Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI-20)

1. Resumen / Abstract

El Inventario Multidimensional de Fatiga (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20) es un instrumento psicométrico de autoinforme desarrollado a mediados de la década de 1990 por Ellen M. A. Smets y colaboradores en la Universidad de Ámsterdam. Diseñado específicamente para subsanar las limitaciones de las escalas unidimensionales tradicionales de fatiga, el MFI-20 evalúa la naturaleza multifacética de este síntoma a través de 20 reactivos organizados en cinco dimensiones teóricamente diferenciadas: Fatiga General, Fatiga Física, Actividad Reducida, Motivación Reducida y Fatiga Mental. Cada subescala consta de cuatro ítems balanceados para contrarrestar el sesgo de aquiescencia, integrando formulaciones orientadas tanto al síntoma como a la vitalidad funcional.

El instrumento se administra habitualmente mediante una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos (que va desde «Sí, es verdad» hasta «No, no es verdad»). Las puntuaciones por subescala oscilan entre 4 y 20 puntos, donde los valores más altos reflejan mayores niveles de fatiga o mayor deterioro funcional asociado. Los autores desaconsejan el cálculo de una puntuación global total, recomendando la obtención de un perfil multidimensional que capture la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas en diferentes patologías. Sus propiedades psicométricas han sido ampliamente replicadas a nivel transcultural, reportando una consistencia interna robusta (coeficientes alfa de Cronbach que típicamente fluctúan entre 0.70 y 0.89 en muestras clínicas y comunitarias), así como una sólida validez de constructo, convergente y discriminante frente a medidas de depresión, ansiedad, dolor y calidad de vida en poblaciones oncológicas, reumatológicas y con síndrome de fatiga crónica.

2. Palabras clave / Keywords

Fatiga crónica, Inventario Multidimensional de Fatiga, MFI-20, psicometría, evaluación multidimensional, astenia, oncología médica, síndrome de fatiga crónica, fatiga mental, fatiga física, validez de constructo, propiedades psicométricas.

3. Autores / Authors

El MFI-20 fue desarrollado por un equipo interdisciplinario de investigadores en psicología médica, oncología psicosocial y psicometría de los Países Bajos:

• Ellen M. A. Smets, Ph.D.: Profesora Titular de Comunicación Médica en el Departamento de Psicología Médica del Academic Medical Center (AMC), University of Amsterdam, Países Bajos. Su línea de investigación principal abarca la adaptación psicológica al cáncer, la fatiga relacionada con el cáncer y la comunicación médico-paciente. Correo electrónico institucional: [email protected].
• Bert Garssen, Ph.D.: Investigador sénior y exdirector científico del Helen Dowling Instituut en Bilthoven y Utrecht, Países Bajos. Reconocido internacionalmente por sus contribuciones pioneras a la psicooncología y la investigación empírica sobre fatiga e intervenciones psicosociales en enfermedades crónicas.
• B. Bonke, Ph.D.: Psicólogo clínico e investigador en el Departamento de Psicología Médica y Psicoterapia de la Erasmus University Rotterdam, Países Bajos. Especialista en evaluación psicológica, metodología psicométrica y procesos cognitivos en salud.
• J. C. J. M. (Hanneke) de Haes, Ph.D.: Catedrática Emérita de Psicología Médica en el Academic Medical Center (AMC), University of Amsterdam, Países Bajos. Pionera europea en la medición científica de la calidad de vida y los desenlaces informados por el paciente (Patient-Reported Outcomes, PROs).

4. Propósito / Purpose

La fatiga es uno de los síntomas más prevalentes, incapacitantes y refractarios en la práctica médica contemporánea. Se manifiesta de forma ubicua en patologías oncológicas, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis múltiple, trastornos funcionales como la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), afecciones reumatológicas como la fibromialgia, y más recientemente en el síndrome de COVID persistente. Históricamente, la investigación clínica evaluó este fenómeno mediante herramientas unidimensionales que registraban la severidad subjetiva global a través de escalas visuales analógicas (VAS) o escalas de intensidad generalizada (como la Fatigue Severity Scale, FSS). No obstante, estos instrumentos pasaban por alto una premisa clínica fundamental: dos individuos con la misma puntuación de fatiga global pueden experimentar fenotipos sintomáticos diametralmente opuestos.

El propósito explícito del diseño del MFI-20 consistió en crear un instrumento breve, robusto y multidimensional capaz de desentrañar los distintos componentes operacionales de la fatiga. Smets y colaboradores (1995) pretendían proporcionar a clínicos e investigadores una herramienta que permitiera discriminar entre el cansancio somático estricto y las alteraciones neurocognitivas o volitivas. El instrumento fue diseñado con tres objetivos estratégicos en mente:

1. Caracterización fenotípica diferencial: Permitir la diferenciación entre la sensación fisiológica de agotamiento corporal (fatiga física), la ralentización o bloqueo de los procesos atencionales (fatiga mental), el descenso objetivo o percibido en el volumen de conducta motora (actividad reducida) y la pérdida de iniciativa o energía volitiva (motivación reducida).
2. Monitoreo de desenlaces terapéuticos (Outcome Measure): Proporcionar una escala sensible a los cambios longitudinales provocados por intervenciones farmacológicas (e.g., psicoestimulantes, moduladores de citocinas), intervenciones físicas (e.g., programas de ejercicio graduado) y terapias psicológicas (e.g., terapia cognitivo-conductual orientada a la fatiga, programas basados en atención plena). Esta granularidad permite, por ejemplo, observar si una intervención psicológica incrementa la motivación y la actividad aun cuando los niveles de agotamiento físico biológico permanezcan estables.
3. Deslinde psicopatológico: Evitar la confusión entre los componentes intrínsecos de la fatiga y los constructos psiquiátricos concurrentes, particularmente el episodio depresivo mayor y los trastornos de ansiedad. Al separar la motivación y la cognición de la queja puramente física, el MFI-20 facilita un diagnóstico diferencial más nítido en pacientes con enfermedades crónicas complejas.

En el ámbito de la investigación oncológica, el MFI-20 se ha consolidado como un instrumento estándar para medir la fatiga relacionada con el cáncer (Cancer-Related Fatigue, CRF) antes, durante y después de tratamientos de quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia. En investigación en medicina del trabajo, ha sido profusamente utilizado para monitorizar el síndrome de desgaste ocupacional (burnout) y el impacto del trabajo por turnos en el rendimiento psicofisiológico de trabajadores de la salud y personal aeronáutico.

5. Constructo psicológico / Construct

La formulación psicométrica del MFI-20 conceptualiza la fatiga no como una variable unitaria, sino como una experiencia subjetiva heterogénea y multideterminada. Smets y colaboradores (1995) postularon cinco dimensiones interconectadas pero empírica y conceptualmente discriminables:

5.1. Fatiga General (General Fatigue)

Esta dimensión captura la vivencia global y difusa de extenuación que los individuos refieren coloquialmente como «sentirse cansado» o «falto de energía». Integra reactivos que evalúan el cansancio biológico sin adscribirlo específicamente a una causa física o mental (e.g., «I feel tired», «I tire easily»). Constituye el núcleo sensorial y fenomenológico de la queja de astenia. A diferencia de las subescalas específicas, la Fatiga General refleja la intensidad con la que el individuo autopercibe su estado energético global mermado, sirviendo frecuentemente como un índice sintomático rápido del malestar general del paciente.

5.2. Fatiga Física (Physical Fatigue)

Refleja la experiencia somática de agotamiento muscular, debilidad corporal y pérdida de capacidad funcional musculoesquelética. Los pacientes que puntúan alto en esta dimensión describen una incapacidad física palpable para sostener demandas mecánicas cotidianas o realizar esfuerzos corporales (e.g., «Physically I feel only able to do a little», «Physically I feel I am in a bad condition»). Esta dimensión guarda una estrecha correlación con marcadores fisiológicos de esfuerzo periférico, desacondicionamiento neuromuscular y sobreactivación inflamatoria celular sistémica en trastornos reumatológicos y posvirales.

5.3. Actividad Reducida (Reduced Activity)

Esta subescala evalúa el impacto comportamental y conductual de la fatiga en el día a día. Hace referencia a la restricción o disminución efectiva del volumen de acciones que el sujeto realiza en su entorno personal, laboral y social (e.g., «I think I do very little in a day», «I get little done»). A diferencia del cansancio subjetivo, esta dimensión objetiva la parálisis operativa: el paciente constata que su rendimiento motor global se ha minimizado notablemente en comparación con sus estándares funcionales previos o con las expectativas normativas de su grupo etario.

5.4. Motivación Reducida (Reduced Motivation)

La motivación reducida atañe al ámbito volitivo y a la energía motivacional para concebir, planificar e iniciar proyectos o actividades cotidianas (e.g., «I dread having to do things», «I don’t feel like doing anything»). Esta dimensión resulta crucial para el análisis clínico, puesto que comparte fenomenología con la abulia y la anhedonia presentes en la depresión clínica, pero en el contexto del MFI-20 se formula en estricta vinculación con la falta de impulso y el agotamiento psicológico derivado del desgaste crónico.

5.5. Fatiga Mental (Mental Fatigue)

Esta dimensión operacionaliza el deterioro en la esfera neurocognitiva. Mide las quejas subjetivas de fallas atencionales, pérdida de concentración ejecutiva, distractibilidad fácil y lentificación del procesamiento mental (e.g., «When I am doing something, I can keep my thoughts on it», «It takes a lot of effort to concentrate on things»). En poblaciones clínicas con enfermedades autoinmunes, cáncer sometido a quimioterapia (el fenómeno conocido como chemobrain) o síndromes posvirales, la fatiga mental suele asociarse con niebla mental (brain fog) y disfunción ejecutiva frontal leve a moderada.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El fundamento conceptual del MFI-20 descansa sobre la psicología médica contemporánea y los modelos biopsicosociales de la salud y la enfermedad, articulados históricamente a partir de las investigaciones de George Engel y las teorías del procesamiento de la información y la autorregulación comportamental de Albert Bandura y Charles Carver.

Durante décadas, el paradigma biomédico dominante redujo la fatiga a un epifenómeno derivado directamente de la patología orgánica subyacente (e.g., anemia, toxicidad celular, inflamación periférica). No obstante, los hallazgos empíricos acumulados demostraron de forma sistemática que la intensidad de la fatiga referida por los pacientes no se correlaciona de manera lineal con los biomarcadores patológicos tradicionales (e.g., tamaño tumoral, velocidad de sedimentación globular o niveles de hemoglobina). Ante esta paradoja clínica, la escuela psicosocial de los Países Bajos, liderada por investigadores como Hanneke de Haes y Gijs Bleijenberg, postuló que la fatiga debe entenderse como un estado multidimensional complejo donde interactúan mediadores fisiológicos, sesgos cognitivos de evaluación subjetiva, afrontamiento adaptativo y patrones de conducta instrumental.

Desde el punto de vista psicocognitivo, el MFI-20 incorpora la distinción neurofuncional entre la fatiga central y la fatiga periférica:

• Fatiga Periférica: Relacionada con la incapacidad de la unión neuromuscular y del tejido muscular esquelético para sostener la contractilidad mecánica tras el esfuerzo, representada empíricamente en la subescala de Fatiga Física.
• Fatiga Central: Vinculada con mecanismos neuroquímicos a nivel del sistema nervioso central (alteraciones en las vías dopaminérgicas mesolímbicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas, así como hiperactivación de citocinas proinflamatorias como IL-1β, IL-6 y TNF-α que cruzan la barrera hematoencefálica). Esta desregulación central da lugar a los síntomas contemplados en las subescalas de Fatiga Mental y Motivación Reducida.

Adicionalmente, el MFI-20 se nutre del modelo cognitivo-conductual del mantenimiento de la fatiga crónica (Wessely, Hotopf, & Sharpe, 1998; Vercoulen et al., 1996). De acuerdo con esta perspectiva teórica, un evento precipitante fisiológico (como una infección viral o un ciclo de quimioterapia citotóxica) desencadena fatiga aguda. No obstante, la cronificación del síntoma suele estar mediada por procesos conductuales y atribucionales secundarios: el paciente entra en un círculo vicioso de hipervigilancia somática, cogniciones catastróficas sobre el esfuerzo, retirada funcional y reposo excesivo. La evitación prolongada de la actividad física conduce al desacondicionamiento neuromuscular, lo que provoca que esfuerzos mínimos posteriores desencadenen picos desproporcionados de agotamiento corporal y desesperanza volitiva. El MFI-20 fue deliberadamente diseñado con subescalas conductuales (Actividad Reducida) y volitivas (Motivación Reducida) para cuantificar y desglosar estos bucles de mantenimiento cognitivo-conductual.

7. Validez / Validity

La validez del MFI-20 ha sido sometida a un escrutinio psicométrico extensivo a nivel global, demostrando una notable robustez a través de diversos diseños de validación:

7.1. Validez de Constructo y Grupos Contrastados

En el estudio fundacional de Smets et al. (1995), el instrumento se aplicó a diversas muestras contrastadas que incluían: pacientes oncológicos en tratamiento con radioterapia ($N = 254$), pacientes con síndrome de fatiga crónica ($N = 105$), estudiantes universitarios de psicología ($N = 88$), estudiantes de medicina bajo estrés académico ($N = 97$) y reclutas del ejército en entrenamiento físico riguroso ($N = 139$). Los análisis revelaron diferencias estadísticamente significativas intergrupales concordantes con las predicciones teóricas:

• Los pacientes con síndrome de fatiga crónica y los pacientes oncológicos presentaron puntuaciones sustancialmente más elevadas en todas las subescalas del MFI-20 en comparación con los estudiantes y donantes sanos ($p < .001$).
• De manera crítica, la subescala de Actividad Reducida discriminó con precisión milimétrica entre los pacientes con SFC (quienes presentaron niveles extremos de inactividad obligada por la intolerancia al esfuerzo) y los reclutas militares (quienes, a pesar de reportar altos niveles de Fatiga Física y Fatiga General tras jornadas de adiestramiento extremo, mostraron puntuaciones muy bajas en Actividad Reducida y Motivación Reducida).

7.2. Validez Convergente y Discriminante

La validez convergente ha sido demostrada mediante correlaciones moderadas a fuertes con otros instrumentos consolidados de fatiga y calidad de vida:

• Correlaciones bivariadas elevadas ($r = .60$ a $.80$) con la Fatigue Severity Scale (FSS) y con las subescalas de fatiga de la Checklist Individual Strength (CIS).
• Correlaciones inversas significativas con la subescala de Vitalidad del cuestionario de salud SF-36 ($r = -.65$ a $-.78$), lo que confirma que evalúa el polo opuesto del vigor y la resiliencia energética.
• En cuanto a la validez discriminante, al correlacionar las subescalas del MFI-20 con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), se observó que la subescala de Motivación Reducida presenta correlaciones moderadas con la depresión de la HADS ($r \approx .45$ – $.55$), mientras que las subescalas de Fatiga Física y Fatiga General correlacionan de forma considerablemente más débil con la ansiedad ($r < .30$), confirmando que el MFI-20 no mide simplemente malestar afectivo inespecífico, sino que aísla de manera confiable las dimensiones somáticas y funcionales de la astenia.

7.3. Sensibilidad al Cambio y Validez Predictiva

El MFI-20 ha mostrado una gran sensibilidad longitudinal en ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA). Por ejemplo, en pacientes oncológicos evaluados antes de iniciar radioterapia, a mitad del tratamiento y al finalizar el ciclo, las subescalas de Fatiga General y Fatiga Física mostraron incrementos escalonados con tamaños del efecto grandes ($d$ de Cohen $> 0.80$). De igual modo, en intervenciones de rehabilitación física y terapia cognitivo-conductual, las reducciones en las subescalas de Actividad Reducida y Fatiga Mental predicen exitosamente el retorno laboral y la disminución de bajas por incapacidad médica prolongada.

8. Confiabilidad / Reliability

La consistencia interna y la estabilidad temporal del MFI-20 han sido objeto de numerosas evaluaciones psicométricas internacionales:

8.1. Consistencia Interna

En la publicación original de Smets et al. (1995), los coeficientes alfa de Cronbach promediaron valores ampliamente satisfactorios en las cinco dimensiones a través de las distintas muestras analizadas:

• Fatiga General: $\alpha = .84$ (con rangos entre $.81$ y $.89$ en réplicas subsiguientes).
• Fatiga Física: $\alpha = .82$ (con rangos entre $.80$ y $.87$).
• Actividad Reducida: $\alpha = .78$ (con rangos entre $.69$ y $.83$).
• Motivación Reducida: $\alpha = .70$ (con rangos entre $.65$ y $.78$; suele ser la subescala con valores marginalmente más bajos debido a la naturaleza heterogénea de las aspiraciones individuales).
• Fatiga Mental: $\alpha = .81$ (con rangos entre $.74$ y $.86$).

En validaciones contemporáneas que emplean el coeficiente omega de McDonald ($\omega$), los valores suelen mantenerse por encima del umbral de $.75$ para todas las dimensiones, confirmando que cada cuarteto de ítems conforma una medida uniconceptual fiable de su respectivo dominio.

8.2. Confiabilidad Test-Retest

La estabilidad temporal ha sido corroborada en sujetos estables sin cambios clínicos agudos. En intervalos de dos a cuatro semanas, los coeficientes de correlación intraclase (ICC) oscilan entre $0.73$ y $0.85$ en muestras comunitarias y en pacientes crónicos estabilizados, lo que demuestra que el instrumento registra fluctuaciones sintomáticas genuinas sin verse comprometido por una inestabilidad aleatoria atribuible al error de medición inherente a la prueba.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La estructura dimensional del MFI-20 ha sido rigurosamente modelada mediante técnicas de análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC):

9.1. Análisis Factorial Exploratorio (AFE)

En el estudio seminal de Smets et al. (1995), se sometieron los 20 ítems a un análisis de componentes principales seguido de rotación ortogonal Varimax en una muestra heterogénea de 446 sujetos. El análisis extrajo con nitidez cinco factores con autovalores (eigenvalues) superiores a 1.0, los cuales explicaron en conjunto el $56.4%$ de la varianza total acumulada. Cada ítem cargó primariamente y con magnitud sustancial (cargas factoriales $lambda > .45$, alcanzando en muchos ítems valores de $.65$ a $.80$) en el factor teórico previsto:

• Los reactivos 1, 5, 12 y 16 definieron nítidamente el factor de Fatiga General.
• Los reactivos 2, 8, 14 y 20 se agruparon en el factor de Fatiga Física.
• Los reactivos 3, 6, 10 y 17 saturaron en el factor de Actividad Reducida.
• Los reactivos 4, 9, 15 y 18 convergieron en el factor de Motivación Reducida.
• Los reactivos 7, 11, 13 y 19 se concentraron en el factor de Fatiga Mental.

9.2. Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) y Estructura Transcultural

Estudios posteriores de AFC en diversas lenguas y contextos clínicos (e.g., Lin et al., 2009 en Estados Unidos; Fillion et al., 2003 en Canadá francés; Hinz et al., 2008 en Alemania) han contrastado diversos modelos teóricos competidores:

1. Modelo Unidimensional: Asume que los 20 ítems saturan en un factor general de fatiga. Este modelo es rechazado sistemáticamente en todos los estudios debido a un ajuste inaceptable ($\text{RMSEA} > .12$, $\text{CFI} < .75$).
2. Modelo de Tres Factores: Agrupa fatiga física/general, mental y motivacional/actividad. Proporciona un ajuste moderado pero insuficiente.
3. Modelo Original de Cinco Factores Correlacionados: Proporciona de forma consistente el mejor ajuste global a los datos observados en muestras clínicas de cáncer, fatiga crónica y población general, exhibiendo índices de ajuste psicométrico plenamente satisfactorios: $\chi^2/gl < 2.5$, $\text{CFI} ge .93$ – $.96$, $\text{TLI} ge .92$ – $.95$ y $\text{RMSEA} le .045$ – $.060$ ($90%\text{ IC } [0.038 – 0.065]$).

En algunas cohortes geriátricas o de dolor musculoesquelético crónico, ciertos investigadores han observado una elevada correlación entre Fatiga General y Fatiga Física ($r > .80$), lo que ha llevado a proponer modelos bifactoriales (con un factor general de fatiga subyacente y factores específicos ortogonales). Sin embargo, el consenso psicométrico internacional sostiene que retener las cinco subescalas independientes proporciona una ventaja interpretativa y clínica insustituible para el diagnóstico de perfiles multidimensionales.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de prueba: Instrumento psicométrico estandarizado de autoinforme (Patient-Reported Outcome Measure, PROM).
• Población diana: Adultos (a partir de 18 años) pertenecientes a población general, entornos laborales o con patologías médicas crónicas (oncología, reumatología, neurología, enfermedades infecciosas). Existen adaptaciones validadas para población adolescente en contextos clínicos específicos.
• Formato y número de ítems: Cuestionario breve compuesto por 20 ítems redactados como enunciados declarativos en primera persona.
• Escala de respuesta obligatoria: 5-point response scale: 1 = Yes, that is true, 2 = [unlabeled], 3 = [unlabeled], 4 = [unlabeled], 5 = No, that is not true (originally tested with 7 points, standardly administered with 5 points).
• Estructura de subescalas (4 ítems por dimensión):
  • Fatiga General: Ítems 1, 5, 12, 16.
  • Fatiga Física: Ítems 2, 8, 14, 20.
  • Actividad Reducida: Ítems 3, 6, 10, 17.
  • Motivación Reducida: Ítems 4, 9, 15, 18.
  • Fatiga Mental: Ítems 7, 11, 13, 19.
• Reglas de puntuación e inversión (Scoring Algorithm):
  • La escala fue diseñada con formulaciones simétricas: 10 ítems expresan fatiga y 10 ítems expresan vigor o vitalidad para evitar el sesgo de asentimiento.
  • Al utilizar el anclaje de respuesta original (donde 1 = «Yes, that is true» y 5 = «No, that is not true»), los ítems formulados en el sentido del síntoma de fatiga (ítems 2, 5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19) deben invertirse algebraicamente (recodificando: $1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1$), de modo que puntuaciones numéricas mayores reflejen niveles superiores de fatiga.
  • En el caso inverso, si se administra mediante el formato habitual de grado de acuerdo (donde 1 = «Totalmente en desacuerdo» y 5 = «Totalmente de acuerdo»), los ítems de vitalidad positiva (1, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 20) son los que se someten a inversión de escala.
  • La puntuación de cada una de las 5 subescalas se calcula sumando los 4 reactivos correspondientes una vez aplicadas las inversiones, oscilando entre un mínimo de 4 puntos y un máximo de 20 puntos por subescala.
  • Puntuación global: No se recomienda calcular una puntuación sumada total de los 20 ítems, ya que distorsiona la naturaleza multidimensional del constructo. Se debe generar y analizar un perfil pentadimensional de puntuaciones.
• Tiempo estimado de aplicación: Aproximadamente entre 5 y 10 minutos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de publicación original: 1995 (con estudios preliminares desarrollados en 1993-1994 en los Países Bajos).
• Estado de acceso y derechos: El MFI-20 se encuentra disponible de forma libre para la investigación científica, académica y el uso clínico individual sin fines de lucro (Freely available for research).
• Tarifas y licencias: No existen regalías ni tarifas obligatorias para su empleo en proyectos de investigación académica independiente conducidos por universidades o instituciones de salud pública. Para proyectos comerciales a gran escala patrocinados por la industria farmacéutica o ensayos clínicos con fines lucrativos, se recomienda verificar los requerimientos de licenciamiento a través de los canales institucionales de transferencia tecnológica de la University of Amsterdam o del Academic Medical Center (AMC).
• Condiciones de uso: Requiere citar de manera explícita el estudio metodológico fundacional de Smets et al. (1995) en cualquier publicación, tesis o reporte que derive de su administración.

12. Referencias / References

• Fillion, L., Gélinas, C., Simard, S., Savard, J., & Gagnon, P. (2003). Validation cognitive d’une mesure multidimensionnelle de la fatigue auprès de femmes atteintes de cancer du sein [Validation of a French translation of the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20)]. Canadian Journal of Nursing Research, 35(3), 42–60. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14603952/
• Hinz, A., Krauss, O., Hauss, J. P., Höckel, M., Kortmann, R. D., Stolzenburg, J. U., & Schwarz, R. (2008). Fatigue in cancer patients: Comparison of three instruments and normative data for the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20). European Journal of Cancer Care, 17(5), 453–459. https://doi.org/10.1111/j.1365-2354.2007.00874.x
• Lin, J. M. S., Brimmer, D. J., Maloney, E. M., Nyarko, E., Belue, R., & Reeves, W. C. (2009). Further validation of the Multidimensional Fatigue Inventory in a US adult population sample. Population Health Metrics, 7, Artículo 18. https://doi.org/10.1186/1478-7954-7-18
• Smets, E. M. A., Garssen, B., Bonke, B., & de Haes, J. C. J. M. (1995). The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI): Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research, 39(3), 315–325. https://doi.org/10.1016/0022-3999(94)00125-O
• Smets, E. M. A., Garssen, B., Cull, A., & de Haes, J. C. J. M. (1996). Application of the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) in cancer patients receiving radiotherapy. British Journal of Cancer, 73(2), 241–245. https://doi.org/10.1038/bjc.1996.42
• Vercoulen, J. H., Swanink, C. M., Fennis, J. F., Galama, J. M., van der Meer, J. W., & Bleijenberg, G. (1996). Dimensionality of symptom experience in chronic fatigue syndrome: A conceptual approach. Journal of Psychosomatic Research, 40(6), 603–614. https://doi.org/10.1016/0022-3999(95)00641-9
• Wessely, S., Hotopf, M., & Sharpe, M. (1998). Chronic fatigue and its syndromes. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780198523475.001.0001

13. Ítems de la escala / Items of the Scale