Índice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster

1. Resumen

El Índice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (ampliamente conocido por su acrónimo WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) constituye el instrumento de referencia internacional (gold standard) para la evaluación de los resultados percibidos por el paciente (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) en personas diagnosticadas con osteoartritis de rodilla (gonartrosis) y de cadera (coxartrosis). Desarrollado a principios de la década de 1980 por el reumatólogo Nicholas Bellamy y su equipo multidisciplinario en Canadá, el cuestionario fue diseñado específicamente para cuantificar la sintomatología articular clínicamente relevante y el impacto funcional de la artrosis en actividades de la vida diaria durante una ventana temporal retrospectiva de 48 horas.

El WOMAC se estructura operativamente en 24 ítems distribuidos en tres dimensiones o subescalas fundamentales: Dolor (5 ítems, rango de 0 a 20 puntos en escala Likert), Rigidez articular (2 ítems, rango de 0 a 8 puntos) y Capacidad o función física (17 ítems, rango de 0 a 68 puntos). La escala de respuesta estándar consiste en una gradación ordinal tipo Likert de 5 puntos (0 = Ninguno/a, 1 = Leve, 2 = Moderado/a, 3 = Severo/a, 4 = Extremo/a), disponiendo asimismo de una variante métrica visual análoga (VAS horizontal de 100 mm) y versiones numéricas (NRS). La puntuación global compuesta oscila entre 0 y 96 puntos (en la versión Likert), donde a mayor puntuación se evidencia un grado superior de dolor, anquilosis funcional y discapacidad física.

A nivel psicométrico, el WOMAC exhibe una consistencia interna sobresaliente, reportando coeficientes alfa de Cronbach habitualmente superiores a 0.80 en la subescala de dolor, superiores a 0.75 en rigidez y superiores a 0.90 en capacidad física, alcanzando hasta 0.95 para la puntuación total. La estabilidad temporal mediante el coeficiente de correlación intraclase (ICC) test-retest se sitúa predominantemente entre 0.70 y 0.92. Posee una robusta validez de constructo factorial refrendada mediante análisis factorial exploratorio y confirmatorio, así como una validez concurrente y convergente altamente correlacionada con índices como el cuestionario SF-36 y el Índice Algofuncional de Lequesne. Su extraordinaria sensibilidad al cambio (responsiveness) y su adopción por las guías del OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) y de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) consolidan al WOMAC como el paradigma clínico-evaluativo en ensayos clínicos farmacológicos, procedimientos de artroplastia articular y programas de rehabilitación física.

2. Palabras clave

WOMAC, osteoartritis, gonartrosis, coxartrosis, dolor musculoesquelético, rigidez articular, función física, evaluación psicométrica, medidas de resultado percibidas por el paciente, fiabilidad test-retest, validez de constructo, reumatología, artroplastia.

3. Autores

El índice WOMAC fue concebido, investigado y normalizado formalmente a partir del año 1982 por un equipo de investigadores clínicos y metodólogos adscritos a las facultades de medicina de dos de las universidades biomédicas más destacadas de Canadá:

• Nicholas Bellamy, MD, MSc, FRCP(Glas, Edin), FRCP(C), FACP, FRACP, FAFRM: Creador principal del instrumento. En la época de desarrollo del WOMAC, se desempeñaba como Profesor Asociado de Medicina, Epidemiología y Bioestadística en el Departamento de Medicina de la University of Western Ontario (London, Ontario, Canadá). Posteriormente ocupó la cátedra de Medicina de Rehabilitación y la dirección del Centre of National Research on Disability and Rehabilitation Medicine (CONROD) en la Universidad de Queensland, Brisbane, Australia.
• W. Watson Buchanan, MD, FRCP: Distinguido catedrático de Reumatología adscrito al Departamento de Medicina de la McMaster University (Hamilton, Ontario, Canadá). Pionero internacional en la investigación sistemática de la clínica articular y la farmacología antirreumática.
• Charles H. Goldsmith, PhD: Catedrático y bioestadístico clínico del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la McMaster University. Especialista en diseño experimental y psicometría aplicada al ensayo clínico.
• Jane Campbell: Coordinadora de investigación clínica e instrumental de la Unidad Reumatológica de la University of Western Ontario.
• Larry W. Stitt, MSc: Bioestadístico de la Unidad de Epidemiología y Bioestadística de la University of Western Ontario.

4. Propósito

El propósito primario del WOMAC radica en proporcionar una medición autoadministrada, multidimensional, estandarizada y clínicamente sensible del estado de salud y el grado de afectación funcional inducido por la osteoartritis en los miembros inferiores, focalizándose con precisión biomécanica en la articulación de la rodilla y de la cadera. Antes de la aparición del WOMAC a inicios de los años ochenta, las valoraciones en reumatología adolecían de dos limitaciones metodológicas severas: dependían en exceso de estimaciones subjetivas del facultativo (las cuales exhibían una variabilidad interobservador inaceptable) o utilizaban cuestionarios de salud genéricos que carecían de la sensibilidad métrica requerida para detectar variaciones pequeñas pero decisivas en la calidad de vida articular tras una intervención terapéutica.

El instrumento responde a la necesidad imperativa de cuantificar la experiencia del paciente desde su propia perspectiva феноmenológica, capturando no solo la intensidad del dolor somático, sino también su interacción con el movimiento y la carga biomecánica. El WOMAC establece una ventana de recuerdo explícita y delimitada temporalmente a las últimas 48 horas. Esta delimitación retrospectiva no es arbitraria: 48 horas constituyen un lapso óptimo para reducir el sesgo de memoria del enfermo crónico, al tiempo que mitiga el riesgo de registrar fluctuaciones transitorias ultracortas derivadas del reposo atípico o sobrecargas excepcionales del día en curso.

Aplicaciones en la investigación clínica

En el ámbito de la investigación experimental y los ensayos clínicos aleatorizados controlados (EAC), el WOMAC es el criterio principal de valoración de eficacia clínica. Es aplicado exhaustivamente para:

• Evaluar la eficacia terapéutica de agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), analgésicos opioides y fármacos modificadores de los síntomas en la osteoartritis de acción lenta (SYSADOA como condroitín sulfato y glucosamina).
• Determinar la respuesta a terapias intraarticulares avanzadas, incluyendo la viscosuplementación con ácido hialurónico de alto peso molecular, corticoesteroides de depósito y plasma rico en plaquetas (PRP).
• Verificar la eficacia pre y posquirúrgica en procedimientos de reemplazo articular mayor, tales como la artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC).
• Monitorizar desenlaces longitudinales en ensayos de fisioterapia, ejercicio terapéutico guiado, balneoterapia y pérdida ponderal controlada.

Aplicaciones en la práctica clínica asistencial

En el consultorio de reumatología, ortopedia, fisiatría y medicina familiar, el WOMAC opera como un instrumento estructurado de seguimiento evolutivo. Permite al profesional de la salud:

• Determinar la progresión clínica y funcional de la degeneración del cartílago hialino articular.
• Cuantificar de forma fehaciente si un paciente cumple los criterios de indicación quirúrgica cuando la limitación funcional y el dolor refractario comprometen de manera crítica la autonomía cotidiana.
• Establecer si se ha alcanzado la Mínima Diferencia Clínicamente Importante (MCID) tras pautar una intervención farmacológica o rehabilitadora.
• Favorecer una comunicación médico-paciente alineada con la toma de decisiones compartida, al centrar la consulta en las actividades concretas que causan aflicción al individuo (como descender escaleras o salir de la bañera).

5. Constructo psicológico

El constructo medido por el WOMAC se define como el estado de salud funcional específico de la osteoartritis en las extremidades inferiores, conformado de manera tripartita por el dolor somático experimentado durante la carga y el reposo, la rigidez osteoarticular secundaria y la restricción funcional en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Este constructo no representa una entidad anatómica pura, sino un estado biopsicosocial complejo donde las alteraciones degenerativas de la articulación sinovial interactúan con la percepción del esfuerzo, el umbral de dolor, la autoevaluación de la discapacidad y la respuesta neuromuscular adaptativa.

A continuación se detallan exhaustivamente las tres dimensiones que componen este constructo:

1. Dimensión Dolor (5 ítems)

El dolor en la artrosis es un síntoma predominantemente mecánico que evoluciona con el tiempo hacia un patrón mixto con componentes inflamatorios, neuropáticos y de sensibilización central. La subescala de dolor del WOMAC explora la intensidad del dolor percibido ante cinco situaciones mecánicas y biomecánicas claramente diferenciadas:

• Dolor al caminar en superficies planas (Ítem 1): Capta el dolor generado por la carga axial repetida y la fuerza de reacción del suelo en la fase de apoyo de la marcha. Un paciente que califica este ítem con 3 (Severo) o 4 (Extremo) evidencia un compromiso grave de la marcha en distancias cortas cotidianas.
• Dolor al subir o bajar escaleras (Ítem 2): La flexión profunda requerida y las fuerzas compresivas femororrotulianas y tibiofemorales se multiplican de 3 a 5 veces el peso corporal durante el uso de escaleras. Esta demanda mecánica convierte a esta actividad en uno de los estresores funcionales más tempranos y dolorosos en la gonartrosis.
• Dolor nocturno en la cama (Ítem 3): Evalúa el dolor en decúbito no asociado al movimiento deliberado. La presencia de dolor nocturno denota frecuentemente una sinovitis activa, microfracturas subcondrales o hipertensión ósea intraepifisaria, y genera una disrupción severa en la arquitectura del sueño, alimentando un ciclo de ansiedad y menor tolerancia al dolor.
• Dolor al estar sentado o acostado (Ítem 4): Refleja el dolor postural en reposo diurno. Se correlaciona clínicamente con el edema óseo y la tensión capsular inflamatoria persistente.
• Dolor al estar de pie (Ítem 5): Examina la carga estática antigravitatoria mantenida sobre las carillas articulares sinoviales y los cóndilos óseos.

2. Dimensión Rigidez Articular (2 ítems)

La rigidez o anquilosis transitoria en la artrosis difiere de la prolongada rigidez matutina de la artritis reumatoide; es característicamente el denominado «fenómeno de gelificación articular» (gelling phenomenon). Tras períodos de inmovilidad, la viscosidad del líquido sinovial se incrementa y las estructuras periarticulares peri-inflamadas se tornan densas e inflexibles. El WOMAC aborda este constructo evaluando su severidad percibida:

• Rigidez matutina tras despertar (Ítem 6): Cuantifica la resistencia articular para iniciar la motilidad al salir de la cama por la mañana. Suele durar menos de 30 minutos, pero produce una sensación manifiesta de torpeza motora y fragilidad en los primeros pasos.
• Rigidez postural tras reposo en el día (Ítem 7): Indaga sobre el entumecimiento que sobreviene luego de permanecer sentado en un sillón, viajando en vehículo o descansando durante la jornada. Es el síntoma típico de arranque («inicio de la marcha») que obliga al paciente a caminar con dificultad durante los primeros metros antes de recuperar cierta fluidez articular.

3. Dimensión Función Física / Capacidad Funcional (17 ítems)

Esta es la dimensión cuantitativamente más amplia del instrumento (17 de los 24 ítems) y mide el grado de dificultad experimentado para llevar a cabo actividades motoras indispensables para la autonomía biológica y social. Las actividades evaluadas abarcan tareas de motilidad gruesa y fina de los miembros inferiores:

• Locomoción vertical y transferencias: Descender escaleras (ítem 8), ascender escaleras (ítem 9), levantarse desde una silla o posición sentada (ítem 10), mantenerse de pie (ítem 11), levantarse de la cama (ítem 17), acostarse en la cama (ítem 19) e incorporarse o sentarse (ítem 21). Estas transferencias demandan rangos articulares de flexión extrema combinada con potencia contráctil del cuádriceps, glúteos e isquiotibiales.
• Desplazamientos comunitarios: Caminar en terreno plano (ítem 13), entrar o salir de un automóvil (ítem 14) e ir de compras al supermercado o tiendas (ítem 15). Reflejan el confinamiento domiciliario progresivo que experimenta el paciente cuando disminuye su radio de marcha.
• Cuidado personal y actividades de suelo: Agacharse o inclinarse hacia el suelo (ítem 12), ponerse los calcetines o medias (ítem 16), quitarse los calcetines o medias (ítem 18), entrar o salir de la tina/bañera (ítem 20) y sentarse o levantarse del inodoro (ítem 22). El paciente suele adoptar estrategias compensatorias complejas o depender de cuidadores para alcanzar sus pies cuando la rotación interna y flexión de cadera se encuentran bloqueadas.
• Labores domésticas: Tareas domésticas pesadas (ítem 23: mover cajas, fregar pisos) y tareas domésticas ligeras (ítem 24: quitar el polvo, ordenar habitaciones). Miden la resistencia muscular y la tolerancia a la fatiga en el entorno ecológico cotidiano del individuo.

6. Marco teórico

El desarrollo psicométrico del WOMAC se cimenta en la convergencia de tres grandes paradigmas teórico-científicos de la medicina, la psicología de la salud y la psicometría contemporánea:

1. El Modelo Biopsicosocial de Engel

Formulado por George L. Engel en 1977, este marco rechaza el reduccionismo biomédico clásico que postula una correlación lineal y determinista entre el daño patológico tisular y la incapacidad sentida por el individuo. En la osteoartritis, es un hallazgo clínico universal que la severidad de los cambios radiográficos observados (como el estrechamiento del espacio articular o los osteofitos en la clasificación de Kellgren-Lawrence) se correlaciona de manera muy pobre con la intensidad del dolor y el nivel de restricción funcional del sujeto. El WOMAC fue concebido explícitamente para llenar este vacío epistemológico, desplazando el eje de la evaluación desde la anatomopatología radiográfica hacia la vivencia subjetiva del paciente en su entorno relacional y físico cotidiano.

2. La Teoría de la Compuerta del Dolor y la Neuromotricidad

Desde el punto de vista psicofisiológico, el cuestionario se apoya en los postulados de la Gate Control Theory de Melzack y Wall (1965). El dolor osteoartrítico no opera como un mero canal sensorial aferente pasivo, sino como una experiencia modulada por factores contextuales, mecánicos y cognitivo-conductuales. El WOMAC segmenta el estímulo nociceptivo en condiciones cinéticas dinámicas (caminar, subir escaleras) y estáticas (acostado, sentado), permitiendo aislar el impacto del estrés articular inducido mecánicamente sobre los nociceptores mecano-sensibles en el hueso subcondral, la membrana sinovial y la cápsula fibrosa.

3. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF / OMS)

El WOMAC anticipó operativamente los conceptos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) formalizaría en la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento). La escala se adscribe con total fidelidad a la distinción entre:

• Deficiencias en las funciones y estructuras corporales (Body Functions & Structures): Capturadas de forma inequívoca en las subescalas de dolor sensorial (b280) y funciones de las articulaciones/rigidez (b710).
• Limitaciones en la actividad (Activity Limitations): Capturadas en la extensa subescala de función física, la cual mide tareas de movilidad básica e instrumental (d450: caminar, d455: desplazarse por diferentes superficies, d410: cambiar las posturas corporales básicas y d640: realizar los quehaceres de la casa).

7. Validez

La validez psicométrica del WOMAC ha sido rigurosamente escrutada y confirmada en cientos de investigaciones a nivel global. Destacan los siguientes ejes metodológicos de validación:

Validez de Contenido y Aparente (Face and Content Validity)

En el estudio de validación fundacional dirigido por Bellamy et al. (1988), la generación de los 24 ítems se sustentó en un proceso inductivo exhaustivo mediante entrevistas cualitativas estructuradas y paneles de expertos reumatológicos, cirujanos ortopédicos y pacientes con osteoartritis activa. El contenido resultante abarcó exhaustivamente el abanico de limitaciones cinéticas que experimenta una persona con gonartrosis o coxartrosis, garantizando que ninguna actividad crítica de la vida diaria quedara excluida del muestreo conductual.

Validez Convergente

La validez convergente examina en qué medida las subescalas del WOMAC se correlacionan en la dirección esperada con otros instrumentos validados. Se han documentado las siguientes relaciones empíricas consistentes:

• Correlación con el SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form Health Survey): La subescala de Dolor del WOMAC correlaciona intensamente de manera inversa con la dimensión de Dolor Corporal (Bodily Pain) del SF-36 (coeficientes de Spearman que oscilan típicamente entre r = -0.65 y r = -0.78, denotando que a mayor dolor en WOMAC corresponde peor salud en SF-36). Asimismo, la subescala de Función Física del WOMAC presenta coeficientes de correlación que rondan entre r = -0.68 y r = -0.84 con el componente de Función Física del SF-36.
• Correlación con el Índice Algofuncional de Lequesne: Se han registrado correlaciones positivas muy altas (r = 0.75 a 0.88; p < 0.001) entre las puntuaciones totales de ambos instrumentos.
• Escala Visual Analógica de Dolor General (EVA 0–100 mm): Muestra coeficientes de convergencia de r = 0.70 a 0.82 con la subescala de Dolor del WOMAC.

Validez Discriminante y de Criterio

El WOMAC demuestra una capacidad probada para discriminar entre diferentes estadios clínicos de la osteoartritis. Es capaz de diferenciar con significación estadística (p < 0.001) a pacientes candidatos a artroplastia articular total frente a aquellos en manejo conservador ambulatorio. Del mismo modo, en estudios de validez divergente, el WOMAC exhibe correlaciones débiles o nulas con constructos psicológica o físicamente desvinculados, tales como el bienestar emocional puro (subescala de Salud Mental del SF-36, con r < 0.30) o pruebas de agudeza sensorial superior no relacionadas con las extremidades inferiores.

Sensibilidad al Cambio y Capacidad de Respuesta (Responsiveness)

Una de las propiedades más elogiadas del WOMAC es su índice de respuesta terapéutica, evaluado mediante el Tamaño del Efecto Estandarizado (Standardized Effect Size, SES) y el Índice de Respuesta Estandarizada (Standardized Response Mean, SRM). En pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o cadera, el WOMAC arroja valores de SRM comúnmente superiores a 1.20 a los 6 meses de seguimiento, superando con creces a escalas genéricas como el SF-36 o el EuroQol-5D. Además, las subescalas del WOMAC integran la definición formal de los criterios de respuesta clínica OMERACT-OARSI, donde una mejoría del 50% en el dolor o la función (o una mejoría absoluta de al menos 20 puntos sobre 100) clasifica categóricamente al paciente como «respondedor».

8. Confiabilidad

La confiabilidad del índice WOMAC ha sido constatada en múltiples muestras clínicas, idiomas y culturas. Se examina principalmente a través de la consistencia interna y la estabilidad temporal:

Consistencia Interna

Los análisis de correlación inter-ítem calculados mediante el coeficiente alfa de Cronbach revelan que el instrumento posee una cohesión interna adecuada a excelente en todas sus dimensiones:

• Subescala de Dolor (5 ítems): Valores de alfa de Cronbach que oscilan típicamente entre 0.82 y 0.93 en poblaciones con osteoartritis de rodilla y cadera.
• Subescala de Rigidez (2 ítems): Debido a su naturaleza concisa de solo dos elementos, los valores son más moderados pero completamente aceptables para un dominio diádico, ubicándose entre 0.75 y 0.88.
• Subescala de Capacidad Física (17 ítems): Debido al elevado número de actividades motoras que evalúan un eje común de dificultad mecánica, presenta una altísima homogeneidad factorial, con valores de alfa de Cronbach sistemáticamente comprendidos entre 0.91 y 0.96.
• Puntuación Total de la Escala (24 ítems): El coeficiente alfa global sobrepasa habitualmente el umbral de 0.92 a 0.97, lo cual demuestra que el instrumento en su conjunto opera con un error de varianza residual mínimo.

Confiabilidad Test-Retest (Estabilidad Temporal)

La reproducibilidad longitudinal del cuestionario se ha determinado mediante la administración repetida a pacientes en estado clínico estable (habitualmente con un intervalo de separación temporal de 48 horas a 14 días). El Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC) ha reportado de manera regular los siguientes registros:

• Subescala de Dolor: ICC = 0.74 a 0.91.
• Subescala de Rigidez: ICC = 0.68 a 0.86.
• Subescala de Capacidad Física: ICC = 0.84 a 0.95.
• Puntuación Total Compuesta: ICC = 0.86 a 0.96.

El Error Estándar de Medición (SEM, Standard Error of Measurement) se ha calculado en diversos estudios entre 3.2 y 5.5 puntos sobre la escala porcentual de 100, y el Cambio Mínimo Detectable (MDC_95%) se establece en torno a 9 a 12 puntos totales, lo que garantiza que las variaciones detectadas por encima de esta magnitud no son atribuibles a fluctuaciones aleatorias ni a errores de calibración métrica.

9. Análisis factorial

La estructura dimensional interna del WOMAC ha sido un foco continuo de debate psicométrico mediante técnicas de Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC), así como a través de la aplicación de la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) y el modelo de Rasch.

Estructura Original Trifactorial de Bellamy

El modelo clásico postulado por Nicholas Bellamy plantea una matriz de tres factores correlacionados pero conceptualmente independientes: Factor I (Dolor), Factor II (Rigidez) y Factor III (Función Física). En los estudios preliminares con rotaciones ortogonales (Varimax) y oblicuas (Promax u Oblimin), los 24 ítems mostraron cargas factoriales dominantes superiores a 0.50 en sus respectivos factores hipotetizados. Las cargas factoriales de los ítems de dolor sobre su propio eje oscilaron predominantemente entre 0.62 y 0.85; los ítems 6 y 7 de rigidez saturaron fuertemente en su componente (0.70 a 0.89); y los 17 reactivos de función física registraron saturaciones comprendidas entre 0.58 y 0.88.

Controversia Psicométrica: Colinealidad y Modelos Jerárquicos

A pesar de la validez facial y clínica del modelo trifactorial, múltiples investigaciones de AFC contemporáneas han puesto de manifiesto una elevadísima correlación inter-factorial entre el factor de Dolor y el factor de Capacidad Física (con coeficientes r que con frecuencia superan 0.85 o incluso 0.90). Este fenómeno ocurre porque, en el contexto de la osteoartritis de la rodilla o de la cadera, el dolor durante una actividad (por ejemplo, subir escaleras o inclinarse) está intrínsecamente entrelazado con la dificultad percibida para ejecutar dicha actividad.

A raíz de esta colinealidad, los psicómetras han propuesto y contrastado empíricamente modelos estructurales alternativos:

• Modelo Unidimensional: Sugiere que los 24 ítems convergen en un único macrofactor de «severidad clínica de la osteoartritis». Si bien ofrece índices de ajuste globales moderados (RMSEA ≈ 0.08, CFI ≈ 0.88), resulta menos explicativo que los modelos estratificados.
• Modelo Bifactorial (Bi-factor Model): Considerado actualmente por numerosos metodólogos como el modelo con mejor ajuste empírico (CFI > 0.95, TLI > 0.94, RMSEA < 0.06). En esta formulación, existe un factor latente general de «impacto funcional global de la artrosis» que explica más del 70% de la varianza común total de todos los ítems, al tiempo que tres microfactores específicos retienen la varianza residual atribuible de manera exclusiva al dolor en reposo/nocturno, a la rigidez matutina y a tareas funcionales biomecánicamente complejas.

Los análisis basados en modelos de Rasch han verificado que la subescala de función física posee un excelente ordenamiento jerárquico de dificultad: tareas como «descender escaleras» o «tareas domésticas pesadas» exigen un nivel funcional mucho mayor que «acostarse en la cama» o «estar sentado», cumpliendo adecuadamente la invariancia de escala y la monotonía esperada en la curva característica del ítem.

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan exhaustivamente las características técnicas y operativas del cuestionario:

• Tipo de instrumento: Cuestionario autoadministrado de resultados percibidos por el paciente (PROM, Patient-Reported Outcome Measure). También puede ser administrado por un encuestador entrenado o mediante captura electrónica asistida (computadora, tableta, aplicaciones web validadas) sin alterar sus propiedades métricas.
• Población objetivo: Adultos y personas mayores diagnosticadas con gonartrosis (osteoartritis de rodilla), coxartrosis (osteoartritis de cadera) o pacientes intervenidos de artroplastia articular.
• Número total de ítems: 24 ítems distribuidos en 3 subescalas operativas:
  • Subescala A: Dolor (5 ítems).
  • Subescala B: Rigidez articular (2 ítems).
  • Subescala C: Función o capacidad física (17 ítems).
• Marco temporal de referencia: Las últimas 48 horas previas al momento de la cumplimentación.
• Escala de respuesta estándar obligatoria: Escala ordinal tipo Likert de 5 opciones:
  • 0 = None (Ninguno / Ninguna dificultad)
  • 1 = Mild (Slight) (Leve / Poca dificultad)
  • 2 = Moderate (Moderado / Dificultad moderada)
  • 3 = Severe (Severo / Mucha dificultad)
  • 4 = Extreme (Extremo / Imposible de realizar)

  (Nota metodológica: El test original contempla como alternativa validada la Escala Visual Analógica horizontal de 100 mm, donde 0 representa «Sin dolor / Sin dificultad» y 100 «Dolor extremo / Dificultad extrema», así como escalas numéricas NRS de 11 puntos de 0 a 10).

• Reglas de puntuación y baremación:
  • Ningún ítem está invertido: Todos los ítems se puntúan de forma directa y positiva de 0 a 4 puntos.
  • Puntuación de la subescala de Dolor: Suma simple de los ítems 1 al 5. Rango: 0 a 20 puntos.
  • Puntuación de la subescala de Rigidez: Suma simple de los ítems 6 y 7. Rango: 0 a 8 puntos.
  • Puntuación de la subescala de Función Física: Suma simple de los ítems 8 al 24. Rango: 0 a 68 puntos.
  • Puntuación Total Compuesta del WOMAC: Sumatoria directa de los 24 reactivos. Rango: 0 a 96 puntos.
  • Normalización porcentual (0 a 100): En numerosos ensayos clínicos e informes científicos, las puntuaciones de cada subescala y la puntuación total se normalizan a una escala lineal de 0 a 100 aplicando la fórmula:
    
    Puntuación Normalizada = (Puntuación obtenida en la escala / Puntuación máxima posible de la escala) × 100.
    
    En este formato convencional, 0 representa la ausencia absoluta de síntomas e incapacidad (salud articular perfecta) y 100 representa la máxima intensidad patológica. (En algunos estudios de calidad de vida que buscan alinear el WOMAC con el SF-36, la puntuación se invierte restándola de 100, donde 100 pasa a ser el estado de máxima funcionalidad, circunstancia que debe indicarse de forma explícita).
• Manejo de valores perdidos (Missing data): Las directrices psicométricas de Bellamy establecen que si en una subescala faltan hasta 1 ítem en Dolor, 1 ítem en Rigidez o hasta 3 ítems en Función Física, la puntuación puede imputarse mediante la media aritmética de los reactivos respondidos dentro de esa misma subescala. Si el número de omisiones excede dichos umbrales, la subescala o el índice total se computa como inválido para ese participante.
• Tiempo promedio de administración: De 5 a 10 minutos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

El WOMAC fue creado originariamente en el año 1982 por Nicholas Bellamy, y su primera validación metodológica a gran escala en el marco de ensayos antirreumáticos fue publicada en 1988 en The Journal of Rheumatology. A lo largo de los años se consolidaron las versiones LK3.0, LK3.1 (versiones Likert) y VA3.0, VA3.1 (versiones Visuales Analógicas).

En cuanto a su estatus de propiedad intelectual y licencias:

• Derechos de autor y titularidad: El índice WOMAC es un instrumento protegido por las leyes internacionales de propiedad intelectual y es una marca registrada propiedad del Dr. Nicholas Bellamy. Los derechos patrimoniales y su distribución han estado estrechamente vinculados al autor, a la McMaster University y a la University of Western Ontario.
• Tarifas y acceso para investigación académica: Para proyectos académicos independientes no financiados, tesis de posgrado o ensayos clínicos de iniciativa del investigador sin soporte corporativo, el acceso y uso del cuestionario ha requerido tradicionalmente el registro formal y la solicitud de una licencia académica, concedida a menudo sin costo comercial o con tarifas administrativas reducidas tras la firma de un acuerdo de uso.
• Uso comercial y ensayos farmacéuticos: La aplicación del WOMAC en ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica, biotecnológica, de dispositivos médicos o en estudios de fase III/IV requiere imperativamente el licenciamiento comercial formal previo y el abono de los aranceles de licencia correspondientes por paciente y por versión lingüística. El uso no autorizado de copias fotocopiadas, adaptaciones no aprobadas o traducciones no certificadas constituye una infracción de los derechos de autor.

12. Referencias

1. Bellamy, N., Buchanan, W. W., Goldsmith, C. H., Campbell, J., & Stitt, L. W. (1988). Validation study of WOMAC: A health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. The Journal of Rheumatology, 15(12), 1833–1840. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3068365/
2. Bellamy, N. (1982). Osteoarthritis—An evaluative index for clinical trials. MSc Thesis, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
3. Bellamy, N. (2002). WOMAC: A 20-year experiential review of a patient-centered self-reported health status questionnaire. The Journal of Rheumatology, 29(12), 2473–2476.
4. Bellamy, N., Wilson, C., Hendrikz, J., Whitehouse, S. L., Patel, B., Dennison, S., & Davis, T. (2011). Osteoarthritis Index delivered by mobile phone (m-WOMAC) is valid, reliable, and responsive. Journal of Clinical Epidemiology, 64(2), 182–190. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.03.013
5. Escobar, A., Quintana, J. M., Bilbao, A., Azkárate, J., & Güenaga, J. I. (2002). Validation of the Spanish version of the WOMAC questionnaire among patients waiting for hip or knee replacement. Medicina Clínica, 118(18), 693–699. https://doi.org/10.1016/S0025-7753(02)72497-2
6. Pham, T., van der Heijde, D., Altman, R. D., Anderson, J. J., Bellamy, N., Hochberg, M., Simon, L., Strand, V., Woodworth, T., & Dougados, M. (2004). OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis and Cartilage, 12(5), 389–399. https://doi.org/10.1016/j.joca.2004.02.001
7. Roorda, L. D., Jones, C. A., Waltz, M., Lankhorst, G. J., Bouter, L. M., van der Eijken, J. W., Willems, W. J., Heyligers, I. C., Voaklander, D. C., Kelly, K. D., & Suarez-Almazor, M. E. (2004). Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Annals of the Rheumatic Diseases, 63(1), 36–42. https://doi.org/10.1136/ard.2002.002824
8. Salaffi, F., Leardini, G., Canesi, B., Mannoni, A., Fioravanti, A., Caporali, R., Lapadula, G., & Punzi, L. (2003). Reliability and validity of the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis and Cartilage, 11(8), 551–560. https://doi.org/10.1016/S1063-4584(03)00089-X
9. Tubach, F., Ravaud, P., Baron, G., Falissard, B., Logeart, I., Bellamy, N., Bombardier, C., Felson, D., Hochberg, M., van der Heijde, D., & Dougados, M. (2005). Evaluation of clinically relevant changes in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: The minimal clinically important improvement (MCII). Annals of the Rheumatic Diseases, 64(1), 29–33. https://doi.org/10.1136/ard.2004.022905

13. Ítems de la escala