Impacto en la Participación y la Autonomía

1. Resumen / Abstract

El cuestionario sobre el Impacto en la Participación y la Autonomía (conocido internacionalmente por sus siglas en inglés, Impact on Participation and Autonomy, IPA, y en neerlandés como Impact op Participatie en Autonomie) es un instrumento estandarizado de resultados informados por el paciente (PROM) diseñado para evaluar las restricciones en la participación social y las limitaciones en la autonomía personal percibidas por individuos que viven con afecciones crónicas, discapacidades motoras o en procesos de rehabilitación física. Desarrollado originalmente por Mieke Cardol y su equipo en los Países Bajos a finales de la década de 1990, el IPA responde a las directrices conceptuales de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), distinguiéndose por no medir únicamente la capacidad funcional ejecutiva, sino el grado de control, poder de decisión y elección que la persona retiene sobre sus actividades cotidianas.

El instrumento consta de 32 ítems obligatorios distribuidos en cinco dimensiones o subescalas fundamentales: Autonomía en el hogar (Autonomy Indoors, 7 ítems), Rol familiar (Family Role, 7 ítems), Autonomía en el exterior (Autonomy Outdoors, 5 ítems), Vida social y relaciones interpersonales (Social Life and Relationships, 7 ítems) y Trabajo y educación (Work and Education, 6 ítems). Las opciones de respuesta se estructuran mediante una escala de calificación ordinal de cinco puntos (0 = Muy bueno a 4 = Muy malo), complementada opcionalmente por una sección cualitativa y cuantitativa que indaga si las limitaciones experimentadas en cada dominio constituyen un problema para el individuo (0 = Ningún problema, 1 = Problema menor, 2 = Problema grave).

Las propiedades psicométricas del IPA han demostrado una consistencia interna sobresaliente (alfa de Cronbach global superior a .85 y entre .81 y .91 en sus subescalas), una reproducibilidad test-retest sólida (coeficientes de correlación intraclase entre .72 y .92 a nivel de subescala), validez convergente y discriminante robusta con medidas afines (como el Sickness Impact Profile y el London Handicap Scale), así como una sensibilidad contrastada al cambio tras programas de intervención multidisciplinar.

2. Palabras clave / Keywords

Autonomía personal, participación social, medición de desenlaces en salud, Clasificación Internacional del Funcionamiento, rehabilitación médica, discapacidad, psicometría, evaluación funcional, validez de constructo, autoeficacia, toma de decisiones, calidad de vida relacionada con la salud.

3. Autores / Authors

El desarrollo metodológico, psicométrico y conceptual del IPA fue liderado por un equipo multidisciplinar de investigadores en medicina de rehabilitación, epidemiología y ciencias del comportamiento de los Países Bajos:

• Mieke Cardol, PhD: Investigadora principal y terapeuta ocupacional. Profesora de Práctica e Innovación en Cuidados del Centro de Investigación de Innovación en Cuidados de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Rotterdam (Rotterdam University of Applied Sciences) y afiliada históricamente al Instituto Neerlandés de Investigación en Servicios de Salud (NIVEL), Utrecht, Países Bajos.
• Rob J. de Haan, PhD: Catedrático y bioestadístico en el Centro de Epidemiología Clínica y Bioestadística del Amsterdam UMC, Universidad de Ámsterdam, Países Bajos.
• Ben A. de Jong, MD, PhD: Especialista en medicina de rehabilitación del Departamento de Rehabilitación, Academic Medical Center (AMC), Ámsterdam, Países Bajos.
• Geertrudis A. M. van den Bos, PhD: Catedrática de Medicina Social y Salud Pública en el Departamento de Medicina Social del Amsterdam UMC, Universidad de Ámsterdam, Países Bajos.
• Imelda J. M. de Groot, MD, PhD: Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Pediátrica y de Adultos, adscrita al Departamento de Rehabilitación del Radboud University Medical Center, Nijmegen, y previamente al Centro Médico Académico de Ámsterdam, Países Bajos.

4. Propósito / Purpose

El propósito medular del cuestionario de Impacto en la Participación y la Autonomía es cuantificar el grado en que una condición médica incapacitante o crónica impacta negativamente sobre la capacidad del individuo para vivir conforme a sus propios deseos, valores y metas sociales. Tradicionalmente, la medicina de rehabilitación se ha concentrado de forma prioritaria en la medición de la discapacidad a nivel de ejecución física o desempeño independiente en las actividades de la vida diaria (AVD) mediante instrumentos como el Índice de Barthel o la Medida de Independencia Funcional (FIM). No obstante, estos enfoques clínicos tradicionales asumen implícitamente que la necesidad de asistencia humana o técnica equivale de manera estricta a una pérdida de bienestar y de estatus, ignorando la diferencia conceptual entre la ejecución mecánica de un acto y la capacidad de autodeterminación sobre cuándo, cómo y con quién se realiza dicho acto.

El IPA fue concebido para superar este sesgo biomédico y paternalista. Su formulación parte de una premisa central: una persona con tetraplejía o esclerosis múltiple avanzada puede ser totalmente dependiente desde una perspectiva motora para alimentarse, higienizarse o vestirse y, sin embargo, mantener una autonomía intacta si es ella quien decide a qué hora levantarse, qué ropa vestir, cómo coordinar la asistencia de sus cuidadores y en qué ocupaciones focalizar sus esfuerzos cotidianos. Por ende, el IPA mide sistemáticamente las oportunidades y probabilidades percibidas de organizar la propia existencia de manera congruente con la voluntad subjetiva, complementando el indicador de restricción con la evaluación de si dicha situación supone una frustración o problema personal real.

En el terreno de la práctica clínica, el cuestionario cumple tres funciones sustanciales: en primer término, actúa como un instrumento de diagnóstico participativo que facilita la planificación de objetivos de intervención centrados en el paciente; en segundo lugar, posibilita la monitorización longitudinal del progreso en terapias de rehabilitación ambulatoria y hospitalaria; y en tercer lugar, proporciona a los equipos interdisciplinares (médicos rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos clínicos y trabajadores sociales) un lenguaje común unificado alineado con el modelo biopsicosocial de la OMS. En el ámbito de la investigación clínica y epidemiológica, el IPA se aplica en ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia y efectividad de fármacos, programas de neurorehabilitación, provisión de tecnología de apoyo y transformaciones socioambientales en el entorno del paciente.

5. Constructo psicológico / Construct

El IPA evalúa la intersección dinámica entre dos constructos interdependientes definidos en las ciencias sociales y de la salud: la participación social y la autonomía personal. La participación social alude al involucramiento de una persona en situaciones vitales reales, abarcando desde las interacciones domésticas hasta las contribuciones económicas comunitarias. Por su parte, la autonomía se concibe no como la autarquía o autosuficiencia física, sino como la capacidad del sujeto de gobernar su propia vida mediante el ejercicio de la autodeterminación, la libre elección, el control sobre el entorno y la toma deliberada de decisiones éticas y prácticas. La escala operacionaliza esta interacción a través de cinco dominios dimensionales analizados exhaustivamente:

Autonomía en el hogar (Autonomy Indoors)

Esta dimensión comprende 7 ítems orientados a determinar las oportunidades percibidas por la persona para desenvolverse en su propio espacio residencial. Mide el control sobre los tiempos, ritmos y métodos empleados en el autocuidado básico. No se limita a valorar si el individuo puede desplazarse de una habitación a otra de forma autónoma, sino si puede decidir libremente cuándo irse a la cama, a qué hora levantarse, el momento de asearse o ducharse y el acceso al baño sin requerir autorizaciones arbitrarias o depender de horarios impuestos por terceros.

Rol familiar y responsabilidades domésticas (Family Role)

Conformada por 7 ítems, esta subescala analiza la capacidad de influir, planificar y supervisar la vida doméstica y las finanzas personales. Evalúa el desempeño del rol que el individuo espera cumplir dentro del núcleo de convivencia, la gestión económica (administración y destino de su propio dinero) y la ejecución de tareas domésticas livianas y pesadas. Un individuo que no puede sostener una aspiradora pero tiene la autoridad y los recursos para decidir cuándo y cómo se efectúa la limpieza de su casa puntúa favorablemente en autonomía dentro de este constructo.

Autonomía en el exterior y tiempo libre (Autonomy Outdoors)

Integrada por 5 ítems, esta dimensión valora la interacción comunitaria y el desenvolvimiento en el entorno físico extendido. Abarca las oportunidades percibidas para visitar a amistades, familiares y vecinos según su voluntad, planificar salidas de ocio, excursiones o vacaciones, y organizar el tiempo libre conforme a preferencias culturales o recreativas espontáneas. La subescala captura las barreras impuestas por el entorno arquitectónico y los sistemas de transporte sobre el libre albedrío del sujeto.

Vida social y relaciones interpersonales (Social Life and Relationships)

Compuesta por 7 ítems, esta sección profundiza en la esfera vincular y afectiva. Evalúa aspectos esenciales como la reciprocidad en la comunicación interpersonal en condiciones de igualdad, la percepción de respeto recibido tanto por parte de personas íntimas como de conocidos y miembros de la comunidad, el mantenimiento de relaciones de pareja o de intimidad afectiva/sexual, y un componente crucial para el bienestar psicológico: la oportunidad de ofrecer ayuda y apoyo emocional a otros, rompiendo el esquema pasivo unidireccional de receptor de cuidados.

Trabajo y educación (Work and Education)

Constituida por 6 ítems, evalúa las probabilidades del individuo para integrarse y permanecer en el ámbito socioproductivo. Comprende las opciones de acceder o mantener un empleo remunerado o una posición de voluntariado, la capacidad de ejecutar tareas laborales del modo preferido, el estatus profesional, la posibilidad de cambiar de actividad si así lo desea, la calidad de las interacciones con compañeros laborales y la continuidad de programas formativos o cursos vocacionales.

Experiencia subjetiva de problemas

De forma complementaria, el IPA contempla una escala ordinal adjunta en la que el examinado califica si las restricciones observadas en cada una de las áreas mencionadas le resultan problemáticas en su bienestar subjetivo. Esta diferenciación conceptual es capital: un déficit funcional en una esfera específica puede carecer de relevancia afectiva si el individuo no valora dicha actividad dentro de su proyecto vital, impidiendo que el terapeuta incurra en metas terapéuticas normativas o desalineadas con el paciente.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El basamento teórico del IPA se nutre de dos grandes vertientes interdisciplinares: el modelo sociomédico del funcionamiento humano de la Organización Mundial de la Salud y la filosofía de la bioética y la psicología del desarrollo sobre la autonomía en contextos de vulnerabilidad.

Desde la perspectiva de la salud pública, el IPA se originó durante la transición conceptual entre la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM de 1980) y la formulación revisada que culminó en la publicación de la CIF (OMS, 2001). En el modelo tradicional de la CIDDM, el concepto de «minusvalía» (handicap) se definía como una desventaja social resultante de una deficiencia o discapacidad. Mieke Cardol y sus colaboradores identificaron que la cuantificación de dicha desventaja solía confundirse erróneamente con la falta de capacidad motriz o cognitiva básica. Por ello, apoyándose en la taxonomía de la CIF —que distingue con precisión analítica entre el nivel de las «Funciones y Estructuras Corporales», las «Actividades» (ejecución individual de tareas) y la «Participación» (implicación en situaciones vitales complejas)—, diseñaron el IPA para captar genuinamente la dimensión de la participación mediada por factores contextuales y ambientales.

En el plano psicológico y filosófico, el IPA operacionaliza los planteamientos de la ética del cuidado y la teoría de la autodeterminación formulada por Edward L. Deci y Richard M. Ryan, así como las distinciones teóricas de Bart J. Collopy (1988) sobre la autonomía en personas con enfermedades crónicas y de edad avanzada. Collopy estableció una diferenciación crucial entre la autonomía ejecutiva (la habilidad física para realizar un acto sin ayuda ajena) y la autonomía delegativa o decisional (la potestad de tomar decisiones sobre la acción y delegar la ejecución en terceros o dispositivos técnicos). El IPA postula que la preservación de la autonomía decisional y delegativa es el verdadero amortiguador del impacto psicológico de la discapacidad. Cuando el sistema asistencial o el entorno familiar asume una postura sobreprotectora o paternalista que despoja al sujeto de su potestad de elección, se precipita una condición de indefensión aprendida, incrementando el sufrimiento psíquico y reduciendo drásticamente la percepción de autoeficacia.

7. Validez / Validity

La validez psicométrica del cuestionario Impacto en la Participación y la Autonomía ha sido examinada y respaldada en múltiples investigaciones clínicas y adaptaciones transculturales independientes en poblaciones de Europa, América y Asia.

Validez de contenido y aparente

En el estudio fundacional conducido por Cardol y colaboradores (1999, 2001), los ítems del instrumento fueron extraídos y depurados a partir de entrevistas semiestructuradas con personas que presentaban diversas condiciones crónicas (enfermedades neuromusculares, accidentes cerebrovasculares, artritis reumatoide y lesiones medulares), complementadas con paneles de consenso integrados por médicos rehabilitadores, terapeutas ocupacionales y sociólogos médicos. Este proceso aseguró que cada reactivo reflejara situaciones reales y relevantes de la vida cotidiana, garantizando una excelente validez aparente y de contenido.

Validez convergente y discriminante

La validez convergente fue establecida mediante la correlación del IPA con escalas validadas que miden impacto de la enfermedad y discapacidad. En el estudio de Cardol et al. (2001) con pacientes en rehabilitación ambulatoria (n = 126), se observaron correlaciones moderadas a elevadas y estadísticamente significativas con las subescalas correspondientes del Sickness Impact Profile (SIP-68) (coeficientes de correlación de Spearman que oscilaron entre r = .41 y r = .68, p < .001) y con la London Handicap Scale (LHS) (r = -.52 a -.73, p < .001).

Asimismo, en estudios específicos como el desarrollado por Franchignoni et al. (2007) en pacientes con enfermedad de Parkinson, la escala exhibió una correlación alta con las dimensiones de calidad de vida del Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39) (r = .72 a .74), mientras que demostró validez discriminante al registrar correlaciones sustancialmente más débiles con escalas de discapacidad neurológica puramente motora como la Unified Parkinson's Disease Rating Scale sección de examen motor (UPDRS-ME, r = .26) y la escala de Hoehn y Yahr (r = .21). Estos hallazgos demuestran empíricamente que el IPA evalúa el constructo de participación y control personal de manera diferenciada respecto al mero compromiso biomecánico o neurológico.

Sensibilidad al cambio (Responsividad)

Cardol, Beelen y colaboradores (2002) estudiaron la responsividad longitudinal del IPA en una cohorte clínica sometida a intervenciones de rehabilitación multidisciplinar. El instrumento demostró una capacidad sensible para detectar cambios clínicamente significativos en pacientes que mejoraron su condición (con tamaños del efecto estandarizados y medias de respuesta estandarizadas entre 0.40 y 0.75 en las subescalas de autonomía en el hogar y en el exterior), confirmando su idoneidad como variable de resultado primaria en intervenciones terapéuticas.

8. Confiabilidad / Reliability

Las propiedades de confiabilidad del IPA han exhibido índices psicométricos sobresalientes en términos de homogeneidad interna, precisión de medida y estabilidad temporal a lo largo de diversos subgrupos de pacientes:

Consistencia interna

En el estudio de validación psicométrica original (Cardol et al., 2001), los coeficientes alfa de Cronbach demostraron una alta homogeneidad interna en las cinco subescalas:

• Autonomía en el hogar: α = .90.
• Rol familiar: α = .88.
• Autonomía en el exterior: α = .86.
• Vida social y relaciones interpersonales: α = .84.
• Trabajo y educación: α = .89.

Validaciones internacionales posteriores han corroborado de manera sistemática estos hallazgos. Por ejemplo, en la adaptación al chino en pacientes con ictus realizada por He et al. (2025), el alfa de Cronbach para la sección general del IPA-C fue de .96, variando entre .87 y .97 para las subescalas, junto a un coeficiente de dos mitades de Guttman de .79. Por su parte, la validación iraní reportó alfas entre .65 y .92.

Confiabilidad test-retest y concordancia

La estabilidad temporal fue analizada mediante la administración repetida del instrumento con un intervalo de 2 a 4 semanas en pacientes con estabilidad clínica documentada. Cardol et al. (2001) reportaron coeficientes de correlación intraclase (CCI) robustos, oscilando entre .72 (Vida social y relaciones) y .92 (Autonomía en el hogar). En el nivel de ítems individuales, el estadístico ponderado Kappa de Cohen osciló predominantemente entre .50 y .80, indicando una reproducibilidad sustancial a casi perfecta. El error estándar de medida (SEM) se mantuvo consistentemente bajo (alrededor de 0.50 a 0.53 en escala estandarizada), garantizando que las fluctuaciones observadas en el puntaje de un individuo respondan a modificaciones funcionales y no al ruido aleatorio del test.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La arquitectura dimensional del IPA fue establecida inicialmente a través de procedimientos de análisis factorial exploratorio (AFE) y posteriormente refrendada mediante análisis factorial confirmatorio (AFC) y modelado de Rasch:

Estructura factorial original (AFE)

Durante la primera fase del instrumento en una muestra de 100 pacientes ambulatorios (Cardol et al., 1999), un análisis de componentes principales con rotación oblicua (oblimin) arrojó preliminarmente 4 factores que explicaban el 68% de la varianza total de los ítems. Al incrementar el tamaño muestral y la diversidad clínica en la publicación estándar de 2001 (n = 126 a 240 pacientes), la solución factorial se refinó hacia un modelo claro de cinco factores correlacionados que explicaban más del 65% de la varianza acumulada, con cargas factoriales (factor loadings) sistemáticamente superiores a .50 en cada ítem correspondiente a su dimensión teórica:

• Factor 1: Autonomía en el hogar (ítems 1 al 7), caracterizado por cargas elevadas en el control de rutinas de descanso, higiene y nutrición (.62 a .84).
• Factor 2: Rol familiar (ítems 8 al 14), con saturaciones dominantes en la gestión financiera, el rol doméstico y la coordinación de tareas hogareñas (.58 a .82).
• Factor 3: Autonomía en el exterior (ítems 15 al 19), agrupando ítems vinculados a paseos, visitas a allegados y uso libre del ocio (.65 a .86).
• Factor 4: Vida social y relaciones (ítems 20 al 26), englobando las interacciones íntimas, respeto social y reciprocidad de apoyo (.54 a .79).
• Factor 5: Trabajo y educación (ítems 27 al 32), factor nítidamente diferenciado centrado en la ocupación productiva y vocacional (.70 a .88).

Análisis confirmatorios y calibración métrica moderna

Estudios psicométricos contemporáneos a gran escala (como los de Berenschot y Grift, 2019, con n = 4,120 participantes) confirmaron la idoneidad del modelo mediante AFC en poblaciones de apoyo social, documentando índices de bondad de ajuste satisfactorios: Comparative Fit Index (CFI) = .936, Tucker-Lewis Index (TLI) = .925 y Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) = .051. Asimismo, las aplicaciones de la teoría de respuesta al ítem (modelado de Rasch) realizadas por Franchignoni et al. (2007) y Lund et al. (2007) validaron la unidimensionalidad inherente de cada una de las subescalas, la monotonicidad del ordenamiento de los umbrales de las categorías de respuesta y la ausencia general de funcionamiento diferencial del ítem (DIF) según género o grupos etarios.

10. Instrumento de medición / Instrument

A continuación se detallan las características operativas y métricas del cuestionario:

• Tipo de prueba: Medida de resultados informados por el paciente (PROM), de carácter psicométrico y evaluativo-diagnóstico.
• Formato de administración: Autoadministrado mediante cuestionario impreso o formulario electrónico supervisado; puede administrarse en modalidad de entrevista estructurada asistida si el examinado presenta limitaciones motoras o visuales severas.
• Número total de ítems: 32 ítems de evaluación de participación/autonomía, complementados por preguntas de apreciación global de problemas por dominio.
• Escala de respuesta auténtica (Mandatoria): Escala de calificación ordinal de 5 puntos:
  • 0 = Muy bueno (Very good)
  • 1 = Bueno (Good)
  • 2 = Regular (Fair)
  • 3 = Malo (Poor)
  • 4 = Muy malo (Very poor)
• Escala de experiencia de problemas (Opcional): Escala ordinal de 3 puntos para cada dominio evaluado:
  • 0 = Sin problemas (No problems)
  • 1 = Problemas menores (Minor problems)
  • 2 = Problemas mayores / severos (Major/severe problems)
• Estructura de las subescalas:
  • Autonomía en el hogar (Autonomy Indoors): Ítems 1 al 7.
  • Rol familiar (Family Role): Ítems 8 al 14.
  • Autonomía en el exterior (Autonomy Outdoors): Ítems 15 al 19.
  • Vida social y relaciones (Social Life and Relationships): Ítems 20 al 26.
  • Trabajo y educación (Work and Education): Ítems 27 al 32.
• Reglas de puntuación e interpretación: Las puntuaciones de los ítems correspondientes a cada dominio se suman o se promedian de manera independiente. Las puntuaciones más elevadas reflejan una mayor restricción en la participación y una menor autonomía percibida (mayor impacto desfavorable). No se aconseja generar un puntaje global único indiscriminado si la subescala de Trabajo y Educación no es aplicable al encuestado (por ejemplo, personas jubiladas o fuera de la fuerza laboral).
• Tiempo estimado de respuesta: Entre 15 y 25 minutos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

El cuestionario sobre el Impacto en la Participación y la Autonomía fue formalmente publicado y dado a conocer en la literatura científica en el año 1999 (desarrollo preliminar) y consolidado en su versión operativa estandarizada en 2001 por Mieke Cardol y su equipo de investigación.

El instrumento y sus respectivos manuales de usuario fueron registrados bajo los auspicios del Instituto Neerlandés de Investigación en Servicios de Salud (NIVEL) en colaboración con los centros académicos participantes. El IPA está disponible de forma gratuita para uso académico, científico, pedagógico y en la práctica clínica sin fines comerciales. Los investigadores y profesionales de la salud que deseen emplear la escala, integrar sus ítems en plataformas electrónicas de salud o emprender proyectos de traducción y adaptación transcultural deben solicitar autorización formal y citar debidamente la obra fundacional y la titularidad del equipo autor conforme a las pautas de propiedad intelectual académica.

12. Referencias / References

Las siguientes publicaciones indexadas constituyen la bibliografía científica primaria sobre el diseño, estandarización y validación del instrumento:

• Berenschot, L., & Grift, Y. (2019). Validity and reliability of the (adjusted) Impact on Participation and Autonomy questionnaire for social-support populations. Health and Quality of Life Outcomes, 17, Artículo 41. https://doi.org/10.1186/s12955-019-1107-1
• Cardol, M., Beelen, A., van den Bos, G. A. M., de Jong, B. A., & de Groot, I. J. M. (2002). Responsiveness of the Impact on Participation and Autonomy questionnaire. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(11), 1524–1529. https://doi.org/10.1053/apmr.2002.35100
• Cardol, M., de Haan, R. J., de Jong, B. A., van den Bos, G. A. M., & de Groot, I. J. M. (2001). Psychometric properties of the Impact on Participation and Autonomy Questionnaire. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(2), 210–216. https://doi.org/10.1053/apmr.2001.18218
• Cardol, M., de Haan, R. J., van den Bos, G. A. M., de Jong, B. A., & de Groot, I. J. M. (1999). The development of a handicap assessment questionnaire: the Impact on Participation and Autonomy (IPA). Clinical Rehabilitation, 13(5), 411–419. https://doi.org/10.1191/026921599668601325
• Cardol, M., de Jong, B. A., & Ward, C. D. (2002). On autonomy and participation in rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 24(18), 970–974. https://doi.org/10.1080/09638280210151996
• Franchignoni, F., Ferriero, G., Giordano, A., Guglielmi, V., & Picco, D. (2007). Rasch psychometric validation of the Impact on Participation and Autonomy questionnaire in people with Parkinson's disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(8), 1083–1089. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.05.006
• He, Y. N., Qin, X. H., Lv, J. H., & Guo, Y. P. (2025). Impact on Participation and Autonomy questionnaire: reliability and validity of the Chinese version for stroke survivors. Patient Preference and Adherence, 19, 781–792. https://doi.org/10.2147/PPA.S450811
• Lund, M. L., Fisher, A. G., Lexell, J., & Bernspång, B. (2007). Impact on participation and autonomy questionnaire: internal scale validity of the Swedish version for use in people with spinal cord injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 39(2), 156–162. https://doi.org/10.2340/16501977-0027
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42407

13. Ítems de la escala / Items of the Scale