Evaluación y Asesoramiento Basados en el Médico para el Ejercicio

1. Resumen / Abstract

El cuestionario de Evaluación y Asesoramiento Basados en el Médico para el Ejercicio (conocido en la literatura biomédica y conductual por sus siglas en inglés, Physician-based Assessment and Counseling for Exercise, PACE) constituye un instrumento psicométrico y de estratificación conductual diseñado primordialmente para su implementación en entornos de atención primaria de salud. Desarrollado originalmente a principios de la década de 1990 bajo el auspicio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (USDHHS), el instrumento operativiza de manera precisa los estadios de cambio del Modelo Transteórico (TTM) de James O. Prochaska y Carlo DiClemente aplicados a la adquisición y mantenimiento de la actividad física.

El núcleo de evaluación del protocolo PACE se estructura mediante un algoritmo jerárquico de selección única compuesto por 11 enunciados mutuamente excluyentes. Dichos enunciados permiten discriminar no solo la conducta actual observable del paciente (frecuencia semanal, intensidad moderada frente a vigorosa y volumen temporal acumulado), sino también su disposición motivacional, intención temporalizada e historial de adherencia. Las respuestas se clasifican de forma unívoca en las cinco etapas canónicas del cambio comportamental: Precontemplación (ítem 1), Contemplación (ítem 2), Preparación (ítems 3, 4 y 5), Acción (ítems 6 y 8) y Mantenimiento (ítems 7, 9, 10 y 11). Esta categorización permite a los profesionales clínicos y a los investigadores determinar con exactitud el nivel de madurez conductual del individuo para asignar intervenciones de prescripción de ejercicio adaptadas cognitivamente.

Desde el punto de vista psicométrico, el instrumento ha demostrado una excelente reproducibilidad test-retest (coeficientes kappa de Cohen de 0.65 a 0.85; coeficientes de correlación intraclase > 0.75), validez de criterio concordante con acelerometría triaxial y cuestionarios de autorreporte de alta densidad (como el IPAQ y el 7-Day PAR), así como una notable validez de constructo corroborada mediante análisis de balance decisional y autoeficacia. Su versión validada en los Países Bajos por van Sluijs y colaboradores (2004) confirmó su robustez transcultural y aplicabilidad en adultos y adultos mayores con diversas patologías crónicas.

2. Palabras clave / Keywords

Evaluación y Asesoramiento Basados en el Médico para el Ejercicio, PACE, Modelo Transteórico, estadios de cambio, actividad física, prescripción de ejercicio, atención primaria, psicometría conductual, medicina preventiva, autoeficacia.

3. Autores / Authors

El protocolo y los instrumentos psicométricos del proyecto PACE fueron concebidos y desarrollados por un consorcio multidisciplinario de investigadores en medicina preventiva, psicología de la salud y epidemiología conductual, en colaboración con el U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 1991. Entre los autores e investigadores principales de la escala destacan:

• Kevin Patrick, MD, MS: Departamento de Medicina Familiar y Preventiva, University of California, San Diego (UCSD), La Jolla, California, Estados Unidos.
• James F. Sallis, PhD: Departamento de Psicología, San Diego State University (SDSU) y Escuela de Salud Pública Herbert Wertheim, UCSD, La Jolla, California, Estados Unidos. Especialista pionero en medición de actividad física y modelos socioecológicos.
• Karen J. Calfas, PhD: Departamento de Psicología, San Diego State University, y Servicios de Salud Estudiantil, UCSD, San Diego, California, Estados Unidos.
• Bess H. Marcus, PhD: Departamento de Psiquiatría y Conducta Humana, Brown University Medical School, Providence, Rhode Island, Estados Unidos. Investigadora fundamental en la adaptación del Modelo Transteórico al ejercicio físico.
• Marian A. Norris, MS: Proyecto PACE, Division of Health Promotion, San Diego State University Foundation, San Diego, California, Estados Unidos.
• Esther M. F. van Sluijs, PhD: Adaptación holandesa (2004); investigadora en la Unidad de Epidemiología del Medical Research Council (MRC), University of Cambridge, Reino Unido (anteriormente en el Departamento de Medicina General, VU University Medical Center, Ámsterdam, Países Bajos).

4. Propósito / Purpose

El propósito principal del instrumento PACE es proporcionar una herramienta breve, cuantitativamente estandarizada y teóricamente fundamentada para evaluar con rapidez el nivel basal de actividad física y la preparación psicológica para el cambio en pacientes adultos que acuden a consultas de atención primaria o medicina especializada. Antes del surgimiento de PACE, la consejería médica sobre ejercicio físico solía fracasar debido a una aproximación genérica y prescriptiva que impartía recomendaciones uniformes a todos los pacientes, ignorando su motivación interna y barreras percibidas.

En el contexto clínico, el instrumento permite resolver la brecha diagnóstica identificando el estadio de cambio en menos de dos minutos en la sala de espera. Un paciente clasificado en Precontemplación no responderá adecuadamente a una prescripción formal estructurada (por ejemplo, «camine 30 minutos al día 5 días a la semana»), ya que ni siquiera reconoce la relevancia personal del sedentarismo; dicho paciente requiere estrategias centradas en el aumento de la conciencia del riesgo, autorreevaluación y reducción de resistencias cognitivas. Por el contrario, un individuo ubicado en Preparación o Acción temprana se beneficia sustancialmente del establecimiento de metas específicas, la resolución de barreras ambientales y el refuerzo de la autoeficacia motriz.

En el ámbito de la investigación epidemiológica, comunitaria y conductual, el PACE opera como una variable ordinal de estratificación y como una medida de resultado (outcome measure) sensible a las intervenciones educativas y de cambio de estilo de vida. Permite evaluar si un programa comunitario o clínico promueve el avance progresivo de los participantes a lo largo del continuo del cambio comportamental, incluso antes de que se registren aumentos estadísticamente detectables en el gasto energético absoluto mediante podómetros o acelerómetros. Su aplicación sistemática mitiga los sesgos de sobreestimación del volumen de actividad física al separar explícitamente a quienes se ejercitan de manera esporádica de quienes sostienen una práctica sistemática a largo plazo.

5. Constructo psicológico / Construct

El instrumento PACE mide dos constructos interdependientes fundamentales de la psicología de la salud y la motricidad: la conducta motriz actual autorreportada (clasificada por volumen, frecuencia e intensidad) y la disposición intencional hacia el cambio conductual (etapas de preparación y adherencia temporalizada).

Precontemplación (Ítem 1)

Refleja la ausencia total de involucramiento activo en el ejercicio sistemático unida a una falta explícita de intención conductual de iniciar en el futuro inmediato (operacionalizado como los próximos seis meses). Psicológicamente, los individuos en este estadio suelen infravalorar los pros del ejercicio, magnificar de forma defensiva sus contras (falta de tiempo, incomodidad física, fatiga) y manifestar una autoeficacia sumamente deprimida ante cualquier requerimiento motriz.

Contemplación (Ítem 2)

En este estadio confluye el sedentarismo manifiesto con el despertar de la conciencia de cambio. El individuo no practica ejercicio estructurado con regularidad, pero contempla con seriedad la posibilidad de adoptarlo a mediano plazo (típicamente en los próximos 1 a 6 meses). Se caracteriza por una profunda ambivalencia decisional: los pros y contras del cambio se encuentran en un balance de pesos prácticamente equivalente, lo que genera retrasos sistemáticos en la acción (procrastinación conductual).

Preparación (Ítems 3, 4 y 5)

Este estadio agrupa a personas que han dado pasos preliminares, esporádicos o insuficientes hacia la meta de salud. El PACE subdivide de manera lúcida esta fase en tres realidades empíricas:

• Ítem 3: Sujetos que realizan ensayos esporádicos en el último mes o que limitan su actividad de forma incipiente a los fines de semana.
• Ítem 4: Sujetos que sostienen una actividad infrecuente o focalizada exclusivamente en fines de semana por más de un mes de manera continuada.
• Ítem 5: Participantes activos que no alcanzan las guías sanitarias mínimas (ejercicio moderado o vigoroso menos de tres veces por semana o acumulando menos de dos horas semanales).

Desde el punto de vista psicométrico, los sujetos en Preparación exhiben un balance decisional positivo (pros > contras) y buscan estrategias operativas de planificación espacial y temporal.

Acción (Ítems 6 y 8)

Representa la puesta en marcha efectiva del comportamiento saludable de acuerdo con los estándares formales de las guías de salud pública de la época (al menos tres sesiones semanales de intensidad moderada acumulando más de dos horas semanales, o ejercicio vigoroso tres a cinco veces por semana), pero con una trayectoria temporal reciente de 1 a 6 meses. Es la etapa de mayor vulnerabilidad psicométrica ante el abandono y la recaída, donde los individuos dependen críticamente de procesos de control de estímulos y reestructuración contingente.

Mantenimiento (Ítems 7, 9, 10 y 11)

Distingue la integración definitiva del hábito motriz en el repertorio comportamental del individuo. El PACE define este estadio a partir de los siete meses continuados de actividad regular a intensidad moderada (ítem 7) o vigorosa sostenida de 7 a 12 meses (ítem 9), más de 12 meses (ítem 10) o frecuencias de alta densidad que alcanzan 6 o más sesiones por semana (ítem 11). En este nivel, la autoeficacia es elevada y estable incluso ante situaciones de alto estrés vital, condiciones meteorológicas adversas o interrupciones de rutina.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

La base epistemológica y conceptual del cuestionario PACE se asienta directamente sobre el Modelo Transteórico del Cambio Conductual formulado por James O. Prochaska, Carlo DiClemente y Wayne F. Velicer a finales de los años 70 y consolidado durante las décadas de 1980 y 1990. Originalmente concebido para explicar la cesación tabáquica y las adicciones químicas, el modelo demostró una alta capacidad explicativa al ser transferido a comportamientos de adquisición como la dieta y la actividad física regular gracias a los trabajos fundamentales de Bess H. Marcus, James F. Sallis y sus colaboradores.

El marco del Modelo Transteórico postula que la modificación de un hábito de salud no es un evento binario dicotómico (hacer o no hacer ejercicio), sino un proceso dinámico, cíclico y progresivo estructurado en etapas cualitativamente distintas. A lo largo de esta trayectoria interactúan cuatro dimensiones interdependientes:

1. Estadios de Cambio (Stages of Change): Eje central temporal-motivacional que describe dónde se encuentra el sujeto en el proceso temporal (las cinco etapas operadas por los 11 ítems del PACE).
2. Procesos de Cambio (Processes of Change): Diez actividades cognitivas, afectivas y conductuales que impulsan a un individuo de una etapa a la siguiente. Incluyen procesos experienciales (aumento de la conciencia, alivio dramático, reevaluación ambiental) para etapas tempranas y procesos conductuales (contracondicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias) para etapas avanzadas.
3. Balance Decisional (Decisional Balance): Adaptado de la formulación conceptual de Janis y Mann, refleja la evaluación cognitiva sopesada de los beneficios asociados con el ejercicio físico (pros) frente a las barreras, costos temporales y esfuerzos percibidos (contras).
4. Autoeficacia (Self-Efficacy): Tomada de la teoría social cognitiva de Albert Bandura, mide la confianza del individuo para mantener su patrón de ejercicio frente a obstáculos específicos (cansancio, mal clima, compromisos familiares o laborales) y la tentación de ceder ante el sedentarismo.

El proyecto PACE vinculó este marco transteórico con el modelo de intervención en consultorio médico basado en las «5 A» (Averiguar, Asesorar, Apreciar/Acordar, Ayudar, Arreglar seguimiento). La escala de 11 ítems resuelve la fase diagnóstica de «Averiguar» de manera inmediata, habilitando un «Asesoramiento» personalizado y un «Acuerdo» de metas ajustado rigurosamente al estadio conductual detectado.

7. Validez / Validity

La validez del instrumento PACE ha sido documentada exhaustivamente a través de múltiples modalidades psicométricas en cohortes de adultos sanos, poblaciones clínicas y adultos mayores en Estados Unidos y Europa.

Validez de Constructo

En el estudio fundacional de Calfas et al. (1996) y los trabajos previos de Marcus et al. (1992, 1993), se verificó una concordancia teórica estricta entre la categorización derivada de los ítems del PACE y los constructos clave del TTM. Los participantes asignados a las etapas de Precontemplación puntuaron significativamente más alto en la escala de «contras» que en la de «pros», mientras que aquellos situados en Acción y Mantenimiento reportaron puntuaciones notablemente superiores en «pros» y en autoeficacia situacional (p < 0.001). Esta progresión lineal cruzada entre etapas conforma una prueba concluyente de validez de constructo divergente e invariante.

Validez Convergente y de Criterio

En el estudio de validación holandés conducido por van Sluijs, van Poppel, Twisk y van Mechelen (2004), se examinó la correlación entre la clasificación por estadios del PACE y mediciones objetivas de actividad física mediante acelerometría (MTI ActiGraph) y cuestionarios validados de siete días (PAR y SQUASH). Se observó una correlación monotónica positiva entre el avance en los estadios de cambio y el incremento en los minutos diarios de actividad de intensidad moderada a vigorosa (Spearman rho = 0.42 a 0.58, p < 0.001). Los participantes clasificados en Acción (ítems 6 y 8) y Mantenimiento (ítems 7, 9, 10 y 11) acumularon un promedio de cuentas acelerométricas por minuto significativamente más elevado que aquellos categorizados en Precontemplación o Contemplación.

Validez Predictiva

En los ensayos clínicos aleatorizados del proyecto PACE (Patrick et al., 1994; Long et al., 1996), la ubicación basal en el cuestionario predijo la probabilidad diferencial de responder al asesoramiento médico: los individuos en el estadio de Preparación expuestos a protocolos de consejería adaptada mostraron una probabilidad significativamente superior (OR = 2.45; IC 95%: 1.62 – 3.71) de alcanzar la etapa de Acción a los 6 meses de seguimiento en comparación con los controles que recibieron atención usual no estratificada.

8. Confiabilidad / Reliability

Dado que la escala de estadios de cambio del PACE es un instrumento de selección forzada de categoría ordinal (los evaluados escogen el único enunciado que mejor los retrata de entre 11 opciones excluyentes), la métrica fundamental de fiabilidad psicométrica radica en la estabilidad temporal (confiabilidad test-retest) evaluada mediante coeficientes Kappa ponderados de Cohen e índices de concordancia porcentual.

En las investigaciones psicométricas estandarizadas:

• Concordancia Test-Retest en Intervalos Cortos (1 a 14 días): Los estudios de Marcus y Simkin (1993), complementados por las evaluaciones metodológicas del PACE en atención médica (Calfas et al., 1996; Long et al., 1996), reportaron un coeficiente kappa ponderado ($kappa$) que osciló entre 0.72 y 0.85 para la categorización en los 5 estadios transteóricos, con un acuerdo absoluto superior al 78% entre mediciones replicadas sin intervención intermedia.
• Estudio Transcultural de van Sluijs et al. (2004): La versión adaptada al neerlandés fue sometida a una prueba test-retest con un intervalo de 2 semanas en adultos mayores y pacientes de atención primaria, arrojando un kappa ponderado de 0.67 (IC 95%: 0.56 – 0.78) para los estadios de cambio y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0.76 al considerar la escala como un continuo ordinal de 11 posiciones.
• Consistencia Interna: Dado que los 11 enunciados actúan como opciones mutuamente excluyentes agrupadas algorítmicamente en estadios (formato de elección única nominal/ordinal) y no como una batería de escala Likert aditiva continua, el cálculo estándar de alfa de Cronbach sobre los 11 ítems concurrentes no resulta metodológicamente aplicable a la pregunta de selección única. No obstante, las subescalas psicométricas adyacentes administradas en la batería complementaria de PACE (autoeficacia y balance decisional) reportaron sistemáticamente coeficientes alfa de Cronbach situados entre 0.79 y 0.88, ratificando una consistencia interna óptima en el marco de la batería global.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La arquitectura psicométrica del PACE se diseñó primariamente bajo el modelo de escalamiento jerárquico de Guttman y clasificación algorítmica discreta, donde los 11 enunciados operan como categorías ordinales de un único constructo latente subyacente: el continuo de adopción y mantenimiento del ejercicio físico.

En el análisis dimensional conducido en los estudios de desarrollo del modelo PACE:

• Modelos de Rasch y Teoría de Respuesta al Ítem (TRI): El escalamiento unidimensional de los enunciados confirmó que las opciones de respuesta se distribuyen a lo largo de un gradiente de dificultad/intensidad creciente. Las categorías iniciales (1 y 2) revelan una localización teta ($ heta$) de baja exigencia motriz y nulo compromiso conductual, mientras que las categorías intermedias (3 a 5) y finales (6 a 11) se asocian de manera escalonada con niveles progresivamente mayores de energía latente invertida en actividad física. La probabilidad de selección siguió una función monótona creciente adecuada sin inversión de umbrales entre las macrofases.
• Estructura Factorial de Baterías Asociadas: En las investigaciones donde los componentes teóricos de apoyo a la decisión clínica de PACE fueron evaluados mediante ítems continuos complementarios (procesos de cambio y autoeficacia situacional), el Análisis Factorial Confirmatorio (CFA) respaldó una solución bifactorial de orden superior para el balance decisional (Pros y Contras: $\chi^2/gl < 2.4$, CFI = 0.94, RMSEA = 0.051) y una solución unifactorial robusta para la autoeficacia hacia el ejercicio (cargas factoriales comprendidas entre 0.61 y 0.83; CFI = 0.96, SRMR = 0.042).
• Discriminación Inter-estadios: El análisis multivariado de varianza (MANOVA) y los análisis de funciones discriminantes realizados a través de los grupos categorizados por los 11 enunciados revelaron que el 84% de la varianza en la conducta de actividad física objetiva quedaba explicada por la primera función discriminante, confirmando la coherencia intrínseca y la solidez estructural de la agrupación de los 11 enunciados en las 5 etapas tradicionales del TTM.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Nombre formal del instrumento: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) – Physical Activity Stages of Change Algorithm.
• Nombre en español: Evaluación y Asesoramiento Basados en el Médico para el Ejercicio.
• Tipo de instrumento: Cuestionario breve de clasificación conductual y autorreporte de preparación para el cambio.
• Formato de respuesta: Selección única de entre 11 enunciados (los encuestados eligen el ÚNICO enunciado que mejor describe su nivel actual de actividad física y disposición hacia el ejercicio).
• Número de ítems: 11 declaraciones mutuamente excluyentes jerarquizadas.
• Tiempo estimado de administración: Entre 1 y 2 minutos (autoadministrado en sala de espera o aplicado mediante entrevista clínica).
• Población diana: Adultos y adultos mayores en consultas médicas, medicina del trabajo, programas de rehabilitación cardiovascular y estudios epidemiológicos.
• Reglas de puntuación y derivación de estadios:
  • Precontemplación (Precontemplation): Elección del enunciado 1.
  • Contemplación (Contemplation): Elección del enunciado 2.
  • Preparación (Preparation): Elección de los enunciados 3, 4 o 5.
  • Acción (Action): Elección de los enunciados 6 u 8 (actividad física regular moderada o vigorosa durante un periodo de 1 a 6 meses).
  • Mantenimiento (Maintenance): Elección de los enunciados 7, 9, 10 u 11 (actividad física regular moderada durante 7 meses o más, o vigorosa durante 7 o más meses o 6+ veces semanales).

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de desarrollo original: 1991 (U.S. Department of Health and Human Services / Centers for Disease Control and Prevention; publicaciones clínicas seminales por Patrick et al., 1994; Calfas et al., 1996).
• Adaptación holandesa formal: 2004 (van Sluijs et al., VU University Medical Center).
• Estado de derechos y tarifas: El instrumento fue financiado y producido con fondos públicos federales estadounidenses a través del proyecto PACE (cooperación CDC/USDHHS). Por ende, se encuentra en el dominio público para uso clínico asistencial, educativo y de investigación científica sin requerir el pago de regalías, tarifas de licencia ni autorización comercial explícita.
• Condiciones de uso ético: Cualquier investigador o clínico que adopte o replique la escala debe citar de manera explícita las fuentes originales del proyecto PACE (Patrick et al., 1994; Calfas et al., 1996) o las validaciones poblacionales pertinentes (van Sluijs et al., 2004), preservando la formulación exacta de las categorías operacionales para no comprometer la comparabilidad psicométrica.

12. Referencias / References

• Calfas, K. J., Long, B. J., Sallis, J. F., Carter, R. L., Pratt, M., & Marcus, B. H. (1996). A controlled trial of physician counseling to promote the adoption of physical activity. Preventive Medicine, 25(3), 225–233. https://doi.org/10.1006/pmed.1996.0051
• Long, B. J., Calfas, K. J., Wooten, W., Sallis, J. F., Patrick, K., Goldstein, M., Marcus, B. H., Schwenk, T. L., Chenoweth, J., Carter, R., Torres, T., Palinkas, L. A., & Heath, G. (1996). A multisite field test of the Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) project. American Journal of Preventive Medicine, 12(2), 73–81. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(18)30348-1
• Marcus, B. H., Rossi, J. S., Selby, V. C., Niaura, R. S., & Abrams, D. B. (1992). The stages and processes of exercise adoption and maintenance in a worksite sample. Health Psychology, 11(6), 386–395. https://doi.org/10.1037/0278-6133.11.6.386
• Marcus, B. H., & Simkin, L. R. (1993). The stages of exercise behavior. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 33(1), 83–88.
• Patrick, K., Sallis, J. F., Long, B., Calfas, K. J., Wooten, W., Heath, G., & Pratt, M. (1994). A new tool for physical activity counseling in primary care: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE). Primary Care; Clinics in Office Practice, 21(2), 457–465. https://doi.org/10.1016/S0095-4543(21)00473-7
• Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390–395. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.3.390
• U.S. Department of Health and Human Services. (1991). PACE: Physician-based assessment and counseling for exercise. Centers for Disease Control and Prevention.
• van Sluijs, E. M., van Poppel, M. N., Twisk, J. W., & van Mechelen, W. (2004). Physical activity measurements in general practice: Validity and reliability of two short assessment tools. British Journal of Sports Medicine, 38(6), 754–760. https://doi.org/10.1136/bjsm.2003.009712

13. Ítems de la escala / Items of the Scale