older adults with polypharmacy: A meta-synthesis of qualitative findings. Healthcare, 11(3), 334. https://doi.org/10.3390/healthcare11030334
• Engel, G. L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137(5), 535–544. https://doi.org/10.1176/ajp.137.5.535
• Eriksen, S. U., Ertmann, R. K., Reventlow, S., & Guassora, A. D. (2020). Medication-related experiences of patients with polypharmacy: A systematic review of qualitative studies. BMJ Open, 10(9), e036158. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-036158
• Gagnier, J. J., Lai, J., Mokkink, L. B., Terwee, C. B., Beaton, D. E., Alonso, J., & Patrick, D. L. (2021). COSMIN reporting guideline for studies on measurement properties of patient-reported outcome measures. Quality of Life Research, 30(8), 2197–2218. https://doi.org/10.1007/s11136-021-02822-4
• Gignac, G. E., & Szodorai, E. T. (2016). Effect size guidelines for individual differences researchers. Personality and Individual Differences, 102, 74–78. https://doi.org/10.1016/j.paid.2016.06.069
• Kline, P. (1994). An easy guide to factor analysis. Routledge.
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., Williams, J. B., & Löwe, B. (2009). An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: The PHQ-4. Psychosomatics, 50(6), 613–621. https://doi.org/10.1016/S0033-3182(09)71861-1
• Leventhal, H., Phillips, L. A., & Burns, E. (2016). The Common-Sense Model of Self-Regulation (CSM): A dynamic framework for understanding illness self-management. Journal of Behavioral Medicine, 39(6), 935–946. https://doi.org/10.1007/s10865-016-9782-2
• May, C. R., Eton, D. T., Boehmer, K., Gallacher, K., Hunt, K., MacDonald, S., Mair, F. S., May, C. M., Montori, V. M., Richardson, A., Rogers, A. E., & Shippee, N. (2014). Rethinking the patient: Using Burden of Treatment Theory to understand the changing dynamics of illness. BMC Health Services Research, 14, 281. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-281
• McDonald, R. P. (1999). Test theory: A unified treatment. Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
• Nunnally, J. C., & Bernstein, I. H. (1994). Psychometric theory (3rd ed.). McGraw-Hill.
• Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). The content validity index: Are you sure you know what’s being reported? Critique and recommendations. Research in Nursing & Health, 29(5), 489–497. https://doi.org/10.1002/nur.20147
• Polit, D. F., Beck, C. T., & Owen, S. V. (2007). Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations. Research in Nursing & Health, 30(4), 459–467. https://doi.org/10.1002/nur.20199
• Trizano-Hermosilla, I., & Alvarado, J. M. (2016). Best alternatives to Cronbach’s alpha reliability in realistic conditions: Congeneric and asymmetrical measurements. Frontiers in Psychology, 7, 769. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00769
• Wicke, F. S., Krakau, L., Löwe, B., Beutel, M. E., & Brähler, E. (2022). Update of the standardization of the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) in the general population. Journal of Affective Disorders, 312, 310–314. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.06.054

13. Ítems de la escala