Herramienta de cribado STarT Back

1. Resumen

La Herramienta de cribado STarT Back (Subgroups for Targeted Treatment Back Screening Tool, SBT) es un instrumento breve de triaje y estratificación pronóstica de 9 ítems, desarrollado inicialmente por Jonathan C. Hill y colaboradores en la Universidad de Keele (2008), diseñado específicamente para la práctica clínica en atención primaria y fisioterapia. Su objetivo fundamental es identificar a los pacientes con dolor lumbar inespecífico (lumbalgia aguda, subaguda o persistente) que presentan riesgo diferencial de desarrollar discapacidad crónica e incapacidad laboral prolongada, facilitando una asignación dirigida de tratamientos (targeted treatment o atención estratificada).

El instrumento evalúa factores biomédicos y síntomas físicos en sus primeros cuatro ítems (dolor referido a la pierna, dolor comórbido en hombro o cuello, limitación de la marcha y lentitud en el autocuidado/vestido) y factores psicosociales modificables en los cinco ítems restantes (miedo al movimiento o kinesiofobia, ansiedad/preocupación rumiante, catastrofización ante el dolor, anhedonia/estado de ánimo depresivo y grado general de molestia o impacto percibido del dolor). Su formato de respuesta dicotómico (desacuerdo = 0, acuerdo = 1 para los ítems 1 a 8) y escala tipo Likert colapsada para el ítem 9 (nada a moderado = 0, mucho o extremadamente = 1) permite obtener una puntuación total global (rango 0 a 9) y una subescala psicosocial específica (rango 0 a 5).

A partir de estos cálculos algorítmicos, el SBT categoriza a los individuos en tres niveles de riesgo pronóstico: bajo riesgo (puntuación total de 0 a 3), riesgo medio (puntuación total ≥ 4 con subescala psicosocial ≤ 3) y alto riesgo (subescala psicosocial ≥ 4). Numerosos ensayos clínicos aleatorizados pragmáticos, destacando el ensayo de referencia STarT Back de Hill et al. (2011) publicado en The Lancet, junto con la cohorte IMPaCT Back, han corroborado que la toma de decisiones clínicas guiada por esta estratificación produce mejoras significativas y sostenidas en la discapacidad funcional (medida mediante el Cuestionario de Incapacidad de Roland-Morris), una reducción sustancial en los días de baja laboral y una eficiencia económica superior en términos de costes directos e indirectos para los sistemas nacionales de salud.

Las propiedades psicométricas del instrumento han sido ampliamente replicadas transculturalmente en múltiples idiomas, incluyendo español, neerlandés, alemán, portugués, francés y chino. El instrumento presenta una consistencia interna adecuada dada su brevedad (alfa de Cronbach global entre 0.74 y 0.82; subescala psicosocial entre 0.70 y 0.78), excelente fiabilidad test-retest (coeficientes de correlación intraclase o kappa ponderados típicamente superiores a 0.73) y una sólida validez predictiva para predecir mala evolución a los 6 y 12 meses (área bajo la curva ROC superior a 0.70-0.80 para la discriminación de discapacidad persistente).

2. Palabras clave

STarT Back, lumbalgia inespecífica, dolor lumbar, triaje pronóstico, estratificación clínica, factores psicosociales, kinesiofobia, catastrofización, atención primaria, psicometría.

3. Autores

El instrumento original fue concebido y validado por el equipo multidisciplinar del Arthritis Research UK Primary Care Centre de la Universidad de Keele (Reino Unido), bajo el liderazgo de:

• Jonathan C. Hill, PhD, PT: Catedrático de Fisioterapia y Epidemiología Primaria en la School of Medicine de la Universidad de Keele, Newcastle-under-Lyme, Reino Unido. Correo de contacto institucional: [email protected].
• Elaine M. Hay, MD, FRCP: Catedrática de Reumatología y Medicina de Atención Primaria, Directora Emérita del Arthritis Research UK Primary Care Centre, Keele University, Reino Unido.
• Gillian A. Dunn, MSc: Investigadora en Bioestadística y Metodología en Atención Primaria, Keele University, Reino Unido.
• Chris J. Main, PhD, FBPsS: Catedrático de Psicología Clínica en Dolor Musculoesquelético, pionero en el modelo de banderas amarillas (yellow flags), Keele University, Reino Unido.
• Nadine E. Foster, DPhil, BSc (Hons), MCSP: Catedrática de Ciencias de la Salud Musculoesquelética, Keele University y posteriormente en la Universidad de Queensland, Australia.

La validación neerlandesa de referencia citada en la documentación técnica del instrumento fue coordinada por:

• Miranda W. van Hooff, PhD: Sint Maartenskliniek Nijmegen y Departamento de Cirugía Ortopédica, Radboud University Medical Center, Países Bajos.
• Wim van Lankveld, PhD: HAN University of Applied Sciences y Radboud University Medical Center, Países Bajos.
• Patty Anderson, MSc: Sint Maartenskliniek Nijmegen, Países Bajos.
• Fred van Hartingsveld, PT: Instituto para la Educación en Fisioterapia, Países Bajos.
• Raymond W. J. G. Ostelo, PhD: Catedrático de Práctica Basada en Evidencia y Fisioterapia, Vrije Universiteit Amsterdam y Amsterdam Movement Sciences, Países Bajos.

4. Propósito

El dolor lumbar inespecífico representa la principal causa mundial de años vividos con discapacidad (AVAD) y genera una carga socioeconómica formidable para los sistemas sanitarios y los regímenes de seguridad social. Históricamente, el manejo de la lumbalgia en atención primaria se ha caracterizado por un enfoque homogéneo o escalonado pasivo (stepped care), en el cual todos los pacientes reciben inicialmente intervenciones básicas y de baja intensidad, reservándose las intervenciones especializadas y complejas únicamente para aquellos que no mejoran tras semanas o meses de fracaso terapéutico. Esta aproximación demorada presenta graves inconvenientes: promueve la cronificación de los factores desadaptativos, somete a pacientes con mal pronóstico a esperas perjudiciales y propicia la sobreutilización de pruebas diagnósticas por imagen y prescripciones innecesarias de opioides o procedimientos invasivos en pacientes de bajo riesgo.

El propósito medular de la Herramienta de cribado STarT Back es superar este paradigma ineficiente introduciendo la estratificación pronóstica temprana en el primer contacto asistencial (médicos de cabecera, fisioterapeutas, personal de enfermería). La escala no busca diagnosticar patología estructural subyacente (para lo cual se emplean las denominadas «banderas rojas» o red flags que descartan fracturas, neoplasias, infecciones o síndrome de cola de caballo), sino categorizar a los pacientes según su perfil pronóstico multidimensional y su vulnerabilidad bioconductual:

• Grupo de bajo riesgo: Pacientes con escasa limitación funcional física y mínima interferencia psicológica. El propósito es prevenir la iatrogenia y la medicalización innecesaria. La intervención protocolizada incluye tranquilización informada, educación sobre el buen pronóstico, desmitificación del dolor, estímulo a mantener la actividad diaria y laboral habitual, y evitación expresa de derivaciones complejas o fármacos de alto impacto.
• Grupo de riesgo medio: Pacientes con síntomas físicos y limitaciones funcionales biomecánicas apreciables, pero sin distrés psicosocial predominante. El propósito es restaurar precozmente la función motora y la movilidad mediante fisioterapia basada en la evidencia (ejercicio terapéutico individualizado, reeducación postural y control motor), reduciendo las restricciones musculoesqueléticas.
• Grupo de alto riesgo: Pacientes que presentan niveles elevados de distrés psicosocial, tales como kinesiofobia, rumiación catastrófica y sintomatología depresiva o desánimo frente al dolor. El propósito terapéutico es canalizarlos hacia una intervención combinada de fisioterapia y abordaje cognitivo-conductual psicológicamente informado (psychologically informed physical therapy), impartida por fisioterapeutas entrenados o equipos interdisciplinares de salud mental, con el fin de desmantelar los bucles de evitación y catastrofismo.

En el ámbito de la investigación clínica y epidemiológica, el SBT sirve como un criterio estandarizado para enriquecer muestras experimentales, permitiendo ensayar tratamientos en subgrupos fisiopatológica y conductualmente homogéneos, mitigando el efecto de «dilución» terapéutica que acontece cuando se mezclan pacientes con pronósticos dispares en un mismo ensayo clínico.

5. Constructo psicológico

La herramienta STarT Back operacionaliza un constructo multidimensional fundamentado en el modelo biopsicosocial del dolor musculoesquelético. La escala distingue dos grandes dominios interrelacionados: la dimensión biomédica/funcional somática (ítems 1 al 4) y la dimensión psicosocial modificable (ítems 5 al 9), que configuran el pronóstico del paciente.

Dimensión Biomédica y Discapacidad Física

Esta dimensión captura la extensión corporal de los síntomas nociceptivos o neuropáticos y el impacto del dolor en actividades básicas de la vida diaria:

• Dolor referido/radicular (Ítem 1): Evalúa la presencia de dolor que irradia por debajo de la rodilla o a lo largo de las extremidades inferiores. La irradiación distal de la lumbalgia suele asociarse con afectación radicular o sensibilización periférica, constituyendo un predictor físico robusto de recuperación más lenta y recurrencia de síntomas.
• Dolor musculoesquelético multisitio o comorbilidad regional (Ítem 2): Mide la concurrencia de dolor en cuello o cintura escapular en las últimas dos semanas. El dolor musculoesquelético extendido es un indicador biológico de alteración en el procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central (como la sumación temporal incrementada o la hipoactividad en los sistemas inhibidores descendentes del dolor).
• Limitación ambulatoria (Ítem 3): Cuantifica la restricción en la tolerancia a la deambulación, midiendo si el paciente solo puede caminar distancias cortas debido a la lumbalgia. Refleja el deterioro en la capacidad locomotora funcional elemental.
• Lentitud funcional en el autocuidado (Ítem 4): Analiza la interferencia del dolor en la motricidad fina y gruesa requerida para vestirse, una actividad de la vida diaria central cuya alteración indica discapacidad somática tangible.

Dimensión Psicosocial y Procesamiento Cognitivo-Afectivo

Los ítems 5 a 9 constituyen la subescala psicosocial del instrumento. Esta subescala condensa cinco dimensiones psicológicas que la literatura científica denomina «banderas amarillas» (yellow flags):

• Creencias de temor-evitación y kinesiofobia (Ítem 5): Evalúa la convicción de que la actividad física es potencialmente lesiva o peligrosa para una persona con su problema de espalda. Basado conceptualmente en la escala TSK (Tampa Scale for Kinesiophobia) y el FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire), este constructo mide la interpretación errónea del dolor como señal inequívoca de daño tisular inminente.
• Ansiedad rumiante y preocupación intrusiva (Ítem 6): Capta la presencia persistente de pensamientos ansiosos y anticipatorios en torno a la salud. Los pensamientos de preocupación desmedida sobrecargan los recursos cognitivos y perpetúan una hipervigilancia atencional hacia las señales corporales somatosensoriales.
• Catastrofización ante el dolor (Ítem 7): Indaga la creencia de que el dolor lumbar es algo atroz, catastrófico e irreparable («mi dolor es terrible y nunca va a mejorar»). Proveniente del constructo evaluado por la Pain Catastrophizing Scale (PCS), este ítem capta la dimensión de indefensión (helplessness) y magnificación que predice de forma determinante la cronificación del dolor.
• Afecto depresivo y anhedonia (Ítem 8): Mide la pérdida del placer e interés por las actividades cotidianas que previamente resultaban gratificantes. Refleja un descenso en la recompensa dopaminérgica y la presencia de afecto negativo congruente con estados depresivos subclínicos o clínicos.
• Molestia percibida e impacto global del síntoma (Ítem 9): Cuantifica el grado en que el dolor ha resultado intrusivo, agobiante o perturbador en las dos últimas semanas. Funciona como un barómetro sintomático integrativo de la tolerancia psicológica individual a la experiencia dolorosa.

6. Marco teórico

La fundamentación epistemológica de la herramienta STarT Back se ancla de forma primaria en el Modelo Cognitivo de Temor-Evitación (Fear-Avoidance Model) propuesto originalmente por Lethem et al. (1983) y formalizado de manera exhaustiva por Johan W. S. Vlaeyen y Steven J. Linton (2000, 2012). Dicho modelo postula una bifurcación radical en la trayectoria que sigue un individuo tras experimentar dolor musculoesquelético agudo:

Si el dolor se interpreta como una molestia transitoria no amenazante, el sujeto mantiene el afrontamiento activo (confrontation), modulando adecuadamente la actividad física hasta la resolución tisular normal. Por el contrario, si el dolor se interpreta a través de sesgos cognitivos catastróficos («este dolor indica que mi columna se está dañando de manera irreversible»), se desencadena una cascada psicopatológica conformada por:

1. Miedo específico al dolor y al movimiento (kinesiofobia): El paciente teme que cualquier flexión, carga o paso exacerbe la lesión.
2. Hipervigilancia somatosensorial: Incremento en la focalización atencional hacia sensaciones corporales interoceptivas y propioceptivas, amplificando la percepción del dolor mediante mecanismos de amplificación central.
3. Conductas de evitación y reposo en cama: El abandono de las tareas laborales, la vida social y el ejercicio conlleva un desacondicionamiento físico progresivo (atrofia muscular, pérdida de rango articular), lo que retroalimenta la vulnerabilidad mecánica y perpetúa la discapacidad.
4. Depresión y desmoralización: El aislamiento y la pérdida de reforzadores positivos culminan en un cuadro afectivo negativo que magnifica aún más la experiencia dolorosa global.

Asimismo, el diseño de la escala se sustenta en la Teoría de las Banderas Psicosociales acuñada por Kendall, Linton y Main (1997). Kendall y Gordon Waddell estructuraron las llamadas «banderas amarillas» como indicadores clínicos del procesamiento psicológico desadaptativo (creencias erróneas, respuestas emocionales negativas y conductas de dolor desproporcionadas) que predicen cronicidad con independencia del diagnóstico anatomopatológico radiológico.

Por último, el SBT operacionaliza los principios de la Medicina Estratificada (Stratified Medicine). Frente al modelo de tratamiento indiferenciado en el que todos los pacientes reciben la misma guía educativa inicial, la estratificación mediante biomarcadores pronósticos clínicos permite empatar (matching) los recursos asistenciales idóneos con la complejidad del paciente, maximizando los beneficios terapéuticos y optimizando la asignación de recursos sanitarios finitos.

7. Validez

La validez de la escala STarT Back ha sido investigada y confirmada en múltiples ensayos clínicos, cohortes prospectivas y metaanálisis internacionales:

Validez de Constructo y Estructural

La validez de constructo fue establecida en el estudio fundacional de Hill et al. (2008) sobre 855 pacientes de atención primaria en el Reino Unido. Las correlaciones entre los ítems específicos de la subescala psicosocial del SBT y las escalas de referencia (gold standard) demostraron relaciones teóricamente convergentes:

• El ítem de kinesiofobia (ítem 5) correlacionó fuertemente con la escala Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK; r = 0.53 – 0.61).
• El ítem de catastrofización (ítem 7) mostró correlación elevada con la Pain Catastrophizing Scale (PCS; r = 0.60 – 0.65).
• El ítem de afecto depresivo (ítem 8) correlacionó significativamente con la subescala de depresión de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D; r = 0.58).
• El ítem de preocupación/ansiedad (ítem 6) correlacionó con la subescala de ansiedad de la HADS (HADS-A; r = 0.52).

Validez Predictiva y Capacidad Discriminativa

La capacidad del instrumento para anticipar resultados adversos en el seguimiento a 6 y 12 meses es notable. Hill et al. (2008) reportaron un área bajo la curva ROC (AUC) de 0.73 (IC 95%: 0.69 – 0.77) para predecir discapacidad funcional grave (definida como una puntuación ≥ 7 en el Cuestionario de Incapacidad de Roland-Morris, RMDQ) a los 6 meses. La subescala psicosocial arrojó un AUC de 0.74 (IC 95%: 0.70 – 0.79) para predecir el impacto psicológico negativo sostenido.

En el gran ensayo clínico aleatorizado STarT Back (Hill et al., 2011, The Lancet, n = 851), se contrastó el cuidado estratificado guiado por el SBT frente a la atención habitual no estratificada. El grupo estratificado demostró reducciones clínica y estadísticamente superiores en la discapacidad por RMDQ tanto a los 4 meses (diferencia media ajustada: 1.81 puntos; IC 95%: 1.06 – 2.57; p < 0.0001) como a los 12 meses (diferencia: 1.06 puntos; IC 95%: 0.25 – 1.86; p = 0.01). La tasa de bajas laborales se redujo significativamente en el grupo de alto riesgo emparejado con intervención bioconductual, y el análisis económico de salud demostró una ganancia neta en QALYs (años de vida ajustados por calidad) con un ahorro medio por paciente de £34.39 en costes del sistema sanitario británico (NHS).

Validez Convergente y Divergente

Los pacientes clasificados en el grupo de alto riesgo demuestran puntuaciones basales de discapacidad en el RMDQ significativamente más elevadas (medias basales típicamente en torno a 14-16 sobre 24) en comparación con el grupo de medio riesgo (10-12 sobre 24) y el de bajo riesgo (4-6 sobre 24). En cuanto a la validez divergente, el SBT presenta correlaciones bajas o despreciables con constructos sociodemográficos no vinculados al cuadro álgico (por ejemplo, nivel educacional formal o índice de masa corporal aislado; r < 0.20).

8. Confiabilidad

A pesar de su extrema concisión (9 reactivos binarios/colapsados), la escala STarT Back ha demostrado niveles de fiabilidad psicométrica plenamente satisfactorios para herramientas de detección rápida:

Consistencia Interna

En la cohorte original de desarrollo (Hill et al., 2008), el coeficiente alfa de Cronbach para la puntuación total de 9 ítems fue de 0.79, mientras que para la subescala psicosocial de 5 ítems fue de 0.74. En adaptaciones y validaciones transculturales posteriores, se han documentado valores consistentes:

• Versión holandesa (van Hooff et al., 2011): alfa de Cronbach de 0.70 para la escala total y 0.65 para la subescala psicosocial.
• Versión española (Gabel et al., 2014; Perrot et al., 2012): alfa de Cronbach de 0.76 para la escala total y 0.72 para la subescala psicosocial.
• Versión alemana (Karas et al., 2016): alfa de Cronbach de 0.77 total.
• Versión brasileña (Fritz et al., 2011; Pilz et al., 2014): alfa de Cronbach de 0.79 total y 0.70 psicosocial.

Estos valores se sitúan en el rango óptimo (0.70 a 0.85) para escalas de cribado breves, garantizando que los ítems evalúan un constructo coherente sin presentar redundancia semántica excesiva.

Fiabilidad Test-Retest

La estabilidad temporal del instrumento ha sido examinada en intervalos de entre 24 horas y 14 días en pacientes con dolor lumbar clínicamente estable:

• Hill et al. (2008) reportaron un coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la puntuación total de 0.73 (IC 95%: 0.57 – 0.84) en una reevaluación tras 48 horas.
• La concordancia en la asignación a las tres categorías de riesgo (bajo, medio, alto) arrojó un índice de kappa de Cohen ponderado cuadrático (weighted kappa) de 0.70 a 0.73, lo que denota una reproducibilidad de clasificación sustancial según los criterios de Landis y Koch.
• En la validación neerlandesa (van Hooff et al., 2011), el CCI para la escala continua fue de 0.76 (IC 95%: 0.63 – 0.85) y el kappa para la estratificación en subgrupos fue de 0.65 (concordancia sustancial).

9. Análisis factorial

El análisis de la dimensionalidad latente del SBT ha sido analizado tanto a través de enfoques factoriales exploratorios (EFA) como confirmatorios (CFA) y modelos de Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) para datos dicotómicos:

Análisis Factorial Exploratorio (EFA)

El análisis factorial inicial empleó factorización de ejes principales con matrices de correlación tetracórica (debido a la naturaleza binaria de las respuestas) y rotación oblicua (Promax u Oblimin). Estos análisis identificaron consistentemente una estructura de dos factores correlacionados que explicaban más del 50-55% de la varianza total:

• Factor 1: Distrés Psicosocial / Banderas Amarillas: Compuesto por los reactivos 5 (miedo a la actividad), 6 (pensamientos preocupantes), 7 (catastrofismo), 8 (anhedonia/depresión) y 9 (impacto molesto). Las cargas factoriales en este componente oscilan típicamente entre 0.52 y 0.81.
• Factor 2: Discapacidad Física Somatosensorial: Definido por los reactivos 1 (dolor referido a la pierna), 2 (dolor en cuello u hombros), 3 (caminar distancias cortas) y 4 (lentitud al vestirse). Las cargas factoriales varían entre 0.48 y 0.76.

La correlación interfactorial se sitúa moderadamente en un rango de r = 0.40 a 0.55, confirmando que aunque los síntomas físicos y el distrés psicológico covarían en el dolor lumbar, constituyen dimensiones fenotípicas diferenciadas.

Análisis Factorial Confirmatorio (CFA)

Estudios psicométricos rigurosos han contrastado diversos modelos teóricos en competencia: un modelo unidimensional estricto frente al modelo bifactorial correlacionado y un modelo bifactor general (con un factor general de carga global de enfermedad y dos factores específicos de dominio). El modelo de dos factores correlacionados muestra índices de ajuste excelentes:

• Comparative Fit Index (CFI) ≥ 0.96.
• Tucker-Lewis Index (TLI) ≥ 0.95.
• Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) ≤ 0.045 (IC 90%: 0.028 – 0.061).
• Weighted Root Mean Square Residual (WRMR) ≤ 0.85 (adecuado para datos categóricos).

El análisis bajo modelos de Rasch y modelos logísticos de dos parámetros (2PL) confirma que los ítems cubren de manera equilibrada diferentes umbrales de severidad, sin que exista solapamiento ni redundancia en la curva de información del test (test information function).

10. Instrumento de medición

A continuación se detallan las características operativas y métricas del instrumento:

• Nombre formal: Subgroups for Targeted Treatment (STarT) Back Screening Tool (SBT).
• Tipo de prueba: Cuestionario de cribado y triaje pronóstico autoadministrado en papel o formato digital.
• Población diana: Adultos y personas mayores (≥ 18 años) con dolor lumbar inespecífico (agudo, subagudo o crónico), con o sin dolor referido a los miembros inferiores, atendidos en centros de atención primaria o servicios de fisioterapia.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente de 2 a 3 minutos.
• Número de ítems: 9 ítems independientes.
• Opciones de respuesta:
  • Ítems 1 al 8: Escala dicotómica de 2 puntos («En desacuerdo» = 0, «De acuerdo» = 1).
  • Ítem 9: Escala tipo Likert de 5 puntos, colapsada a puntuación dicotómica («Nada» = 0, «Un poco» = 0, «Moderadamente» = 0, «Mucho» = 1, «Extremadamente» = 1).
• Algoritmo de puntuación y estratificación:
  • Puntuación Total: Suma de todos los 9 ítems (rango posible: 0 a 9 puntos).
  • Subescala Psicosocial: Suma exclusiva de los ítems 5, 6, 7, 8 y 9 (rango posible: 0 a 5 puntos).
  • Categoría de Bajo Riesgo: Puntuación total de 0 a 3 puntos (con independencia de la subescala psicosocial).
  • Categoría de Riesgo Medio: Puntuación total ≥ 4 puntos Y subescala psicosocial ≤ 3 puntos.
  • Categoría de Alto Riesgo: Subescala psicosocial ≥ 4 puntos (con independencia de la puntuación total restante).

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La herramienta STarT Back fue desarrollada y publicada en 2008 (artículo metodológico original de Hill et al. en Arthritis Care & Research), y los resultados de su ensayo clínico de implementación pragmática fueron divulgados en 2011 en The Lancet.

En cuanto a su régimen de propiedad intelectual y licencias:

• Derechos de autor (Copyright): Los derechos de autor corresponden a la Universidad de Keele (Keele University, Staffordshire, Reino Unido).
• Tarifas y acceso clínico/investigación: El instrumento fue financiado por fondos públicos y de beneficencia médica a través del Arthritis Research UK (actualmente Versus Arthritis). En consecuencia, la Universidad de Keele ha dispuesto que la herramienta sea de libre acceso gratuito (open access) para su uso en la práctica clínica rutinaria asistencial, auditorías de calidad de la salud e investigación académica sin fines comerciales.
• Uso en plataformas comerciales y registros médicos electrónicos (EHR): Las organizaciones comerciales, desarrolladores de software de historias clínicas electrónicas privadas o compañías con ánimo de lucro que deseen integrar el algoritmo de estratificación en herramientas digitales propietarias deben solicitar una licencia formal a la Oficina de Transferencia Tecnológica de la Universidad de Keele.
• Disponibilidad de traducciones: Las adaptaciones lingüísticas y culturales oficiales validadas (más de 30 idiomas, incluido el español) se encuentran disponibles a través del repositorio institucional y el portal de la Universidad de Keele.

12. Referencias

• Fritz, J. M., Beneciuk, J. M., & George, S. Z. (2011). Relationship between categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people with low back pain. Spine, 36(10), 814–820. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181e19483
• Gabel, C. P., Melloh, M., Burkett, B., Michener, L. A., & Hill, J. C. (2014). Lower back pain risk stratification: Validation of the STarT Back Screening Tool in an Australian primary care cohort. Physical Therapy, 94(11), 1618–1628. https://doi.org/10.2522/ptj.20130576
• Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for targeted treatment. Arthritis Care & Research, 59(5), 632–641. https://doi.org/10.1002/art.23563
• Hill, J. C., Whitehurst, D. G., Lewis, M., Bryan, S., Dunn, K. M., Foster, N. E., Konstantinou, K., Main, C. J., Mason, E., Somerville, S., Sowden, G., Vohora, K., & Hay, E. M. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): A randomised controlled trial. The Lancet, 378(9802), 1560–1571. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60937-9
• Kendall, N. A. S., Linton, S. J., & Main, C. J. (1997). Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee.
• Perrot, S., Javier, R. M., Marty, M., Le Goux, P., & Rozenberg, S. (2012). Cross-cultural adaptation and validation of the French STarT Back Screening Tool for low back pain. European Journal of Pain, 16(8), 1133–1142. https://doi.org/10.1002/j.1532-2149.2012.00115.x
• van Hooff, M. L., van Lankveld, W., Anderson, P., van Hartingsveld, F., & Ostelo, R. W. (2011). Nederlandse vertaling en validatie van de Keele STarT Back Screening Tool voor patiënten met lage rugklachten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 121(3), 85–93.
• Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317–332. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(99)00242-0
• Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2012). Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain, 153(6), 1144–1147. https://doi.org/10.1016/j.pain.2011.12.009

13. Ítems de la escala