Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH

1. Resumen / Abstract

La Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH (conocida psicométricamente como HIVSS-M-3) constituye un instrumento psicométrico especializado, diseñado y validado empíricamente para evaluar de manera multidimensional y culturalmente adaptada el estigma percibido, anticipado e internalizado en personas que viven con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en la República de la Unión de Myanmar. Los modelos conceptuales y las herramientas psicométricas occidentales tradicionales a menudo carecen de la sensibilidad necesaria para registrar las particularidades socioculturales, estructurales y religiosas presentes en el sudeste asiático, tales como las nociones budistas de causalidad kármica y las transgresiones de vidas pasadas.

Para subsanar esta limitación, el equipo de investigación liderado por Feifei Huang, Wei-Ti Chen y colaboradores sintetizó e integró los aportes fundacionales de la clásica HIV Stigma Scale de Berger et al. junto con adaptaciones surasiáticas e ítems autóctonos generados mediante consultas comunitarias. La escala final quedó compuesta por 35 ítems distribuidos a lo largo de seis factores correlacionados: (1) Estigma personalizado (Personalized stigma), (2) Preocupaciones respecto a las actitudes públicas (Concerns with public attitudes about HIV), (3) Autoimagen negativa (Negative self-image), (4) Estigma del personal de atención médica (Healthcare provider's stigma), (5) Preocupaciones por la revelación (Disclosure concerns) y (6) Preocupaciones religiosas / kármicas (Religious concerns).

Las propiedades psicométricas de la escala fueron evaluadas exhaustivamente integrando procedimientos procedentes de la Teoría Clásica de los Tests (TCT) y del Modelo de Rasch derivado de la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI). La consistencia interna general y de las subescalas resultó sumamente satisfactoria, con coeficientes alfa de Cronbach que oscilaron entre 0.72 y 0.95. El análisis factorial exploratorio (AFE) mediante análisis paralelo sustentó la estructura de seis dimensiones, logrando explicar un 68.23% de la varianza total acumulada. Asimismo, los análisis de calibración Rasch evidenciaron un ajuste impecable de los ítems (valores infit y outfit dentro de los límites estándar de 0.68 a 1.40) y una ausencia total de Funcionamiento Diferencial del Ítem (DIF) en función del género y del nivel educativo. La validez convergente quedó demostrada mediante correlaciones teóricamente consistentes con sintomatología depresiva (r = 0.60) y apoyo social percibido (r = -0.77). El instrumento proporciona una herramienta estandarizada y robusta para la investigación epidemiológica, la evaluación clínica y la planificación de intervenciones psicosociales en el marco de la salud pública regional.

2. Palabras clave / Keywords

Estigma del VIH, psicometría, Myanmar, adaptación transcultural, modelo de Rasch, teoría clásica de los tests, salud pública, karma, discriminación en salud, adherencia terapéutica, validez de constructo, consistencia interna.

3. Autores / Authors

La investigación que culminó en el diseño, desarrollo psicométrico y validación empírica de la Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH fue realizada por un consorcio interinstitucional e interdisciplinario integrado por especialistas en enfermería comunitaria, salud pública, trabajo social y epidemiología:

• Feifei Huang: School of Nursing, Fujian Medical University, Fuzhou, República Popular China.
• Wei-Ti Chen: School of Nursing, University of California Los Angeles (UCLA), Los Ángeles, California, Estados Unidos de América (Correspondencia: [email protected]).
• Cheng-Shi Shiu: Department of Social Work, National Taiwan University, Taipéi, Taiwán.
• Sai Htun Lin: Advocacy, Human Right & Technical Services Department, Secretariat Office Myanmar Positive Group (MPG), Rangún (Yangon), Myanmar.
• Min San Tun: Advocacy, Human Right & Technical Services Department, Secretariat Office Myanmar Positive Group (MPG), Rangún (Yangon), Myanmar.
• Thet Wai Nwe: Department of Public Health, Ministry of Health and Sports, National AIDS Program, Naipyidó (Naypyitaw), Myanmar.
• Yin Thet Nu Oo: Health System Research Division, Department of Medical Research, Rangún (Yangon), Myanmar.
• Htun Nyunt Oo: Department of Public Health, Ministry of Health and Sports, National AIDS Program, Naipyidó (Naypyitaw), Myanmar (Correspondencia: [email protected]).

4. Propósito / Purpose

En el campo de la psicología de la salud, las enfermedades infecciosas crónicas y la epidemiología conductual, el estigma asociado al VIH se erige como una de las barreras psicosociales más perniciosas y persistentes para el control efectivo de la pandemia. A pesar de los extraordinarios avances en la terapia antirretroviral (TAR), que han transformado al VIH en una condición médica manejable a largo plazo con una expectativa de vida comparable a la de la población general, los factores de discriminación social, ostracismo interpersonal y culpa internalizada continúan mermando los esfuerzos globales coordinados por organismos como ONUSIDA.

El propósito medular de la Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH (HIVSS-M-3) es subsanar una brecha crítica en la medición psicométrica: la ausencia previa de un instrumento lingüística y culturalmente calibrado en idioma birmano que permita cuantificar la experiencia del estigma en sus manifestaciones interpersonales, estructurales e intrapsíquicas. En Myanmar, un país del sudeste asiático con una epidemia concentrada de VIH y marcadas restricciones de recursos sanitarios, la estigmatización no opera únicamente a través de los mecanismos convencionales documentados en países occidentales (como el temor al contagio o los prejuicios moralistas asociados a prácticas sexuales y consumo de sustancias). Por el contrario, en este entorno el estigma se encuentra profundamente entrelazado con interpretaciones filosófico-religiosas arraigadas en el budismo theravada tradicional, en particular las doctrinas del kamma (karma), el renacimiento y las faltas morales supuestamente cometidas en encarnaciones precedentes.

Desde una perspectiva clínica, la escala posibilita la detección temprana de pacientes con alto riesgo de abandono del tratamiento antirretroviral. El miedo al rechazo familiar, la anticipación del aislamiento comunitario y la discriminación activa en centros de salud inducen a muchos individuos a postergar el tamizaje serológico, discontinuar sus consultas médicas o acudir a farmacias clandestinas para evitar ser reconocidos. Disponer de un perfil pormenorizado en seis dimensiones permite a los profesionales de la salud mental y del trabajo social diseñar intervenciones psicosociales individualizadas y grupales, adaptadas a las necesidades concretas del sujeto (por ejemplo, focalizando en el autocastigo kármico mediante terapia de reatribución cognitiva, o en el manejo seguro de la revelación diagnóstica).

En el plano de la investigación y las políticas públicas, el HIVSS-M-3 constituye una herramienta estandarizada indispensable para monitorizar la efectividad de las campañas anti-estigma, evaluar intervenciones comunitarias lideradas por pares y comparar perfiles epidemiológicos a lo largo del tiempo. Al aportar una métrica validada con propiedades de invarianza de medida entre géneros y niveles formativos, garantiza que las evaluaciones comparativas reflejen diferencias verdaderas en el constructo latente y no artefactos metodológicos derivados del instrumento.

5. Constructo psicológico / Construct

El constructo de estigma social vinculado al VIH hace referencia al proceso dinámico de desvalorización, descalificación, descredito y discriminación sistemática dirigido hacia personas percibidas como portadoras del virus. Este fenómeno abarca tanto las conductas observables perpetradas por terceros como las respuestas psicológicas, cognitivas y afectivas desarrolladas por el propio individuo estigmatizado. En la conceptualización contemporánea de la psicología conductual, el estigma no es unidimensional, sino que se compone de facetas interrelacionadas que operan a nivel interpersonal, estructural, cognitivo e identitario.

La Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH operationaliza este constructo a través de seis dimensiones específicas y teóricamente congruentes:

• 1. Estigma personalizado (Personalized stigma, ítems 1 al 10): Esta dimensión mide las experiencias directas y manifiestas de rechazo, distanciamiento físico, hostilidad y aislamiento social experimentadas por la persona una vez que su diagnóstico trasciende al entorno interpersonal. Incluye vivencias dolorosas como la interrupción abrupta de llamadas telefónicas por parte de familiares y amigos, el alejamiento corporal involuntario por temor al contacto físico, la exclusión de reuniones sociales y la pérdida explícita de amistades significativas.
• 2. Preocupaciones respecto a las actitudes públicas (Concerns with public attitudes about HIV, ítems 11 al 17): Cuantifica la percepción que tiene el paciente respecto al clima social predominante, los estereotipos comunitarios y el nivel de prejuicio general hacia las personas con VIH. Evalúa la conciencia de actitudes estigmatizantes compartidas por el colectivo social, tales como la creencia colectiva de que los individuos seropositivos son "sucios", "repugnantes", "marginados" o portadores de defectos morales intrínsecos que justifican su despido laboral o su segregación comunitaria.
• 3. Autoimagen negativa (Negative self-image, ítems 18 al 23): Esta subescala operacionaliza el componente de estigma internalizado o auto-estigma. Refleja la asimilación e incorporación de las valoraciones peyorativas de la sociedad en el propio autoconcepto del individuo. Se manifiesta a través de sentimientos intensos de autodesprecio, vergüenza existencial, culpa, sensación de impureza biológica o corporal ("sentir que tener el virus en el cuerpo es asqueroso") y la convicción disfuncional de que uno es una "mala persona" o de menor valía humana en comparación con los demás.
• 4. Estigma del personal de atención médica (Healthcare provider's stigma, ítems 24 al 27): Evalúa las manifestaciones de discriminación institucional y maltrato interpersonal que ocurren específicamente dentro de los establecimientos sanitarios y hospitalarios. Aborda experiencias traumáticas como la negativa o rechazo formal de atención médica, la renuencia de enfermeros o médicos a tocar físicamente al paciente durante revisiones clínicas, el trato despectivo sistemático y la violación del secreto profesional mediante el marcado ostensible de la condición de seropositividad en fichas clínicas visibles para terceros.
• 5. Preocupaciones por la revelación (Disclosure concerns, ítems 28 al 32): Mide la carga cognitiva, el estrés anticipatorio y las conductas de hipervigilancia orientadas a mantener el diagnóstico bajo estricta confidencialidad. Representa el esfuerzo psicológico activo desplegado para evitar la discriminación futura, caracterizado por la selección minuciosa de confidentes, la instrucción urgente a parientes cercanos de guardar silencio absoluto y el miedo constante a que conocidos divulguen la seropositividad a terceros sin consentimiento.
• 6. Preocupaciones religiosas / kármicas (Religious concerns, ítems 33 al 35): Esta subescala representa la innovación transcultural más sobresaliente del HIVSS-M-3. Mide la intersección psicológica entre la vivencia de la patología crónica y los sistemas explicativos religiosos birmanos, particularmente la atribución causal al karma personal y a presuntas transgresiones graves cometidas en vidas anteriores. Evalúa la convicción de estar expiando deudas kármicas mediante el sufrimiento físico, el temor a que la comunidad juzgue la enfermedad como evidencia irrebatible de inmoralidad pretérita y la necesidad imperiosa de ejecutar actos de mérito espiritual (como donaciones a monasterios budistas o rezos intensivos) como única vía para mitigar el sufrimiento kármico.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El andamiaje conceptual de la escala descansa sobre la confluencia de tres tradiciones teóricas de gran relevancia: la sociología del estigma de Erving Goffman, el modelo de mecanismos de estigma en salud propuesto por Earnshaw y Chaudoir, y la antropología médica de la causalidad moral en el budismo theravada.

En su obra seminal de 1963, Goffman definió el estigma como un atributo profundamente desacreditador que degrada a un individuo portador de una condición específica desde una categoría social íntegra y normal hasta una personalidad "manchada" y minusvalorada. Goffman distinguió con lucidez entre el individuo desacreditado (cuya característica estigmatizante es inmediatamente manifiesta o conocida por los otros) y el individuo desacreditable (cuya condición permanece oculta a la vista de los demás, pero cuya divulgación potencial genera una angustia constante). Esta distinción fundacional se refleja de manera directa en la arquitectura de la HIVSS-M-3, donde las subescalas de estigma personalizado y discriminación médica capturan la realidad del sujeto ya desacreditado, mientras que las preocupaciones por la revelación y las actitudes públicas reflejan la vulnerabilidad crónica del sujeto desacreditable.

Posteriormente, Earnshaw y Chaudoir (2009) refinaron la teorización del estigma en el ámbito del VIH a través de su HIV Stigma Framework, postulando que el fenómeno opera mediante tres mecanismos psicosociales cardinales en las personas seropositivas: el estigma vivido o promulgado (experiencias reales de trato injusto), el estigma anticipado (la expectativa fundada de discriminación futura si otros descubren la condición) y el estigma internalizado (la aceptación subjetiva de que los prejuicios negativos aplicables al grupo son verdaderos para uno mismo). Este marco sirvió de base analítica para la adaptación del clásico instrumento de Berger et al. (2001), pionero en la medición sistemática de estos procesos en contextos clínicos estadounidenses.

No obstante, la transposición mecánica de estos modelos a contextos asiáticos adolece de un sesgo etnocéntrico si no se incorporan las teorías locales de la enfermedad y el sufrimiento. En Myanmar, la vida cotidiana y el procesamiento psicológico de la adversidad están profundamente configurados por la cosmología budista tradicional, tal como ha sido caracterizada antropológicamente por Spiro (1982) y en psiquiatría transcultural por Adler. En la concepción birmana, la ley universal del kamma establece que ninguna aflicción severa —especialmente una dolencia degenerativa, contagiosa y potencialmente letal como el VIH— acaece de forma fortuita; por el contrario, suele interpretarse como la maduración ineludible de acciones perjudiciales (akusala) perpetradas en una existencia previa.

En consecuencia, la internalización del estigma en Myanmar trasciende la esfera moralista sexual secular y adquiere una resonancia cósmica y ontológica. El paciente experimenta el diagnóstico no sólo como una falla biológica o conductual presente, sino como una prueba manifiesta de una degeneración espiritual pasada. Al integrar esta dimensión en conjunto con el modelo de Berger y las adaptaciones para el sur de Asia realizadas por Jeyaseelan et al. (2013) y Steward et al. (2008), el HIVSS-M-3 logra articular una teoría integral del estigma que armoniza los procesos psicosociales universales con las matrices culturales específicas de Southeast Asia.

7. Validez / Validity

La validez del HIVSS-M-3 fue evaluada exhaustivamente mediante un diseño metodológico riguroso sustentado tanto en la Teoría Clásica de los Tests como en la Teoría de Respuesta al Ítem, siguiendo los criterios de calidad psicométrica de la iniciativa COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments).

Validez de constructo y convergente

Para constatar la validez de constructo en su vertiente convergente, los autores contrastaron las puntuaciones de la escala con instrumentos estandarizados que evalúan dominios psicológicos teóricamente adyacentes a la experiencia de estigmatización crónica:

• Sintomatología depresiva: Se administró la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). De conformidad con las hipótesis teóricas, se obtuvo una correlación positiva moderada-alta y estadísticamente significativa (r = 0.60, p < 0.001). Este hallazgo confirma que niveles superiores de estigma experimentado e internalizado se asocian de manera consistente con un incremento sustancial en el distrés afectivo, la desesperanza y la morbilidad depresiva en personas que viven con el VIH.
• Apoyo social percibido: Se empleó el Cuestionario de Apoyo Social del Medical Outcomes Study (MOS-SSS). La correlación observada fue fuertemente inversa (r = -0.77, p < 0.001). Esta potente relación negativa evidencia que los sujetos expuestos a mayores índices de discriminación, secretismo forzado y culpa kármica experimentan una erosión crítica en sus redes de sostén socioafectivo y comunitario.

Validez estructural y bondad de ajuste mediante el Modelo de Rasch

Más allá de las correlaciones clásicas, la estructura métrica de los ítems fue sometida a una estricta calibración psicométrica a través del modelo de Rasch empleando el software Winsteps. Los resultados confirmaron un ajuste univariado y estructural impecable:

• Los estadísticos de bondad de ajuste cuadrático medio, tanto el infit (sensible a patrones anómalos cerca del nivel de habilidad del sujeto) como el outfit (sensible a respuestas atípicas en los extremos de la escala), se ubicaron de forma uniforme dentro del rango psicométricamente óptimo de 0.68 a 1.40.
• Ninguno de los 35 ítems finales evidenció valores de sobreajuste o desajuste excesivo que sugirieran redundancia estructural, ruido aleatorio o multidimensionalidad residual incontrolada.

Invarianza de medida y Funcionamiento Diferencial del Ítem (DIF)

Un aspecto esencial de la validez psicométrica radica en garantizar que las probabilidades de respuesta a los reactivos no dependan de características sociodemográficas no vinculadas al constructo latente. El análisis de Funcionamiento Diferencial del Ítem (DIF) reveló que ninguno de los 35 reactivos presentó DIF significativo en función del género (hombres frente a mujeres) ni en función del nivel educativo (educación primaria/básica frente a secundaria o universitaria). Estos resultados demuestran la equidad e invarianza métrica del instrumento para su aplicación indistinta en diversos subgrupos demográficos.

8. Confiabilidad / Reliability

La evaluación de la confiabilidad de la HIVSS-M-3 arrojó coeficientes sobresalientes, demostrando una excelente precisión métrica y una mínima proporción de varianza atribuible al error de medida en la muestra de validación birmana (N = 156 adultos seropositivos, con una edad media de 28.92 años, DE = 17.32, y un promedio de 9.57 años conviviendo con el diagnóstico de VIH).

Consistencia interna (Teoría Clásica de los Tests)

La homogeneidad interna de las dimensiones se evaluó mediante el coeficiente alfa de Cronbach. A través de las seis subescalas, los valores obtenidos oscilaron en el rango de 0.72 a 0.95, superando con holgura el umbral estándar de 0.70 establecido en la literatura para instrumentos de investigación y aproximándose a los estándares de 0.90 requeridos para decisiones de relevancia clínica individual:

• Subescala 1 (Estigma personalizado, 10 ítems): α = 0.95, denotando una precisión y reproducibilidad extraordinariamente altas para capturar el rechazo interpersonal.
• Subescalas intermedias (Actitudes públicas, Autoimagen negativa, Estigma del personal sanitario y Preocupaciones por la revelación): coeficientes comprendidos entre α = 0.81 y α = 0.91.
• Subescala 6 (Preocupaciones religiosas / kármicas, 3 ítems): α = 0.72, una magnitud muy respetable considerando que las escalas breves con escaso número de ítems penalizan intrínsecamente la fórmula del coeficiente alfa.

Confiabilidad y separación según la Teoría de Respuesta al Ítem (Rasch)

A diferencia de los enfoques basados exclusivamente en la TCT, el modelado de Rasch ofrece indicadores de confiabilidad independientes de la muestra y libres del supuesto de intervalos uniformes. Los análisis indicaron:

• Índices de confiabilidad de las personas (Person reliability): Se registraron valores de 3.40 y 1.53 en distintos estratos de severidad.
• Índices de separación de personas (Person separation index): Se obtuvieron estimaciones de 0.92 y 0.70.

Estos índices confirman empíricamente que la prueba posee una adecuada capacidad discriminativa para estratificar a los participantes en múltiples niveles discretos de estigma experimentado, distinguiendo con nitidez entre individuos con exposición mínima, moderada y crítica a la discriminación psicosocial.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

La determinación de la estructura factorial interna de la versión birmana se llevó a cabo mediante un riguroso proceso de reducción de dimensiones que articuló el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) con criterios modernos de depuración psicométrica.

Adecuación muestral y extracción factorial

Las pruebas diagnósticas preliminares ratificaron plenamente la pertinencia de las correlaciones de la matriz para la factorización. Se implementó un análisis paralelo de Horn, complementado con el examen visual del gráfico de sedimentación (scree plot), identificando inequívocamente una solución óptima de seis factores subyacentes. En conjunto, estos seis factores lograron explicar el 68.23% de la varianza total acumulada, una cifra notablemente robusta en comparación con mediciones previas del constructo de estigma en el sudeste asiático.

Criterios de depuración y poda de ítems

El banco de reactivos inicial, derivado de la traducción culturalmente adaptada del instrumento de Berger y de la escala de estigma de la India, contaba con un total de 47 afirmaciones. Para maximizar la parsimonia, interpretabilidad y calidad psicométrica de la escala, los autores sometieron cada ítem a una serie de filtros secuenciales:

1. Cargas factoriales: Se exigió una carga factorial primaria mínima de λ ≥ 0.40 en el factor teórico correspondiente tras rotación oblicua (promax).
2. Complejidad factorial cruzada: Todo ítem que exhibiera cargas secundarias cruzadas sustanciales (superiores a 0.30 en factores concurrentes) fue descartado para evitar ambigüedades interpretativas.
3. Estadísticos de ajuste Rasch: Se eliminaron aquellos ítems cuyos valores infit u outfit rebasaran los límites admisibles de 0.60 a 1.40.

Como resultado de esta depuración iterativa, se eliminaron 12 ítems redundantes o inestables, consolidando la versión definitiva en 35 ítems optimizados. La asignación factorial consolidada se distribuyó del siguiente modo: Factor 1 (ítems 1 al 10, estigma personalizado), Factor 2 (ítems 11 al 17, actitudes públicas), Factor 3 (ítems 18 al 23, autoimagen negativa), Factor 4 (ítems 24 al 27, discriminación sanitaria), Factor 5 (ítems 28 al 32, preocupaciones de revelación) y Factor 6 (ítems 33 al 35, preocupaciones religiosas).

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de prueba: Cuestionario de autoinforme (self-report questionnaire) diseñado para administración individualizada o colectiva.
• Formato y soporte: Formato cuantitativo estandarizado, administrable tanto en soporte de lápiz y papel como en plataformas electrónicas seguras de recolección de datos biomédicos (originalmente validado vía REDCap).
• Número de ítems: 35 ítems afirmativos redactados de manera breve y directa.
• Escala de respuesta: 35 items, self-report response format (todos los reactivos se califican mediante una escala graduada de cuatro puntos, de 1 a 4).
• Puntuación total: Se obtiene sumando directamente los valores asignados a cada uno de los 35 reactivos. El puntaje total resultante oscila en un rango teórico de 35 a 140 puntos. Puntuaciones más elevadas reflejan una mayor severidad de estigma percibido, anticipado e internalizado.
• Puntuaciones por subescala:
  • Estigma personalizado (Personalized Stigma): Suma de los ítems 1 al 10 (rango: 10 a 40 puntos).
  • Preocupaciones respecto a las actitudes públicas (Concerns with Public Attitudes): Suma de los ítems 11 al 17 (rango: 7 a 28 puntos).
  • Autoimagen negativa (Negative Self-Image): Suma de los ítems 18 al 23 (rango: 6 a 24 puntos).
  • Estigma del personal de atención médica (Healthcare Provider's Stigma): Suma de los ítems 24 al 27 (rango: 4 a 16 puntos).
  • Preocupaciones por la revelación (Disclosure Concerns): Suma de los ítems 28 al 32 (rango: 5 a 20 puntos).
  • Preocupaciones religiosas (Religious Concerns): Suma de los ítems 33 al 35 (rango: 3 a 12 puntos).
• Población diana y edad: Adultos diagnosticados con infección por VIH (18 años o más).
• Tiempo estimado de administración: Aproximadamente 10 a 15 minutos para la escala aislada (o 30 minutos cuando se integra dentro de una batería de evaluación psicosocial completa).
• Idioma original de validación: Birmano (Myanmar).

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

La Versión de Myanmar de la escala de estigma del VIH fue formalmente publicada en su versión psicométrica definitiva en el año 2021 en la revista científica de acceso abierto BMC Public Health (BioMed Central / Springer Nature). En consonancia con las políticas de acceso abierto (Open Access) bajo la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY 4.0), el instrumento puede ser utilizado con fines de investigación científica, docencia universitaria y práctica clínica sin costo alguno (fee-free).

Si bien el artículo científico y sus parámetros psicométricos son de libre consulta pública, los investigadores interesados en implementar la batería completa en idioma birmano o en llevar a cabo proyectos formales de traducción a otras lenguas regionales deben acreditar debidamente la autoría original citando la publicación de Huang et al. (2021). Asimismo, se recomienda contactar formalmente a la investigadora principal Wei-Ti Chen ([email protected]) o a Htun Nyunt Oo ([email protected]) para solicitar el protocolo verbatim en birmano y verificar las pautas estandarizadas de administración en campo.

12. Referencias / References

1. Berger, B. E., Ferrans, C. E., & Lashley, F. R. (2001). Measuring stigma in people with HIV: Psychometric assessment of the HIV stigma scale. Research in Nursing & Health, 24(6), 518–529. https://doi.org/10.1002/nur.10011
2. Earnshaw, V. A., & Chaudoir, S. R. (2009). From conceptualizing to measuring HIV stigma: A review of HIV stigma mechanism measures. AIDS and Behavior, 13(6), 1160–1177. https://doi.org/10.1007/s10461-009-9593-3
3. Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall.
4. Huang, F., Chen, W.-T., Shiu, C.-S., Lin, S. H., Tun, M. S., Nwe, T. W., Oo, Y. T. N., & Oo, H. N. (2021). Myanmar version of the HIV stigma scale. BMC Public Health, 21(1), 1685. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11685-w
5. Jeyaseelan, L., Kumar, S., Mohanraj, R., Rebekah, G., Rao, D., & Manhart, L. E. (2013). Assessing HIV/AIDS stigma in south India: Validation and abridgement of the Berger HIV stigma scale. AIDS and Behavior, 17(1), 434–443. https://doi.org/10.1007/s10461-011-0128-3
6. Reinius, M., Rao, D., Manhart, L. E., Wiklander, M., Svedhem, V., & Eriksson, L. E. (2018). Differential item functioning for items in Berger's HIV stigma scale: An analysis of cohorts from the Indian, Swedish, and US contexts. Quality of Life Research, 27(6), 1647–1659. https://doi.org/10.1007/s11136-018-1841-4
7. Spiro, M. (1982). Buddhism and society: A great tradition and its Burmese vicissitudes (2nd ed.). University of California Press. https://doi.org/10.1525/9780520341982
8. Steward, W. T., Herek, G. M., Ramakrishna, J., Bharat, S., Chandy, S., Wrubel, J., & Ekstrand, M. L. (2008). HIV-related stigma: Adapting a theoretical framework for use in India. Social Science & Medicine, 67(8), 1225–1235. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.05.032
9. Terwee, C. B., Bot, S. D., de Boer, M. R., van der Windt, D. A., Knol, D. L., Dekker, J., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. (2007). Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology, 60(1), 34–42. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012

13. Ítems de la escala / Items of the Scale