Índice de Fatiga Multidimensional

1. Resumen

El Índice de Fatiga Multidimensional (conocido internacionalmente por sus siglas en inglés, Multidimensional Fatigue Index o MFI-20; en neerlandés, Multidimensionele Vermoeidheids Index) es uno de los instrumentos psicométricos de autoinforme más rigurosos, consolidados y ampliamente utilizados a escala global para la evaluación cuantitativa y cualitativa del síntoma de la fatiga. Desarrollado originalmente en los Países Bajos por Ellen M. A. Smets, Bert Garssen, B. Bonke y J. C. J. M. de Haes en 1995, este instrumento fue concebido primariamente para superar las limitaciones operativas y conceptuales de las escalas unidimensionales previas, las cuales tendían a homogeneizar una experiencia biopsicosocial intrínsecamente heterogénea.

El MFI-20 consta de 20 reactivos distribuidos de forma balanceada en cinco dimensiones teóricas y empíricas bien diferenciadas de cuatro ítems cada una: Fatiga General (General Fatigue), Fatiga Física (Physical Fatigue), Reducción de la Actividad (Reduced Activity), Reducción de la Motivación (Reduced Motivation) y Fatiga Mental o cognitiva (Mental Fatigue). Cada ítem se responde mediante una escala graduada de cinco opciones, cuyos anclajes extremos oscilan entre 1 («Sí, es verdad») y 5 («No, no es verdad»). Para evitar sesgos de aquiescencia o patrones sistemáticos de respuesta, diez de los ítems están formulados en sentido afirmativo respecto a la presencia de fatiga y diez están redactados de manera inversa (reflejando vitalidad, dinamismo o capacidad de concentración), requiriendo un protocolo estandarizado de recodificación para asegurar que puntuaciones más altas indiquen un mayor grado o gravedad de fatiga.

En términos de propiedades psicométricas, el instrumento ha demostrado índices sobresalientes de consistencia interna en poblaciones clínicas y no clínicas (coeficientes alfa de Cronbach que usualmente se ubican entre 0.77 y 0.93 en sus subescalas), estabilidad temporal test-retest adecuada en condiciones estables, y una robusta validez convergente y discriminante frente a inventarios de depresión, ansiedad, calidad de vida y escalas de desempeño funcional. Su estructura factorial pentafactorial ha sido confirmada repetidamente mediante técnicas exploratorias y confirmatorias en oncología, síndrome de fatiga crónica, enfermedades autoinmunes, neurología, trastornos del sueño, medicina del trabajo y población general, convirtiéndolo en un estándar psicométrico de referencia.

2. Palabras clave

Índice de Fatiga Multidimensional, MFI-20, evaluación psicométrica, oncología, fatiga física, fatiga mental, reducción de la motivación, calidad de vida, consistencia interna, análisis factorial.

3. Autores

El diseño, operacionalización y validación psicométrica inicial del Índice de Fatiga Multidimensional fueron llevados a cabo por un equipo multidisciplinario de investigadores neerlandeses adscritos a prestigiosas instituciones hospitalarias y académicas:

• Ellen M. A. Smets, PhD: Catedrática e investigadora principal en el Departamento de Psicología Médica del Amsterdam UMC (Universidad de Ámsterdam, Países Bajos). Reconocida internacionalmente por sus contribuciones seminales a la psicooncología, la comunicación médico-paciente y la evaluación de síntomas postratamiento en pacientes con cáncer.
• Bert Garssen, PhD: Investigador senior y psicólogo clínico especializado en psiconeuroinmunología y salud conductual, históricamente vinculado al Helen Dowling Instituut (Utrecht, Países Bajos), centro de referencia en la investigación y tratamiento psicológico de personas con enfermedades graves y fatiga crónica asociada al cáncer.
• B. Bonke, PhD: Psicólogo médico e investigador adscrito al Departamento de Psicología Médica y Psicoterapia de la Erasmus Universiteit Rotterdam (Róterdam, Países Bajos), con extensa trayectoria en psicometría clínica y diseño de escalas en salud mental y somática.
• J. C. J. M. (Hanneke) de Haes, PhD: Profesora emérita de Psicología Médica en el Academic Medical Center (AMC) de la Universidad de Ámsterdam. Pionera europea en la medición rigurosa de la calidad de vida relacionada con la salud en ensayos clínicos oncológicos y coautora de múltiples instrumentos estandarizados.

4. Propósito

El propósito medular del Índice de Fatiga Multidimensional es proporcionar una estimación precisa, reproducible y multifacética de la naturaleza, severidad y manifestaciones conductuales, fisiológicas y cognitivas de la fatiga. En las ciencias biomédicas y de la conducta, la fatiga representa uno de los síntomas más prevalentes, debilitantes y difíciles de objetivar. Tradicionalmente, la práctica clínica recurría a reactivos únicos o a escalas visuales analógicas unidimensionales de 0 a 10. Si bien estos enfoques lineales aportan una noción global del malestar subjetivo, fracasan categóricamente al desentrañar si el agotamiento del paciente obedece a un déficit en la energía física muscular, a una pérdida de iniciativa volitiva (motivacional), a fallos atencionales y de concentración, o a un freno marcado en la tasa de actividad diaria.

El desarrollo del MFI-20 respondió explícitamente a la necesidad de disponer de un instrumento breve pero comprehensivo que distinguiera la fatiga como una experiencia fisiológica e instrumental de otros constructos psiquiátricos comórbidos, fundamentalmente la depresión mayor y la somatización. En el ámbito oncológico, entre el 60% y el 96% de los pacientes sometidos a radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia experimentan una astenia severa e incapacitante (Cancer-Related Fatigue o fatiga relacionada con el cáncer). Esta fatiga no se alivia con el descanso ni con el sueño reparador habitual, prolongándose con frecuencia durante meses o años tras finalizar las intervenciones oncológicas activas.

Las aplicaciones del MFI-20 se articulan en tres vertientes capitales:

• Práctica clínica diagnóstica y terapéutica: Permite elaborar un perfil fenotípico de la fatiga para cada individuo. Por ejemplo, un paciente que presenta elevadas puntuaciones en Fatiga Mental pero niveles normales en Fatiga Física requiere intervenciones adaptadas de rehabilitación neuropsicológica y reestructuración cognitiva, mientras que aquel con puntuaciones desproporcionadas en Fatiga Física y Reducción de la Actividad puede beneficiarse primordialmente de programas de ejercicio físico aeróbico dosificado y de fisioterapia oncológica.
• Investigación biomédica y ensayos clínicos farmacológicos: El instrumento actúa como variable de resultado primaria o secundaria (Patient-Reported Outcome, PRO) en ensayos aleatorizados controlados orientados a probar la eficacia de terapias contra el cáncer, fármacos psicoestimulantes, moduladores inmunológicos o intervenciones de soporte paliativo.
• Estudios ocupacionales y epidemiológicos: Se utiliza extensamente para caracterizar el síndrome de desgaste ocupacional (burnout), la fatiga derivada del trabajo por turnos, y la evaluación de secuelas postinfecciosas prolongadas, como el síndrome de fatiga crónica / encefalomielitis miálgica (SFC/EM) y el síndrome de COVID persistente (Long COVID).

La justificación teórica y empírica del MFI-20 estriba en su economía de administración (puede completarse en menos de cinco minutos), su mínima carga cognitiva para pacientes debilitados y su capacidad para generar tanto un índice global cuantitativo como un desglose analítico en subescalas ortogonales u oblicuas, optimizando la precisión de las decisiones clínicas.

5. Constructo psicológico

La fatiga no es un fenómeno unívoco ni meramente biológico; constituye una vivencia subjetiva compleja con repercusiones fisiológicas, afectivas, motivacionales y cognitivas. El modelo subyacente al MFI-20 descompone este constructo en cinco subescalas dimensionales interrelacionadas pero conceptualmente independientes, conformadas cada una por cuatro reactivos balanceados:

1. Fatiga General (General Fatigue)

Esta subescala captura la experiencia fenomenológica nuclear y difusa de sentirse exhausto, falto de energía o debilitado. Constituye el núcleo central de la queja de astenia que verbalizan comúnmente los pacientes en las consultas de medicina interna y oncología. A diferencia de las dimensiones más específicas, la Fatiga General evalúa la percepción subjetiva global de estar agotado física y psíquicamente («Me siento cansado», «Me siento en forma», «Estoy descansado»). Refleja la pérdida global de vigor que afecta el funcionamiento cotidiano y no se circunscribe a un único órgano o contexto ejecutivo.

2. Fatiga Física (Physical Fatigue)

Esta dimensión se centra de forma exclusiva en la percepción del cuerpo, la fuerza muscular, la capacidad funcional motora y la reserva física para afrontar demandas cinéticas o esfuerzos somáticos. Modela la sensación somática de pesadez corporal, debilidad muscular o incapacidad de tolerar cargas mecánicas habituales («Físicamente siento que solo puedo hacer poco», «Físicamente siento que estoy en malas condiciones», «Físicamente puedo asumir mucho»). Esta subescala es extraordinariamente sensible al impacto directo de tratamientos citotóxicos, cardiopatías, desnutrición, caquexia y cuadros neuromusculares.

3. Reducción de la Actividad (Reduced Activity)

La Reducción de la Actividad evalúa el componente manifiesto y conductual de la fatiga. Es decir, describe hasta qué punto la pérdida de energía se traduce operativamente en una disminución efectiva de las acciones, tareas, desplazamientos y quehaceres habituales del individuo («Creo que hago muy poco en el día», «Consigo hacer poco», «Me siento muy activo»). Mientras que un sujeto puede sentirse exhausto de manera subjetiva pero forzarse a cumplir sus actividades regulares por deber laboral o familiar, esta escala mide el grado real de claudicación conductual y retraimiento funcional en el entorno ecológico del paciente.

4. Reducción de la Motivación (Reduced Motivation)

Esta dimensión operacionaliza el déficit conativo y motivacional, vinculado estrechamente a la apatía, la falta de empuje volitivo, el desinterés por emprender proyectos y la aversión psicológica a iniciar tareas («Me da pavor tener que hacer cosas», «No tengo ganas de hacer nada», «Tengo muchos planes»). Resulta crucial distinguir esta faceta de la anhedonia puramente depresiva: en la fatiga, el paciente a menudo conserva la capacidad de disfrutar las vivencias placenteras, pero carece de la energía psíquica e iniciativa volitiva para movilizar el inicio de una acción o planificar su consecución.

5. Fatiga Mental (Mental Fatigue)

La Fatiga Mental aborda los síntomas de sobrecarga cognitiva, dificultad para sostener la concentración atencional, lentitud en el procesamiento de la información y fluctuaciones en la memoria operativa («Cuesta mucho esfuerzo concentrarse en las cosas», «Mis pensamientos se dispersan fácilmente», «Puedo concentrarme bien»). En poblaciones de pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia (fenómeno habitualmente rotulado como chemobrain o deterioro cognitivo asociado al tratamiento) o en sujetos con síndrome de fatiga crónica y esclerosis múltiple, esta dimensión demuestra una validez de constructo crítica al reflejar el agotamiento del control ejecutivo y de las redes atencionales frontoparietales.

6. Marco teórico

El desarrollo del MFI-20 se nutre de diversos pilares conceptuales procedentes de la psicología de la salud, la psicometría moderna y los modelos biopsicosociales de la enfermedad crónica formulados a finales del siglo XX. Históricamente, la fatiga había sido abordada desde perspectivas reduccionistas: por un lado, una visión somática biomecánica la consideraba un mero subproducto del fallo muscular periférico o la depleción de glucógeno; por otro, la tradición psiquiátrica tendía a clasificarla como una manifestación secundaria del trastorno depresivo mayor o de la histeria de conversión (neurastenia clásica descrita por George Miller Beard en 1869).

Smets y colaboradores (1995) adoptaron una postura biopsicosocial inspirada en el modelo de autorregulación y procesamiento cognitivo del estrés y la enfermedad de Richard Lazarus y Susan Folkman, así como en las teorías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el funcionamiento, la discapacidad y la salud. Bajo este paradigma integrador, la fatiga se conceptualiza como un estado multidimensional que emerge de la interacción entre agresiones biológicas directas (e.g., quimioterapia, inflamación sistémica por citocinas como IL-1, IL-6 y TNF-alfa), alteraciones en la función neuroendocrina (eje hipotálamo-hipofisario-adrenal) y factores psicológicos moduladores (expectativas de autoeficacia, estilos de afrontamiento pasivo, hipervigilancia somática y patrones de actividad-reposo desadaptativos).

Asimismo, los autores integraron principios psicométricos de la Teoría Clásica de los Tests (TCT), asegurando que el instrumento presentara propiedades métricas balanceadas para neutralizar sesgos metodológicos recurrentes. En los cuestionarios de síntomas médicos, la presencia de enunciados exclusivamente redactados en sentido patológico induce a menudo respuestas automáticas afirmativas (sesgo de aquiescencia), inflando artificialmente las puntuaciones de morbilidad. Smets et al. diseñaron deliberadamente una matriz simétrica donde la mitad de los reactivos de cada subescala describen salud o preservación funcional y la otra mitad reflejan deterioro o astenia.

Desde una perspectiva teórica contemporánea, el MFI-20 es congruente con el modelo de balance energético adaptativo, que postula que el organismo humano cuenta con un sistema de monitorización central encargado de equilibrar la inversión de recursos metabólicos y la anticipación de recompensa o coste de la tarea. Cuando este sistema central se desregula por enfermedades inflamatorias, dolor o tratamientos oncológicos, la señal homeostática de fatiga se intensifica, impactando no solo la resistencia física somática, sino desalentando activamente el compromiso conductual y la concentración mental como mecanismo biológico defensivo de conservación de energía.

7. Validez

La validez psicométrica del MFI-20 ha sido investigada exhaustivamente en una amplia variedad de muestras clínicas y poblaciones generales a nivel transcultural. La literatura científica avala con firmeza su validez de constructo, convergente, discriminante y predictiva:

Validez de Constructo y Convergente

En el estudio de validación fundacional de Smets et al. (1995), llevado a cabo en pacientes con cáncer que recibían radioterapia (n = 135), pacientes con síndrome de fatiga crónica (n = 93) y diversos grupos de comparación que incluyeron estudiantes de medicina (n = 342), reclutas militares (n = 174) y donantes de sangre (n = 265), el MFI-20 exhibió correlaciones directas y estadísticamente significativas con otras medidas consagradas de fatiga y calidad de vida. Se comprobaron correlaciones elevadas con la Escala Visual Analógica (EVA) de fatiga (r entre 0.50 y 0.77 en diversas subescalas) y con las subescalas de funcionamiento físico y vitalidad del Cuestionario de Salud SF-36 (correlaciones negativas superiores a -0.60, indicando que a mayor fatiga, menor vitalidad percibida).

Posteriores adaptaciones transculturales al español (por ejemplo, en pacientes con fibromialgia, cáncer de mama y hemodiálisis crónica) han corroborado correlaciones convergentes moderadas a altas con el Inventario Breve de Fatiga (BFI) y la Escala de Fatiga Funcional (FACIT-Fatigue), con coeficientes de correlación de Pearson típicamente situados en el rango de r = 0.65 a r = 0.82.

Validez Discriminante

Un aspecto metodológico sobresaliente del MFI-20 es su capacidad demostrada para discriminar la fatiga de cuadros afectivos como la ansiedad y la depresión mayor. Aunque la fatiga se asocia clínicamente con el bajo estado de ánimo, los análisis correlacionales frente a inventarios como la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) o el Inventario de Depresión de Beck (BDI) arrojan correlaciones moderadas (r = 0.35 a 0.55), demostrando que el MFI-20 captura un espacio de varianza sustantivo e independiente, no reducible a una simple respuesta distímica o ansiosa.

Asimismo, el instrumento demuestra una potencia discriminativa extraordinaria entre poblaciones clínicas y no clínicas: en las investigaciones de Smets et al., los pacientes con síndrome de fatiga crónica y los enfermos con cáncer bajo tratamiento activo mostraron medias estandarizadas significativamente más altas en todas las subescalas en comparación con los estudiantes, donantes de sangre y reclutas (p < 0.001), evidenciando tamaños del efecto muy elevados (d de Cohen > 1.20).

Validez Predictiva y Sensibilidad al Cambio

El MFI-20 ha demostrado ser sensible a las variaciones longitudinales asociadas al curso terapéutico. En ensayos clínicos oncológicos, las puntuaciones en Fatiga Física y Fatiga General aumentan marcadamente durante las semanas de radioterapia y disminuyen gradualmente meses después de su finalización, lo que confirma su idoneidad como variable de respuesta para cuantificar la toxicidad y la recuperación funcional.

8. Confiabilidad

La evaluación de la fiabilidad del MFI-20 ha brindado evidencia empírica consistente sobre la precisión métrica del instrumento en múltiples idiomas y contextos sociosanitarios:

Consistencia Interna

En el reporte seminal de Smets et al. (1995), los coeficientes de fiabilidad alfa de Cronbach demostraron una excelente coherencia interna para las cinco subescalas a través de los diferentes grupos estudiados:

• Fatiga General: Coeficientes alfa reportados habitualmente entre 0.84 y 0.93.
• Fatiga Física: Coeficientes alfa típicamente ubicados entre 0.82 y 0.88.
• Reducción de la Actividad: Valores de alfa comprendidos entre 0.78 y 0.86.
• Reducción de la Motivación: Coeficientes que oscilan entre 0.72 y 0.81 (subescala que ocasionalmente registra valores levemente más bajos, atribuible a la diversidad subjetiva de los incentivos personales).
• Fatiga Mental: Coeficientes que varían de 0.80 a 0.89.

La puntuación total agregada del MFI-20 (cuando se emplea como índice general de gravedad de 20 a 100 puntos) supera con holgura el umbral de 0.90, satisfaciendo los criterios psicométricos más exigentes para la toma de decisiones clínicas a nivel individual.

Estabilidad Temporal (Test-Retest)

La reproducibilidad test-retest se evaluó en cohortes clínicas estables donde no se esperaban cambios espontáneos en su patología de base en periodos comprendidos entre dos semanas y un mes. Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) y los coeficientes de correlación de Pearson test-retest se han situado de forma consistente entre r = 0.73 y r = 0.86 para las distintas subescalas. Estas cifras denotan una estabilidad métrica sustantiva cuando la condición clínica permanece invariable, al tiempo que el instrumento retiene la plasticidad requerida para detectar mejorías o deterioros inducidos por intervenciones terapéuticas.

9. Análisis factorial

La determinación y confirmación de la estructura interna del MFI-20 ha sido uno de los tópicos más analizados en la literatura psicométrica de la escala:

Análisis Factorial Exploratorio (AFE)

En el estudio original de 1995, Smets y sus colaboradores aplicaron un Análisis Factorial de Componentes Principales seguido de rotación oblicua y varimax sobre las muestras combinadas de pacientes oncológicos, enfermos de fatiga crónica y sujetos sanos. El análisis reveló nítidamente una solución de cinco factores con autovalores superiores a 1.0 (criterio de Kaiser-Guttman), los cuales explicaron en conjunto entre el 56% y el 66% de la varianza total acumulada, según la submuestra analizada. Todos los ítems exhibieron cargas factoriales primarias dominantes (superiores a 0.50 y alcanzando en numerosos reactivos valores de 0.70 a 0.82) en sus factores teóricos previstos, con escasa presencia de saturaciones cruzadas relevantes.

Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

Investigaciones posteriores en distintos países y lenguas han empleado el Análisis Factorial Confirmatorio para verificar la bondad de ajuste del modelo pentafactorial frente a modelos alternativos unidimensionales o trifactoriales. Los índices de ajuste del modelo de cinco factores correlacionados suelen cumplir con los estándares psicométricos rigurosos:

• Índice de Ajuste Comparativo (CFI) frecuentemente > 0.92 a 0.96.
• Índice de Tucker-Lewis (TLI) habitualmente > 0.90 a 0.95.
• Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA) que oscila entre 0.045 y 0.068 (con intervalos de confianza al 90% dentro de límites adecuados).
• Residuo Cuadrático Medio Estandarizado (SRMR) sistemáticamente < 0.06.

Aunque algunos autores han discutido la posibilidad de un modelo jerárquico o bifactorial (donde un factor general de fatiga subyace a todas las dimensiones complementado por factores específicos de dominio), el modelo original de cinco factores propuesto por Smets et al. continúa siendo la parametrización más parsimoniosa, replicable y clínicamente informativa.

10. Instrumento de medición

El MFI-20 es una escala de autoinforme estandarizada, estructurada según las siguientes directrices operativas:

• Tipo de prueba: Instrumento psicométrico de evaluación sintomática y funcional basado en autoinforme subjetivo (cuestionario en formato papel o digital).
• Población diana: Adultos y personas mayores pertenecientes a población clínica (pacientes oncológicos, neurológicos, reumatológicos, psiquiátricos) y no clínica (trabajadores, deportistas, población general).
• Número de ítems: 20 reactivos breves redactados en lenguaje directo y accesible.
• Escala de respuesta obligatoria: Escala graduada de 5 puntos ordinales delimitada por los extremos:
  5-point scale ranging from 1 = «Yes, that is true» to 5 = «No, that is not true».
• Estructura de las subescalas (4 ítems por dimensión):
  • General Fatigue (Fatiga General): Ítems 1, 5, 12, 16.
  • Physical Fatigue (Fatiga Física): Ítems 2, 8, 14, 20.
  • Reduced Activity (Reducción de la Actividad): Ítems 3, 6, 10, 17.
  • Reduced Motivation (Reducción de la Motivación): Ítems 4, 9, 15, 18.
  • Mental Fatigue (Fatiga Mental): Ítems 7, 11, 13, 19.
• Protocolo de puntuación e inversión de ítems:
  • Para calcular las puntuaciones de forma tal que puntuaciones más altas indiquen sistemáticamente mayor fatiga, los ítems formulados negativamente (que indican fatiga de manera explícita: ítems 2, 5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 18 y 19) deben ser recodificados de la siguiente manera: 1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1.
  • Los ítems formulados positivamente (redacción invertida orientada al bienestar o vigor: ítems 1, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15 y 20) se puntúan de forma directa respetando su valor facial (del 1 al 5).
• Rango de puntuaciones:
  • Cada una de las cinco subescalas oscila entre un mínimo de 4 y un máximo de 20 puntos.
  • La puntuación global agregada oscila entre 20 y 100 puntos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

El Índice de Fatiga Multidimensional fue formalmente publicado en el año 1995 en el Journal of Psychosomatic Research. En lo relativo a derechos de propiedad intelectual, licencias y normativas de utilización:

• Ámbito académico y de investigación clínica sin ánimo de lucro: El MFI-20 se encuentra ampliamente disponible como instrumento de acceso abierto para fines académicos, hospitalarios no lucrativos y de investigación científica independiente, citando debidamente la publicación seminal de Smets et al. (1995).
• Ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica y aplicaciones corporativas: La utilización del MFI-20 en ensayos clínicos comerciales financiados por laboratorios farmacéuticos o empresas privadas de dispositivos médicos suele requerir una autorización previa de licencia o gestión a través de los titulares de derechos o entidades especializadas en distribución de PROs (como Mapi Research Trust / ePROVIDE), lo que puede implicar tasas arancelarias de administración y traducción certificada.

12. Referencias

A continuación se detallan las fuentes primarias en formato APA (7ma edición):

• Smets, E. M. A., Garssen, B., Bonke, B., & de Haes, J. C. J. M. (1995). The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research, 39(3), 315–325. https://doi.org/10.1016/0022-3999(94)00125-O
• Smets, E. M. A., Garssen, B., Cull, A., & de Haes, J. C. J. M. (1996). Application of the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) in cancer patients receiving radiotherapy. British Journal of Cancer, 73(2), 241–245. https://doi.org/10.1038/bjc.1996.42
• Lin, J. M. S., Brimmer, D. J., Maloney, E. M., Nyarko, E., BeLue, R., & Reeves, W. C. (2009). Further validation of the Multidimensional Fatigue Inventory in a US adult population sample. Population Health Metrics, 7, Artículo 18. https://doi.org/10.1186/1478-7954-7-18
• Hinz, A., Krauss, O., Hauss, J. P., Höckel, M., Kortmann, R. D., Stolzenburg, J. U., & Schwarz, R. (2003). Fatigue in cancer patients: Comparison of three instruments (MFI-20, EORTC QLQ-C30, VAS). Supportive Care in Cancer, 11(6), 395–403. https://doi.org/10.1007/s00520-003-0447-9

13. Ítems de la escala