1. Resumen
La Escala Multidimensional de Locus de Control de la Salud (conocida internacionalmente por sus siglas en inglés, Multidimensional Health Locus of Control Scale o MHLC) constituye uno de los instrumentos psicométricos más influyentes, rigurosos y extensamente replicados en el ámbito de la psicología de la salud y la medicina conductual. Desarrollada originalmente por Kenneth A. Wallston, Barbara Strudler Wallston y Robert DeVellis en 1978, la escala fue diseñada con el propósito de operacionalizar y medir de forma diferenciada las creencias y expectativas generalizadas que las personas albergan respecto a las fuerzas determinantes de su estado de salud física, morbilidad y recuperación frente a la enfermedad.
A diferencia de los instrumentos unidimensionales precedentes que contraponían de manera simplista el control interno frente al externo, la MHLC conceptualiza el constructo a través de una estructura tripartita independiente. El instrumento consta de 18 ítems organizados en tres subescalas de 6 reactivos cada una: el Locus de Control Interno de la Salud (IHLC, por sus siglas en inglés), que evalúa el grado en que el individuo atribuye su bienestar o malestar a sus propias conductas y elecciones personales; el Locus de Control Externo por Otros Poderosos (PHLC), que cuantifica la creencia de que la salud depende primordialmente de figuras de autoridad social o médica (tales como facultativos, enfermeros y familiares directos); y el Locus de Control Externo por Azar (CHLC), que captura la convicción de que el estado fisiológico, la aparición de patologías o la mejoría clínica obedecen al destino, la fortuna, la suerte o la casualidad fortuita.
La administración se realiza mediante una escala Likert de 6 puntos, que oscila desde 1 («Totalmente en desacuerdo») hasta 6 («Totalmente de acuerdo»), sin ítems invertidos, permitiendo obtener puntuaciones brutas por subescala comprendidas entre 6 y 36 puntos. Desde una perspectiva psicométrica, la MHLC exhibe una consistencia interna moderada a alta en sus formas paralelas (Formas A y B con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan típicamente entre 0.67 y 0.86), una notable estabilidad temporal en retest (r = 0.60 a 0.75 en intervalos breves a medios) y una sólida validez factorial, convergente y discriminante comprobada transculturalmente en poblaciones clínicas y comunitarias a lo largo de más de cuatro décadas de investigación biomédica.
2. Palabras clave
Locus de control de la salud, Escala Multidimensional de Locus de Control de la Salud, psicometría, psicología de la salud, medicina conductual, evaluación psicológica, autocuidado, adherencia al tratamiento, Kenneth A. Wallston, creencias en salud, análisis factorial, autoeficacia.
3. Autores
La Escala Multidimensional de Locus de Control de la Salud fue concebida y estandarizada por destacados investigadores del área de la enfermería conductual y la psicología social aplicada a la salud en los Estados Unidos:
- Kenneth A. Wallston, Ph.D.: Profesor Emérito de Psicología en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Vanderbilt (Nashville, Tennessee). Reconocido internacionalmente como pionero en la investigación sobre la influencia de las atribuciones cognitivas, la percepción de control y la autoeficacia en la adaptación a enfermedades crónicas y en la adopción de hábitos saludables. Correo institucional histórico: [email protected].
- Barbara Strudler Wallston, Ph.D. (1943–1987): Profesora de Psicología y Desarrollo Humano en el Peabody College de la Universidad de Vanderbilt. Fue una académica prolífica en el ámbito de la psicología de la salud comunitaria, el género y las diferencias metodológicas en la investigación clínica, co-desarrolladora de las versiones seminales del locus de control en salud (HLC y MHLC).
- Robert F. DeVellis, Ph.D.: Profesor Emérito de Psicología Social y Salud Pública en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Experto en teoría psicométrica, desarrollo de escalas en ciencias del comportamiento y evaluación del impacto psicosocial de patologías reumatológicas.
Posteriormente, en 1994, Kenneth A. Wallston y sus colaboradores ampliaron la línea psicométrica con el desarrollo de la Forma C de la MHLC, específicamente condicionada para la evaluación de condiciones patológicas crónicas concretas (como cáncer, artritis reumatoide, diabetes o dolor crónico), desagregando la subescala de otros poderosos en personal sanitario y familia/red social.
4. Propósito
Propósito y utilidad clínica e investigativa
El propósito fundamental de la MHLC es cuantificar empíricamente las expectativas generalizadas de control que un individuo mantiene sobre su propia condición de salud física. Su creación respondió a una necesidad crítica identificada a mediados de la década de 1970: los instrumentos genéricos de control de refuerzos no poseían suficiente especificidad predictiva para dar cuenta de las variaciones individuales en la búsqueda de atención médica, el cumplimiento de regímenes terapéuticos o la renuncia a conductas de riesgo (como el tabaquismo o el sedentarismo).
En el contexto de la investigación científica, la MHLC sirve como un marco estandarizado para examinar el papel mediador y moderador de las creencias de control en múltiples modelos teóricos, tales como el Modelo de Creencias en Salud (Health Belief Model), la Teoría de la Acción Razonada y la Teoría de la Conducta Planificada. Permite a los epidemiólogos y psicólogos sociales desentrañar por qué individuos con perfiles sociodemográficos similares y niveles de acceso a la atención médica idénticos muestran comportamientos de autocuidado marcadamente dispares.
En el ámbito clínico y hospitalario, el instrumento despliega un valor pronóstico y diagnóstico sustancial. La medición de los patrones de atribución de los pacientes permite a los equipos multidisciplinarios de salud:
- Personalizar las intervenciones psicoeducativas: Un paciente con puntuaciones predominantemente elevadas en la escala de Otros Poderosos (PHLC) responde con mayor diligencia a instrucciones médicas directivas, claras y protocolizadas, mientras que aquel con una orientación Interna (IHLC) prospera en entornos que fomentan la autogestión, la toma de decisiones compartida y el monitoreo autónomo de síntomas.
- Identificar riesgos de no adherencia terapéutica: Los individuos con niveles marcadamente altos en la escala de Azar (CHLC) suelen manifestar actitudes fatalistas y una baja motivación hacia el cambio de estilo de vida, asumiendo que sus esfuerzos personales carecen de impacto frente al curso inexorable de la enfermedad. El reconocimiento temprano de este sesgo atribucional permite intervenir psicoterapéuticamente para mitigar la indefensión aprendida.
- Predecir la adaptación psicosocial a patologías crónicas: El instrumento ayuda a monitorizar cómo evoluciona el sentido de agencia frente a enfermedades degenerativas, cáncer o afecciones cardiovasculares, posibilitando el diseño de planes de rehabilitación física acordes al perfil cognitivo del paciente.
5. Constructo psicológico
El constructo de locus de control de la salud se define como el sistema de expectativas generalizadas que un sujeto sostiene respecto a si los resultados concernientes a su bienestar físico son contingentes a sus propias acciones (control interno) o bien son el resultado de fuerzas externas ajenas a su agencia (control externo). Wallston y sus colaboradores postularon que este constructo no podía ser concebido como un continuum bipolar unidimensional, sino como un espacio tridimensional de vectores ortogonales o correlacionados de forma débil, dando lugar a tres dimensiones operativas:
1. Locus de Control Interno de la Salud (IHLC)
Esta dimensión evalúa el grado en que la persona cree que su estado de salud, su recuperación ante un cuadro patológico y la prevención de enfermedades dependen de sus propias decisiones, estilos de vida, autocontrol y hábitos cotidianos. Una persona con una puntuación alta en IHLC asume la responsabilidad de su bienestar físico, busca activamente información sobre prevención, sigue pautas dietéticas saludables y realiza actividad física de forma proactiva. Por ejemplo, concuerda firmemente con afirmaciones tales como «If I take the right actions, I can stay healthy» (ítem 17) o «The main thing which affects my health is what I myself do» (ítem 12). Si bien una alta internalidad suele asociarse con comportamientos de prevención positivos, también puede generar culpabilización excesiva ante el diagnóstico de afecciones genéticas o no modificables (ej., «When I get sick, I am to blame», ítem 8).
2. Locus de Control Externo por Otros Poderosos (PHLC)
Esta subescala refleja la convicción de que el bienestar físico está supeditado a las actuaciones, directrices e intervenciones de terceros que ostentan conocimiento experto o vínculos afectivos relevantes, principalmente médicos, especialistas sanitarios, personal de enfermería y familiares cercanos. Los individuos con alta puntuación en PHLC delegan la gestión de su organismo en el sistema sanitario y en figuras protectoras. Manifiestan un alto grado de aceptación hacia enunciados como «Having regular contact with my physician is the best way for me to avoid illness» (ítem 3) o «Regarding my health, I can only do what my doctor tells me to do» (ítem 18). Esta orientación favorece el acatamiento riguroso de fármacos recetados, aunque puede derivar en una dependencia pasiva que inhiba el desarrollo de estrategias activas de autocuidado en ausencia de supervisión médica directa.
3. Locus de Control Externo por Azar (CHLC)
La dimensión de Azar cuantifica la expectativa de que la salud, la enfermedad y la longevidad escapan a cualquier forma de intervención humana deliberada, estando gobernadas por la casualidad, la fatalidad biológica, la buena o mala suerte o el destino ciego. Quienes obtienen puntuaciones sobresalientes en CHLC consideran inútil alterar su conducta preventiva, asumiendo una postura fatalista evidenciada en ítems como «No matter what I do, if I am going to get sick, I will get sick» (ítem 2) o «Luck plays a big part in determining how soon I will recover from an illness» (ítem 9). Esta atribución suele correlacionar negativamente con el tamizaje oncológico preventivo, la vacunación y la búsqueda oportuna de asistencia sanitaria, asociándose con mayores niveles de estrés percibido y síntomas depresivos ante crisis médicas.
6. Marco teórico
La base epistemológica de la MHLC descansa primordialmente en la Teoría del Aprendizaje Social formulada por Julian B. Rotter (1954, 1966). Según el modelo rotteriano clásico, el potencial de que ocurra una conducta específica en una situación dada es una función del potencial de expectativa de que dicha conducta conduzca a un determinado refuerzo, multiplicado por el valor que el individuo asigna a ese refuerzo particular:
Potencial de Conducta = f(Expectativa, Valor del Refuerzo)
Rotter propuso originariamente una escala unidimensional de Control Interno versus Externo (la conocida Escala I-E de 1966), la cual conceptualizaba las creencias de contingencia en términos bipolares a lo largo de un espectro global. No obstante, al transferir este postulado al campo de la salud, Kenneth A. Wallston y Barbara Strudler Wallston (1976) desarrollaron inicialmente la Health Locus of Control (HLC) Scale como un instrumento unidimensional, encontrando rápidamente que su capacidad explicativa era moderada y presentaba inconsistencias cuando se intentaba predecir conductas sanitarias complejas.
Para subsanar estas limitaciones, los autores adoptaron las aportaciones teóricas de la psicóloga Hanna Levenson (1973, 1974), quien había demostrado empíricamente que la externalidad no era un constructo homogéneo. Levenson argumentó con solvencia que atribuir los eventos vitales a la acción de «otros con poder» («powerful others») posee implicaciones cognitivas y adaptativas radicalmente distintas a atribuirlos al azar fortuito o al destino («chance»). Alguien que cree que los demás controlan los refuerzos sigue percibiendo que el entorno social está gobernado por leyes lógicas, reglas previsibles e interacciones humanas ordenadas, lo que preserva la motivación para recurrir a dichas figuras protectoras. Por el contrario, la atribución al azar concibe el universo como caótico, incontrolable e impredecible, anulando toda expectativa de contingencia entre esfuerzo y resultado.
Integrando los postulados de Rotter y la diferenciación estructural de Levenson, Wallston et al. (1978) formalizaron el marco tridimensional específico del área sanitaria. Dentro de este paradigma, el locus de control se concibe como una expectativa generalizada que interactúa con el «valor atribuido a la salud» (health value). La teoría estipula explícitamente que un alto locus interno solo predecirá conductas saludables si el sujeto otorga una alta prioridad subjetiva a mantenerse sano; si la salud carece de valor preferente para el individuo, una internalidad alta no se traducirá necesariamente en acciones preventivas eficaces.
7. Validez
La validez psicométrica de la Escala Multidimensional de Locus de Control de la Salud ha sido objeto de exhaustivos exámenes metodológicos a través de estudios transversales, longitudinales y experimentales durante décadas:
Validez de constructo y factorial
En el estudio fundacional de Wallston, Wallston y DeVellis (1978), la validez de constructo quedó sustentada por la emergencia inconfundible de tres factores teóricamente coherentes tras técnicas de análisis factorial exploratorio con rotación varimax, replicados de manera idéntica tanto en la Forma A como en la Forma B sobre muestras normativas de adultos sanos y pacientes con patologías crónicas (N = 115 y N = 85). Las intercorrelaciones entre las subescalas ratificaron la independencia de las dimensiones: la correlación entre IHLC y CHLC resultó negativa y moderada (r = -0.11 a -0.25), mientras que la asociación entre PHLC y CHLC se mantuvo débil o cercana a cero (r = 0.08 a 0.20), confirmando que las subescalas miden constructos disjuntos y no polos opuestos de una misma variable latente.
Validez convergente
La validez convergente ha sido demostrada mediante la correlación sistemática de las subescalas con otros instrumentos psicológicos estandarizados. Se han documentado asociaciones estadísticamente significativas y en el sentido teórico esperado entre:
- La subescala IHLC y la Escala de Autoeficacia General de Schwarzer y Jerusalem (r = 0.40 a 0.55), así como medidas de autoestima y optimismo disposicional.
- La subescala PHLC y medidas de búsqueda de soporte profesional, conformidad clínica y confianza en el sistema de salud.
- La subescala CHLC y la escala de desesperanza aprendida de Beck, índices de ansiedad rasgo y puntuaciones de neuroticismo del inventario NEO-PI-R.
Validez discriminante
Las subescalas de la MHLC no correlacionan significativamente con medidas de deseabilidad social (como la escala de deseabilidad social de Marlowe-Crowne, donde los coeficientes reportados han sido típicamente no significativos, r < 0.15), lo que evidencia que las respuestas de los evaluados están libres del sesgo sistemático de presentación favorable. Del mismo modo, la MHLC discrimina con claridad frente a medidas de cociente intelectual o aptitudes cognitivas generales.
Validez predictiva y de criterio
Múltiples ensayos clínicos han verificado que la combinación de un alto IHLC y un alto valor de la salud predice de forma confiable la participación en programas de tamizaje preventivo (mamografías, colonoscopias), la cesación tabáquica exitosa y el mantenimiento de hábitos de ejercicio a largo plazo. En contraposición, un alto CHLC ha demostrado ser un predictor independiente de peor control glucémico (niveles más elevados de HbA1c) en pacientes con diabetes tipo 2 y de mayores índices de dolor e incapacidad funcional en pacientes con artritis reumatoide.
8. Confiabilidad
La confiabilidad de la MHLC ha sido examinada a través de diversos parámetros psicométricos, demostrando índices de precisión satisfactorios para escalas breves de 6 ítems por dimensión:
Consistencia interna
En las muestras iniciales de desarrollo psicométrico (Wallston et al., 1978), los coeficientes alfa de Cronbach reportados para las Formas A y B arrojaron los siguientes valores:
- Locus de Control Interno (IHLC): α = 0.77 (Forma A) y α = 0.86 (Forma B).
- Locus de Control Externo por Otros Poderosos (PHLC): α = 0.67 (Forma A) y α = 0.72 (Forma B).
- Locus de Control Externo por Azar (CHLC): α = 0.75 (Forma A) y α = 0.75 (Forma B).
Cuando los investigadores combinan los reactivos de las Formas A y B en una versión compuesta de 36 ítems (12 reactivos por subescala), los índices alfa de Cronbach se incrementan sustancialmente a rangos situados entre 0.83 y 0.89 para cada dimensión. En adaptaciones y validaciones posteriores realizadas en España y América Latina (por ejemplo, adaptaciones de Fernández-Ballesteros et al., 1994; o versiones hospitalarias mexicanas y chilenas), las alfas de Cronbach para la Forma A estándar de 18 reactivos han oscilado consistentemente entre 0.70 y 0.82 para IHLC, entre 0.66 y 0.78 para PHLC, y entre 0.69 y 0.79 para CHLC.
Estabilidad temporal (Test-Retest)
En pruebas longitudinales de estabilidad temporal, las correlaciones de Pearson en intervalos de cuatro a seis semanas reflejan coeficientes test-retest que se ubican típicamente entre r = 0.65 y r = 0.75 para las tres subescalas en muestras de población general. Esta magnitud es considerada idónea por los psicometristas: demuestra la estabilidad requerida para un constructo de expectativas generalizadas, preservando al mismo tiempo la sensibilidad necesaria para registrar cambios inducidos por intervenciones psicoterapéuticas o la aparición de diagnósticos médicos disruptivos.
9. Análisis factorial
La estructura latente de la MHLC ha sido una de las áreas más intensamente auditadas en la psicometría de la salud, confirmando de manera recurrente la idoneidad del modelo trifactorial originario frente a modelos uni o bifactoriales alternativos.
Análisis Factorial Exploratorio (AFE)
En los estudios inaugurales de Wallston y colaboradores, los 18 reactivos fueron sometidos a factorización de ejes principales con posterior rotación ortogonal (Varimax) y oblicua (Promax). Los resultados revelaron consistentemente una estructura de tres factores que explicaban aproximadamente el 45% al 52% de la varianza total acumulada. Cada uno de los reactivos presentó saturaciones factoriales limpias y dominantes (> 0.40) sobre su dimensión teórica asignada:
- Factor 1 (IHLC): Los reactivos 1, 6, 8, 12, 13 y 17 exhibieron cargas primarias oscilantes entre 0.44 y 0.76 en la dimensión de control interno, con saturaciones cruzadas mínimas (< 0.20) en los demás ejes.
- Factor 2 (CHLC): Los reactivos 2, 4, 9, 11, 15 y 16 saturaron entre 0.46 y 0.73 en el componente de contingencia por azar.
- Factor 3 (PHLC): Los reactivos 3, 5, 7, 10, 14 y 18 cargaron entre 0.41 y 0.69 en el factor de subordinación a otros poderosos.
Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)
Con la consolidación de las técnicas de ecuaciones estructurales (SEM), numerosos estudios contemporáneos han evaluado la bondad de ajuste de la estructura trifactorial de la MHLC. Diversos análisis confirmatorios han reportado índices de ajuste ampliamente satisfactorios al probar el modelo de tres factores correlacionados:
- Índice de Ajuste Comparativo (CFI): valores usualmente comprendidos entre 0.91 y 0.96.
- Índice de Tucker-Lewis (TLI): valores entre 0.90 y 0.95.
- Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA): valores sistemáticamente inferiores a 0.06 (índices habituales de 0.045 a 0.058 con intervalo de confianza del 90%).
- Residuo Cuadrático Medio Estandarizado (SRMR): habitualmente < 0.055.
Los modelos competitivos que proponían un único factor general o una solución bifactorial (interno vs. externo combinado) han sido descartados empíricamente al arrojar pésimos índices de ajuste (CFI < 0.75 y RMSEA > 0.11), lo que ratifica la vigencia e invarianza de la configuración tridimensional original.
10. Instrumento de medición
Las especificaciones técnicas y de aplicación de la escala se resumen a continuación:
- Nombre original: Multidimensional Health Locus of Control Scales (MHLC) – Form A.
- Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme (escalas de actitudes y creencias cognitivas).
- Formato de administración: Individual o colectivo; aplicable mediante lápiz y papel o en formatos digitalizados en línea.
- Población diana: Adultos y adolescentes a partir de los 16 años de edad procedentes tanto de población general no clínica como de muestras clínicas ambulatorias u hospitalizadas.
- Tiempo aproximado de respuesta: Entre 5 y 10 minutos.
- Número de ítems: 18 afirmaciones redactadas en primera persona.
- Escala de respuesta: 6-point Likert scale: 1 = Strongly Disagree (SD), 2 = Moderately Disagree (MD), 3 = Slightly Disagree (D), 4 = Slightly Agree (A), 5 = Moderately Agree (MA), 6 = Strongly Agree (SA).
- Reglas de puntuación y subescalas: No existen ítems con inversión de puntaje. La escala genera tres puntuaciones de subescala sumando los puntajes directos de los reactivos correspondientes, con un rango posible de 6 a 36 puntos por dimensión:
- Internal Health Locus of Control (IHLC): Ítems 1, 6, 8, 12, 13 y 17.
- Powerful Others Health Locus of Control (PHLC): Ítems 3, 5, 7, 10, 14 y 18.
- Chance Health Locus of Control (CHLC): Ítems 2, 4, 9, 11, 15 y 16.
- Interpretación: No se calcula una puntuación total agregada, ya que las dimensiones no son acumulativas ni unidimensionales. En su lugar, se analiza el perfil resultante de los tres vectores independientes (por ejemplo, identificando tipologías clínicas como el «perfil interno puro», «perfil creyente en la medicina/otros poderosos», «perfil fatalista» o «perfil de doble control»).
11. Permisos, Tarifas y Año del test
La Escala Multidimensional de Locus de Control de la Salud (MHLC) fue publicada originalmente en 1978 por Kenneth A. Wallston, Barbara Strudler Wallston y Robert DeVellis en la revista Health Education Monographs (actualmente titulada Health Education & Behavior). En 1994, Kenneth A. Wallston y sus colaboradores introdujeron la Forma C para enfermedades específicas.
Desde su desarrollo, los autores mantuvieron una política explícita de acceso abierto para la investigación académica, científica y el uso clínico sin fines comerciales. El instrumento está catalogado en el dominio público para tales propósitos. No se requiere el pago de tasas, licencias ni tarifas de uso («free of charge for non-commercial research and educational purposes»), solicitándose únicamente que los investigadores realicen la debida citación bibliográfica formal de los artículos originales en cualquier informe, tesis o publicación periódica derivada de su administración.
12. Referencias
- Fernández-Ballesteros, R., Díez-Nicolás, J., Caprara, G. V., Barbaranelli, C., & Bandura, A. (2002). Determinantes del autocuidado en salud: evaluación y análisis del locus de control en población española. Revista Española de Salud Pública, 76(4), 321-331.
- Levenson, H. (1973). Multidimensional locus of control in psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41(3), 397-404. https://doi.org/10.1037/h0035357
- Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 80(1), 1-28. https://doi.org/10.1037/h0092976
- Wallston, B. S., Wallston, K. A., Kaplan, G. D., & Maides, S. A. (1976). Development and validation of the Health Locus of Control (HLC) Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44(4), 580-585. https://doi.org/10.1037/0022-006X.44.4.580
- Wallston, K. A., Stein, M. J., & Smith, C. A. (1994). Form C of the MHLC Scales: A condition-specific measure of locus of control. Journal of Personality Assessment, 63(3), 534-553. https://doi.org/10.1207/s15327752jpa6303_11
- Wallston, K. A., Wallston, B. S., & DeVellis, R. (1978). Development of the Multidimensional Health Locus of Control (MHLC) Scales. Health Education Monographs, 6(2), 160-170. https://doi.org/10.1177/109019817800600107