Trastorno de Ansiedad Generalizada – 7 (GAD-7)

1. Resumen / Abstract

El Cuestionario para el Trastorno de Ansiedad Generalizada – 7 (GAD-7, por sus siglas en inglés: Generalised Anxiety Disorder – 7) es una escala psicométrica de autoinforme diseñada para identificar la presencia y cuantificar la gravedad de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), de acuerdo con los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV y DSM-5). Desarrollado originariamente por Robert L. Spitzer, Kurt Kroenke, Janet B. W. Williams y Bernd Löwe en 2006, el instrumento consta de 7 reactivos que evalúan la frecuencia de las manifestaciones nucleares de ansiedad durante las últimas dos semanas.

Las opciones de respuesta siguen una escala tipo Likert de 4 puntos que oscila entre 0 («Nada en absoluto») y 3 («Casi todos los días»), generando una puntuación global directa de 0 a 21 puntos. El instrumento clasifica los niveles de severidad en cuatro estratos clínicos claramente definidos: ansiedad mínima (0–4), leve (5–9), moderada (10–14) y severa (15–21), estableciéndose la puntuación de 10 como punto de corte convencional para la detección de casos probables de TAG. Diversas validaciones psicométricas han evidenciado una consistencia interna sobresaliente (alfa de Cronbach = 0,92; omega de McDonald = 0,91), una estabilidad test-retest notable (coeficiente de correlación intraclase = 0,83) y una excelente validez de criterio frente a entrevistas clínicas estructuradas (área bajo la curva ROC = 0,906; sensibilidad del 89 % y especificidad del 82 %). Además de su óptima función como prueba de cribado para el TAG, el GAD-7 presenta una validez concurrente moderada-alta para detectar otros trastornos del espectro ansioso, tales como el trastorno de pánico, la fobia social y el trastorno por estrés postraumático (TEPT).

2. Palabras clave / Keywords

Trastorno de ansiedad generalizada, GAD-7, psicometría, evaluación psicológica, cribado clínico, validez de constructo, confiabilidad psicométrica, atención primaria, DSM-IV, síntomas ansiosos, escalas de autoinforme, severidad sintomática.

3. Autores / Authors

El desarrollo del GAD-7 fue resultado del trabajo multidisciplinar de un equipo de psiquiatras, internistas e investigadores psicométricos adscritos a prestigiosas instituciones académicas y hospitalarias de Estados Unidos y Alemania:

• Robert L. Spitzer, MD: Departamento de Psiquiatría del Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons y del New York State Psychiatric Institute, Nueva York, Estados Unidos. Destacado líder en el desarrollo del DSM-III y de los instrumentos de la familia Patient Health Questionnaire (PHQ).
• Kurt Kroenke, MD: Departamento de Medicina Interna de la Indiana University School of Medicine y del Regenstrief Institute, Inc., Indianápolis, Indiana, Estados Unidos. Especialista en la somatización, el dolor crónico y las manifestaciones afectivas en la atención primaria.
• Janet B. W. Williams, DSW: Columbia University School of Social Work y New York State Psychiatric Institute, Nueva York, Estados Unidos. Experta en nosología psiquiátrica y diseño de entrevistas clínicas estructuradas.
• Bernd Löwe, MD: Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia del University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburgo, Alemania. Investigador de referencia en epidemiología clínica, psicometría aplicada y evaluación de trastornos somatomorfos y afectivos.

4. Propósito / Purpose

El propósito fundamental del GAD-7 es doble: por un lado, servir como un instrumento breve, robusto y estandarizado para el cribado (screening) sistemático de síntomas compatibles con el trastorno de ansiedad generalizada en contextos sanitarios comunitarios y de atención primaria; por otro lado, actuar como una medida dimensional continua que permita evaluar la gravedad sindrómica y monitorizar la respuesta longitudinal al tratamiento psicológico y farmacológico.

En el ámbito de la medicina general y de la atención primaria de la salud, los trastornos de ansiedad constituyen una de las entidades psiquiátricas más prevalentes e incapacitantes; sin embargo, con frecuencia permanecen infradiagnosticados o enmascarados bajo quejas somáticas vagas e inespecíficas (como cefaleas tensionales, dispepsia funcional, algias musculoesqueléticas o astenia). Las herramientas diagnósticas tradicionales previas, tales como la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A) o el Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI), presentaban limitaciones prácticas severas para el cribado masivo: requerían administración heteroinformada por personal clínico altamente entrenado, exigían tiempos prolongados de cumplimentación (entre 15 y 30 minutos) o mezclaban indistintamente constructos de neuroticismo basal con sintomatología aguda dependiente del tiempo.

El GAD-7 fue formulado específicamente para superar estas barreras operativas. Su justificación metodológica radica en la necesidad de aislar con parsimonia las características cognitivas nucleares del TAG (la preocupación excesiva, persistente e incontrolable) junto a los síntomas fisiológicos y motores de hiperactivación simpática más característicos. Por añadidura, su diseño autoadministrado de tan solo siete reactivos permite que el paciente complete el cuestionario en menos de dos minutos en la sala de espera o mediante plataformas digitales de telemedicina. En la investigación clínica y epidemiológica, el GAD-7 proporciona una métrica cuantitativa estandarizada para registrar trayectorias terapéuticas y medir desenlaces reportados por los pacientes (PROMs, Patient-Reported Outcome Measures), siendo una pieza troncal de grandes programas de salud pública como el NHS Talking Therapies (anteriormente IAPT) en el Reino Unido.

5. Constructo psicológico / Construct

El GAD-7 operacionaliza el constructo del trastorno de ansiedad generalizada estructurándolo como un fenómeno dimensional unificado que amalgama dos facetas sintomatológicas interrelacionadas: la dimensión cognitivo-afectiva (la actividad de preocupación patológica y la aprensión anticipatoria) y la dimensión neuromuscular/psicomotora (la hiperactivación autonómica y la tensión reactiva).

Dimensión Cognitivo-Afectiva

Esta faceta abarca los procesos mentales nucleares que definen el criterio diagnóstico A y B del DSM. Representa la cadena de pensamientos e imágenes con carga afectiva negativa, orientada hacia acontecimientos futuros percibidos como amenazantes e incontrolables:

• Sentimientos de nerviosismo, ansiedad o crispación (Ítem 1): Refleja el estado afectivo basal de aprensión o desasosiego continuo («estar al límite»), caracterizado por la expectativa de que algo perjudicial puede suceder de manera inminente.
• Incapacidad para detener o controlar la preocupación (Ítem 2): Operacionaliza el fenómeno de la meta-preocupación y la experiencia de pérdida de control ejecutivo voluntario sobre la actividad cognitiva repetitiva, elemento central del modelo de preocupación de Borkovec.
• Preocupación excesiva sobre diferentes asuntos (Ítem 3): Captura la naturaleza generalizada, difusa y desproporcionada de la rumiación ansiosa, que no se circunscribe a un estresor puntual, sino que invade múltiples esferas de la vida cotidiana (finanzas, salud de familiares, desempeño laboral, contingencias menores).
• Miedo o sensación catastrófica inminente (Ítem 7): Evalúa el componente cognitivo de aprensión terrorífica o presentimiento desastroso («temor a que algo terrible pueda suceder»), representando la cúspide de la amenaza percibida.

Dimensión Somática y de Tensión Psicomotora

La ansiedad sostenida se traduce de manera invariable en un estado de hiperarousal autonómico crónico, tono muscular incrementado e irritabilidad del sistema nervioso central:

• Dificultad para relajarse (Ítem 4): Refleja la incapacidad psicofisiológica para alcanzar estados de desactivación o reposo neuromuscular, manifestándose como tensión estriada continua.
• Inquietud psicomotora extrema (Ítem 5): Evalúa la necesidad imperiosa de mantenerse en movimiento motor o la dificultad subjetiva para permanecer quieto, indicio fidedigno de descargas noradrenérgicas continuas.
• Irritabilidad o facilidad para enfadarse (Ítem 6): Expresa el agotamiento de los recursos adaptativos y la labilidad afectiva derivada de la sobrecarga del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), lo que genera un umbral de reactividad emocional sustancialmente disminuido ante contrariedades menores.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El marco conceptual que sustenta la selección de ítems y la estructura del GAD-7 se fundamenta en las principales teorías cognitivo-conductuales contemporáneas sobre la ansiedad, complementadas por modelos psicopatológicos transdiagnósticos:

El Modelo de Evitación Cognitiva de Borkovec

Desarrollado por Thomas D. Borkovec, este modelo postula que la preocupación crónica en el TAG funciona primariamente como una estrategia de afrontamiento desadaptativa basada en la actividad verbal lingüística para evitar el procesamiento emocional de imágenes traumáticas aversivas y la activación autonómica somática concomitante. Al preocuparse de forma incesante («preocuparse por si acaso»), el individuo mantiene la ilusión de control y prevención mágica sobre los acontecimientos, lo que refuerza negativamente el hábito e impide la habituación emocional genuina. Los reactivos 2 y 3 del GAD-7 capturan con nitidez la cronificación de este bucle cognitivo.

El Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (Dugas et al.)

Michel J. Dugas y colaboradores conceptualizan el TAG como el resultado de una predisposición disposicional negativa hacia la duda o los contextos ambiguos. Las personas con alta intolerancia a la incertidumbre interpretan las situaciones impredecibles como inherentemente amenazantes, insoportables e injustas. Esto desencadena un procesamiento de información sesgado, una orientación negativa hacia los problemas y un incremento compensatorio de la aprensión anticipatoria (reflejada prominentemente en los ítems 1 y 7 del instrumento).

La Teoría de la Triple Vulnerabilidad de Barlow

David H. Barlow propone que los trastornos de ansiedad se originan en la convergencia de una vulnerabilidad biológica general (reactividad genética/neurobiológica aumentada), una vulnerabilidad psicológica general (sensación precoz de que el mundo es hostil y los eventos son incontrolables) y vulnerabilidades psicológicas específicas asociadas a experiencias tempranas de aprendizaje condicionado. El GAD-7 sintetiza las manifestaciones fenotípicas de esta triple vulnerabilidad mediante la medición sincrónica de la sensación subjetiva de descontrol y la reactividad psicomotora eferente.

El Modelo Tripartito de Clark y Watson

En el marco del Modelo Tripartito de David Watson y Lee Anna Clark para los trastornos afectivos, la psicopatología ansiosa y depresiva se estructura sobre tres factores: el Afecto Negativo General (neuroticismo compartido), la Hiperactivación Fisiológica (específica de la ansiedad) y el Bajo Afecto Positivo o anhedonia (específico de la depresión). El GAD-7 fue calibrado meticulosamente para ponderar aquellos síntomas de afecto negativo que, junto a la tensión neuromuscular, discriminan con mayor eficacia la condición de ansiedad del síndrome depresivo mayor medido por su homólogo, el PHQ-9.

7. Validez / Validity

Las propiedades de validez del GAD-7 han sido sometidas a una rigurosa verificación psicométrica en extensas muestras clínicas, comunitarias y de atención primaria:

Validez de Criterio y Análisis de Curva ROC

En el estudio fundacional de Spitzer et al. (2006), realizado sobre una cohorte inicial de 2.740 pacientes de clínicas de medicina general y medicina familiar en Estados Unidos, el rendimiento diagnóstico del GAD-7 fue contrastado contra evaluaciones clínicas diagnósticas independientes administradas por profesionales de la salud mental mediante entrevistas estructuradas (SCID). El análisis de curva ROC (Receiver Operating Characteristic) arrojó un área bajo la curva (AUC) excepcional de 0,906 (IC del 95 %: 0,883–0,929), lo que denota una precisión diagnóstica sobresaliente.

Al seleccionar una puntuación de corte de 10 o más puntos, el instrumento demostró:

• Sensibilidad: 89 % (capacidad para identificar correctamente a los individuos verdaderamente afectos de TAG).
• Especificidad: 82 % (capacidad para descartar adecuadamente a personas libres del trastorno).

Para aplicaciones de cribado masivo en las que se busca maximizar la detección a costa de un mayor número de falsos positivos, una puntuación de corte de 5 eleva la sensibilidad al 98 % (especificidad del 54 %). Por el contrario, para propósitos diagnósticos confirmatorios o ensayos clínicos, un umbral de 15 ofrece una especificidad del 97 % (sensibilidad del 56 %).

Validez Convergente

La validez convergente del GAD-7 se ha constatado a través de asociaciones estadísticamente significativas y de gran magnitud con otros instrumentos estandarizados de ansiedad y malestar general:

• Correlación con el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI): r = 0,72 a 0,78.
• Correlación con la subescala de ansiedad psíquica de la Escala de Hamilton (HAM-A): r = 0,83.
• Correlación con la subescala de Ansiedad del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ Anxiety): r = 0,80.
• Correlación inversa con el Componente de Salud Mental del Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36 MCS): r = -0,65 a -0,70.

Validez Discriminante y Divergente

El GAD-7 muestra niveles aceptables de discriminación frente a constructos somáticos no psicológicos. Por ejemplo, su correlación con el Componente de Salud Física del SF-36 (SF-36 PCS) es sustancialmente menor (r = -0,24 a -0,31), demostrando que el instrumento captura de forma preferente la discapacidad emocional antes que el deterioro motriz o físico primario. Si bien el GAD-7 correlaciona de forma moderada-alta con la escala depresiva PHQ-9 (r = 0,75), debido a la frecuente comorbilidad sindrómica entre depresión y ansiedad, los análisis multivariados ratifican que ambos instrumentos explican proporciones sustanciales de varianza independiente.

Sensibilidad a Otras Condiciones del Espectro Ansioso

Kroenke et al. (2007) investigaron la utilidad diagnóstica secundaria del GAD-7 para otras patologías nosológicas. A una puntuación de corte de 10, el GAD-7 demostró:

• Trastorno de Pánico: Sensibilidad del 74 % y especificidad del 81 %.
• Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social): Sensibilidad del 72 % y especificidad del 80 %.
• Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT): Sensibilidad del 66 % y especificidad del 81 %.

8. Confiabilidad / Reliability

La precisión psicométrica y la reproducibilidad temporal del GAD-7 han demostrado niveles de fiabilidad que sobrepasan holgadamente los estándares psicométricos internacionales tanto para pruebas de uso grupal como para la toma de decisiones clínicas individuales:

Consistencia Interna

En el estudio de desarrollo primario con 2.740 pacientes, el coeficiente alfa de Cronbach reportado fue de α = 0,92, lo que denota una homogeneidad inter-ítem sobresaliente sin redundancia léxica destructiva. Las correlaciones ítem-total corregidas oscilaron entre 0,69 y 0,85 en los 7 reactivos, evidenciando que cada uno de los reactivos realiza una aportación informativa significativa al constructo general. Validaciones transculturales a gran escala en población española (García-Campayo et al., 2010), alemana (Löwe et al., 2008) y latinoamericana han replicado índices alfa que fluctúan entre 0,88 y 0,93, y coeficientes omega de McDonald (ω) consolidados en 0,91–0,93.

Estabilidad Temporal (Test-Retest)

Para comprobar la estabilidad de las puntuaciones en el tiempo, Spitzer et al. (2006) reevaluaron a un subgrupo de pacientes cuya sintomatología se mantuvo estable en un intervalo de 1 a 2 semanas. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) fue de 0,83 (IC 95 %: 0,75–0,91), lo que atestigua una excelente fiabilidad test-retest cuando el estado clínico subyacente no experimenta intervenciones activas ni cambios agudos.

Error Estándar de Medición (SEM) y Cambio Mínimo Detectable (MDC)

El error estándar de medición (SEM) del GAD-7 se sitúa aproximadamente en 1,60 a 1,80 puntos. Basándose en este parámetro, el Cambio Mínimo Detectable (MDC_95%) requerido para afirmar con un 95 % de certeza estadística que la variación en la puntuación de un paciente no obedece al error aleatorio de medida es de aproximadamente 4 a 5 puntos. Este valor reviste una importancia clínica crucial para determinar si una remisión o reducción sintomática posterior a una psicoterapia o pauta farmacológica representa una mejoría real.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La arquitectura estructural y factorial del GAD-7 ha sido evaluada mediante exhaustivos procedimientos de Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC), confirmando predominantemente la idoneidad de un modelo de un solo factor general.

Estructura Unidimensional Original

En el estudio psicométrico inaugural, los análisis factoriales exploratorios mediante análisis de componentes principales y factorización de ejes principales revelaron un único factor dominante con un autovalor (eigenvalue) inicial de 5,17, el cual explicaba por sí solo más del 73,8 % de la varianza total acumulada. Todos los demás factores sucesivos mostraron autovalores significativamente inferiores a 0,50 (violando la regla de Kaiser y el gráfico de sedimentación de Cattell), lo que descartó de manera concluyente la necesidad de retener dimensiones ortogonales u oblicuas adicionales.

Las cargas factoriales (factor loadings) estandarizadas en el modelo unidimensional reportadas en las cohortes normativas son extraordinariamente elevadas:

• Ítem 1 (Nervous, anxious, or on edge): 0,81
• Ítem 2 (Not being able to stop or control worrying): 0,84
• Ítem 3 (Worrying too much about different things): 0,85
• Ítem 4 (Trouble relaxing): 0,79
• Ítem 5 (Restless): 0,71
• Ítem 6 (Easily annoyed or irritable): 0,69
• Ítem 7 (Feeling afraid): 0,75

Ajuste en Análisis Factorial Confirmatorio (AFC)

Modelizaciones confirmatorias posteriores en muestras epidemiológicas de diversos continentes han comprobado un ajuste robusto al modelo unifactorial, satisfaciendo los criterios rigurosos de Hu y Bentler:

• Índice de Ajuste Comparativo (CFI): ≥ 0,97.
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): ≥ 0,96.
• Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA): ≤ 0,055 (IC 90 %: 0,042–0,068).
• Residuo Cuadrático Medio Estandarizado (SRMR): ≤ 0,031.

Modelos de Dos Factores y Bifactoriales

Algunos autores han propuesto la existencia de dos factores interrelacionados: un factor cognitivo/afectivo (ítems 1, 2, 3 y 7) y un factor somático/tensión (ítems 4, 5 y 6). No obstante, los análisis bifactoriales han revelado que el índice de varianza común explicada (ECV) del factor general supera con holgura el 80 %, y que el coeficiente omega jerárquico (ω_h) excede 0,85. Esto demuestra que los dos factores específicos carecen de suficiente varianza única interpretable fuera del constructo general de ansiedad, justificando plenamente el cómputo de una única puntuación total sumatoria en la práctica clínica.

Invarianza de Medida

Estudios psicométricos avanzados han acreditado la existencia de invarianza métrica, escalar y estricta a través del sexo (hombres y mujeres), grupos de edad (jóvenes, adultos y ancianos) y modalidades de administración (papel y lápiz frente a administración electrónica/móvil). Esto garantiza que las diferencias registradas entre grupos reflejen discrepancias genuinas en el nivel de ansiedad latente y no artefactos de medición del instrumento.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de instrumento: Escala de autoinforme (autoadministrada) psicométrica y de detección clínica.
• Población diana: Adultos y adolescentes (a partir de 12 años en adaptaciones validadas), utilizable en atención primaria, atención especializada en salud mental y población general.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente entre 1 y 3 minutos.
• Período de referencia temporal: Las últimas dos semanas anteriores a la cumplimentación («Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by the following problems?»).
• Número de ítems: 7 ítems directos (con un ítem optativo adicional de interferencia funcional no puntuable en el total: «If you checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of things at home, or get along with other people?»).
• Escala de respuesta: Escala de frecuencia tipo Likert de 4 puntos:
  • 0 = Not at all (Para nada / Nada en absoluto)
  • 1 = Several days (Varios días)
  • 2 = More than half the days (Más de la mitad de los días)
  • 3 = Nearly every day (Casi todos los días)
• Regla de puntuación: La puntuación global se obtiene sumando algebraicamente las respuestas numéricas asignadas a cada uno de los 7 reactivos. No hay ítems invertidos; todos los reactivos se puntúan de manera directa de 0 a 3. El rango total posible oscila de 0 a 21 puntos.
• Puntos de corte de severidad clínica:
  • 0 – 4 puntos: Ansiedad mínima o ausente (no se requiere intervención activa; vigilancia clínica estándar).
  • 5 – 9 puntos: Ansiedad leve (sugerida monitorización activa y reevaluación periódica; posibles intervenciones psicoeducativas).
  • 10 – 14 puntos: Ansiedad moderada (punto de corte para caso probable; amerita evaluación diagnóstica pormenorizada y consideración de abordaje psicoterapéutico o farmacológico).
  • 15 – 21 puntos: Ansiedad severa (indicación prioritaria de intervención clínica estructurada y especializada).
• Umbral de cribado recomendado: Una puntuación total ≥ 10 se define como el umbral óptimo de detección para identificar casos probables de trastorno de ansiedad generalizada que requieren confirmación diagnóstica mediante entrevista clínica.

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

El GAD-7 fue publicado formalmente en 2006 en la revista Archives of Internal Medicine (en la actualidad, JAMA Internal Medicine). La investigación originaria y el desarrollo psicométrico del instrumento fueron financiados en parte mediante una subvención de investigación sin restricciones otorgada por Pfizer Inc.

En lo relativo a los derechos de propiedad intelectual, derechos de autor y licencias de uso:

• Acceso público y tarifas: El GAD-7 se encuentra en el dominio público clínico y su uso es completamente gratuito. No se exige el pago de tarifas de licencia, suscripción o royalties para su administración en la práctica clínica asistencial ni en proyectos de investigación académica o ensayos clínicos sin fines comerciales.
• Permiso de uso: Los autores originales y los tenedores del copyright de los manuales del PHQ/GAD establecieron explícitamente que no se requiere autorización formal por escrito para reproducir, traducir, almacenar o administrar electrónicamente el GAD-7, siempre y cuando se respete la integridad léxica de los reactivos y se cite la fuente bibliográfica primaria de Spitzer et al. (2006).
• Versiones oficiales: El cuestionario y sus múltiples versiones idiomáticas autorizadas están disponibles para descarga pública gratuita a través del repositorio central del Patient Health Questionnaire Screeners (PHQ Screeners).

12. Referencias / References

• Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). Guilford Press.
• Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77–108). Guilford Press.
• Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 316–336. https://doi.org/10.1037/0021-843X.100.3.316
• Dugas, M. J., Gagnon, F., Ladouceur, R., & Freeston, M. H. (1998). Generalized anxiety disorder: A preliminary test of a conceptual model. Behaviour Research and Therapy, 36(2), 215–226. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(97)00070-3
• García-Campayo, J., Zamorano, E., Ruiz, M. A., Pardo, A., Pérez-Páramo, M., López-Gómez, V., Freire, O., & Rejas, J. (2010). Cultural adaptation and validation of the Spanish version of the GAD-7 scale for the screening of generalized anxiety disorder in primary care. Health and Quality of Life Outcomes, 8, Article 63. https://doi.org/10.1186/1477-7525-8-63
• Kroenke, K., Spitzer, R. L., Williams, J. B., Monahan, P. O., & Löwe, B. (2007). Anxiety disorders in primary care: Prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Annals of Internal Medicine, 146(5), 317–325. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-5-200703060-00004
• Löwe, B., Decker, O., Müller, S., Brähler, E., Schellberg, D., Herzog, W., & Herzberg, P. Y. (2008). Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Medical Care, 46(3), 266–274. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318160d093
• Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097. https://doi.org/10.1001/archinte.166.10.1092

13. Ítems de la escala / Items of the Scale