Evaluación Neerlandesa de la Disartria – Adultos / Niños

1. Resumen / Abstract

La Evaluación Neerlandesa de la Disartria – Adultos / Niños (en su idioma original: Nederlands Dysartrie Onderzoek – Volwassenen / Kinderen, abreviado comúnmente como NDO-V y NDO-K) constituye una batería clínica estandarizada de evaluación del rendimiento motor del habla diseñada para diagnosticar la presencia, tipología y severidad de la disartria. Desarrollada por investigadores y fonoaudiólogos del Centro Médico de la Universidad de Radboud (Radboudumc, Nijmegen, Países Bajos), la versión para adultos fue publicada inicialmente por Simone Knuijt y colaboradores en 2014, mientras que la adaptación y normativización pediátrica (NDO-K) para niños y adolescentes de 5 a 18 años fue consolidada por Marjo van Gerven y colaboradores en 2018.

El propósito medular de este instrumento es brindar una exploración perceptiva, acústica y motriz multidimensional de los cinco subsistemas motores que sustentan la fonación y el habla articulada: respiración, fonación, articulación, resonancia velofaríngea (nasal) y prosodia. A través de un protocolo estructurado de seis tareas verbales estandarizadas —habla espontánea, lectura de texto estándar, diadococinesia motora oral, tonos deslizantes, emisión de llamada en voz alta y duración máxima de sustentación fonatoria—, la herramienta permite establecer una clara diferenciación clínica entre la disartria, la afasia y la apraxia del habla.

Las propiedades psicométricas de la prueba han demostrado una consistencia interna robusta en sus dimensiones motoras, con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre 0.81 y 0.94 en cohortes neurológicas adultas y pediátricas. Su confiabilidad interjueces muestra coeficientes de correlación intraclase (CCI) y valores de kappa ponderado que van desde 0.74 hasta 0.91 tras el entrenamiento estandarizado mediante muestras videográficas de referencia. Su estructura dimensional valida el modelo fisiológico tradicional de disfunción del habla de la Clínica Mayo, ofreciendo una validez convergente alta al compararse con mediciones computarizadas de inteligibilidad verbal y escalas de discapacidad comunicativa.

2. Palabras clave / Keywords

Disartria, evaluación del habla motora, fonoaudiología, neurología clínica, fonación, articulación, inteligibilidad verbal, diadococinesia, apraxia del habla, evaluación pediátrica.

3. Autores / Authors

La batería del Nederlands Dysartrie Onderzoek (NDO) es el resultado de proyectos colaborativos de investigación clínica y desarrollo clinimétrico llevados a cabo en el Departamento de Rehabilitación del Centro Médico de la Universidad de Radboud (Radboud university medical center, Radboudumc) y el Instituto Donders para el Cerebro, la Cognición y la Conducta (Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour), en Nijmegen, Países Bajos.

• Simone Knuijt, PhD, SLP: Fonoaudióloga clínica, investigadora principal y docente en el Departamento de Rehabilitación de Radboudumc. Especialista reconocida en patologías neuromusculares, disartria adquirida y disfagia. Correo de contacto institucional: [email protected].
• Dra. Johanna G. (Hanneke) Kalf, PhD: Profesora asociada de logopedia y trastornos del habla motora en la Universidad de Radboud, especialista en trastornos deglutorios y del habla en la enfermedad de Parkinson y patologías neurodegenerativas.
• Prof. Dr. Bert J. M. de Swart, PhD: Catedrático y líder de investigación en fonoaudiología y neurorrehabilitación en HAN University of Applied Sciences y Radboudumc, promotor de guías clínicas basadas en evidencia.
• Marjo van Gerven, SLP: Especialista en neurorehabilitación logopédica pediátrica en el Centro Amalia de Niños de Radboudumc, autora principal de la normativización y adaptación del NDO-K para población infantil.
• Dra. Lenie van den Engel-Hoek, PhD: Investigadora experta en motricidad orofacial, habla y deglución pediátrica en patologías sindrómicas y neuromusculares en Radboudumc.
• Marieke Ruessink, SLP: Fonoaudióloga clínica e investigadora colaboradora en los protocolos clinimétricos del habla infantil.

4. Propósito / Purpose

La disartria se define como una perturbación neurogénica del habla resultante de anomalías en la fuerza, tono, velocidad, rango, constancia o precisión de los movimientos requeridos para el control de los sistemas involucrados en la producción oral. El propósito cardinal de la Evaluación Neerlandesa de la Disartria – Adultos / Niños es proporcionar a los fonoaudiólogos y neurólogos clínicos un protocolo validado, exhaustivo y estandarizado para:

1. Confirmar o refutar la presencia de disartria en individuos con daño cerebral adquirido, enfermedades neurodegenerativas, anomalías neuromusculares periféricas o patologías del neurodesarrollo.
2. Determinar el tipo fisiopatológico específico de la disartria de acuerdo con los subsistemas motores comprometidos y la localización neuroanatómica de la lesión subyacente (por ejemplo, flácida, espástica, atáxica, hipocinética, hipercinética o formas mixtas).
3. Cuantificar con precisión la gravedad o severidad de la alteración motora del habla y su impacto en la inteligibilidad acústica y comprensibilidad comunicativa global.
4. Establecer un diagnóstico diferencial riguroso frente a otras entidades clínicas frecuentes como la afasia (un déficit primario en el procesamiento lingüístico simbólico) y la apraxia del habla (un trastorno motor en la programación y secuenciación sensorio-motora central de los gestos fonatorios).

En el ámbito de la investigación clínica y biomédica, el NDO responde a la urgente necesidad de disponer de protocolos unificados de registro y muestreo acústico. Las tareas del test están diseñadas para registrar muestras fonéticas reproducibles y de longitud calibrada que admiten tanto la categorización perceptivo-auditiva del clínico como el análisis acústico computerizado del formante, la fluctuación del tono, la intensidad decibélica y los índices temporales de pausa y tasa de elocución.

La utilidad del NDO abarca todo el proceso de continuidad asistencial médica: es aplicable en unidades de cuidados intensivos y fases agudas del ictus isquémico o hemorrágico, en salas de neurorrehabilitación intensiva subaguda y en programas ambulatorios de seguimiento para patologías crónicas o progresivas, tales como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, la parálisis cerebral y las distrofias neuromusculares primarias.

En los niños (NDO-K), la herramienta soluciona un vacío crítico que persistía en la neurorrehabilitación pediátrica, en la cual se empleaban herramientas para adultos sin datos normativos ajustados al desarrollo morfológico laringofaríngeo infantil ni materiales visuales o tareas adaptadas a la madurez cognitiva de los sujetos entre los 5 y 18 años.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo evaluado por la batería es el rendimiento neuromotor del habla, entendido como la integración armónica y la ejecución motora coordinada de los subsistemas periféricos y centrales de la producción lingüística oral. El modelo analítico del instrumento descompone la emisión del habla en cinco dimensiones fisiológicas interdependientes y añade una dimensión global integradora de inteligibilidad y naturalidad:

1. Respiración (Soporte respiratorio fonatorio)

Esta dimensión valora la adecuación del volumen de aire inspirado, el control espiratorio submáximo durante la fonación, la estabilidad del flujo aéreo y la coordinación biomecánica entre el diafragma, la musculatura intercostal y los músculos abdominales. Un compromiso respiratorio se traduce clínicamente en frases acortadas, pérdida de intensidad fonatoria al final del enunciado, pausas inspiratorias inapropiadas en el discurso o estridor respiratorio audible durante la inhalación.

2. Fonación (Función laríngea y glótica)

Evalúa el cierre, apertura, simetría y tensión de los pliegues vocales durante el habla continua y las emisiones prolongadas. Explora la cualidad vocal perceptiva (ronquera, voz soplada, aspereza, tensión/estrangulamiento o astenia), la capacidad de iniciar y sostener la fonación sin interrupciones espasmódicas y la flexibilidad dinámica del tono fundamental y la sonoridad. Las desviaciones en este constructo permiten identificar paresias de cuerdas vocales, hipocinesia laringea o distonías espasmódicas.

3. Resonancia nasal (Competencia velofaríngea)

Esta subescala analiza el acoplamiento acústico entre la cavidad oral y la nasofaringe, gobernado principalmente por la acción del velo del paladar (paladar blando) y los músculos constrictores de la faringe. Las manifestaciones alteradas incluyen hipernasalidad patológica debida a una incompetencia velofaríngea (común en disartrias flácidas o bulbares), hiponasalidad, o emisión de ráfagas nasales de aire durante consonantes oclusivas o fricativas que requieren alta presión intraoral.

4. Articulación (Precisión neuromotora orofacial)

Examina la fuerza, velocidad, excursión motora, constancia y coordinación de las estructuras orofaciales articulatorias: labios, ápice lingual, dorso lingual, mandíbula y musculatura facial mímica. La evaluación identifica distorsiones de consonantes y vocales, imprecisión articulatoria generalizada, prolongación anormal de fonemas y fallos al realizar oclusiones herméticas o fricaciones estrechas en puntos labiales, coronales o velares.

5. Prosodia (Variación melódica y temporal)

Valora los parámetros suprasegmentales del habla, que otorgan sentido expresivo y naturalidad al lenguaje. Incluye la acentuación léxica y enfática, las curvas de entonación interrogativa y declarativa, las pausas prosódicas, la tasa de articulación (sílabas por segundo) y la uniformidad rítmica. Fenómenos como la monoprosodia (monotonía tonal y de intensidad), silencios inapropiados, arranques acelerados del habla o prosodia escandida y entrecortada son codificados en esta dimensión.

6. Inteligibilidad y Rendimiento Funcional Global

Refleja la resultante acústica del conjunto de subsistemas cuando el sujeto interactúa comunicativamente. Evalúa la proporción de la señal acústica que es decodificada con exactitud por un interlocutor oyente en condiciones de fala espontánea y lectura, constituyendo el marcador clave de restricción de la actividad según el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF).

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El fundamento conceptual del Nederlands Dysartrie Onderzoek se asienta en la confluencia de tres grandes pilares científicos de la medicina y la fonoaudiología contemporánea: el modelo perceptivo-anatómico clásico de la Escuela de la Clínica Mayo, la teoría del control motor del habla y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El Modelo de la Clínica Mayo (Darley, Aronson y Brown)

En las décadas de 1960 y 1970, Frederic L. Darley, Arnold E. Aronson y Joe R. Brown revolucionaron la neurofisiología clínica del habla al postular que los perfiles perceptivo-auditivos característicos de los pacientes con alteraciones neurológicas se correlacionan directamente con el sitio de lesión en el sistema nervioso. Su sistema nosológico distingue seis variantes maestras:

• Disartria Flácida: Lesión de la motoneurona inferior o nervios craneales periféricos (V, VII, IX, X, XII); caracterizada por hipernasalidad, voz soplada e imprecisión consonántica por debilidad muscular.
• Disartria Espástica: Lesión bilateral del tracto corticoespinal y corticobulbar (motoneurona superior); manifestada con voz estrangulada, tono bajo, hipernasalidad y lentitud del ritmo articulatorio.
• Disartria Atáxica: Disfunción del sistema cerebeloso; marcada por alteración de la coordinación temporal, acentuación excesiva e igualada (prosodia escandida) y distorsiones vocálicas irregulares.
• Disartria Hipocinética: Trastornos del sistema extrapiramidal/ganglios basales (v. gr., Parkinson); reflejada en rigidez, volumen reducido (hipofonía), tono monótono y festinación articulatoria (aceleraciones bruscas).
• Disartria Hipercinética: Movimientos involuntarios orofaciales por sobreactividad en los ganglios basales (coreas, distonías); evidenciada por interrupciones bruscas de la fonación y variaciones erráticas de la intensidad.
• Disartrias Mixtas: Combinación de vías lesionadas, habitual en patologías degenerativas multisistémicas como la esclerosis lateral amiotrófica (flácida-espástica) o la esclerosis múltiple (atáxica-espástica).

El NDO asume este marco taxonómico, pero moderniza el método al introducir tareas cuantitativas de rendimiento máximo con datos normativos calibrados para la lengua neerlandesa y las variaciones anatómicas evolutivas de la infancia.

Teoría del Control Motor y Rendimiento Máximo del Habla

Basado en los trabajos de Kent, Weismer y colaboradores sobre tareas de máximo esfuerzo (Maximum Performance Tasks, MPT), el NDO implementa la premisa de que los límites biomecánicos del sistema fonador (como la diadococinesia lingual o el tiempo fonatorio sostenido) revelan signos subclínicos o descompensaciones neuromotoras antes de que sean evidentes en el habla conversacional relajada.

Integración en el Modelo Biopsicosocial de la CIF

El NDO articula los niveles de funciones corporales (subsistemas de fonación, articulación y respiración de las estructuras de la cabeza y cuello) con las limitaciones en la actividad (capacidad de emitir un habla inteligible en tareas controladas), estableciendo puentes cuantitativos para determinar la posterior restricción en la participación social de los individuos.

7. Validez / Validity

Los procesos de validación clínica y clinimétrica de la prueba fueron ejecutados rigurosamente por los equipos de Radboudumc, involucrando poblaciones sanas y cohortes de pacientes con patologías neurológicas y neuromusculares agudas, crónicas y progresivas.

Validez de Contenido y Validez de Apariencia

La selección y redacción de los ítems y tareas del NDO-V y NDO-K fueron sometidas al juicio de comités de expertos conformados por foniatras, neurólogos, neuropediatras y fonoaudiólogos experimentados. Se confirmó que las seis tareas estandarizadas examinan de manera exhaustiva todos los parámetros críticos involucrados en el acto motor del habla según los consensos internacionales vigentes.

Validez de Constructo y Análisis por Grupos Contrastados

La validez de constructo se demostró mediante la capacidad estadísticamente significativa del instrumento para diferenciar entre sujetos neurotípicos sanos y pacientes con diagnóstico médico de afección neuromotora. En los estudios de Knuijt et al. (2014, 2017, 2018), los promedios en las tareas de diadococinesia (/pa-pa-pa/, /ta-ta-ta/, /ka-ka-ka/, /pa-ta-ka/), tiempo máximo de fonación y extensión del rango tonal evidenciaron diferencias cuantitativas marcadas (p < 0.001) entre adultos sanos (n = 224) y pacientes con distrofia miotónica tipo 1, miastenia gravis o ataxia espinocerebelosa.

En el NDO-K (van Gerven et al., 2018), los datos normativos obtenidos en niños y adolescentes sanos (edades de 5 a 18 años) reflejaron un gradiente madurativo continuo: la velocidad diadococinética y la estabilidad del tiempo de fonación aumentan de forma lineal proporcional a la edad, permitiendo distinguir inequívocamente el retraso en la maduración fonológica de una verdadera disartria infantil de origen neurogénico.

Validez Convergente y Criterial

Se establecieron correlaciones moderadas a muy altas entre las puntuaciones globales de severidad del NDO y mediciones objetivas obtenidas por software de análisis fonético computerizado (como Praat), tales como el porcentaje de formantes armónicos, el jitter, el shimmer y la razón señal-ruido laringeo (con coeficientes de correlación de Pearson y Spearman entre r = 0.62 y r = 0.85, p < 0.01). Asimismo, la correlación entre la escala de inteligibilidad del NDO y el Nederlands Spraakverstaanbaarheidsonderzoek (NSVO) fue de r = 0.88, demostrando una notable consistencia diagnóstica.

Validez Discriminante

Un atributo fundamental de la herramienta es su precisión para diferenciar la disartria de la afasia pura y la apraxia del habla verbal. En los estudios de campo, las tareas de imitación diadococinética y tonos deslizantes permitieron discriminar a pacientes apráxicos —quienes presentaban disociación automático-voluntaria, tanteo articulatorio e inconsistencia en los errores fonéticos— de pacientes con disartrias puras, quienes mostraron errores fonéticos uniformes y limitaciones mecánicas simétricas constantes.

8. Confiabilidad / Reliability

Las propiedades de fiabilidad del test han sido estudiadas detalladamente tanto para la evaluación perceptivo-auditiva del clínico como para las mediciones cuantitativas temporales y acústicas de las tareas de rendimiento máximo:

Consistencia Interna

La homogeneidad interna de las dimensiones analizadas demostró ser alta. Los coeficientes alfa de Cronbach reportados para los diferentes subsistemas evaluados superan ampliamente los umbrales clínicos convencionales:

• Dimensión Fonación: α = 0.88 a 0.92
• Dimensión Articulación: α = 0.89 a 0.94
• Dimensión Prosodia: α = 0.81 a 0.86
• Escala Global de Severidad Perceptiva: α = 0.91

Confiabilidad Interjueces

Dado que la clasificación clínica de la disartria y la gradación de su severidad dependen en gran medida del juicio perceptivo-auditivo del fonoaudiólogo, se analizó el acuerdo interjueces entre profesionales noveles y terapeutas experimentados. Empleando videograbaciones estandarizadas de referencia provistas en el protocolo de Radboudumc, el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) para la estimación del grado general de severidad (escala de 0 a 5) alcanzó valores entre 0.82 y 0.91 (IC 95%: 0.77 – 0.94).

Para la categorización cualitativa del tipo de disartria (Mayo Clinic framework), el coeficiente Kappa de Cohen ponderado osciló entre 0.74 y 0.84 tras la capacitación clínica reglada, lo que demuestra un acuerdo sustancial a casi perfecto entre evaluadores independientes.

Confiabilidad Test-Retest

En pacientes con cuadros neurológicos estables evaluados en dos ocasiones separadas por un intervalo de 7 a 14 días (sin intervención terapéutica intermedia), el CCI test-retest para las medidas cuantitativas de tiempo fonatorio y diadococinesia fue de 0.85 a 0.93. El error estándar de medición (SEM) y el cambio mínimo detectable (MDC) se calcularon para asegurar que las mejoras postratamiento reflejen avances terapéuticos reales y no mera variabilidad fisiológica o del instrumento.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La verificación de la estructura interna del constructo evaluado por el NDO se analizó mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC), evaluando la interrelación existente entre las calificaciones clínicas de los subsistemas y el rendimiento en las tareas estructuradas.

Análisis Factorial Exploratorio (AFE)

En los estudios preliminares de dimensionalidad con muestras de pacientes adultos neurológicos, la prueba de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) arrojó valores superiores a 0.84, y la prueba de esfericidad de Bartlett fue estadísticamente significativa (χ²(78) = 1420.5, p < 0.001), indicando que la matriz de correlaciones era susceptible de factorización. Se identificó una estructura inicial de dos factores mayores dominantes que explicaron más del 65% de la varianza total acumulada:

• Factor 1: Eficiencia y Precisión Articuladorio-Prosódica (Varianza explicada: ~42%): Agrupó con cargas elevadas (> 0.70) las puntuaciones de inteligibilidad espontánea, velocidad y regularidad en diadococinesia oral, precisión en consonantes fricativas y oclusivas, y ritmo del habla en el texto estándar.
• Factor 2: Soporte Fonatorio y Capacidad Neumofónica (Varianza explicada: ~24%): Presentó cargas prominentes (> 0.68) en la duración máxima de sostenimiento fonatorio de /a/, rango dinámico en decibeles durante la llamada en voz alta, estabilidad del tono en glissandos ascendentes y descendentes, y presencia de voz soplada o escape aéreo nasal.

Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

Al modelar la estructura fisiológica clásica de cinco factores correspondientes a los cinco subsistemas motores del habla (Respiración, Fonación, Resonancia, Articulación, Prosodia) subordinados a un factor de segundo orden denominado Competencia Neuromotora del Habla, los índices de bondad de ajuste confirmaron la validez del modelo teórico estructural: el índice de ajuste comparativo (CFI) fue de 0.942, el índice de Tucker-Lewis (TLI) de 0.931, y el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) se situó en 0.058 (IC 90%: 0.044 – 0.071), respaldando la idoneidad psicométrica del desglose por subsistemas clínicos.

10. Instrumento de medición / Instrument

La prueba Nederlands Dysartrie Onderzoek se cataloga técnicamente como un test de rendimiento clínico estandarizado (performance test) basado en observación y medición directa de tareas vocales orales. A continuación se sintetizan sus especificaciones estructurales y de aplicación:

• Formato general: Protocolo administrado de forma individual por un fonoaudiólogo/logopeda, que integra tareas provocadas con registro cronometrado y evaluación perceptiva guiada por formularios analíticos de puntuación.
• Tiempo de aplicación: Entre 20 y 30 minutos en su versión completa. En casos de fatigabilidad extrema en fase aguda, las tareas pueden completarse en dos bloques continuos.
• Estructura operativa (6 Tareas Estandarizadas de Habla):
  1. Habla espontánea (Spontane spraak): Generación de lenguaje descriptivo abierto a partir de una lámina temática o entrevista semiestructurada para registrar respiración, inteligibilidad y prosodia natural.
  2. Lectura de texto estándar (Lezen van een standaard tekst): En adultos, lectura del texto estandarizado fonéticamente balanceado «Papa en Marloes»; en niños (NDO-K), lectura de párrafos infantiles o tareas de repetición/imitación diferida de frases estandarizadas (naspreektaken) para niños no lectores.
  3. Diadococinesia motora oral (Diadochokinese): Repetición máxima y regular a la mayor velocidad posible de sílabas monosilábicas repetidas (/pa-pa-pa/, /ta-ta-ta/, /ka-ka-ka/) y combinadas trisilábicas (/pa-ta-ka/). Medición de sílabas por segundo y regularidad rítmica.
  4. Tonos deslizantes / Glissandos (Glijtonen): Modulación fonatoria continua desde el tono más grave accesible hasta el tono más agudo (rango de frecuencia fundamental) para explorar el control de la tensión cricotiroidea e inervación laringea superior.
  5. Emisión de llamada o grito (Roepen): Emisión de una frase corta enérgica o llamada vocálica a alta intensidad para registrar el volumen fonatorio máximo (en dB) y la fuerza aductora glótica.
  6. Duración máxima de sostenimiento fonatorio (Maximale aanhoudingsduur): Cronometraje en segundos de la fonación sostenida de la vocal abierta /a/, y de los fonemas fricativos sordos y sonoros (/s/ y /z/) tras una inhalación profunda submáxima.
• Escala de valoración y puntuación: Los aspectos cualitativos y la desviación del rendimiento se califican mediante escalas de gravedad tipo Likert de 4 o 6 niveles según el parámetro (desde 0 = Normal / Sin desviación observable, hasta valores máximos que representan desviación leve, moderada, severa o rendimiento imposible). Los parámetros cuantitativos (segundos, frecuencia en hercios, repeticiones/segundo) se contrastan con tablas normativas por grupo de edad y sexo.
• Resultado final: Se obtiene un perfil gráfico por subsistemas, un índice de severidad motora general (Leve, Moderada, Grave, Severa/Anartria) y la catalogación del tipo nosológico de disartria según el algoritmo diagnóstico.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

La versión para adultos (NDO-V) fue lanzada formalmente en septiembre de 2014, y la versión para niños (NDO-K) se publicó en diciembre de 2018. Ambas versiones son obras comerciales protegidas bajo las leyes internacionales de derechos de autor y propiedad intelectual.

• Titular de los derechos de publicación: Bohn Stafleu van Loghum (BSL Media & Learning), sello perteneciente a Springer Nature.
• Kits y licencias comerciales: El paquete completo de evaluación (complete set) incluye el manual técnico de fundamentación clinimétrica y administración, el cuadernillo de estímulos visuales laminados para el paciente, sets de formularios de calificación impresos (protocolos de registro) y acceso a la plataforma digital con vídeos de entrenamiento calibrados. El coste de la batería completa en el mercado editorial oscila aproximadamente entre 400 y 650 euros, con recambios de formularios de puntuación vendidos por separado en paquetes de 25 unidades.
• Requisitos de cualificación profesional: Nivel de cualificación B (equivalente a especialistas de salud: logopedas, fonoaudiólogos o médicos rehabilitadores/foniatras con formación clínica acreditada en trastornos de la motricidad del habla).
• Uso en investigación científica: Los grupos de investigación que deseen digitalizar los textos balanceados del NDO o utilizar muestras normativas deben solicitar la debida autorización de uso a la editorial BSL o gestionar permisos académicos a través de los autores principales adscritos a Radboud University Medical Center.

12. Referencias / References

• Darley, F. L., Aronson, A. E., & Brown, J. R. (1969). Differential diagnostic patterns of dysarthria. Journal of Speech and Hearing Research, 12(2), 246–269. https://doi.org/10.1044/jshr.1202.246
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• Knuijt, S., Kalf, H., de Swart, B., van Gerven, M., Kocken, J., Kromhout, L., & Goos, H. (2014). Nederlandstalig Dysartrieonderzoek voor volwassenen (NDO-V): Handleiding. Bohn Stafleu van Loghum. https://doi.org/10.1007/978-90-368-0533-9
• Knuijt, S., Kalf, J. G., de Swart, B. J. M., Drost, G., Hendricks, H. T., Geurts, A. C. H., & van Engelen, B. G. M. (2014). Dysarthria and dysphagia are highly prevalent among various types of neuromuscular diseases. Disability and Rehabilitation, 36(15), 1285–1289. https://doi.org/10.3109/09638288.2013.845255
• Knuijt, S., Kalf, H., van Engelen, B., Geurts, A., & de Swart, B. (2018). Reference values of maximum performance tests of speech production. International Journal of Speech-Language Pathology, 20(2), 224–232. https://doi.org/10.1080/17549507.2017.1359334
• Knuijt, S. (2018). Prevalence of dysarthria and dysphagia in neuromuscular diseases and an assessment tool for dysarthria in adults (Tesis doctoral). Radboud University, Nijmegen, Países Bajos. https://repository.ubn.ru.nl
• van Gerven, M., van den Engel-Hoek, L., Ruessink, M., Knuijt, S., Kalf, H., & de Swart, B. (2018). Nederlandstalig Dysartrieonderzoek – Kinderen (NDO-K): Complete set en handleiding. Bohn Stafleu van Loghum. https://www.bsl.nl/shop/nederlandstalig-dysartrieonderzoek-kinderen-ndo-k-complete-set-9789036822664
• van Gerven, M., de Groot, I. J. M., Willemsen, M. A. A. P., & Staps, P. (2019). Daily functioning and quality of life in patients with Sjögren–Larsson syndrome. Neuropediatrics, 50(2), 101–108. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676510

13. Ítems de la escala / Items of the Scale