Puntuación de Resultados de Discapacidad y Osteoartritis de Cadera

1. Resumen

El Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (cuyo acrónimo estandarizado a nivel internacional es HOOS, traducido al español como Puntuación de Resultados de Discapacidad y Osteoartritis de Cadera) constituye uno de los instrumentos de resultados percibidos por el paciente (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) de mayor rigor metodológico, difusión clínica y validación psicométrica en el ámbito de la ortopedia, la reumatología, la fisioterapia y la medicina física y de rehabilitación. Desarrollado inicialmente por la investigadora sueca Maria Klässbo y sus colaboradores en el año 2003 como una extensión multidimensional del prestigioso índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), el HOOS fue diseñado con el propósito fundamental de superar las limitaciones de techo que exhibían las herramientas tradicionales en poblaciones más jóvenes, activas o con etapas iniciales y moderadas de deterioro coxofemoral.

El instrumento está integrado por 40 ítems distribuidos operativamente a lo largo de cinco dimensiones clínicamente diferenciadas: Síntomas y rigidez articular (Symptoms, 5 ítems), Dolor (Pain, 10 ítems), Función física en la vida cotidiana (Function in daily living / ADL, 17 ítems), Función en actividades deportivas y recreativas (Function in sport and recreation, 4 ítems) y Calidad de vida relacionada con la cadera (Hip-related Quality of life, 4 ítems). Cada ítem se responde a través de una escala tipo Likert estandarizada de 5 puntos (puntuada de 0 a 4), donde valores mayores reflejan una mayor gravedad del síntoma o una mayor dificultad funcional. Mediante un algoritmo de transformación matemática lineal, las puntuaciones brutas de cada subescala se normalizan independientemente en un rango que oscila entre 0 (que indica problemas extremos, dolor incapacitante y máxima limitación) y 100 (que representa la ausencia total de sintomatología o limitación funcional), rechazándose explícitamente el cálculo de una puntuación compuesta global para preservar la especificidad diagnóstica de cada dominio.

Desde una perspectiva psicométrica, el HOOS exhibe una consistencia interna sobresaliente, documentándose coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre 0.82 y 0.96 en sus subescalas a través de múltiples cohortes multinacionales. Su confiabilidad test-retest presenta coeficientes de correlación intraclase (CCI) comprendidos entre 0.78 y 0.96, demostrando una notable estabilidad temporal en fases clínicas estacionarias. Su validez de constructo convergente ha sido demostrada mediante correlaciones moderadas a altas con el componente de salud física del Cuestionario de Salud SF-36, el índice WOMAC y escalas visuales analógicas de dolor (VAS), mientras que su sensibilidad al cambio y capacidad de respuesta longitudinal (responsiveness) postoperatoria tras la artroplastia total de cadera (artroplastia de cadera) o programas de ejercicio terapéutico presentan tamaños del efecto estandarizados (SES) y medias de respuesta estandarizada (SRM) superiores a 1.0 en la mayoría de sus subescalas.

2. Palabras clave

HOOS, Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score, artrosis de cadera, coxartrosis, resultados percibidos por el paciente, psicometría, validez de constructo, confiabilidad test-retest, artroplastia total de cadera, calidad de vida relacionada con la salud, actividades de la vida diaria, evaluación ortopédica.

3. Autores

El desarrollo original del instrumento HOOS fue liderado por la fisioterapeuta e investigadora clínica Maria Klässbo, adscrita al Departamento de Fisioterapia del Säffle Hospital (Säffle, Suecia) y vinculada a la investigación epidemiológica musculoesquelética en la Universidad de Lund y el Centro de Investigación Clínica de Karlstad, en colaboración estrecha con Eva Larsson (División de Fisioterapia, Departamento Neurotec, Karolinska Institutet, Huddinge, Suecia) y Eva Mannevik (Frölunda Specialist Hospital, Västra Frölunda, Suecia). Su trabajo seminal fue publicado en 2003 en el Scandinavian Journal of Rheumatology.

De forma paralela y complementaria, la validación longitudinal de la versión orientada a la cirugía ortopédica mayor (HOOS versión 2.0) fue conducida por Anna K. Nilsdotter (Departamento de Ortopedia, Halmstad County Hospital y Universidad de Lund), L. Stefan Lohmander (Departamento de Ortopedia, Universidad de Lund) y Ewa M. Roos (Unidad de Investigación de Fisioterapia, Universidad de Lund y posteriormente University of Southern Denmark), pionera previamente en la creación de la escala gemela para rodilla, el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Entre las adaptaciones transculturales más influyentes destaca la versión holandesa desarrollada por Irene B. de Groot y colaboradores (2007) en el Erasmus Medical Center de Róterdam, así como posteriores estandarizaciones al francés (Ornetti et al., 2010), alemán (Blasimann et al., 2014; Arbab et al., 2017) y español.

4. Propósito

El objetivo nuclear del HOOS es evaluar de forma integral y estandarizada la percepción que el paciente posee sobre el estado patomecánico, sintomático y funcional de su articulación coxofemoral, contemplando un espectro lesional que abarca desde la discapacidad articular incipiente sin alteraciones radiológicas graves hasta la osteoartritis avanzada candidata a sustitución protésica. Históricamente, las escalas ortopédicas tradicionales, tales como el Harris Hip Score (Harris Hip Score), dependían en gran medida de mediciones heteroadministradas conducidas por el cirujano o examinador (evaluando arcos de movilidad pasiva, marcha observada y deformidad física), lo que introducía una variabilidad interobservador considerable y relegaba la vivencia subjetiva del paciente respecto a sus limitaciones funcionales y restricciones en la participación social.

A su vez, aunque el cuestionario WOMAC representó un avance paradigmático en la evaluación autoinformada de la osteoartritis, su estructura fue diseñada primordialmente para poblaciones ancianas y con severo compromiso articular. Como consecuencia empírica, el WOMAC adolece de un acusado efecto techo (ceiling effect) cuando se aplica a sujetos físicamente activos, deportistas de mediana edad o personas sometidas a procedimientos quirúrgicos conservadores (como artroscopia de cadera, osteotomías periacetabulares o desbridamiento por choque femoroacetabular). El HOOS resuelve esta deficiencia metodológica al incorporar de manera sistemática e independiente las subescalas de función deportiva/recreativa y de calidad de vida específica de la cadera, extendiendo sensiblemente el rango psicométrico de medición.

En el ámbito de la investigación clínica, el HOOS se utiliza como variable de desenlace primaria o secundaria en ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparan terapias farmacológicas condroprotectoras, infiltraciones intraarticulares con ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas, intervenciones de fisioterapia basada en ejercicios de fortalecimiento y estabilidad pélvica, y técnicas quirúrgicas ortopédicas de reconstrucción o reemplazo articular. En el terreno asistencial cotidiano, el HOOS permite a los equipos multidisciplinares monitorizar la trayectoria evolutiva del paciente antes y después de una intervención terapéutica, identificar discrepancias clínicas entre el dolor y la función física, y facilitar la toma compartida de decisiones clínicas informadas.

5. Constructo psicológico

El HOOS operacionaliza un constructo multidimensional complejo centrado en el impacto funcional y biopsicosocial derivado del deterioro de la cadera. El instrumento rechaza la premisa reduccionista de que la enfermedad articular puede resumirse en una magnitud lineal unidimensional, articulando su evaluación a través de cinco dominios latentes diferenciados:

Síntomas y Rigidez Articular (Symptoms – S)

Esta subescala de 5 ítems captura las manifestaciones mecánicas y sensoriales directas asociadas a la patología osteocondral y sinovial. Incluye la percepción subjetiva de crepitación o chasquidos articulares audibles o palpables durante el movimiento (ítem S1), las limitaciones mecánicas para la abducción coxofemoral o separación amplia de las piernas (ítem S2), y la incapacidad o dificultad para dar pasos largos durante la marcha regular (ítem S3). Asimismo, evalúa de forma discriminada la severidad de la rigidez articular al despertar por la mañana (ítem S4) frente a la rigidez por inactividad que sobreviene tras periodos prolongados de sedestación, decúbito o reposo durante el transcurso del día (ítem S5). Estos ítems reflejan directamente la inflamación sinovial y la pérdida de viscoelasticidad del cartílago hialino.

Dolor (Pain – P)

Conformada por 10 ítems, esta dimensión examina tanto la frecuencia temporal del dolor articular (ítem P1) como la evocación del dolor en respuesta a maniobras de estrés biomecánico articular específico y actividades funcionales de carga. Analiza el dolor provocado en los límites del rango de movimiento coxofemoral: extensión articular completa (ítem P2) y flexión profunda (ítem P3). Prosigue evaluando el dolor durante la deambulación en terreno llano (ítem P4), el ascenso o descenso de escaleras (ítem P5), el dolor en reposo nocturno en la cama (ítem P6, un indicador clínico crítico de sinovitis activa o artrosis avanzada), el dolor durante la sedestación o el decúbito estático (ítem P7), el dolor en bipedestación estática prolongada (ítem P8) y el dolor inducido por caminar sobre superficies rígidas de alto impacto mecánico como asfalto o concreto (ítem P9) o sobre superficies irregulares e inestables (ítem P10).

Función en la Vida Cotidiana (Function in Daily Living / ADL – A)

Constituye la subescala más extensa, integrada por 17 ítems idénticos a los del dominio de función física del WOMAC LK 3.0, garantizando una comparabilidad transmetodológica perfecta. Este constructo mide la dificultad percibida para ejecutar tareas funcionales esenciales del autocuidado y la independencia doméstica: bajar escaleras (A1), subir escaleras (A2), incorporarse desde una posición sentada (A3), permanecer de pie (A4), inclinarse hacia el suelo para recoger objetos flexionando el tronco y la cadera (A5), caminar sobre superficies planas (A6), entrar y salir de un automóvil (A7), ir de compras (A8), colocarse calcetines o medias (A9, una actividad que demanda flexión, abducción y rotación externa extrema de cadera), levantarse de la cama (A10), quitarse calcetines o medias (A11), movilidad en la cama como darse la vuelta o conservar la postura (A12), entrar y salir de la bañera (A13), mantenerse sentado (A14), sentarse o levantarse del retrete (A15), realizar tareas domésticas pesadas (A16) y tareas domésticas ligeras (A17).

Función en Actividades Deportivas y Recreativas (Function in Sport and Recreation – SP)

Compuesta por 4 ítems, esta dimensión evalúa demandas neuromusculares y biomecánicas de mayor intensidad física que no quedan cubiertas por las actividades de la vida diaria básicas. Explora la capacidad del paciente para ponerse en cuclillas o realizar sentadillas profundas (SP1), correr (SP2), efectuar giros, rotaciones o pivotes bruscos sobre la extremidad inferior apoyada y cargada (SP3) y caminar sobre terrenos desiguales o agrestes (SP4). Esta subescala resulta de capital importancia para detectar déficits funcionales sutiles en pacientes jóvenes, laboralmente activos o deportistas recreativos en quienes las actividades cotidianas básicas no evidencian alteración manifiesta.

Calidad de Vida Relacionada con la Cadera (Hip-related Quality of Life – Q)

Consta de 4 ítems destinados a medir el impacto cognitivo, emocional y psicosocial generado por la disfunción articular. Cuantifica la hipervigilancia cognitiva o frecuencia con la que el sujeto es consciente de su articulación enferma en la vida diaria (Q1), las conductas de evitación o modificación del estilo de vida adoptadas por miedo a ocasionar un daño adicional a la articulación (Q2, un concepto íntimamente ligado a la quinesiofobia y a las conductas de enfermedad), el grado de preocupación y pérdida de confianza o sensación de inestabilidad funcional en la cadera (Q3), y la percepción global sobre la magnitud de la dificultad que la articulación genera en su vida cotidiana (Q4).

6. Marco teórico

El marco conceptual en el que se cimienta el HOOS se encuentra profundamente arraigado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) proclamada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), complementada por los principios contemporáneos de la medicina biopsicosocial y la psicometría clínica de los PROMs. Bajo el paradigma clásico biomédico, el éxito terapéutico en la patología coxofemoral se estimaba a través de parámetros biológicos objetivos: espacio articular radiográfico residual según la clasificación de Kellgren-Lawrence, ángulo centro-borde acetabular, alineación de componentes protésicos o arcos pasivos de goniometría. No obstante, una copiosa evidencia clínica ha demostrado que la correlación entre la severidad radiológica de la osteoartritis y los niveles experimentados de dolor o discapacidad motora es con frecuencia débil o paradójica.

La CIF conceptualiza la discapacidad como el resultado interactivo entre una condición médica subyacente y los factores contextuales personales y ambientales. El HOOS traduce esta arquitectura teórica en sus dominios empíricos: las subescalas de Síntomas (S) y Dolor (P) exploran el nivel de las Funciones y Estructuras Corporales; la subescala de Actividades de la Vida Diaria (A) operacionaliza el nivel de las Actividades humanas cotidianas; y las dimensiones de Deporte/Recreación (SP) y Calidad de Vida (Q) capturan de forma paradigmática las restricciones en la Participación social, la integración comunitaria y el bienestar psicológico.

Asimismo, desde el prisma de la psicología de la salud y la teoría cognitivo-conductual del dolor crónico (teoría del miedo-evitación o Fear-Avoidance Model formulado por Vlaeyen y Linton), la subescala de calidad de vida del HOOS introduce ítems clave de aprehensión subjetiva, alerta atencional constante e hipervigilancia propioceptiva respecto a la articulación afectada. Reconoce que las limitaciones motrices no derivan únicamente de la pérdida de congruencia biomecánica articular, sino también de las creencias de autoeficacia física y la falta de confianza del paciente en el soporte mecánico de su extremidad pélvica.

7. Validez

Las propiedades de validez del HOOS han sido sometidas a un riguroso escrutinio empírico a escala internacional, consolidando su estatus como un estándar psicométrico de referencia:

Validez de Contenido y Aparente

La validez de contenido fue minuciosamente construida durante la fase de desarrollo cualitativo inicial por Klässbo y colaboradores (2003). Se basó en la revisión de los instrumentos de referencia preexistentes (fundamentalmente el WOMAC y el Lequesne Index), combinada con paneles de expertos multidisciplinares (fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos, reumatólogos) y entrevistas semiestructuradas con pacientes afectados por diversas fases evolutivas de artrosis coxofemoral. Este proceso reveló que los ítems del WOMAC no abarcaban situaciones de alta demanda física ni las repercusiones psicológicas de la pérdida de confianza en la extremidad inferior, aspectos unánimemente identificados por los pacientes como determinantes de su bienestar.

Validez de Constructo Convergente y Discriminante

La validez convergente ha sido demostrada mediante hipótesis a priori sobre los patrones de correlación entre las subescalas del HOOS y otros cuestionarios validados:

• Correlaciones con WOMAC: Dado que el HOOS integra las preguntas del WOMAC LK 3.0, las correlaciones entre las subescalas homónimas (Dolor HOOS vs. Dolor WOMAC, ADL HOOS vs. Función WOMAC, Síntomas HOOS vs. Rigidez WOMAC) son casi perfectas, reportándose coeficientes de Spearman superiores a 0.90 (Klässbo et al., 2003; de Groot et al., 2007).
• Correlaciones con SF-36: La subescala de Función Física del SF-36 exhibe correlaciones moderadas a altas con el dominio ADL del HOOS (r = 0.65 a 0.75) y con la subescala de Deporte/Recreación (r = 0.58 a 0.68). En contraposición, demostrando sólida validez discriminante, las correlaciones entre las subescalas físicas del HOOS y las dimensiones de Salud Mental (MH) o Rol Emocional (RE) del SF-36 son significativamente más bajas (r = 0.20 a 0.38) (Nilsdotter et al., 2003; Blasimann et al., 2014).
• Correlación con escalas analógicas de dolor (VAS): La subescala de Dolor del HOOS correlaciona fuertemente de forma inversa con el dolor medido por EVA (r = -0.72 a -0.84).

Sensibilidad al Cambio y Responsividad Longitudinal

La capacidad del HOOS para detectar cambios clínicamente significativos en el tiempo ha sido ampliamente documentada en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera (THR). En los estudios de Nilsdotter et al. (2003), evaluando a pacientes preoperatoriamente y a los 6 y 12 meses postoperatorios, se obtuvieron tamaños del efecto estandarizados (Standardized Effect Size, SES) sumamente elevados: 2.11 para Dolor, 1.83 para ADL, 1.48 para Calidad de Vida y 1.25 para Deporte/Recreación. Estos hallazgos confirman que el HOOS es extraordinariamente sensible a la mejoría quirúrgica radical, superando la capacidad discriminativa del WOMAC en las fases de rehabilitación avanzada.

8. Confiabilidad

La confiabilidad del HOOS ha sido documentada exhaustivamente mediante análisis de consistencia interna y estabilidad temporal test-retest en diversas adaptaciones lingüísticas y contextos clínicos:

Consistencia Interna

Los análisis de homogeneidad de las subescalas demuestran coeficientes alfa de Cronbach uniformemente superiores al umbral crítico estipulado de 0.70 para comparaciones grupales, situándose frecuentemente en niveles óptimos para el uso clínico individual (≥ 0.85):

• Síntomas (5 ítems): α = 0.76 a 0.86.
• Dolor (10 ítems): α = 0.88 a 0.95.
• Función en la Vida Cotidiana / ADL (17 ítems): α = 0.94 a 0.97.
• Función en Deportes y Recreación (4 ítems): α = 0.86 a 0.92.
• Calidad de Vida (4 ítems): α = 0.82 a 0.89.

Confiabilidad Test-Retest y Estabilidad Temporal

En condiciones de estabilidad clínica evaluadas en intervalos de una a dos semanas previas a cualquier cambio terapéutico relevante, el coeficiente de correlación intraclase (CCI, modelo de efectos mixtos de dos vías para acuerdo absoluto) ha arrojado los siguientes rangos empíricos reportados en la literatura (Klässbo et al., 2003; de Groot et al., 2007; Gojło & Paradowski, 2020):

• Síntomas: CCI = 0.78 – 0.89
• Dolor: CCI = 0.82 – 0.94
• ADL: CCI = 0.85 – 0.96
• Deporte y Recreación: CCI = 0.79 – 0.92
• Calidad de Vida: CCI = 0.78 – 0.91

El Cambio Mínimo Detectable (Minimal Detectable Change, MDC al 95% de confianza) a nivel individual se ha estimado entre 12.0 y 26.0 puntos porcentuales en las diferentes subescalas, mientras que a nivel grupal se sitúa entre 1.4 y 3.5 puntos, lo que confiere un alto grado de precisión metrológica para ensayos clínicos y registros nacionales de artroplastias.

9. Análisis factorial

La estructura dimensional del HOOS ha sido objeto de exhaustivas verificaciones mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y análisis factorial confirmatorio (AFC), así como evaluaciones psicométricas mediante modelos de teoría de respuesta al ítem (Item Response Theory) y análisis de Rasch.

Durante la validación preliminar de Klässbo et al. (2003), los análisis factoriales con rotación ortogonal y oblicua confirmaron la emergencia robusta de los factores correspondientes a las dimensiones hipotetizadas. Los ítems del dominio ADL saturaron intensamente en un factor general de ejecución física cotidiana (cargas factoriales entre 0.62 y 0.88), mientras que los ítems de Dolor formaron un clúster estrechamente correlacionado pero distinguible (cargas factoriales entre 0.55 y 0.84). Los factores correspondientes a Actividades Deportivas/Recreativas y Calidad de Vida emergieron como constructos claramente disociados de la función diaria elemental, justificando plenamente su independencia operativa.

En estudios de modelado de ecuaciones estructurales y AFC posteriores (de Groot et al., 2007; Miley et al., 2024), el modelo de cinco factores oblicuos ha demostrado índices de ajuste aceptables a excelentes (CFI > 0.90, TLI > 0.90 y RMSEA < 0.08), respaldando la dimensionalidad propuesta. No obstante, diversas investigaciones han subrayado una alta correlación interfactorial entre las subescalas de Dolor y ADL (con frecuencia r > 0.80), un fenómeno frecuente en patología musculoesquelética donde la limitación de la tarea está indisolublemente mediada por la aparición del dolor. Análisis métricos avanzados mediante modelos de Rasch han corroborado que los ítems dentro de cada subescala muestran un ordenamiento monótono adecuado en los umbrales de respuesta de la escala Likert de 5 puntos, sin evidencia de inversión disfuncional de categorías tras la recuperación quirúrgica.

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las características métricas y estructurales para la administración del HOOS:

• Tipo de instrumento: Cuestionario de resultados informados por el paciente (PROM), de naturaleza cuantitativa, autoadministrado en formato papel o digitalizado.
• Tiempo estimado de cumplimentación: Entre 10 y 15 minutos en su versión íntegra de 40 ítems.
• Población diana: Adultos y personas mayores que presentan disfunción, dolor o patología coxofemoral, incluyendo osteoartritis de cadera primaria o secundaria, choque femoroacetabular, necrosis avascular de la cabeza femoral o candidatos/receptores de artroplastia total de cadera.
• Número total de ítems: 40 ítems distribuidos en cinco subescalas independientes: Síntomas (5 ítems), Dolor (10 ítems), Actividades de la Vida Diaria (17 ítems), Deporte y Recreación (4 ítems) y Calidad de Vida (4 ítems).
• Escala de respuesta obligatoria: Escala Likert de 5 puntos (puntuada de 0 a 4). Opciones de respuesta estándar para dificultad/severidad/magnitud del dolor: 0 = None, 1 = Mild, 2 = Moderate, 3 = Severe, 4 = Extreme. Variaciones específicas de anclaje: S1: 0 = Never, 1 = Rarely, 2 = Sometimes, 3 = Often, 4 = Always. P1: 0 = Never, 1 = Monthly, 2 = Weekly, 3 = Daily, 4 = Always. Q1: 0 = Never, 1 = Monthly, 2 = Weekly, 3 = Daily, 4 = Constantly. Q2: 0 = Not at all, 1 = Mildly, 2 = Moderately, 3 = Severely, 4 = Totally. Q3: 0 = Not at all, 1 = Mildly, 2 = Moderately, 3 = Severely, 4 = Extremely.
• Regla de cálculo y algoritmo de puntuación estandarizada: Cada subescala se calcula de manera estrictamente independiente en una escala normalizada de 0 a 100 mediante la fórmula matemática oficial:
  Puntuación de Subescala = 100 - [(Suma de las puntuaciones de los ítems de la subescala * 100) / (Número de ítems de la subescala * 4)]
  Donde una puntuación de 100 indica ausencia absoluta de síntomas o problemas (el mejor estado funcional de salud posible) y una puntuación de 0 representa síntomas extremos o discapacidad severa (el peor estado posible).
• Gestión de valores perdidos: Si una subescala presenta hasta dos ítems omitidos (o un ítem en subescalas cortas de 4 ítems), se puede promediar la puntuación asignando la media de los ítems respondidos; si faltan más ítems, la subescala se considera inválida. No se calcula ninguna puntuación total agregada para evitar enmascarar mejoras específicas o deterioros aislados en dimensiones concretas.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

El cuestionario original HOOS fue formalmente publicado en el año 2003 por Maria Klässbo y su equipo en Säffle y la Universidad de Lund. En coherencia con la filosofía de ciencia abierta y accesibilidad promovida por el consorcio desarrollador de las escalas KOOS y HOOS, el instrumento es de dominio público para fines de investigación académica, práctica clínica habitual y docencia médica, sin requerir el pago de regalías, cánones de uso ni tarifas de licencia comercial.

El cuestionario oficial, sus diferentes versiones lingüísticas validadas internacionalmente y las guías detalladas para el usuario (User’s Guide) se encuentran disponibles para su descarga libre y gratuita a través de plataformas oficiales académicas y de repositorios ortopédicos avalados (como la plataforma coordinada en torno a los proyectos de la Universidad de Lund y el sitio especializado koos.nu). Cuando el instrumento es implementado en ensayos clínicos multinacionales patrocinados por la industria farmacéutica o de dispositivos médicos con fines de registro regulatorio comercial ante entidades como la FDA o la EMA, se aconseja verificar la versión oficial a través de repositorios especializados como Mapi Research Trust (ePROVIDE).

12. Referencias

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Blasimann, A., Dauphinee, S. W., & Staal, J. B. (2014). Translation, cross-cultural adaptation, and psychometric properties of the German version of the Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 44(12), 989–997. https://doi.org/10.2519/jospt.2014.5403

de Groot, I. B., Reijman, M., Terwee, C. B., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Favejee, M., Roos, E. M., & Verhaar, J. A. N. (2007). Validation of the Dutch version of the Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score. Osteoarthritis and Cartilage, 15(1), 104–109. https://doi.org/10.1016/j.joca.2006.06.014

Gojło, M. K., & Paradowski, P. T. (2020). Polish adaptation and validation of the hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS) in osteoarthritis patients undergoing total hip replacement. Health and Quality of Life Outcomes, 18(1), 135. https://doi.org/10.1186/s12955-020-01390-4

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Miley, E. N., Pickering, M. A., Cheatham, S. W., Larkins, L., Cady, A. C., & Baker, R. T. (2024). Psychometric analysis of the Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score. Healthcare, 12(17), 1789. https://doi.org/10.3390/healthcare12171789

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13. Ítems de la escala