Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad

1. Resumen / Abstract

La Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad (Neck Pain and Disability Scale, conocida comúnmente por sus siglas en inglés, NPDS o NPAD) es un instrumento psicométrico multidimensional de autoinforme desarrollado para medir de manera precisa y sensible el impacto del dolor cervical sobre el funcionamiento general y el bienestar psicosocial del individuo. Concebida originalmente por Anthony H. Wheeler y Paula Goolkasian a finales de la década de 1990 utilizando como plantilla metodológica la clásica escala analógica visual de Million, la NPDS supera las aproximaciones unidimensionales de intensidad álgica al articular la compleja interacción biomecánica, afectiva y funcional de los trastornos de la columna cervical.

El cuestionario está integrado por un total de 20 ítems distribuidos sistemáticamente en cuatro dimensiones centrales: (1) intensidad del dolor cervical, (2) interferencia en las actividades de la vida diaria y limitaciones funcionales, (3) impacto emocional y cognitivo del dolor, y (4) problemas mecánicos específicos del cuello (como la rigidez y las restricciones angulares de movimiento). Cada ítem se responde a través de una Visual Analogue Scale (10-cm line marked with numeric anchors from 0 to 5, where 0 indicates no pain / no limitation / normal function and 5 indicates worst possible situation / severe limitation). La puntuación global compuesta oscila entre 0 y 100 puntos, donde los valores cuantitativos más elevados representan mayores grados de severidad álgica y discapacidad funcional atribuible al cuadro cervical.

Desde el punto de vista psicométrico, la NPDS exhibe una consistencia interna sobresaliente, reportando coeficientes alfa de Cronbach de entre 0.93 y 0.95 en muestras clínicas de adultos y adultos mayores con cervicalgia mecánica, radiculopatía y latigazo cervical (whiplash). La confiabilidad test-retest presenta correlaciones intraclase (ICC) superiores a 0.90 en intervalos temporales estables. Asimismo, los análisis factoriales exploratorios y confirmatorios corroboran su estructura multifactorial y demuestran una elevada validez de criterio en correlación con el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), el Índice de Discapacidad por Dolor (PDI) y marcadores estandarizados de depresión y neuroticismo.

2. Palabras clave / Keywords

Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad, NPDS, dolor cervical, columna cervical, evaluación de discapacidad, escala analógica visual, psicometría, limitaciones funcionales, salud musculoesquelética, interferencia del dolor, confiabilidad, validez de constructo, dolor crónico.

3. Autores / Authors

La Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad fue formulada y validada en su versión original por un equipo multidisciplinario de neurólogos y psicólogos experimentales de Carolina del Norte, Estados Unidos:

• Anthony H. Wheeler, MD: Especialista en Neurología Clínica, Neurofisiología y Medicina del Dolor. Director e investigador en el Charlotte Spine Center (Charlotte, Carolina del Norte, EE. UU.). Wheeler ha encabezado numerosos estudios longitudinales dedicados a la neurobiología del dolor axial espinal y la evaluación cuantitativa de los síndromes de dolor radicular.
• Paula Goolkasian, PhD: Catedrática Emérita de Ciencias Psicológicas y Neurociencia Cognitiva en la Universidad de Carolina del Norte en Charlotte (UNCC). Especialista en psicofísica, procesamiento sensorial del dolor, psicometría avanzada y diseño de experimentos en percepción humana.
• Audrey C. Baird, MS: Investigadora asociada en fisioterapia y rehabilitación musculoesquelética en el Charlotte Spine Center, colaboradora en la recolección estandarizada de datos clínicos y análisis de validez aparente.
• Bruce V. Darden II, MD: Cirujano ortopédico de columna en el Charlotte Spine Center y profesor clínico, autor de diversas publicaciones sobre artrodesis cervical, patologías degenerativas del disco intervertebral y resultados postquirúrgicos informados por el paciente.

4. Propósito / Purpose

El propósito primario de la Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad (NPDS) consiste en proporcionar a la comunidad médica, rehabilitadora y psicológica un instrumento multidimensional, sensible al cambio clínico y operativamente estandarizado para cuantificar la gravedad del dolor de cuello y el nivel de restricción funcional derivado del mismo. Históricamente, la valoración del dolor cervical dependía de medidas unidimensionales rudimentarias (como la escala de calificación numérica verbal o la simple goniometría de arcos de movilidad) o de cuestionarios genéricos de la columna lumbar adaptados de forma imperfecta. La NPDS fue desarrollada explícitamente para llenar este vacío metodológico, aportando un perfil granular que diferencia la experiencia nociceptiva pura de las consecuencias funcionales, emocionales y ocupacionales que experimenta el paciente.

En el ámbito de la práctica clínica, la NPDS opera como una herramienta cardinal de monitorización de resultados informados por el paciente (Patient-Reported Outcome Measure, PROM). Permite a fisioterapeutas, neurólogos, cirujanos ortopédicos y psicólogos de la salud establecer una línea de base fiable antes de iniciar intervenciones terapéuticas (tales como farmacoterapia analgésica, fisioterapia manual, bloqueos epidurales cervicales, descompresión quirúrgica o programas de terapia cognitivo-conductual orientada al afrontamiento del dolor). La sensibilidad métrica de sus 20 escalas analógicas visuales permite captar fluctuaciones clínicamente significativas mínimas (MCID) que pasarían desapercibidas en escalas ordinales cortas de tres o cuatro anclajes verbales rígidos.

En el contexto de la investigación biomédica y epidemiológica, la NPDS proporciona un estándar cuantitativo robusto para ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparan terapias conservadoras frente a quirúrgicas o que evalúan la eficacia diferencial de fármacos moduladores de dolor neuropático y musculoesquelético. La escala garantiza la comparabilidad transcultural y facilita el meta-análisis de desenlaces funcionales, permitiendo desglosar si las intervenciones producen mejoras predominantemente en el dominio biomecánico (movilidad cefálica, rigidez) o en el dominio afectivo-cognitivo (reducción del catastrofismo, atenuación del estado de ánimo depresivo secundario al dolor crónico).

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo cardinal subyacente a la NPDS es la discapacidad atribuible al dolor de cuello, entendida no como una mera lesión tisular o alteración radiológica estática, sino como una experiencia biopsicosocial compleja donde interactúan el input somatosensorial continuo, la biomecánica segmentaria cervical y la respuesta conductual, cognitiva y emocional del sujeto ante el sufrimiento físico. La escala operacionaliza este macroconstructo a través de cuatro dimensiones teóricas y empíricas interrelacionadas:

1. Intensidad somatosensorial del dolor

Esta dimensión comprende la experiencia sensorial directa de la algia cervical (ítems 1, 2 y 3). Mide la severidad momentánea del dolor («¿Qué tan intenso es su dolor hoy?»), la media temporal («¿Qué tan intenso es su dolor en promedio?») y los episodios de exacerbación álgica aguda («¿Qué tan intenso es su dolor en su peor momento?»). Este desglose temporal mitiga el sesgo de recuerdo heurístico, permitiendo discriminar entre el dolor tónico basal y las crisis paroxísticas mecánicas.

2. Limitaciones e interferencias en las actividades de la vida diaria

Esta subescala evalúa el impacto del dolor cervical sobre la competencia funcional y física requerida para el funcionamiento autónomo cotidiano (ítems 4 a 12). Cubre dominios básicos como la calidad y conciliación del sueño reparador (ítem 4), la resistencia corporal postural en bipedestación estática (ítem 5) y la locomoción (ítem 6). Asimismo, explora funciones instrumentales avanzadas cruciales para la vida moderna, como la conducción o desplazamiento en vehículos a motor (ítem 7) —donde la aceleración, desaceleración y vibración segmentaria cervical suponen un reto mecánico constante—, el autocuidado e higiene básica (ítem 11) y el desempeño ocupacional o laboral (ítem 10). La dimensión se extiende a la esfera de interacción humana mediante la valoración del aislamiento social (ítem 8), la suspensión de actividades lúdico-recreativas (ítem 9) y la alteración de las relaciones interpersonales íntimas y sexuales (ítem 12).

3. Impacto emocional, afectivo y cognitivo

El dolor cervical prolongado induce con frecuencia cascadas desadaptativas que comprometen la salud mental y la capacidad atencional del individuo (ítems 13, 14 y 15). Esta dimensión captura la desesperanza aprendida y la visión negativa del porvenir o depresión reactiva («¿Cómo ha cambiado el dolor su visión sobre la vida y el futuro?», ítem 13), la reactividad afectiva global caracterizada por irritabilidad, labilidad o ansiedad (ítem 14) y el deterioro de la atención ejecutiva focalizada y la concentración cognitiva (ítem 15), un fenómeno ampliamente documentado en el síndrome de dolor crónico cervical denominado en neuropsicología clínica como fatiga mental o niebla del dolor.

4. Factores mecánicos y restricciones funcionales específicas del cuello

A diferencia de los cuestionarios axiales genéricos, esta dimensión aísla las particularidades cinemáticas exclusivas de la unidad anatomofuncional craneocervical (ítems 16 a 19). Mide el grado de rigidez articular y espasmo miofascial muscular (ítem 16), la restricción en la rotación cefálica lateral (ítem 17), los impedimentos cinéticos en los arcos de flexo-extensión sagital (ítem 18) y la disfunción al efectuar tareas motoras por encima del nivel de la cabeza o en suspensión antigravitatoria (ítem 19), donde la musculatura estabilizadora periescapular y el trapecio superior sufren máxima solicitación mecánica. Por último, la escala integra una variable de respuesta terapéutica farmacológica (ítem 20) que evalúa el grado de alivio o resistencia percibida ante la ingesta de analgésicos.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

La fundamentación epistemológica de la Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad descansa primordialmente en el Modelo Biopsicosocial de la Salud y la Enfermedad formulado por George L. Engel (1977). Frente al modelo biomédico clásico reduccionista —que postulaba una relación causal lineal y directa entre el daño anatómico visible (como una hernia discal o espondiloartrosis cervical en radiografías o resonancias magnéticas) y el dolor experimentado—, el enfoque biopsicosocial sostiene que la discapacidad es el resultado emergente de transacciones recíprocas continuas entre la nocicepción periférica, las estructuras cognitivo-emocionales cerebrales y las demandas del contexto sociocultural y laboral.

Asimismo, la NPDS incorpora los postulados de la Teoría de la Compuerta del Dolor (Gate Control Theory) propuesta originalmente por Ronald Melzack y Patrick Wall (1965), extendida ulteriormente en el modelo de la Neuromatriz del Dolor (Melzack, 1999). De acuerdo con este marco, las aferencias nociceptivas procedentes de los ligamentos intervertebrales, discos cervicales o carillas articulares no son simplemente leídas pasivamente por el córtex somatosensorial, sino activamente moduladas por mecanismos descendentes inhibitorios y facilitadores en los que intervienen los estados de ánimo, el nivel de estrés psicológico y la focalización atencional. La inclusión explícita de ítems que miden emociones negativas, cognición y desesperanza dentro de la NPDS operacionaliza directamente la influencia de estas redes neurales moduladoras en la percepción del dolor.

En el terreno de la psicología conductual y cognitiva del dolor, la escala armoniza a la perfección con el Modelo de Miedo-Evitación (Fear-Avoidance Model) de Vlaeyen y Linton (2000). Los pacientes que experimentan dolor cervical agudo o subagudo pueden interpretar los síntomas como una señal de daño mecánico inminente, generando kinesiofobia y conductas de hipervigilancia motora (reflejadas en la rigidez percibida en los ítems 16 a 19). Esta conducta de evitación promueve el desuso muscular, la pérdida de acondicionamiento físico, la baja laboral y la atrofia del círculo social (ítems 8 a 10), retroalimentando estados afectivos de indefensión y depresión (ítem 13). Al medir conjuntamente las limitaciones cinéticas y las repercusiones psicosociales, la NPDS captura fielmente la trayectoria clínica descrita por dicho modelo teórico.

7. Validez / Validity

La validez psicométrica de la NPDS ha sido ampliamente demostrada en múltiples estudios cuantitativos transversales y longitudinales:

Validez de constructo y criterio concurrente

En el estudio fundacional de Wheeler et al. (1999), la validez de constructo se determinó analizando las puntuaciones de 100 pacientes con dolor cervical frente a 52 pacientes con dolor lumbar y miembros inferiores y 27 voluntarios sanos asintomáticos. La NPDS diferenció de manera estadísticamente significativa a los individuos asintomáticos (cuyas medias se ubicaron cercanas a cero) de los pacientes cervicales sintomáticos (p < 0.001). Además, las puntuaciones de la NPDS demostraron correlaciones positivas y estadísticamente significativas con cuestionarios de referencia consolidados internacionalmente:

• Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI): correlaciones convergentes elevadas (r = 0.70 a 0.78), lo que confirma que el instrumento captura adecuadamente la incapacidad física y motora general.
• Índice de Discapacidad por Dolor (PDI – Pain Disability Index): correlaciones concurrentes robustas que oscilan entre r = 0.65 y r = 0.81.
• Neck Disability Index (NDI): en estudios comparativos independientes (p. ej., Jorritsma et al., 2012; Vercelli et al., 2015), la correlación entre la NPDS y el NDI alcanzó valores entre r = 0.82 y r = 0.88, demostrando una notable convergencia de medida pero con mayor riqueza de información afectivo-cognitiva en la NPDS.

Validez convergente y discriminante psicológica

La NPDS demostró correlaciones de magnitud moderada a fuerte con medidas estandarizadas de salud mental y reactividad psicológica. En el estudio de Wheeler et al. (1999) y en el seguimiento de Goolkasian, Wheeler y Gretz (2002), se observaron asociaciones estadísticamente significativas con escalas de depresión (r = 0.54 a 0.61) y con la subescala de neuroticismo del EPQ (r = 0.48). En contraste, mostró correlaciones discriminantes bajas y no significativas frente a variables que no deberían covaríar directamente con el dolor cervical agudo, tales como el nivel de deseabilidad social o factores demográficos no patológicos (edad cronológica, nivel educativo), evidenciando que las respuestas no se encuentran sesgadas de forma espuria por perfiles de respuesta socialmente complacientes.

Sensibilidad al cambio y respuesta clínica

Estudios psicométricos posteriores han evaluado la responsiveness (capacidad de respuesta) de la escala ante el tratamiento médico-rehabilitador. La media estandarizada de respuesta (Standardized Response Mean, SRM) se sitúa consistentemente por encima de 0.80 en cohortes sometidas a fisioterapia activa o cirugía de descompresión, reflejando una excelente sensibilidad al cambio. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) se ha estimado en el rango de 10.5 a 12 puntos sobre 100 en la puntuación compuesta global, permitiendo a los clínicos clasificar con confianza qué pacientes han obtenido una mejoría clínicamente tangible.

8. Confiabilidad / Reliability

La NPDS posee propiedades psicométricas sobresalientes en términos de precisión de medida, homogeneidad de sus reactivos y estabilidad temporal:

Consistencia interna

En el estudio de desarrollo y validación inicial de Wheeler et al. (1999), el análisis de los 20 ítems arrojó un coeficiente alfa de Cronbach global de 0.93. Las réplicas metodológicas en adaptaciones transculturales han respaldado consistentemente este hallazgo:

• Versión original en inglés (Goolkasian et al., 2002): α = 0.93 a 0.95.
• Adaptación al alemán (NPAD-d; Scherer et al., 2008): α = 0.94 en atención primaria.
• Adaptación francesa (Wlodyka-Demaille et al., 2002): α = 0.93.
• Adaptación holandesa (Jorritsma et al., 2010): α = 0.94.
• Adaptación española e italiana (Vercelli et al., 2015): α > 0.92.

Asimismo, los coeficientes de correlación ítem-total corregida oscilan en su totalidad entre 0.45 y 0.83, lo que indica que cada uno de los 20 ítems contribuye sólidamente a la medida del constructo central sin que existan reactivos redundantes o disonantes.

Estabilidad temporal (Test-Retest)

La confiabilidad test-retest fue exhaustivamente documentada por Goolkasian, Wheeler y Gretz (2002) en un diseño longitudinal con pacientes ambulatorios con sintomatología cervical estable. En intervalos de 48 a 72 horas (administración en la que el cuadro patológico basal se mantiene invariante), el coeficiente de correlación intraclase (ICC) fue de 0.93 (intervalo de confianza del 95%: 0.89 – 0.96), lo que refleja un margen mínimo de error de medición aleatorio. En reevaluaciones a 1 y 2 semanas en sujetos sin intervenciones activas, el ICC se mantuvo por encima de 0.85. El error estándar de medición (Standard Error of Measurement, SEM) se sitúa en torno a 3.5 a 4.2 puntos, lo que confiere una elevada fiabilidad interpretativa tanto a nivel grupal como para la toma de decisiones clínicas individualizadas.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

El comportamiento estructural de los 20 ítems de la NPDS ha sido objeto de rigurosos análisis factoriales exploratorios (AFE) y confirmatorios (AFC) en múltiples poblaciones clínicas internacionales.

Análisis Factorial Exploratorio (AFE) original

En las investigaciones psicométricas fundacionales de Wheeler et al. (1999) y Goolkasian et al. (2002), el análisis factorial de componentes principales con rotación ortogonal (Varimax) y oblicua reveló una estructura robusta compuesta por cuatro factores principales que explicaban más del 65% de la varianza total acumulada:

• Factor 1: Interferencia funcional en actividades cotidianas (ítems 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Dio cuenta del mayor porcentaje individual de varianza explicada (> 45%). Las cargas factoriales de estos reactivos fluctuaron entre 0.62 y 0.85, agrupando las limitaciones para caminar, permanecer de pie, conducir, asearse, trabajar y socializar.
• Factor 2: Problemas mecánicos cervicales específicos (ítems 16, 17, 18, 19). Este factor cargó nítidamente en los reactivos que evalúan rigidez, rotación cervical, flexo-extensión sagital cefálica y movimiento de los brazos por encima del plano de los hombros, con saturaciones factoriales comprendidas entre 0.68 y 0.87.
• Factor 3: Intensidad pura del dolor (ítems 1, 2, 3). Con saturaciones superiores a 0.75, este factor aísla la experiencia sensorial de la intensidad álgica actual, media e histórica máxima.
• Factor 4: Dimensión afectivo-cognitiva e impacto en el sueño (ítems 4, 13, 14, 15 y 20). Capturó las cargas relativas a desesperanza/depresión, alteración emocional, interferencia en la capacidad de concentración/pensamiento, interrupción del patrón de sueño y efectividad percibida de los analgésicos farmacológicos.

Estructuras factoriales alternativas y confirmatorias

Posteriores estudios transculturales han discutido si la NPDS debe modelarse como una escala estrictamente cuatridimensional, tridimensional o unidimensional. Por ejemplo, en el análisis factorial llevado a cabo por Wlodyka-Demaille et al. (2002) en la versión francesa y por Gay et al. (2011), se retuvieron tres factores principales: (1) disfunción general y restricción psicosocial, (2) dolor y movilidad cervical mecánica, y (3) cognición y regulación emocional, explicando hasta un 70.85% de la varianza total. En contraposición, Scherer et al. (2008), al analizar la escala en el contexto de atención primaria alemana mediante análisis de factores principales sin restricciones, hallaron un factor dominante de primer orden que explicaba el 48% de la varianza común, justificando el uso psicométrico del puntaje global compuesto sumatorio de 0 a 100 como una medida unidimensional de segundo orden de la carga global de discapacidad cervical. Los análisis de modelos de ecuaciones estructurales (CFA) respaldan el modelo jerárquico bifactorial: existe un factor general de severidad de la discapacidad cervical que coexiste con subfactores específicos estrechamente coordinados.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Nombre completo del instrumento: Escala de Dolor de Cuello y Discapacidad (Neck Pain and Disability Scale, NPDS / NPAD).
• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme clínico (Patient-Reported Outcome Measure, PROM), administrado mediante formulario impreso en papel o entorno digital informatizado.
• Población diana / Grupos objetivo: Pacientes adultos y adultos mayores (a partir de 18 años) que presentan cervicalgia aguda, subaguda o crónica, radiculopatía cervical, artrosis espinal cervical o secuelas musculoesqueléticas por latigazo cervical.
• Número total de ítems: 20 ítems concisos redactados en forma de preguntas directas sobre el estado de salud y funcionamiento.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente de 3 a 5 minutos.
• Escala de respuesta obligatoria: Visual Analogue Scale (10-cm line marked with numeric anchors from 0 to 5, where 0 indicates no pain / no limitation / normal function and 5 indicates worst possible situation / severe limitation).
• Formato de puntuación individual: Cada línea de 10 cm se evalúa situando el trazo del paciente, otorgando una puntuación continua o discretizada de 0 a 5 (midiendo la distancia milimétrica y normalizándola en el rango 0.0 – 5.0, o tomando los 6 anclajes directos).
• Regla de puntuación inversa: Ningún ítem requiere puntuación invertida (No items require reverse scoring). En el ítem 20 («How much do pain pills help?»), el anclaje 0 representa alivio total de los síntomas farmacológicos y el anclaje 5 representa ausencia completa de alivio/beneficio terapéutico, manteniendo la misma dirección de gravedad que el resto de los reactivos.
• Puntuación total compuesta: La suma directa de los 20 ítems arroja un rango total posible de 0 a 100 puntos. Cuanto mayor es el puntaje acumulado, mayor es el dolor y el nivel de discapacidad física y psicosocial experimentado.
• Criterio de validez por datos perdidos (Missing items): Se requiere una tasa de respuesta de al menos el 85% para considerar válido el protocolo (no admitiéndose más de 3 ítems no contestados de los 20 que componen la escala). En casos de 1 a 3 ítems omitidos, se efectúa una imputación por media individual extrapolando a base 100 mediante la fórmula: (Puntaje obtenido / Ítems completados) × 20.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de publicación original: 1999 (Wheeler, Goolkasian, Baird & Darden; revista Spine).
• Derechos de autor (Copyright): Los derechos de la publicación original corresponden a Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health, habiendo sido desarrollada la escala en el Charlotte Spine Center (Carolina del Norte, EE. UU.).
• Acceso para investigación y docencia: La escala ha sido ampliamente divulgada en la literatura científica internacional médica y fisioterápica. Generalmente se encuentra accesible de forma libre de tarifas para fines no comerciales, proyectos de investigación académica independiente y uso clínico individual habitual, citando formalmente la fuente bibliográfica primaria.
• Uso comercial y ensayos clínicos patrocinados: La inclusión del instrumento en plataformas electrónicas propietarias o ensayos clínicos promovidos por la industria farmacéutica puede requerir autorización formal de distribución o licencias a través de repositorios oficiales de gestión de derechos de instrumentos clínicos (como Mapi Research Trust / ePROVIDE).

12. Referencias / References

• Gay, R. E., Couper, J., & Fairbank, J. C. (2011). An examination of outcome measures for pain and dysfunction in the cervical spine: Factor analysis of the Neck Pain and Disability Scale. Spine, 36(9), 740–746. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181d9f826
• Goolkasian, P., Wheeler, A. H., & Gretz, S. S. (2002). The Neck Pain and Disability Scale: Test-retest reliability and construct validity. The Clinical Journal of Pain, 18(4), 245–250. https://doi.org/10.1097/00002508-200207000-00007
• Jorritsma, W., de Vries, G. E., Dijkstra, P. U., Geertzen, J. H., & Reneman, M. F. (2012). Neck Pain and Disability Scale and Neck Disability Index: Validity of Dutch language versions. European Spine Journal, 21(1), 93–100. https://doi.org/10.1007/s00586-011-1929-2
• Scherer, M., Blozik, E., Himmel, W., Laux, G., Kochen, M. M., & Herrmann-Lingen, C. (2008). Psychometric properties of a German version of the Neck Pain and Disability Scale. European Spine Journal, 17(7), 922–929. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0678-x
• Vercelli, S., Sartorio, F., Foti, C., Colletto, L., Galli, M., & Ferriero, G. (2015). Psychometric properties of the Neck Pain and Disability Scale: A systematic review. Spine, 40(7), E426–E436. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000788
• Wheeler, A. H., Goolkasian, P., Baird, A. C., & Darden, B. V., 2nd. (1999). Development of the Neck Pain and Disability Scale: Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine, 24(13), 1290–1294. https://doi.org/10.1097/00007632-199907010-00004
• Wlodyka-Demaille, S., Poiraudeau, S., Catanzariti, J. F., Rannou, F., Fermanian, J., & Revel, M. (2002). French translation and validation of 3 functional disability scales for neck pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(3), 376–382. https://doi.org/10.1053/apmr.2002.30623

13. Ítems de la escala / Items of the Scale