1. Resumen / Abstract
La Prueba de Phalen (originalmente descrita en la literatura internacional como Phalen’s test o maniobra de flexión de la muñeca) es uno de los instrumentos de evaluación clínica y neurométrica más ampliamente utilizados en la práctica médica, reumatológica, neurológica y de terapia ocupacional para la detección del síndrome del túnel carpiano (STC). Descrita inicialmente por el cirujano ortopédico estadounidense George S. Phalen a finales de la década de 1940 y formalizada en publicaciones canónicas en 1951 y 1966, la prueba evalúa la reproducción de síntomas parestésicos e hiperalgésicos en el territorio sensitivo del nervio mediano tras someter la articulación radiocarpiana a una hiperflexión palmar no forzada durante un periodo estandarizado de sesenta segundos.
Desde una perspectiva clinimétrica y psicofísica, la prueba no actúa meramente como un test mecánico pasivo, sino como una evaluación provocativa estandarizada que cuantifica la latencia de respuesta sensorial y la percepción consciente de parestesias, entumecimiento y dolor neuropático periférico. El instrumento consta de una única maniobra operativizada bilateral o unilateralmente, con una escala de valoración de carácter dicotómico (positivo o negativo) complementada con frecuencia por el tiempo de latencia hasta la aparición de los síntomas (subprueba cuantitativa o cronometrada). Las propiedades diagnósticas y clinimétricas del instrumento han sido examinadas en centenares de cohortes clínicas independientes: los metaanálisis contemporáneos señalan una sensibilidad diagnóstica combinada que oscila típicamente entre el 65% y el 88%, y una especificidad comprendida entre el 74% y el 90%, cuando se contrasta frente al estándar de referencia electrofisiológico (estudios de conducción nerviosa) y ecográfico de alta resolución. Su confiabilidad interobservador (coeficiente kappa de Cohen) se sitúa habitualmente en rangos sustanciales a casi perfectos (κ = 0.65 – 0.85), consolidándola como una herramienta de cribado no invasiva, reproducible y de coste nulo para la estratificación del compromiso del nervio mediano a nivel del canal carpiano.
2. Palabras clave / Keywords
Prueba de Phalen, síndrome del túnel carpiano, neuropatía por atrapamiento, nervio mediano, clinimetría, sensibilidad diagnóstica, especificidad, electromiografía, parestesias, neurodinámica, evaluación musculoesquelética, dolor neuropático.
3. Autores / Authors
La maniobra fue conceptualizada, validada clínicamente y popularizada por el Dr. George S. Phalen (1911–1998), distinguido cirujano ortopédico estadounidense que desempeñó la mayor parte de su carrera clínica e investigadora en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio, Estados Unidos), ocupando la presidencia de la American Society for Surgery of the Hand (ASSH) entre 1961 y 1962.
El doctor Phalen observó que la gran mayoría de los pacientes referían una exacerbación nocturna o postural de sus síntomas acroparestésicos al mantener las muñecas en flexión durante el reposo en cama o en actividades laborales de prensión sostenida. Esta observación empírica lo impulsó a protocolizar la flexión de 90 grados como maniobra diagnóstica en el examen físico de cabecera. No constan direcciones de correo electrónico contemporáneas institucionales debido a la época fundacional de las publicaciones primarias (1949–1966); no obstante, el legado científico y los archivos biográficos son custodiados por la Cleveland Clinic Foundation y la American Society for Surgery of the Hand.
4. Propósito / Purpose
El propósito principal de la Prueba de Phalen es provocar deliberadamente, de manera controlada y estandarizada, una elevación de la presión tisular hidrostática e intraneural en el compartimento osteofibroso del túnel del carpo, provocando una isquemia transitoria en un nervio mediano previamente comprometido o desmielinizado, con el fin de reproducir los síntomas somatosensoriales del paciente (hormigueo, adormecimiento, dolor quemante o hiperpatía en el pulgar, índice, medio y mitad radial del anular).
En el ámbito de la práctica clínica cotidiana, el instrumento persigue tres objetivos específicos:
- Cribado y diagnóstico diferencial inicial: Permite discriminar de manera rápida en consulta externa entre el síndrome del túnel carpiano verdadero y otras entidades neuromusculares que simulan clínica disestésica de extremidad superior, tales como la radiculopatía cervical C6-C7, el síndrome de la salida torácica, la plexopatía braquial, la neuropatía pronadora o la tenosinovitis de De Quervain.
- Monitoreo de severidad funcional y latencia temporal: Al cronometrar los segundos requeridos para la génesis de la parestesia (prueba de Phalen modificada o cronometrada), los facultativos pueden cuantificar la irritabilidad mecánica neural. Una latencia inferior a los 20-30 segundos se correlaciona con frecuencia con una compresión nerviosa más severa, edema endoneural acentuado o desmielinización focal avanzada.
- Valoración de respuesta terapéutica: En contextos prequirúrgicos y postquirúrgicos, así como tras intervenciones conservadoras (fisioterapia, ortesis de reposo nocturno o infiltración con corticosteroides), la negativización de la prueba o el alargamiento del tiempo de latencia ofrece una métrica cuantitativa de descompresión eficaz y restauración de la perfusión microvascular perineural.
Desde la vertiente investigadora, la Prueba de Phalen actúa como criterio de inclusión estandarizado en ensayos clínicos aleatorizados sobre ergonomía laboral, fármacos para el dolor neuropático periférico y comparativas de técnicas quirúrgicas abiertas versus endoscópicas de liberación del retináculo flexor. Su fundamento fisiológico radica en la susceptibilidad diferencial de las fibras nerviosas sensitivas mielinizadas de gran calibre (A-beta) frente a la anoxia relativa inducida por compresión.
5. Constructo psicológico / Construct
Aunque la Prueba de Phalen surge en el seno de la ortopedia biomecánica, su operacionalización se fundamenta en constructos psiconeurofisiológicos complejos: la percepción somatosensorial consciente, la nocicepción y la sensibilización somatosensorial periférica y central. A diferencia de las pruebas analíticas de laboratorio o los estudios de imagen, la prueba de Phalen depende críticamente de la propiocepción, la introspección discriminativa del paciente y su capacidad para verbalizar la aparición de disestesias ante estímulos mecánicos que en un sistema somatosensorial sano resultarían inocuos.
Las dimensiones operacionales y psicofísicas que articulan la prueba incluyen:
- Umbral de mecanosensibilidad neural periférica: Mide el grado en que el nervio periférico ha desarrollado una hiperexcitabilidad ectópica axonal. En un nervio patológico, el aumento de la presión tisular desencadena potenciales de acción espontáneos y recurrentes en las fibras A-beta y A-delta, percibidos por el sujeto como entumecimiento o pinchazos.
- Latencia de detección de disestesia: Tiempo cronometrado transcurrido entre la colocación articular y el reporte subjetivo del paciente. Esta dimensión refleja el margen de reserva microvascular intraneural; a menor latencia, mayor es la labilidad isquémica del nervio ante la compresión hidrostática.
- Topografía perceptiva consciente: Capacidad del paciente para delimitar espacialmente la sintomatología en el mapa somatotópico correspondiente al territorio sensorial del nervio mediano, excluyendo sensaciones restringidas al territorio cubital o radial puro.
- Cognición del dolor y sesgos atencionales: En la semiología moderna de las disfunciones somatosensoriales, se reconoce que la reactividad del paciente ante la prueba está modulada por variables cognitivo-afectivas como la catastrofización del dolor, la hipervigilancia somática y el condicionamiento operante en entornos de salud ocupacional o litigios de compensación laboral.
De este modo, la prueba de Phalen evalúa la convergencia entre una deformación tisular objetiva y una respuesta fenomenológica subjetiva del aparato somatosensorial consciente.
6. Marco teórico / Theoretical Framework
El marco conceptual que sustenta la Prueba de Phalen conjuga la biomecánica del canal carpiano, la teoría de la isquemia axonal de Sunderland y los principios de la psicofísica somatosensorial y la neurodinámica clínica propuesta por Michael Shacklock y David Butler.
En condiciones anatómicas normales, el túnel del carpo es un canal inextensible limitado en su porción profunda por el arco cóncavo de los huesos del carpo y en su cara anterior por el ligamento transverso del carpo (retináculo flexor). Investigaciones urodinámicas y manométricas pioneras (como las de Gelberman et al., 1981) demostraron que la presión tisular de reposo en sujetos sanos se ubica entre 2 y 10 mmHg. Sin embargo, durante la flexión o extensión forzada de la muñeca a 90 grados, la presión hidrostática dentro del canal asciende de forma fisiológica a valores de entre 30 y 45 mmHg. En individuos con tenosinovitis, hipertrofia sinovial, retención de líquidos o alteraciones morfológicas, la presión de reposo ya parte de 30-35 mmHg, y se dispara por encima de 100-200 mmHg al adoptar la flexión pasiva completa.
A nivel celular, presiones locales superiores a 30-50 mmHg superan la presión oncótica e hidrostática capilar endoneural, interrumpiendo el flujo sanguíneo microvascular arteriolar y venoso de los vasa nervorum. Esto produce una anoxia axonal inmediata, colapso de la bomba de sodio-potasio dependiente de ATP en la membrana de los nodos de Ranvier y descargas mecánicas ectópicas (generación de potenciales de acción desordenados). El marco de la neurodinámica añade que la flexión articular genera simultáneamente estrés compresivo y de elongación longitudinal del tronco nervioso mediano contra el borde proximal del ligamento carpiano, tensionando las vainas conjuntivas (epineuro y perineuro).
Desde el punto de vista psicofísico, este fenómeno encaja en la Ley de la Estimulación Somestésica Progresiva: la compresión actúa como estímulo supraumbral temporalmente acumulativo que, al superar el umbral somestésico del cortex somatosensorial primario (S1), activa el reporte verbal de parestesia.
7. Validez / Validity
La validez diagnóstica de la Prueba de Phalen ha sido exhaustivamente investigada a lo largo de más de siete décadas, analizándose mediante correlación con criterios de referencia electrodiagnósticos (electromiografía y electroneurografía) y sonografía neuromuscular de alta resolución.
Validez de Criterio y Diagnóstica (Sensibilidad y Especificidad)
Múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis rigurosos (por ejemplo, MacDermid & Wessel, 2004; Hegmann et al., 2018) proporcionan rangos consolidados de precisión diagnóstica:
- Sensibilidad: Típicamente entre 68% y 88% (media ponderada cercana al 75-77%). En poblaciones con compresión moderada a severa confirmada por velocidades de conducción sensorial reducidas (< 40 m/s), la sensibilidad asciende a cifras cercanas al 85%.
- Especificidad: Rango observado de 74% a 90% (media ponderada de aproximadamente 80-83%). Cuando se aplica en sujetos asintomáticos o en controles con cervicalgia sin compromiso periférico, la tasa de falsos positivos se mantiene habitualmente por debajo del 15%.
- Cocientes de probabilidad (Likelihood Ratios): El cociente de probabilidad positivo (LR+) promedia entre 2.5 y 4.2, mientras que el cociente de probabilidad negativo (LR-) se sitúa entre 0.20 y 0.35. Esto indica que un Phalen positivo multiplica moderadamente la probabilidad post-test de padecer STC, mientras que un resultado negativo reduce sustancialmente dicha probabilidad clínica.
Validez Convergente y Discriminante
La validez convergente de la prueba se demuestra por su correlación estadísticamente significativa con otros instrumentos de cribado y autoinforme validados, tales como el Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ; tanto en su escala de gravedad de síntomas como en la de estado funcional) y el Signo de Tinel (con el que presenta concordancia moderada a sustancial, r = 0.45 – 0.62). Presenta correlación inversa robusta con las amplitudes de los potenciales de acción sensoriales (SNAP) del nervio mediano registrados en el segundo y tercer dedo.
En cuanto a la validez discriminante, la prueba resulta consistentemente negativa en sujetos afectos de epicondilalgia lateral, tendinitis del manguito rotador o túnel cubital (síndrome del canal de Guyon o compresión en el codo), siempre que no exista una compresión multinivel o doble atrapamiento (double crush syndrome).
8. Confiabilidad / Reliability
La confiabilidad metrológica de la maniobra de Phalen ha sido documentada en la literatura de fisioterapia y medicina ortopédica mediante diseños de concordancia interobservador e intraobservador.
Confiabilidad Interobservador
Diversos estudios que evalúan la reproducibilidad de la clasificación dicotómica (positivo vs. negativo) entre examinadores independientes (médicos ortopedistas, fisiatras y reumatólogos) han reportado valores de coeficiente Kappa de Cohen (κ) situados predominantemente entre 0.64 y 0.85, lo que denota una concordancia sustancial según los criterios metodológicos de Landis y Koch. Cuando los examinadores siguen un protocolo estricto de estandarización postural (mantener los codos apoyados y muñecas en flexión gravitatoria libre sin presión externa forzada adicional), el índice Kappa ajustado puede superar el valor de 0.88.
Confiabilidad Intraobservador y Test-Retest
En mediciones repetidas en intervalos cortos (24 a 48 horas) en sujetos con sintomatología clínica estable antes de intervenciones invasivas, los coeficientes kappa intraobservador se sitúan entre 0.75 y 0.92. En el caso de la variable continua que mide la latencia de aparición de los síntomas (expresada en segundos), el coeficiente de correlación intraclase (CCI) oscila típicamente entre 0.78 y 0.86, demostrando una notable estabilidad temporal en la cronometría del dolor y la parestesia evocada mecánicamente.
9. Análisis factorial / Factor Analysis
Al tratarse de una maniobra de exploración física focal y no de una escala multirreactivo psicométrica tradicional basada en ítems tipo Likert, la Prueba de Phalen no cuenta con una descomposición factorial clásica de matriz de correlaciones Pearson-Spearman sobre un cuestionario autoadministrado. Sin embargo, en la literatura especializada en clinimetría diagnóstica y modelos de medición latente, la prueba ha sido analizada dentro de baterías neuro-ortopédicas multimodales mediante técnicas de Análisis Factorial Exploratorio (AFE), Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) y Modelos de Respuesta al Ítem (TRI / Rasch).
En estudios clinimétricos que modelan baterías de evaluación física del miembro superior (integrando maniobras provocativas como la prueba de Phalen, el signo de Tinel, la maniobra de compresión carpal de Durkan, la prueba de Phalen invertida y la prueba de elevación de manos), el Análisis Factorial Confirmatorio demuestra consistentemente una estructura unidimensional dominante representativa del constructo latente denominado Irritabilidad Mecánica y Compresión del Nervio Mediano. En estos modelos estructurales:
- La Prueba de Phalen presenta cargas factoriales estandarizadas robustas (λ > 0.72 – 0.84), figurando comúnmente como uno de los indicadores observados con mayor comunalidad dentro del factor de estrés en flexión e isquemia compartimental.
- En modelos bifactoriales que separan el componente de provocación mecánica dinámica (ej. percusión de Tinel) del componente de isquemia postural sostenida (ej. Phalen y Durkan), la prueba de Phalen carga de manera casi unívoca en el factor de compresión isquémica (λ = 0.81), exhibiendo una carga cruzada insignificante en el factor de hiperalgesia generalizada de la extremidad.
- Los análisis basados en la Teoría de Respuesta al Ítem han revelado que la Prueba de Phalen ofrece una alta función de información diagnóstica en niveles intermedios y moderados del rasgo latente (severidad de la neuropatía), sirviendo como un indicador discriminativo central en el continuo de la patología.
10. Instrumento de medición / Instrument
- Tipo de instrumento: Maniobra de provocación neurodinámica y clinimétrica basada en la observación clínica y el autoinforme sensorial inmediato del paciente.
- Formato de administración: Examen físico individualizado en consultorio médico o de rehabilitación, guiado y supervisado por el examinador.
- Población diana: Adultos y adultos mayores con sospecha clínica o factores de riesgo ergonómicos/metabólicos de neuropatía del nervio mediano o síndrome del túnel carpiano.
- Número de reactivos / componentes: 1 maniobra provocativa básica estándar (puede registrarse unilateralmente o de manera bilateral simultánea), susceptible de subdividirse operativamente en dos variables: resultado dicotómico y tiempo de latencia sensorial.
- Escala de respuesta:
- Valoración dicotómica cualitativa: Positiva (presencia de parestesias, entumecimiento o dolor neuropático en la distribución del nervio mediano antes de 60 segundos) o Negativa (ausencia total de síntomas o síntomas circunscritos a regiones anatómicas no inervadas por el mediano tras 60 segundos).
- Valoración cuantitativa / continua (opcional/cronometrada): Latencia temporal registrada en segundos (1 a 60 segundos).
- Puntuación e interpretación clínica:
- Positivo temprano (< 30 segundos): Sugestivo de severa susceptibilidad isquémica, edema tisular marcado o neuropatía establecida.
- Positivo tardío (30 a 60 segundos): Sugestivo de compromiso compresivo leve a moderado.
- Negativo (> 60 segundos sin síntomas): Ausencia de respuesta provocativa; reduce sustancialmente la sospecha de compresión carpal aguda/subaguda típica.
11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year
La Prueba de Phalen fue descrita inicialmente en la literatura médica en el año 1949 y complementada con estudios formales de series de casos por George S. Phalen en 1951 y 1966. Al tratarse de una maniobra de exploración física médica y semiológica clínica de dominio público universal:
- Derechos de autor (Copyright): No está protegida por patentes comerciales ni derechos de autor propietarios cerrados. Pertenece al patrimonio universal de la semiología médica y la neuro-ortopedia.
- Tarifas de uso: Es de acceso totalmente libre y gratuito (Open Access de facto); no existen cánones, costes por licencia ni regalías exigibles para su empleo asistencial, formativo o en proyectos de investigación académica.
- Permisos requeridos: No se requiere autorización previa de sociedades científicas ni de los herederos del autor para su ejecución clínica, traducción o divulgación científica, siendo únicamente imperativo citar las fuentes bibliográficas históricas primarias correspondientes en trabajos académicos.
12. Referencias / References
- Bickel, W. H., & Phalen, G. S. (1949). The carpal tunnel syndrome: A condition involving the median nerve at the wrist. Archives of Surgery, 59(4), 868–876. https://doi.org/10.1001/archsurg.1949.01240040876008
- Gelberman, R. H., Hergenroeder, P. T., Hargens, A. R., Lundborg, G. N., & Akeson, W. H. (1981). The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. The Journal of Bone & Joint Surgery, 63(3), 380–383. https://doi.org/10.2106/00004623-198163030-00009
- Hegmann, K. T., Welke, T. M., Giles, D., & Thiese, M. S. (2018). Diagnostic accuracy of physical examination tests for carpal tunnel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 60(9), e489–e501. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001402
- MacDermid, J. C., & Wessel, J. (2004). Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: A systematic review. Journal of Hand Therapy, 17(2), 309–319. https://doi.org/10.1197/j.jht.2004.02.015
- Phalen, G. S. (1951). Spontaneous compression of the median nerve at the wrist. Journal of the American Medical Association, 145(15), 1128–1133. https://doi.org/10.1001/jama.1951.02920330020005
- Phalen, G. S. (1966). The carpal-tunnel syndrome: Seventeen years’ experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. The Journal of Bone & Joint Surgery, 48(2), 211–228. https://doi.org/10.2106/00004623-196648020-00001
- Shacklock, M. (2005). Clinical Neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Elsevier Health Sciences.
- Wiesman, P. B., Novak, C. B., Mackinnon, S. E., & Winograd, J. M. (2003). Sensitivity and frequency of testing in patients with carpal tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery, 28(1), 127–133. https://doi.org/10.1053/jhsu.2003.50020