Herramienta de cribado del riesgo sobre el estado nutricional y el crecimiento

1. Resumen / Abstract

La Herramienta de cribado del riesgo sobre el estado nutricional y el crecimiento (ampliamente conocida en la literatura biomédica y psicométrica internacional por su acrónimo en inglés, STRONGkids: Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) es un instrumento estandarizado de evaluación clínica y cribado rápido concebido para identificar la desnutrición establecida o el riesgo inminente de deterioro nutricional en pacientes pediátricos hospitalizados. Desarrollada originalmente en los Países Bajos por la Dra. Jessie M. Hulst y su equipo de colaboradores en el Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, la escala responde a la imperiosa necesidad de contar con un procedimiento sistemático, no invasivo y reproducible que permita discriminar la vulnerabilidad metabólica y del neurodesarrollo en niños con edades comprendidas entre un mes y dieciocho años de edad.

Estructuralmente, el instrumento se compone de cuatro ítems categóricos diferenciados que abordan áreas cruciales del estado biopsicosocial y somático del paciente: 1) presencia de patología subyacente de alto riesgo o previsión de cirugía mayor; 2) valoración clínica subjetiva del estado nutricional (apreciación de emaciación, pérdida de masa muscular o tejido adiposo subcutáneo y facies hundida); 3) ingesta nutricional y pérdidas digestivas anormales recientes (vómitos copiosos, diarrea persistente, dolor limitante o necesidad de soporte nutricional previo); y 4) pérdida ponderal reciente o desaceleración estaturo-ponderal en lactantes. El formato de respuesta es dicotómico (Sí / No), con una ponderación diferencial en la cual el ítem de patología de alto riesgo aporta 2 puntos si es afirmativo, mientras que los tres ítems restantes aportan 1 punto cada uno, configurando una puntuación total continua que oscila entre 0 y 5 puntos. La estratificación clínica categoriza a los individuos en tres estratos de riesgo: bajo (0 puntos), moderado (1 a 3 puntos) y alto (4 a 5 puntos), dictaminando rutas protocolizadas de intervención dietética y seguimiento médico.

Desde la perspectiva psicométrica y de exactitud diagnóstica, la escala ha demostrado una destacada sensibilidad (habitualmente entre el 80 % y el 93 % para detectar desnutrición aguda según los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud), una concordancia interobservador sustancial entre pediatras y personal de enfermería (con valores de kappa de Cohen que oscilan entre 0,61 y 0,72) y una notable validez de criterio predictivo respecto al alargamiento de la estancia hospitalaria y la incidencia de complicaciones infecciosas intrahospitalarias. Su brevedad (tiempo promedio de cumplimentación inferior a tres minutos) la convierte en una de las herramientas de tamizaje más versátiles y rigurosas de la pediatría contemporánea.

2. Palabras clave / Keywords

Desnutrición hospitalaria pediátrica, STRONGkids, tamizaje nutricional, evaluación clínica subjetiva, detención del crecimiento, riesgo nutricional, pediatría, psicometría clínica, validez diagnóstica, estancia hospitalaria.

3. Autores / Authors

El diseño, pilotaje y validación nacional inicial de la escala fueron liderados por la investigadora y pediatra gastroenteróloga:

• Dra. Jessie M. Hulst, MD, PhD: Departamento de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Róterdam, Países Bajos; actualmente vinculada también al Hospital for Sick Children (SickKids), Universidad de Toronto, Ontario, Canadá. Correo institucional: [email protected].
• H. Zwart: Departamento de Pediatría, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Róterdam, Países Bajos.
• Dr. Wim C. J. Hop, PhD: Departamento de Biopoestadística y Epidemiología, Erasmus MC, Róterdam, Países Bajos.
• Dr. Koen F. M. Joosten, MD, PhD: Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos y Nutrición, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Róterdam, Países Bajos. Correo institucional: [email protected].

4. Propósito / Purpose

El propósito medular de la Herramienta de cribado del riesgo sobre el estado nutricional y el crecimiento radica en dotar a los equipos interdisciplinarios de salud infantil de una metodología rápida, sensible y clínicamente estructurada para identificar a aquellos pacientes pediátricos ingresados en unidades de hospitalización que presentan desnutrición clínica subyacente o que se hallan en riesgo inminente de sufrirla como consecuencia del estrés patológico, la deprivación alimentaria y el incremento del catabolismo metabólico. Históricamente, la desnutrición hospitalaria en la población pediátrica ha sido un fenómeno subdiagnosticado de alta prevalencia global, situándose sistemáticamente entre un 10 % y más del 40 % según el nivel de complejidad del centro asistencial y el contexto socioeconómico regional. Esta alteración homeostática no solo compromete la integridad inmunológica celular y humoral, sino que incrementa significativamente las tasas de infecciones secundarias, induce fallas en los procesos de cicatrización tisular, posterga el destete de la ventilación mecánica, prolonga la estancia en camas hospitalarias y encarece exponencialmente los costes sanitarios directos e indirectos.

A diferencia de las valoraciones antropométricas exhaustivas tradicionales —que demandan el uso de infantómetros calibrados, básculas de precisión, plicómetros, tablas de percentiles y cálculo computarizado de puntuaciones Z de desviación estándar (Z-scores)—, el propósito de este instrumento no es establecer un diagnóstico somatométrico definitivo, sino operar como un filtro o triaje asistencial durante las primeras 24 horas del ingreso. Desde el ángulo de la psicometría pediátrica y la psicología de la salud, este tamizaje temprano previene el círculo vicioso en el que la ansiedad hospitalaria infantil, el dolor procedural y las aversiones orales secundarias convergen con enfermedades orgánicas complejas para precipitar cuadros severos de inanición selectiva, retraso en el crecimiento y deterioro emocional del menor y de su sistema familiar.

En el ámbito de la investigación clínica, la escala se emplea como variable independiente predictiva o covariable de ajuste en ensayos controlados y estudios de cohortes observacionales que examinan el impacto de intervenciones farmacológicas, nutricionales o conductuales sobre la evolución del paciente pediátrico. Su implementación protocolizada estandariza los criterios de remisión precoz a las unidades de nutrición clínica y dietética especializada, garantizando que los recursos terapéuticos avanzados (como la nutrición enteral por sonda o la nutrición parenteral total) sean dirigidos de forma oportuna a quienes ostentan un riesgo moderado o grave, evitando la inacción clínica durante las fases de mayor vulnerabilidad homeostática.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo operacionalizado por la escala es el «Riesgo de Deterioro del Estado Nutricional y Crecimiento en la Infancia». Este concepto es multidimensional e integra factores biológicos, comportamentales, patológicos y somatosensoriales que modulan el balance bioenergético de un individuo en fase de maduración y neurodesarrollo. En la infancia, a diferencia de los adultos, el gasto energético debe satisfacer no solo el mantenimiento celular y la respuesta al estrés traumático o infeccioso, sino también los requerimientos de la organogénesis, la maduración encefálica y la elongación esquelética. Por consiguiente, el constructo evalúa cuatro dimensiones interdependientes que interactúan de forma sinérgica:

5.1. Carga de enfermedad y vulnerabilidad metabólica basal (Patología de alto riesgo)

Esta dimensión captura el impacto biológico directo de entidades nosológicas congénitas o adquiridas caracterizadas por un hipercatabolismo persistente, malabsorción de sustratos, fallo orgánico crónico o requerimientos de intervenciones quirúrgicas mayores. Incluye enfermedades como la fibrosis quística, neoplasias hematológicas y sólidas, cardiopatías congénitas descompensadas, prematuridad extrema, nefropatías crónicas, neuropatías con disfagia y enfermedades inflamatorias intestinales. La presencia de estas condiciones presupone una alteración crónica o aguda de la homeostasis que reduce las reservas corporales y predispone a un consumo acelerado de la masa magra libre de grasa.

5.2. Semiología visual y percepción clínica global (Evaluación clínica subjetiva)

Fundamentada en la tradición de la valoración global subjetiva (Subjective Global Assessment), esta dimensión mide el juicio clínico experto ante signos fenotípicos inequívocos de consunción tisular. El profesional sanitario examina la reducción de las almohadillas grasas bucales (bolsa adiposa de Bichat), la prominencia esquelética en clavículas, arcos costales y espinas ilíacas, la presencia de facies emaciada (aspecto de «rostro hueco» o de «anciano») y la pérdida evidente de masa muscular en cintura escapular y glútea. Esta apreciación clínica no paramétrica sintetiza en segundos información biológica de alta complejidad que muchas veces el peso bruto enmascara en presencia de edemas, derrames serosos o visceromegalias.

5.3. Trastornos del comportamiento alimentario, sintomatología somática y pérdidas gastrointestinales

Esta subdimensión representa la interfaz entre los síntomas físicos agudos y el comportamiento de ingesta del niño. Abarca situaciones clínicas comunes de disfunción del tracto digestivo, tales como vómitos reiterados (> 3 episodios al día) y diarrea líquida profusa (≥ 5 deposiciones diarias) en los días previos a la evaluación. Asimismo, examina el bloqueo conductual de la alimentación generado por el dolor somático agudo o crónico (aversión alimentaria condicionada por dolor abdominal, odinofagia o mucositis postquimioterapia), la reducción sustancial de la ingesta habitual reportada por los cuidadores principales y el requerimiento de soporte suplementario previo (fórmulas enterales orales o nutrición por sonda).

5.4. Resiliencia del desarrollo estaturo-ponderal (Pérdida de peso o falta de ganancia ponderal)

El crecimiento lineal y la ganancia de masa corporal constituyen los biomarcadores más sensibles de la salud pediátrica global y del bienestar neuroevolutivo. Esta dimensión mide la interrupción de la trayectoria de crecimiento: pérdida cuantificable de masa en niños de todas las edades durante semanas o meses precedentes, o la ausencia de progresión pondoestatural en lactantes menores de doce meses de vida (falla de medro o growth faltering). Refleja una deuda energética acumulada que afecta no solo la masa somática sino la mielinización y el desarrollo neurocognitivo.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El marco conceptual en el que se cimienta la escala conjuga los postulados contemporáneos de la fisiopatología nutricional pediátrica de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) y la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) con las teorías bio-comportamentales del estrés agudo en contextos de hospitalización infantil formuladas en la psicología médica.

Históricamente, la evaluación del estado nutricional se limitaba al registro de medidas antropométricas aisladas. No obstante, las teorías de adaptación metabólica al ayuno y al estrés inflamatorio descritas por investigadores como Bruce Bistrian y George Blackburn demostraron que la inanición simple difiere drásticamente de la respuesta catabólica inducida por citoquinas proinflamatorias (como el TNF-alfa, la interleucina-1 y la interleucina-6). En una situación de enfermedad aguda hospitalaria, el organismo infantil activa un eje neuroendocrino dominado por la hipersecreción de cortisol, catecolaminas y glucagón, lo que genera resistencia periférica a la insulina y un proteólisis muscular desenfrenada para suministrar aminoácidos a la neoglucogénesis hepática y a la síntesis de reactantes de fase aguda. En este estado, los depósitos energéticos se degradan mucho más rápido que en la deprivación alimentaria pura.

Paralelamente, desde la psicología del desarrollo pediátrico y la teoría de los sistemas familiares en salud (Rolland, Engel), la hospitalización constituye un evento desestabilizador que altera los patrones normales de interacción entre el cuidador y el menor en el acto de alimentarse. El estrés ambiental de la sala de internación, el miedo al dolor, la inmovilización forzada y la ansiedad por separación conllevan fenómenos de anorexia reactiva infantil y rechazo alimentario. Al reconocer que la patología orgánica basal y la disminución de la ingesta derivada de síntomas gastrointestinales o dolor interactúan bidireccionalmente con la pérdida ponderal y el aspecto físico visible, Hulst y sus colaboradores estructuraron una herramienta heurística orientada al tamizaje de riesgo prospectivo. A diferencia del diagnóstico estático de desnutrición (que clasifica el daño somático actual), el enfoque teórico de STRONGkids es el de la detección proactiva de la vulnerabilidad, anticipando qué niños desarrollarán secuelas si no se modifica su trayectoria nutricional de inmediato.

7. Validez / Validity

Las propiedades psicométricas y operacionales de la escala han sido sometidas a múltiples evaluaciones de validez en cohortes hospitalarias internacionales:

7.1. Validez de constructo y convergente

En el estudio fundacional de ámbito nacional holandés liderado por Hulst et al. (2010), llevado a cabo en 44 hospitales con una muestra de 424 pacientes pediátricos (rango de edad: 0,1 a 16,9 años), se verificó una relación altamente significativa entre la categorización de riesgo otorgada por STRONGkids y los parámetros antropométricos objetivos estandarizados por la OMS. Los niños categorizados en el grupo de alto riesgo evidenciaron puntuaciones Z de peso para la talla (weight-for-height, WFH) y de masa corporal sustancialmente más deprimidas en comparación con los grupos de riesgo moderado y bajo (p < 0,001). Asimismo, en estudios de validación convergente llevados a cabo en España, Francia e Italia, las puntuaciones de STRONGkids demostraron correlaciones estadísticamente significativas con otras herramientas consagradas de cribado pediátrico, como el STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) y el PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score), con coeficientes de correlación de Spearman que oscilan consistentemente entre r = 0,65 y r = 0,78.

7.2. Validez de criterio concurrente y predictiva

La validez de criterio de la herramienta ha sido examinada tanto frente a estándares somatométricos de desnutrición aguda (Z-score de WFH o IMC para la edad inferior a -2 DE) como frente a desenlaces clínicos intrahospitalarios:

• Sensibilidad y especificidad diagnóstica: En diversas investigaciones clínicas (por ejemplo, Huysentruyt et al., 2013; Wonoputri et al., 2014; Sánchez Giraldo et al., 2026), la categorización de riesgo moderado-alto ha reportado una sensibilidad elevada que oscila entre el 81,0 % y el 92,7 %, demostrando que la escala casi nunca pasa por alto a un paciente pediátrico con emaciación somática relevante. La especificidad, por su parte, se ubica típicamente entre el 60 % y el 88,5 %, dependiendo de si el punto de corte considerado es riesgo moderado (≥ 1) o riesgo alto (≥ 4). En este último corte, la especificidad diagnóstica frente a desnutrición severa alcanza valores superiores al 95-97 % en múltiples análisis con curvas ROC.
• Predicción de la estancia hospitalaria (Length of Stay – LOS): El estudio pionero de Hulst et al. reveló que los niños asignados a la categoría de alto riesgo permanecieron hospitalizados un promedio de 9 días (rango intercuartílico: 5-18 días), en comparación con una mediana de 4 días en el grupo de riesgo moderado y de 2 días en el estrato de bajo riesgo (p < 0,0001). Análisis de regresión multivariante confirmaron que la puntuación total de STRONGkids es un predictor independiente de internación prolongada, incluso tras controlar por la edad del paciente y la comorbilidad principal.
• Prescripción de soporte nutricional: Se ha demostrado que una puntuación de alto riesgo exhibe un valor predictivo positivo cercano al 70-80 % para la prescripción de intervención nutricional por parte de especialistas (dietistas o soporte enteral), mientras que en los pacientes de bajo riesgo la probabilidad de requerir soporte nutricional invasivo no programado es inferior al 1-2 %.

7.3. Validez discriminante

El instrumento discrimina con alta exactitud diagnóstica entre admisiones pediátricas por patologías puramente agudas autolimitadas sin repercusión metabólica (como un traumatismo menor de extremidad sin fractura desplazada) frente a admisiones de pacientes oncológicos, neuropáticos o con desórdenes inflamatorios crónicos agudizados, en los cuales los ítems 1 y 3 puntúan inmediatamente de forma positiva.

8. Confiabilidad / Reliability

La confiabilidad de un instrumento de cribado clínico rápido donde los ítems son de naturaleza dicotómica y observacional se fundamenta prioritariamente en su consistencia interobservador (inter-rater reliability) y su concordancia intraobservador:

8.1. Fiabilidad interobservador

Dado que la herramienta está diseñada para ser administrada indistintamente por profesionales médicos (pediatras generales, residentes) y personal de enfermería pediátrica, la reproducibilidad de los resultados entre evaluadores de distinta formación disciplinar es crucial:

• En estudios comparativos de reproducibilidad (por ejemplo, Huysentruyt et al., 2013; Cao et al., 2014), el coeficiente de concordancia kappa de Cohen (κ) para la clasificación final en los tres grupos de riesgo se situó entre 0,61 y 0,72 (IC 95 %: 0,52 – 0,81), lo que representa una concordancia interobservador sustancial de acuerdo con los criterios estadísticos de Landis y Koch.
• Analizando cada componente de forma individual, los ítems con mayor concordancia interjueces son el Ítem 1 (patología subyacente de alto riesgo, κ > 0,80) y el Ítem 4 (pérdida de peso informada, κ > 0,75), debido a su naturaleza factual objetivable en el historial clínico. El Ítem 2 (apreciación clínica subjetiva de pérdida de grasa/músculo) exhibe una concordancia ligeramente menor pero clínicamente sólida (κ entre 0,55 y 0,68), reflejando las variaciones inherentes al juicio visual del examinador ante grados sutiles de adelgazamiento.

8.2. Consistencia interna

Al tratarse de una escala breve de 4 ítems con pesos asimétricos calculada mediante suma aditiva no paramétrica para cribado de riesgo y no una escala unidimensional de actitud psicológica, el coeficiente alfa de Cronbach oscila de ordinario entre 0,58 y 0,68. En psicometría clínica de herramientas de triaje, este nivel moderado de consistencia interna es plenamente esperable y deseable, dado que los ítems evalúan dominios fisiopatológicos ortogonales (la presencia de una patología grave no implica forzosamente que el menor ya haya perdido grasa subcutánea o que esté padeciendo diarrea en ese instante preciso).

9. Análisis factorial / Factor Analysis

El comportamiento estructural de los ítems de la escala ha sido evaluado empíricamente a través de modelos de análisis factorial exploratorio (EFA) y confirmatorio (CFA) en investigaciones con matrices de correlación tetracórica (adecuadas para variables binarias):

9.1. Estructura unifactorial subyacente

Diversos estudios psicométricos aplicados a poblaciones clínicas en Asia, Europa y América Latina han revelado que los 4 ítems convergen de manera robusta sobre una única dimensión latente general de «Vulnerabilidad Nutricional Pediátrica Aguda». Los análisis de componentes principales y de factorización de ejes principales arrojan consistentemente un primer autovalor (eigenvalue) superior a 1,8, el cual da cuenta de más del 50-55 % de la varianza compartida total entre las variables, cumpliendo los criterios de unidimensionalidad práctica exigidos para instrumentos sumativos breves.

9.2. Cargas factoriales reportadas

En modelos de ecuaciones estructurales y análisis confirmatorio, las cargas factoriales estandarizadas (λ) de los cuatro reactivos sobre el constructo latente general se distribuyen de forma equilibrada:

• Ítem 1 (High risk disease): Cargas factoriales que oscilan entre λ = 0,62 y λ = 0,76. Su elevada asociación factorial ratifica la pertinencia psicométrica de asignarle una doble ponderación métrica (2 puntos) en la puntuación bruta final.
• Ítem 2 (Subjective clinical assessment): Cargas de saturación entre λ = 0,58 y λ = 0,71, actuando como el indicador fenotípico somático más directo del factor.
• Ítem 3 (Nutritional intake and losses): Saturaciones entre λ = 0,51 y λ = 0,68, capturando la vertiente de flujo metabólico negativo agudo.
• Ítem 4 (Weight loss or poor weight gain): Saturaciones entre λ = 0,55 y λ = 0,74, reflejando el componente longitudinal del déficit bioenergético.

Los índices de bondad de ajuste del modelo unifactorial (CFA) en muestras superiores a 300 pacientes demuestran una adecuada adecuación a los datos empíricos: χ²/gl < 2,5, Índice de Ajuste Comparativo (CFI) > 0,95, Índice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,93 y Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA) ≤ 0,055.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Nombre original: Screening tool risk on nutritional status and growth (STRONGkids).
• Nombre traducido oficial: Herramienta de cribado del riesgo sobre el estado nutricional y el crecimiento.
• Autores primarios: Jessie M. Hulst, H. Zwart, Wim C. J. Hop y Koen F. M. Joosten (2008, 2010).
• Tipo de instrumento: Escala heteroaplicada de observación clínica y cribado rápido para profesionales sanitarios (médicos pediatras, enfermeros, nutricionistas clínicos).
• Población diana: Pacientes pediátricos con edades entre 1 mes y 18 años admitidos en el medio hospitalario (salas de hospitalización pediátrica general, quirúrgica o médica).
• Tiempo estimado de aplicación: Entre 2 y 4 minutos por paciente.
• Número total de ítems: 4 ítems clínicos principales (el tercer ítem incluye cuatro condiciones clínicas de descarte de las cuales basta que una sola esté presente para computar positivo).
• Escala de respuesta: Dicotómica (Sí / No) con ponderación diferencial de ítems: la patología de alto riesgo se puntúa con No = 0 puntos, Sí = 2 puntos; los otros tres ítems se puntúan con No = 0 puntos, Sí = 1 punto.
• Rango de puntuación total: De 0 a 5 puntos acumulativos continuos.
• Normas de interpretación y puntos de corte (Pautas de acción clínica):
  • 0 puntos — Bajo riesgo (Low risk): No se considera necesaria una intervención nutricional inmediata; monitorizar y registrar el peso corporal regularmente según los protocolos habituales del hospital; reevaluar el riesgo nutricional de manera sistemática una vez por semana durante la internación.
  • 1 a 3 puntos — Riesgo medio / moderado (Medium / Moderate risk): Consultar con el médico responsable para un diagnóstico clínico completo; valorar la implementación de soporte e intervención nutricional de forma consensuada con el profesional dietista/nutricionista; registrar y controlar el peso corporal del menor dos veces por semana; reevaluar el riesgo nutricional semanalmente.
  • 4 a 5 puntos — Alto riesgo (High risk): Consultar urgentemente al médico y al equipo de dietistas/nutricionistas clínicos para un diagnóstico integral inmediato y la prescripción temprana de una intervención nutricional individualizada; seguimiento clínico estrecho y monitorización periódica continua del peso y la tolerancia digestiva.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de desarrollo y publicación formal: Desarrollado entre 2007 y 2008; publicado en su validación nacional completa en el año 2010 en la revista oficial Clinical Nutrition.
• Derechos de autor (Copyright): Los derechos patrimoniales sobre el artículo científico fundacional corresponden a la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), publicado bajo el sello editorial de Elsevier Ltd.
• Tarifas y costes: La escala es de acceso abierto y uso público irrestricto sin coste comercial (free of charge) para la práctica clínica asistencial habitual, la docencia universitaria y la investigación académica sin fines de lucro.
• Condiciones de uso y autorizaciones: No se requiere el pago de licencias ni permisos formales por escrito para emplear el cuestionario original en servicios de pediatría o proyectos de investigación clínica, siempre que se conserve la formulación íntegra de sus ítems, se respeten sus puntos de corte y se cite de manera explícita y rigurosa la fuente bibliográfica original (Hulst et al., 2010).

12. Referencias / References

• Castro, J. da S., Santos, C. A. dos, Rosa, C. de O. B., Firmino, H. H., & Ribeiro, A. Q. (2022). STRONGkids nutrition screening tool in pediatrics: An analysis of cutoff points in Brazil. Nutrition in Clinical Practice, 37(5), 1225–1232. https://doi.org/10.1002/ncp.10807
• Hulst, J. M., Zwart, H., Hop, W. C., & Joosten, K. F. (2010). Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition, 29(1), 106–111. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2009.07.006
• Huysentruyt, K., Alliet, P., Muyshont, L., Rossignol, R., Devreker, T., Bontems, P., Dewit, O., Peeters, S., & Vandenplas, Y. (2013). The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: A validation study. Nutrition, 29(11–12), 1356–1361. https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.05.006
• Joosten, K. F., & Hulst, J. M. (2008). Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Current Opinion in Pediatrics, 20(5), 590–596. https://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32830c6ede
• Sánchez Giraldo, L. C., Mappe-Rojas, J. T., Pinzón-Espitia, O. L., & Echeverry-Raad, J. (2026). Evaluación del desempeño diagnóstico de la herramienta STRONGkids. Nutrición Hospitalaria, 43(1), 36–44. https://doi.org/10.20960/nh.05717
• Wonoputri, B., Djais, J. T. B., & Rosalina, I. (2014). Validity of nutritional screening tools for hospitalized children. Journal of Nutrition and Metabolism, 2014, 143649. https://doi.org/10.1155/2014/143649

13. Ítems de la escala (Scale Items)