Puntuación de Tegner

1. Resumen

La Puntuación de Tegner (conocida internacionalmente como Tegner Activity Scale o Tegner Score) es un instrumento psicométrico y clínico de evaluación funcional diseñado originalmente por Yelverton Tegner y Jack Lysholm en 1985. Fue concebido como una escala complementaria a la escala funcional de Lysholm con el propósito de cuantificar de forma estandarizada y graduada el nivel de exigencia física, laboral y deportiva en pacientes que han sufrido lesiones del aparato locomotor, particularmente roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), daños meniscales y afecciones condrales de la articulación de la rodilla. El instrumento aborda una limitación metodológica crítica presente en las escalas funcionales convencionales: un paciente puede manifestar escasos o nulos síntomas (como ausencia de dolor, tumefacción o inestabilidad) simplemente porque ha reducido de manera drástica sus demandas biomecánicas cotidianas, generando una falsa apariencia de recuperación clínica óptima.

Estructuralmente, la Puntuación de Tegner consiste en una escala ordinal de ítem único jerárquico estructurado en once niveles graduados (que oscilan del nivel 0 al nivel 10). El extremo inferior (Nivel 0) representa la incapacidad laboral o la baja por enfermedad debida a afecciones de la rodilla, mientras que el extremo superior (Nivel 10) denota la participación activa en deportes de competición de élite nacional o internacional con altas demandas de pivoteo, desaceleración brusca y contacto físico (como fútbol, rugby o fútbol americano). La escala se administra con frecuencia de forma dual, solicitando al paciente que reporte retrospectivamente su nivel de actividad previo a la lesión (pre-injury baseline) y su nivel de actividad actual (current level), permitiendo estimar el grado de reinserción o el declive funcional subsiguiente al traumatismo o a la intervención quirúrgica.

Desde la perspectiva de sus propiedades psicométricas, la Puntuación de Tegner ha demostrado una elevada confiabilidad test-retest, con coeficientes de correlación intraclase (ICC) consistentemente reportados entre 0.81 y 0.98 a través de diversas adaptaciones transculturales validadas internacionalmente. En términos de validez de constructo, el instrumento exhibe correlaciones convergentes moderadas a altas con escalas de capacidad funcional como el International Knee Documentation Committee (IKDC Subjective Knee Form) y la subescala de deporte y recreación del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Asimismo, presenta una sólida correlación inversa con medidas de cinofobia o miedo al movimiento, tales como la Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Debido a su notable brevedad, alta viabilidad clínica y sensibilidad al cambio longitudinal en atletas y trabajadores, la escala constituye el estándar de referencia mundial para la estratificación del nivel de actividad física en ortopedia, fisioterapia y medicina del deporte.

2. Palabras clave

Puntuación de Tegner, escala de actividad de Tegner, ligamento cruzado anterior, evaluación funcional, nivel de actividad física, medicina deportiva, psicometría ortopédica, validez de constructo, confiabilidad test-retest, retorno al deporte.

3. Autores

La Puntuación de Tegner fue desarrollada y publicada originalmente por el médico e investigador sueco Yelverton Tegner en colaboración con Jack Lysholm en el año 1985:

• Yelverton Tegner, MD, PhD: Profesor emérito de Ciencias de la Salud y Medicina del Deporte en el Departamento de Ciencias de la Salud de la Luleå University of Technology (Suecia), y médico especialista en cirugía ortopédica y medicina deportiva en el Hospital de Luleå. Su trabajo de investigación pionero durante las décadas de 1980 y 1990 transformó la evaluación estandarizada de las secuelas postraumáticas de rodilla.
• Jack Lysholm, MD, PhD: Cirujano ortopédico y profesor en el Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario de Linköping y de la Universidad de Linköping (Suecia). Reconocido mundialmente por la creación de la escala de Lysholm en 1982, instrumento predecesor sobre el cual se articuló la escala de actividad de Tegner.

4. Propósito

El propósito fundamental de la Puntuación de Tegner radica en la medición sistemática, objetiva y estandarizada del nivel de participación física del individuo en actividades laborales, recreativas y deportivas de competición. Dentro de la investigación ortopédica y la práctica clínica de rehabilitación musculoesquelética, surge como respuesta a un problema recurrente de validez de criterio en los desenlaces reportados por los pacientes (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs): la ambigüedad inherente a las valoraciones de dolor o inestabilidad articular desprovistas de un marco contextual sobre la carga física real a la que se somete el individuo.

En términos fisiopatológicos y biomecánicos, una rodilla con insuficiencia del ligamento cruzado anterior o con lesiones condrales severas puede encontrarse completamente asintomática si el individuo restringe voluntaria o involuntariamente su vida a tareas de oficina y caminatas breves en superficies llanas. Si este paciente responde un cuestionario funcional convencional, su puntuación reflejará una función casi perfecta, distorsionando la eficacia real de un procedimiento quirúrgico o un protocolo de fisioterapia. Por el contrario, un deportista de alto rendimiento con una reconstrucción ligamentosa impecable puede experimentar ligeras molestias al ejecutar giros a máxima velocidad en competición, obteniendo una puntuación sintomática inferior pese a operar bajo demandas cinéticas extremas. La Puntuación de Tegner resuelve esta disociación actuando como un calibrador independiente que contextualiza la verdadera capacidad biomecánica del sujeto.

En el ámbito de la investigación clínica, la escala cumple tres funciones capitales:

• Estratificación de muestras basales: Permite homogeneizar grupos de estudio en ensayos clínicos aleatorizados, garantizando que las cohortes comparadas no presenten disparidades iniciales en cuanto a su nivel intrínseco de demanda física.
• Evaluación de la tasa de retorno al nivel previo (Return to Play): Al contrastar la puntuación previa a la lesión con la alcanzada a los 6, 12 o 24 meses postoperatorios, ofrece una métrica cuantitativa directa sobre si el atleta recuperó su estándar competitivo original (p. ej., un puntaje de 9 previo frente a un puntaje actual de 9) o si experimentó un descenso forzado de categoría deportiva o abandono atlético.
• Predicción de riesgos de reinjurio y progresión degenerativa: Altos niveles en la escala de Tegner tras la reconstrucción del LCA se asocian epidemiológicamente con mayores tensiones mecánicas sobre el injerto, lo que interactúa con la tasa de segundas roturas del injerto o lesiones contralaterales, así como con el desarrollo a largo plazo de gonartrosis postraumática.

En la práctica clínica habitual, la herramienta facilita una comunicación fluida entre el equipo multidisciplinario (cirujano ortopédico, médico del deporte, fisioterapeuta, readaptador físico y psicólogo deportivo). Facilita el establecimiento de expectativas realistas con el paciente durante el perioperatorio, ayudando a clarificar si las aspiraciones de regresar a deportes con alta tasa de pivote (niveles 7 a 10) coinciden con el estado funcional de la articulación y con la preparación neuromotora y psicológica alcanzada.

5. Constructo psicológico

Aunque la Puntuación de Tegner se clasifica formalmente como una medida de nivel de actividad física funcional, desde la perspectiva de la psicometría conductual y la psicología de la salud representa un constructo multidimensional complejo: la conducta de participación y desempeño físico bajo demanda mecánica graduada. Este constructo se sitúa en la intersección entre la capacidad funcional objetiva, la autoeficacia percibida (Bandura), el compromiso con el rol atlético/ocupacional y la evitación motivada por el miedo o cinofobia.

El constructo de Tegner operacionaliza el comportamiento físico observable en una jerarquía univariante basada en dos dimensiones biomecánicas y psicológicas subyacentes:

• Magnitud de la demanda mecánica y neuromuscular: La transición a lo largo de los 11 niveles de la escala refleja un incremento exponencial en fuerzas de corte articular, fuerzas de desaceleración rotacional, movimientos de corte (cutting), cambios bruscos de dirección y colisiones corporales. Mientras que los niveles 1 a 3 comprenden demandas cíclicas lineales mínimas (actividades sedentarias, nado o caminata en llano), los niveles 7 a 10 exigen un control motor neuromuscular reactivo de alta velocidad con demandas energéticas anaeróbicas y patrones cinemáticos de alto riesgo para las estructuras capsuloligamentosas.
• Nivel de implicación contextual (ocupacional frente a recreativo y competitivo de élite): La escala segrega el desempeño físico según el entorno psicosocial en el que se ejecuta. Diferencia explícitamente entre actividades laborales forzadas (como construcción o enfermería), práctica deportiva recreativa esporádica y deporte competitivo formal regulado por federaciones nacionales o internacionales. En estos niveles superiores (8 a 10), el constructo se entrelaza estrechamente con la identidad atlética, donde el individuo debe tolerar altos niveles de estrés competitivo, autoexigencia psicológica y exposición a situaciones deportivas imprevistas.

Desde el punto de vista conductual, un descenso en la puntuación de Tegner post-lesión con frecuencia no refleja únicamente una limitación física residual, sino una alteración en la disposición psicológica al movimiento. Pacientes con índices objetivos de estabilidad articular excelentes en el examen artrométrico (p. ej., KT-1000) pueden descender voluntariamente de un nivel 9 (fútbol competitivo) a un nivel 4 o 5 (trote en llano o ciclismo recreativo) debido a factores psicológicos como la pérdida de confianza en la rodilla, la percepción de fragilidad articular o la reevaluación de prioridades de vida (miedo a la pérdida de ingresos laborales por una re-rotura). De este modo, la Puntuación de Tegner actúa como una medida integradora del comportamiento real de ejecución del paciente en su entorno ecológico natural, trascendiendo lo que el individuo teóricamente podría hacer en el laboratorio clínico para capturar lo que de hecho hace de manera continuada.

6. Marco teórico

El marco conceptual que subyace a la Puntuación de Tegner se fundamenta en los modelos biomédicos y funcionales de la década de 1980, pero se alinea con precisión con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como con el modelo cognitivo-conductual del miedo-evitación (Fear-Avoidance Model de Vlaeyen y Linton).

Dentro del marco de la CIF, el funcionamiento de un individuo con una afección musculoesquelética se conceptualiza en tres niveles interactivos interconectados:

1. Deficiencias en las funciones y estructuras corporales: Ruptura estructural del LCA, laxitud articular, atrofia muscular del cuádriceps, sinovitis o pérdida de propiocepción.
2. Limitaciones en la actividad: Dificultad para caminar, subir escaleras, correr o agacharse (evaluadas típicamente por cuestionarios funcionales como la escala de Lysholm o el IKDC).
3. Restricciones en la participación: Dificultad o imposibilidad para involucrarse en situaciones de la vida real, roles comunitarios, empleo regular y prácticas deportivas recreativas o competitivas organizadas.

La Puntuación de Tegner fue construida específicamente para medir el dominio de participación dentro de este continuo. Tegner y Lysholm reconocieron teóricamente que dos pacientes con idéntico grado de deficiencia estructural (p. ej., una laxitud anterior residual de 4 mm) y similar nivel de limitación subjetiva de la actividad básica pueden exhibir niveles de participación radicalmente dispares en función de sus roles socioculturales y ocupacionales. Mientras que para un oficinista dicha deficiencia genera una restricción nula (Nivel 1 mantenido), para un futbolista profesional representa una restricción absoluta y catastrófica de su rol primario (descenso del Nivel 10 al Nivel 0 o 1).

Adicionalmente, el marco teórico contemporáneo integra la Teoría de la Autoeficacia de Albert Bandura. La elección del nivel de actividad en la escala de Tegner depende de las creencias de autoeficacia del paciente: la convicción personal de que posee las habilidades físicas y el control neuromotor necesarios para ejecutar con éxito maniobras complejas de corte y pivoteo sin sufrir un nuevo episodio lesivo. Cuando la autoeficacia se ve mermada por el dolor o la experiencia traumática inicial, se activa el circuito de miedo al movimiento y relesión (modelo de miedo-evitación), lo que conduce a una autorrestricción conductual que sitúa al paciente en peldaños inferiores de la escala de Tegner, aun cuando los parámetros biológicos de curación del tejido se hayan completado satisfactoriamente.

7. Validez

La validez de la Puntuación de Tegner ha sido profusamente investigada y corroborada en una amplia variedad de patologías de rodilla, consolidando evidencias empíricas de validez de contenido, validez de criterio, validez de constructo (convergente y discriminante) y capacidad predictiva.

Validez de constructo y convergente

La validez convergente se ha demostrado analizando la correlación entre la escala de Tegner y otros PROMs validados internacionalmente. En cohortes sometidas a reconstrucción del ligamento cruzado anterior, se han encontrado correlaciones positivas estadísticamente significativas con:

• Escala subjetiva de rodilla del IKDC: Correlaciones de moderadas a fuertes ($r = 0.45$ a $0.68$, $p < 0.001$), reflejando que los individuos con mayores puntuaciones funcionales globales tienden a participar en niveles superiores de actividad física.
• Subescala de deporte y recreación del KOOS (KOOS-Sport/Rec): Correlaciones de $r = 0.50$ a $0.72$ ($p < 0.001$), lo que ratifica que la escala mide de manera robusta las demandas de exigencia física no captadas por actividades de la vida diaria estáticas.
• Escala de Lysholm: Correlaciones moderadas que varían típicamente entre $r = 0.38$ y $0.56$. Esta correlación moderada, lejos de constituir una deficiencia psicométrica, es un hallazgo confirmatorio deliberado del diseño original: ambas escalas fueron elaboradas para correlacionar solo parcialmente, garantizando que el nivel de síntomas (Lysholm) y el nivel de demanda ambiental (Tegner) aporten varianza complementaria y no redundante.

Validez discriminante y conocida de grupos (Known-Groups Validity)

La escala exhibe una capacidad discriminante excepcional para diferenciar poblaciones con perfiles de actividad disímiles. Diversos estudios han confirmado que la escala separa nítidamente:

• Atletas de élite o de competición de primera división (puntuaciones medias de 8 a 10) frente a deportistas recreacionales de fin de semana (puntuaciones medias de 5 a 7) y sujetos no deportistas o con trabajos de oficina (puntuaciones medias de 1 a 3).
• Individuos sanos sin antecedentes lesivos frente a pacientes en espera de reconstrucción quirúrgica de ligamentos o con osteoartritis severa candidata a artroplastia total de rodilla (quienes típicamente puntúan entre 0 y 3).

Validez predictiva y sensibilidad al cambio

La puntuación de Tegner previa a la lesión ha mostrado ser uno de los predictores independientes más potentes del éxito postoperatorio y del retorno deportivo efectivo. Los pacientes con puntuaciones previas de Tegner $ge 7$ presentan una probabilidad significativamente mayor de retornar a niveles de alta competencia, pero simultáneamente exhiben tasas más elevadas de ruptura secundaria del injerto en comparación con pacientes con un Tegner basal $le 4$. En cuanto a la sensibilidad al cambio (responsiveness), los estudios reportan tamaños del efecto (Effect Size, $d$ de Cohen) superiores a 1.2 y medias de respuesta estandarizada (Standardized Response Mean, SRM) que oscilan entre 0.85 y 1.40 en los primeros 12 meses tras intervenciones reconstructivas, confirmando su sensibilidad longitudinal para capturar la progresión de la rehabilitación.

8. Confiabilidad

A pesar de ser un instrumento de ítem único jerárquico, la Puntuación de Tegner ha demostrado niveles sobresalientes de confiabilidad y reproducibilidad temporal a través de múltiples idiomas y contextos culturales.

Confiabilidad test-retest

Dado que no se trata de una escala multi-ítem sumatoria convencional sino de un indicador ordinal de nivel único, la confiabilidad no se cuantifica mediante consistencia interna (alfa de Cronbach), la cual no resulta metodológicamente aplicable a escalas de ítem individual. En su lugar, la propiedad psicométrica cardinal de la escala es la estabilidad temporal test-retest:

• En el estudio de validación de la versión alemana realizado por Briggs et al. (2009) en pacientes con lesiones de cartílago y ligamentos, el coeficiente de correlación intraclase (ICC) para la reproducibilidad test-retest con un intervalo de 2 semanas fue de 0.82 (IC 95%: 0.73–0.88).
• En la adaptación y validación italiana conducida por Galeote et al., el ICC test-retest alcanzó un valor de 0.88.
• La validación en idioma español y adaptaciones en poblaciones de atletas jóvenes han reportado valores de ICC test-retest situados entre 0.84 y 0.94, con coeficientes ponderados de Kappa de Cohen ponderado de $\kappa_w = 0.78$ a $0.86$, lo que denota una concordancia intertemporal sustancial a casi perfecta.

Error estándar de medición y cambio mínimo detectable

Para la toma de decisiones clínicas fundamentadas en datos, se han determinado con precisión los índices de error métrico:

• Error Estándar de Medición (SEM): Oscila comúnmente entre 0.40 y 0.65 puntos en la escala de 0 a 10.
• Cambio Mínimo Detectable (MDC₉₅): El cambio mínimo que debe experimentar un paciente para asegurar con un 95% de confianza que la variación no se debe al azar ni al error de medida es de 1 punto (en estudios estrictos se sitúa exactamente entre 0.98 y 1.2 puntos). Esto significa que una variación de un nivel completo en la escala (p. ej., de nivel 5 a nivel 6) refleja una modificación clínicamente significativa y tangible en el estatus ocupacional o atlético del paciente.

9. Análisis factorial

La evaluación de la dimensionalidad psicométrica en la Puntuación de Tegner requiere consideraciones metodológicas especiales derivadas de su arquitectura como escala jerárquica de ítem único tipo Guttman modificada:

Estructura unidimensional intrínseca

A diferencia de los instrumentos compuestos por baterías multi-ítem (como el SF-36 o el KOOS), donde se efectúan análisis factoriales exploratorios (EFA) o confirmatorios (CFA) para estimar cargas factoriales ($lambda$) y varianza explicada, la escala de Tegner no está formada por múltiples preguntas paralelas. En los modelos psicométricos clásicos, un análisis factorial estándar de una matriz de correlaciones de un único ítem es matemáticamente imposible o degenerado ($1 \times 1$).

Sin embargo, la validez estructural de la escala ha sido evaluada mediante dos enfoques analíticos avanzados:

1. Análisis factorial conjunto de ítems de funcionalidad deportiva: Cuando el ítem de Tegner se incluye dentro de modelos factoriales confirmatorios junto a los ítems del IKDC subjetivo o del KOOS (subescala de deporte), el ítem de Tegner carga consistentemente en un factor unívoco que representa la demanda funcional en actividades de alto impacto, con cargas factoriales estandarizadas robustas ($lambda > 0.70$), demostrando que converge teórica y estadísticamente en una dimensión latente homogénea.
2. Modelos de la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) y análisis de escalamiento de Guttman: Los análisis psicométricos modernos basados en modelos de despliegue y modelos de crédito parcial de Rasch han explorado la jerarquía ordinal de los once peldaños. Estos estudios confirman que los niveles de Tegner cumplen satisfactoriamente con la propiedad de monotonicidad estricta: a medida que aumenta el rasgo latente de capacidad física y ausencia de cinofobia, la probabilidad de seleccionar un nivel superior de Tegner se incrementa de forma monótona, sin inversiones anómalas en las curvas características de categoría.

En el escalograma conceptual, la estructura se mantiene invariante: los niveles 0 a 2 corresponden a la base del continuo (sedentarismo / discapacidad funcional moderada a severa), los niveles 3 a 5 representan la meseta intermedia (trabajo moderado y deportes sin impacto rotacional), y los niveles 6 a 10 capturan el extremo de máxima pericia biomecánica y cardiovascular. De este modo, la unicidad factorial y la unidimensionalidad del constructo de participación quedan matemáticamente sustentadas.

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las características operativas y estructurales de la Puntuación de Tegner como instrumento de medición clínica:

• Tipo de prueba: Instrumento de autoinforme reportado por el paciente (PROM), de administración individual, complementado en ocasiones mediante entrevista clínica estructurada con el examinador.
• Formato de administración: Lápiz y papel, o plataformas digitales automatizadas para la recogida de desenlaces ortopédicos y de fisioterapia.
• Número de ítems: 1 ítem estructurado de selección jerárquica excluyente.
• Escala de respuesta: Escala jerárquica de 11 niveles (Nivel 0 al Nivel 10) que describen de forma explícita actividades laborales y modalidades deportivas recreativas y competitivas con requerimientos crecientes de esfuerzo y estrés articular.
• Rango de puntuación: De 0 (máxima limitación funcional: baja laboral o incapacidad total atribuible a la rodilla) a 10 (máxima demanda competitiva: deportes de élite nacional o internacional en disciplinas con pivote como fútbol o rugby).
• Modalidad de registro temporal: Se recomienda aplicar el instrumento de manera doble en el contexto postraumático o prequirúrgico: evaluando primero el nivel previo a la lesión (como línea de base premórbida del paciente) y posteriormente el nivel actual. Esto permite calcular el diferencial de actividad ($\Delta = \text{Puntuación actual} – \text{Puntuación previa}$), el cual proporciona el dato clínico más sensible sobre el impacto real del evento traumático en la trayectoria vital del sujeto.
• Tiempo estimado de cumplimentación: Menos de 1 a 2 minutos, lo que le confiere una carga de respuesta (respondent burden) prácticamente nula.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: 1985, en la revista médica Clinical Orthopaedics and Related Research (Tegner, Y., & Lysholm, J., 1985).
• Titularidad y derechos de autor: La escala original se encuentra bajo dominio público en la literatura científica para propósitos académicos, docentes y asistenciales sin fines comerciales. Yelverton Tegner y Jack Lysholm promovieron la divulgación abierta de su instrumento para favorecer la estandarización global de los resultados quirúrgicos y rehabilitadores en rodilla.
• Tarifas y licencias: El uso del instrumento es gratuito (free access) para investigaciones biomédicas, tesis académicas y la práctica clínica habitual en hospitales o centros de fisioterapia. No se requiere el pago de regalías ni la adquisición de licencias comerciales estándar para su aplicación en papel o historias clínicas digitales convencionales, siempre que se cite formalmente el artículo fundacional de 1985.
• Uso en ensayos clínicos patrocinados por la industria: En el marco de estudios multicéntricos farmacológicos o de dispositivos médicos con patrocinio comercial de gran envergadura, se recomienda verificar las políticas de uso ético y de citación pertinentes según los estándares internacionales de buenas prácticas clínicas (ICH/GCP).

12. Referencias

• Briggs, K. K., Lysholm, J., Tegner, Y., Rodkey, W. G., & Steadman, J. R. (2009). The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for patients with ACL injuries of the knee. The American Journal of Sports Medicine, 37(5), 890–897. https://doi.org/10.1177/0363546508330143
• Briggs, K. K., Steadman, J. R., Hay, C. J., & Hines, S. L. (2009). Lysholm score and Tegner activity level in individuals with normal knees. The American Journal of Sports Medicine, 37(5), 898–901. https://doi.org/10.1177/0363546508330149
• Galeote, G., Rossi, G., & D’Ambrosi, R. (2020). Cross-cultural adaptation and validation of the Italian version of the Tegner Activity Scale. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 21(1), 16. https://doi.org/10.1186/s10195-020-00554-1
• Lysholm, J., & Gillquist, J. (1982). Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. The American Journal of Sports Medicine, 10(3), 150–154. https://doi.org/10.1177/036354658201000306
• Paxton, E. W., Fithian, D. C., Stone, M. L., & Silva, P. (2003). The reliability and validity of knee-specific and general health instruments in assessing quality of life in patients with knee ligament injuries. The American Journal of Sports Medicine, 31(1), 26–32. https://doi.org/10.1177/03635465030310011501
• Tegner, Y., & Lysholm, J. (1985). Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clinical Orthopaedics and Related Research, 198, 43–49. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3995805/
• van Meer, B. L., Meuffels, D. E., Vissers, M. M., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Terwee, C. B., & Reijman, M. (2013). Which measurement properties of knee-specific questionnaires are investigated in patients with an anterior cruciate ligament rupture? A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage, 21(1), 10–24. https://doi.org/10.1016/j.joca.2012.09.006

13. Ítems de la escala (Scale Items)