Escala Visual Analógica

1. Resumen / Abstract

La Escala Visual Analógica (comúnmente abreviada como EVA o Visual Analogue Scale, VAS) constituye uno de los instrumentos psicométricos y clinimétricos de autoinforme continuo más influyentes, robustos y versátiles desarrollados a lo largo del siglo XX en el ámbito de las ciencias biomédicas y del comportamiento. Diseñada originariamente para superar las constricciones de categorización discreta impuestas por las escalas de ordenamiento cualitativo ordinal y tipo Likert, la EVA se presenta de manera prototípica como una línea recta, generalmente horizontal —aunque también validada en formato vertical—, de exactamente 100 milímetros de longitud delimitada en sus extremos por descriptores verbales antitéticos o anclajes semánticos bipolares que representan los estados mínimos y máximos de la dimensión subjetiva evaluada (por ejemplo, «ningún dolor» versus «el peor dolor imaginable», o «ausencia total de ansiedad» versus «ansiedad extrema»).

El mecanismo de respuesta exige que el individuo trace una marca gráfica perpendicular sobre el continuo lineal en el punto exacto que juzgue representativo de su experiencia fenoménica o estado interno actual. La cuantificación se obtiene calculando la distancia métrica en milímetros desde el origen basal izquierdo (o inferior) hasta el punto de intersección graficado por el sujeto, produciendo una puntuación escalar continua que oscila entre 0 y 100. Aunque la literatura biomédica ha consagrado la EVA predominantemente para la cuantificación unidimensional de la intensidad del dolor agudo y crónico, su arquitectura psicométrica fundamental es conceptualmente aspecífica y de propósito general, habiendo sido validada para evaluar constructos psicológicos complejos como el estado afectivo, la disnea, la astenia o fatiga clínica, el prurito, la náusea, la somnolencia diurna y el craving o deseo compulsivo de consumo en trastornos adictivos.

Desde el punto de vista métrico, la escala exhibe propiedades psicométricas sobresalientes: una demostrada sensibilidad discriminativa ante cambios sutiles inducidos por intervenciones terapéuticas (a menudo superior a las escalas de calificación numérica de 11 puntos o escalas verbales descriptivas de 4 a 5 puntos), una elevada reproducibilidad test-retest con coeficientes de correlación intraclase (CCI) sistemáticamente superiores a 0,80 en condiciones clínicas estables, y una contundente validez convergente en confrontación con escalas multicomponentes estructuradas. No obstante, su implementación requiere una rigurosa estandarización gráfica, dado que modificaciones mecánicas en el soporte físico (como la distorsión dimensional producida por fotocopiadoras o formatos digitales no calibrados) y factores cognitivo-motores del paciente (por ejemplo, deterioro visual, apraxia o edad avanzada) pueden introducir sesgos sistemáticos de medición.

2. Palabras clave / Keywords

Escala Visual Analógica, psicometría, clinimetría, medición del dolor, autoinforme continuo, sensibilidad al cambio, anclajes semánticos, propiedades psicométricas, validez convergente, confiabilidad test-retest, error de medición.

3. Autores / Authors

El origen conceptual de la medición analógica visual en psicología se remonta a los trabajos seminales de principios de la década de 1920 en la Universidad de Minnesota y el Instituto de Investigación de Personal de la Carnegie Corporation. Los hitos fundacionales y adaptaciones sistemáticas corresponden a:

• Max Freyd, Ph.D. (1923): Psicólogo industrial y experimental estadounidense, acreditado formalmente con la sistematización de la «escala de calificación gráfica» continua (Graphic Rating Scale) para la evaluación de rasgos de personalidad y eficiencia laboral en personal militar e industrial.
• Donald G. Paterson, M.A. y Marion O. Hayes, M.A. (1921): Coautores del desarrollo metodológico inicial de las escalas gráficas analógicas para la evaluación de desempeño y tipificación psicométrica del personal en contextos organizacionales aplicados.
• R. C. B. Aitken, M.D. (1969): Investigador del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Edimburgo (Escocia), pionero en la traslación y formalización de la EVA de 100 mm hacia la psicometría clínica y la psicofarmacología para la medición del afecto, la ansiedad y los síntomas respiratorios.
• Edward C. Huskisson, M.D. (1974): Reumatólogo y farmacólogo clínico del St. Bartholomew’s Hospital de Londres (Reino Unido), autor del clásico trabajo publicado en The Lancet que estandarizó internacionalmente la EVA de 100 mm horizontal como el estándar de oro clinimétrico para la cuantificación del dolor humano.
• Willem A. van der Kloot, Ph.D. y Herman Vertommen, Ph.D. (1989): Catedráticos de Psicometría y Metodología de la Investigación en la Universidad de Leiden y la Katholieke Universiteit Leuven (Bélgica y Países Bajos), responsables del desarrollo y validación de versiones estandarizadas y computarizadas de la EVA en población neerlandófona e internacional, extendiéndola al dolor y constructos somáticos afines.

4. Propósito / Purpose

El propósito medular de la Escala Visual Analógica es proporcionar una estimación cuantitativa, no graduada y continua de fenómenos fenomenológicos y estados psicológicos internos que carecen de un correlato biofísico de medición directa. En la práctica clínica y en la investigación científica, los constructos introspectivos —tales como la magnitud percibida de una sensación dolorosa, la severidad del sufrimiento psíquico, la fluctuación del estado de ánimo o la intensidad subjetiva de una urgencia somática— son intrínsecamente continuos e interindividuales, variando de manera infinitamente gradual en lugar de ascender a saltos discretos o categorías cualitativas fijas.

Históricamente, la cuantificación de estos fenómenos dependía de escalas descriptivas verbales (por ejemplo: «leve», «moderado», «severo», «intolerable») o escalas numéricas ordinales discretas (del 0 al 10). Dichas aproximaciones presentan limitaciones métricas sustanciales: fuerzan al evaluado a encajar una experiencia sensorial difusa en una categoría semántica arbitraria, introducen ambigüedad léxica dependiente de la escolaridad y cultura del sujeto, y asumen erróneamente que los intervalos de significado entre términos lingüísticos continuos son equidistantes (es decir, asumen que la distancia entre «leve» y «moderado» equivale a la distancia entre «severo» e «intolerable»). La EVA fue desarrollada expresamente para erradicar estas restricciones de categorización forzada, habilitando una respuesta gráfica proporcional en un espacio métrico euclidiano de 100 unidades.

En el ámbito de la investigación psicofisiológica y farmacológica, la EVA cumple la función crítica de detectar fluctuaciones minúsculas en la sintomatología con una sensibilidad analítica significativamente superior a la de los instrumentos categoriales. Esto resulta imprescindible en el diseño de ensayos clínicos aleatorizados controlados doble ciego que investigan la eficacia de agentes analgésicos, psicofármacos ansiolíticos o protocolos psicoterapéuticos breves, donde la magnitud del efecto puede quedar oculta bajo el «ruido» métrico de una escala ordinal de pocos puntos. Asimismo, reduce significativamente el error de tendencia central o agrupamiento categórico, dado que el evaluado no tiene frente a sí números predilectos (como el 5 o el 7) que condicionen su respuesta.

En la práctica clínica asistencial diaria, la escala facilita el monitoreo longitudinal rápido de la respuesta a intervenciones quirúrgicas, kinesiológicas o psicológicas, demandando habitualmente menos de 30 segundos para su administración y tabulación manual. Su estructura visual trasciende barreras idiomáticas complejas, permitiendo —siempre y cuando se adapten los anclajes terminales— evaluar a individuos de diversos trasfondos socioculturales, sujetos pediátricos con competencia visoespacial madura (mayores de 7 u 8 años) y pacientes hospitalizados con limitaciones en la articulación verbal pero con preservación psicomotora motora fina.

5. Constructo psicológico / Construct

La Escala Visual Analógica opera predominantemente como un instrumento métrico continuo unidimensional capaz de capturar la dimensión de intensidad de un constructo subjetivo específico en un momento temporal determinado. Dependiendo de los anclajes y la consigna rectora, la escala operacionaliza constructos psicológicos y sensoriales diferenciados:

Dimensión de Intensidad Sensorial del Dolor

Corresponde a la magnitud cuantitativa pura del estímulo nociceptivo tal como es procesado, discriminado y percibido en la corteza somatosensorial primaria y secundaria. En esta aplicación, la escala aísla la intensidad somática («¿cuánto duele?») diferenciándola conscientemente de la resonancia afectiva o displacentera del dolor. El anclaje inferior representa la ausencia total de nocicepción («0 mm = Sin dolor»), mientras que el límite superior simboliza la capacidad máxima del sistema perceptivo («100 mm = El peor dolor imaginable» o «Dolor máximo insoportable»).

Dimensión Afectivo-Emocional y Displacer Subjetivo

Ampliamente utilizada en psicología médica y psiquiatría de enlace, la EVA permite medir la reactividad emocional y el distrés provocado por situaciones aversivas o síntomas somáticos persistentes. En este marco, los polos no evalúan la fuerza sensorial del síntoma, sino el grado de sufrimiento psíquico («0 mm = Nada angustiado / Nada molesto» hasta «100 mm = Desesperación extrema / Angustia insoportable»). Investigaciones en neuroimagen han demostrado que las puntuaciones en la EVA afectiva correlacionan de forma diferenciada con la activación del córtex cingulado anterior y la ínsula anterior, en contraste con las puntuaciones de la EVA sensorial, lo que refrenda la separabilidad de ambos constructos.

Constructo de Estados Afectivos Transitorios (Ansiedad-Rasgo vs. Ansiedad-Estado)

Adaptada a partir de los paradigmas de Aitken, la EVA ha servido como medida ágil de constructos transitorios que varían a lo largo del tiempo o en respuesta a estresores de laboratorio inmediatos. Ejemplos clásicos incluyen la evaluación de la activación neurovegetativa subjetiva («Completamente tranquilo y relajado» vs. «En pánico absoluto») o el estado tímico momentáneo («Profunda tristeza y depresión» vs. «Felicidad y satisfacción plena»). En estas aplicaciones, la dimensionalidad evaluada debe complementarse con instrucciones temporales inequívocas («en este instante preciso»).

Constructo de Síntomas Somatofisiológicos (Astenia, Disnea, Prurito y Náusea)

En medicina del comportamiento y oncología, la fatiga crónica y la dificultad respiratoria son experiencias de difícil delimitación biológica que impactan drásticamente la calidad de vida. La EVA permite trazar curvas longitudinales de la astenia física o mental («0 mm = Máxima energía, sin fatiga» vs. «100 mm = Extenuación física y mental total»), mostrando una precisión correlacional sumamente elevada con las demandas metabólicas y la carga inflamatoria sistémica.

Constructo Motivacional de «Deseo Compulsivo» (Craving)

En el campo de las adicciones a sustancias químicas (tabaco, alcohol, opioides, cocaína) y conductuales (juego patológico), la EVA de deseo apremiante cuantifica la urgencia pulsional irreprimible de consumo en presencia o ausencia de pistas contextuales («0 mm = Ningún deseo de consumir» vs. «100 mm = Necesidad incontenible de consumir ahora mismo»). La escala ha demostrado una capacidad predictiva determinante respecto a la tasa de recaídas a corto y mediano plazo.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El sustento teórico y epistemológico de la Escala Visual Analógica reside en la confluencia entre la psicofísica clásica, el modelo de estimación de magnitudes psicofísicas de Stanley Smith Stevens, la teoría de la medición continua y la psicología fenomenológica contemporánea.

La Psicofísica y la Estimación de Magnitud de Stevens

A mediados del siglo XIX y principios del siglo XX, pioneros como Gustav Theodor Fechner postularon que la intensidad de una sensación consciente aumenta en relación logarítmica con la magnitud física del estímulo externo. Sin embargo, en la década de 1950, S. S. Stevens revolucionó la psicofísica al formular su célebre «Ley de la Potencia» (Stevens’ Power Law), demostrando que las relaciones entre estímulos físicos y sensaciones psicológicas siguen funciones potenciales continuas (S = k * I^a). Stevens demostró empíricamente que los seres humanos poseen una capacidad innata de realizar un «emparejamiento intermodal» (cross-modality matching): pueden proyectar de forma fiable una magnitud subjetiva interna (como el brillo de una luz, la intensidad de un sonido o el dolor) sobre otra dimensión física observable, como la longitud espacial de una línea recta.

La EVA representa la aplicación directa y elegante del emparejamiento intermodal continuo: el individuo traslada una experiencia fenomenológica difusa (amplitud del dolor o la angustia) hacia un parámetro geométrico espacial (distancia física en milímetros en un continuo plano). Al carecer de marcas intermedias, graduaciones milimétricas visibles o números que distorsionen el juicio mediante anclajes atencionales selectivos, la escala emula la función matemática continua del aparato sensorial humano.

La Teoría del Nivel de Adaptación de Helson

Desde la teoría del nivel de adaptación formulada por Harry Helson, los juicios perceptuales humanos no ocurren en un vacío ontológico absoluto, sino en relación con un estándar interno formado por la historia acumulada de estimulaciones pasadas y el contexto ambiental presente. En la EVA, los descriptores terminales («anclajes») delimitan un marco de referencia contextual explícito. Cuando se instruye al paciente con la premisa «el peor dolor imaginable», el evaluado recurre a su horizonte experiencial de nocicepción máxima previa o conceptual, calibrando el extremo 100 de la escala como su límite perceptivo superior.

La Teoría de la Medición y el Estatus de Intervalo

Uno de los debates teóricos más intensos en la psicometría del siglo XX ha girado en torno al estatus métrico de las escalas de respuesta. De acuerdo con la tipología de niveles de medida de Stevens (nominal, ordinal, intervalo y de razón), las escalas tipo Likert son formalmente ordinales, pues no puede garantizarse matemática ni empíricamente la equidistancia entre sus puntos discretos. Numerosos psicómetras, como Price, McGrath, Ohnhaus y Adler, han sustentado mediante análisis empíricos de estimación de razón que la EVA opera como una escala con propiedades de intervalo verdadero, e incluso se aproxima a una escala de razón cuando el cero físico corresponde a una ausencia total absoluta y verificable de la sensación evaluada. Esta propiedad justifica formalmente la aplicación de estadísticas paramétricas avanzadas (medias, desviaciones estándar, análisis de varianza y modelos de regresión lineal) sobre sus puntuaciones.

7. Validez / Validity

La validez psicométrica de la Escala Visual Analógica ha sido objeto de cientos de investigaciones empíricas internacionales, consolidándola como un instrumento de extraordinaria robustez metrológica en múltiples áreas del comportamiento.

Validez de Constructo

La validez de constructo de la EVA queda evidenciada en su capacidad para comportarse conforme a las predicciones neurofisiológicas y clínicas esperadas. En estudios pioneros de dolor experimental térmico y mecánico (controlado mediante termodos de contacto tipo Peltier), las puntuaciones en la EVA exhiben funciones de transferencia monótonas crecientes congruentes con el incremento graduado en grados Celsius del estímulo físico (r > 0,85 a 0,95; Price et al., 1983). Asimismo, la escala discrimina eficazmente entre pacientes con afecciones patológicas activas y sujetos control sanos, y refleja fidedignamente la resolución somática tras la curación tisular.

Validez Convergente

La validez convergente de la EVA ha sido exhaustivamente demostrada en comparación sistemática con otros métodos estandarizados de autoinforme:

• Frente a la Escala de Calificación Numérica (NRS-11): Diversos estudios multicéntricos reportan coeficientes de correlación de Pearson y Spearman que oscilan consistentemente entre r = 0,85 y r = 0,95 (p < 0,001), denotando una covarianza casi total en el constructo de intensidad nociceptiva.
• Frente al Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ): La correlación entre la EVA y el Índice de Calificación del Dolor (PRI) del McGill Questionnaire se ubica de forma reproducible entre r = 0,60 y r = 0,78, reflejando una correspondencia elevada pero no redundante, lo que confirma que la EVA captura selectivamente la faceta de intensidad sensorial sin saturarse en exceso de la varianza cualitativa descriptiva.
• Frente a la Escala de Depresión y Ansiedad de Hamilton (HAM-A / HAM-D) y el STAI: En estudios de psiquiatría y psicofarmacología, las versiones de la EVA adaptadas para el estado afectivo presentan correlaciones convergentes de r = 0,70 a 0,82 con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger.

Validez Predictiva y Criterio

La EVA posee un valor pronóstico determinante en contextos de rehabilitación y medicina de urgencias. Puntuaciones basales elevadas en la EVA (por encima de 65-70 mm) predicen de forma estadísticamente significativa estancias hospitalarias más prolongadas, mayor consumo acumulado de opioides en analgesia controlada por el paciente (PCA), mayor riesgo de cronificación del dolor (sensibilización central) y mayor índice de absentismo laboral prolongado.

Validez Discriminante y Sensibilidad al Cambio

La principal fortaleza empírica de la EVA radica en su extrema sensibilidad al cambio (responsiveness). En comparaciones directas de ensayos clínicos analgésicos, la EVA ha demostrado una potencia estadística superior para detectar reducciones sintomáticas discretas que pasan inadvertidas para escalas ordinales de 4 o 5 puntos. Investigaciones sistemáticas sobre la «Diferencia Mínima Clínicamente Importante» (MCID, por sus siglas en inglés) han determinado que una reducción promedio de 10 a 14 mm (o un cambio relativo del 20-30%) sobre la línea de 100 mm representa una mejoría clínicamente significativa perceptible para el paciente (Farrar et al., 2001; Gallagher et al., 2001).

8. Confiabilidad / Reliability

Debido a que la EVA es estructuralmente un instrumento unidimensional de ítem único, las métricas de consistencia interna tradicionales basadas en la covarianza entre reactivos (como el alfa de Cronbach o la fórmula 20 de Kuder-Richardson) no son metodológicamente aplicables a su formulación aislada prototípica. No obstante, su confiabilidad ha sido firmemente asegurada mediante el análisis de estabilidad temporal (test-retest), confiabilidad intraobservador, interobservador en la lectura de la marca métrica y mediante coeficientes de correlación intraclase (CCI).

Confiabilidad Test-Retest

En condiciones clínicas o experimentales estables donde el estado sintomático subyacente no experimenta alteraciones biológicas (intervalos de 15 minutos a 2 horas en dolor agudo controlado o varios días en dolor crónico estable), la correlación test-retest de la EVA es extraordinariamente alta:

• Revill y colaboradores (1976) reportaron un coeficiente de correlación de r = 0,97 en pacientes evaluados bajo condiciones estables de laboratorio.
• Bijur, Silver y Gallagher (2001) evaluaron la confiabilidad test-retest de la EVA en un servicio de urgencias médicas mediante pares de evaluaciones administradas con 1 minuto de diferencia a pacientes con dolor agudo, obteniendo un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) de 0,99 (IC 95%: 0,989 – 0,992), lo que demuestra una reproducibilidad prácticamente perfecta en la captación instantánea del síntoma.

Error Estándar de Medición (SEM) y Coeficiente de Variación

El error estándar de medición promedio reportado para la EVA de 100 mm oscila en un rango estrecho de ±2 a ±5 mm en poblaciones adultas con capacidades cognitivas conservadas. La discrepancia media absoluta en administraciones sucesivas sin cambio clínico se sitúa habitualmente en torno a 3 mm, lo cual evidencia que las variaciones observadas que superan los 9-10 mm reflejan cambios biológicos o terapéuticos genuinos y no artefactos imputables a la imprecisión del instrumento.

Confiabilidad Interevaluador en la Medición Física

Cuando la cuantificación de la marca es realizada manualmente por profesionales sanitarios mediante una regla graduada milimétrica, la concordancia interjuez es prácticamente absoluta, con coeficientes de correlación intraclase CCI > 0,995. Las discrepancias de medición humana rara vez exceden el umbral de 1 milímetro.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

Dada su formulación estándar como una medida de reactivo continuo singular, la aplicación del análisis factorial exploratorio (EFA) o confirmatorio (CFA) no procede directamente sobre la escala de un único ítem, pues la matriz de varianza-covarianza exige la presencia de múltiples variables observadas simultáneas. Sin embargo, el análisis factorial cobra absoluta relevancia teórica y empírica en dos vertientes metodológicas consolidadas:

Baterías Multidimensionales Compuestas por Múltiples Ítems EVA

En numerosos programas de investigación y baterías especializadas (como las escalas de evaluación de afecto de Bond y Lader [1974], o baterías multifactoriales de síntomas somáticos), se administran series coordinadas de líneas analógicas visuales (por ejemplo, de 16 a 20 líneas continuas de 100 mm evaluando constructos interconectados). En estos escenarios, el análisis factorial exploratorio con rotación ortogonal (Varimax) u oblicua (Promax/Oblimin) y el análisis factorial confirmatorio han demostrado sistemáticamente estructuras factoriales limpias y perfectamente diferenciables.

En la batería de Bond-Lader, por ejemplo, el análisis factorial arroja con total consistencia tres factores latentes bien delimitados que explican más del 65% de la varianza total acumulada:

• Factor 1: Alerta / Activación Motora y Mental (cargas factoriales superiores a 0,70 en ítems EVA como Alerta – Soporífero, Atento – Distraído).
• Factor 2: Calma / Ansiedad Subjetiva (cargas factoriales > 0,75 en ítems EVA como Calmado – Excitado, Tranquilo – Angustiado).
• Factor 3: Tono Afectivo / Humor (cargas factoriales > 0,68 en ítems EVA como Contento – Triste, Amigable – Hostil).

Cargas Factoriales de la EVA en Modelos Estructurales de Calidad de Vida y Dolor

Cuando la EVA se somete a modelado de ecuaciones estructurales (SEM) o análisis factorial confirmatorio integrado en baterías clínicas más amplias junto a subescalas del Cuestionario de Salud SF-36, el Cuestionario de Dolor de McGill y el Brief Pain Inventory (BPI):

• La EVA satura inequívocamente en el factor de primer orden correspondiente a la Intensidad del Dolor Físico, con cargas factoriales estandarizadas sumamente robustas (λ = 0,84 a 0,92, p < 0,001).
• Muestra saturaciones secundarias sustancialmente bajas (λ < 0,25) en factores ortogonales o diferenciados como Interferencia Afectiva o Bienestar Psicosocial, confirmando su unidimensionalidad analítica y la mínima contaminación de su varianza común respecto a constructos adyacentes.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de instrumento: Escala psicométrica/clinimétrica gráfica de autoinforme continuo no graduada.
• Formato de administración: Físico en papel impreso estandarizado o digital calibrado (tabletas o pantallas táctiles con resolución métrica constante).
• Tiempo promedio de administración: Entre 20 y 45 segundos por ítem.
• Población diana: Adultos, ancianos y niños en edad escolar (generalmente a partir de los 7-8 años con desarrollo psicomotor y visoespacial conservado).
• Longitud física obligatoria: Exactamente 100 milímetros (10 centímetros) delimitados por líneas verticales de tope en ambos extremos. Orientación preferencial horizontal (de izquierda a derecha), o vertical (de abajo hacia arriba) en caso de limitación cognitiva visual.
• Disposición de los anclajes: Descriptores verbales extremos situados fuera del trayecto de la línea o en los bordes directos de los topes terminales, sin marcas, números, graduaciones ni palabras intermedias que induzcan sesgos de atracción o agrupamiento.
• Consigna estándar al evaluado: «Por favor, marque con una sola línea vertical perpendicular el punto de la línea recta que mejor represente la intensidad de su sensación en este preciso momento».
• Procedimiento de corrección y puntuación:
  • Se mide con una regla milimétrica convencional de precisión la distancia exacta desde el extremo inferior/izquierdo (punto 0) hasta la intersección gráfica trazada por el paciente.
  • Puntuación continua directa: Expresada en milímetros lineales (de 0 a 100 mm) o en centímetros con un decimal (de 0,0 a 10,0 cm).
  • Interpretación clínica de estratificación estándar para dolor (según consensos de la IMMPACT y la literatura especializada):
    • 0 a 4 mm: Ausencia total de síntoma / Remisión clínica completa.
    • 5 a 44 mm: Intensidad leve o tolerable.
    • 45 a 74 mm: Intensidad moderada (con interferencia funcional notoria).
    • 75 a 100 mm: Intensidad severa a intolerable.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de formulación inicial: 1921 (Desarrollo inicial de la escala de calificación gráfica por Paterson y Hayes); 1923 (Sistematización metodológica por Max Freyd); 1969 (Formalización médica por R. C. B. Aitken); 1974 (Estandarización clinimétrica de 100 mm por E. C. Huskisson).
• Estatus de propiedad intelectual y copyright: Dominio público. La arquitectura elemental de la Escala Visual Analógica (una línea recta continua de 100 mm anclada en sus polos con descriptores del lenguaje natural) no es un instrumento comercial patentable ni está sujeta a restricciones de propiedad intelectual privada o regalías.
• Tarifas de uso: Completamente gratuita ($0 USD) tanto para investigación académica como para su uso en la práctica clínica ambulatoria u hospitalaria en todo el mundo.
• Restricciones de reproducción: Si bien el concepto y formato de la EVA son de libre acceso universal, cualquier implementación clínica o científica debe garantizar que las copias impresas o versiones computarizadas respeten con absoluta exactitud geométrica los 100 mm reales de longitud lineal. La alteración dimensional por reescalado no calibrado en impresiones fotocopiadas o monitores invalida formalmente la métrica cuantitativa directa en milímetros.

12. Referencias / References

• Aitken, R. C. B. (1969). Measurement of feelings using visual analogue scales. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 62(10), 989–993. https://doi.org/10.1177/003591576906201005
• Bijur, P. E., Silver, W., & Gallagher, E. J. (2001). Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Academic Emergency Medicine, 8(12), 1153–1157. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01132.x
• Bond, A., & Lader, M. (1974). The use of analogue scales in rating subjective feelings. British Journal of Medical Psychology, 47(3), 211–218. https://doi.org/10.1111/j.2044-8341.1974.tb02285.x
• Farrar, J. T., Young, J. P., LaMoreaux, L., Werth, J. L., & Poole, R. M. (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain, 94(2), 149–158. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(01)00349-9
• Freyd, M. (1923). The graphic rating scale. Journal of Educational Psychology, 14(2), 83–102. https://doi.org/10.1037/h0074329
• Gallagher, E. J., Liebman, M., & Bijur, P. E. (2001). Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale. Annals of Emergency Medicine, 38(6), 633–638. https://doi.org/10.1067/mem.2001.118863
• Hayes, M. H. S., & Paterson, D. G. (1921). Experimental development of the graphic rating method. Psychological Bulletin, 18(1), 98–99.
• Huskisson, E. C. (1974). Measurement of pain. The Lancet, 304(7889), 1127–1131. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)90884-8
• Price, D. D., McGrath, P. A., Rafii, A., & Buckingham, B. (1983). The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain, 17(1), 45–56. https://doi.org/10.1016/0304-3959(83)90126-4
• Revill, S. I., Robinson, J. O., Rosen, M., & Hogg, M. I. (1976). The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anaesthesia, 31(9), 1191–1198. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.1976.tb11971.x
• Stevens, S. S. (1957). On the psychophysical law. Psychological Review, 64(3), 153–181. https://doi.org/10.1037/h0046162
• van der Kloot, W. A., & Vertommen, H. (1989). Het meten van pijn: Handleiding bij de Visual Analogue Scale en de McGill Pain Questionnaire. Swets & Zeitlinger.

13. Ítems de la escala / Items of the Scale