Escala de motivación para la rehabilitación en pacientes con accidente cerebrovascular

1. Resumen

La Escala de motivación para la rehabilitación en pacientes con accidente cerebrovascular (ampliamente conocida en la literatura psicométrica por el acrónimo MORE scale, derivado de Motivation in stroke patients for Rehabilitation scale) constituye un instrumento de autoinforme psicométricamente estandarizado diseñado para cuantificar el grado de motivación hacia los procesos de neurorrehabilitación intensiva en personas supervivientes de un accidente cerebrovascular (ictus). Históricamente, la estimación del impulso motivacional en entornos clínicos de rehabilitación ha adolecido de importantes sesgos metodológicos, tales como la confusión entre la discapacidad motora y la apatía en las escalas observacionales heteroaplicadas, o la extrapolación descontextualizada de modelos procedentes de la psicología del deporte. Desarrollada y validada originalmente en Japón por Yoshida y colaboradores (2022) bajo las rigurosas directrices internacionales del consorcio COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments), la escala MORE se fundamenta en un proceso inicial de consenso cualitativo estructurado mediante el método Delphi, integrando de manera equitativa la perspectiva subjetiva de pacientes con ictus y la experiencia de profesionales de la salud interdisciplinarios.

El instrumento consta de 17 ítems administrados en un formato de respuesta tipo Likert de 7 puntos (desde 1 = «Totalmente en desacuerdo» hasta 7 = «Totalmente de acuerdo»), lo que genera una puntuación global directa de 17 a 119 puntos, donde puntuaciones más elevadas reflejan una mayor disposición y compromiso motivacional. Pese a que su mapa conceptual cualitativo integró dominios heterogéneos vinculados a factores personales (resiliencia, afrontamiento ante el dolor y metas) e interpersonales (alianza terapéutica, apoyo familiar y comparación vicaria), los análisis factoriales exploratorios y confirmatorios (AFE y AFC) demostraron de forma robusta una estructura estrictamente unidimensional en la manifestación latente del constructo. A nivel psicométrico, la escala presenta una consistencia interna excepcional (coeficiente alfa de Cronbach de 0,948 a 0,95) y una estabilidad temporal moderada acorde a la naturaleza dinámica de los estados motivacionales en el período subagudo (rho de Spearman de 0,612 en un intervalo test-retest de un mes). La aplicación del modelo de respuesta graduada de Samejima dentro de la teoría de respuesta al ítem (TRI) confirmó parámetros de discriminación óptimos (pendientes de 0,811 a 2,142) y una cobertura de dificultad que abarca un amplio espectro del rasgo latente (-3,203 a 0,522). Asimismo, demostró una sólida validez convergente con la escala visual analógica de motivación (rho = 0,536) y validez discriminante frente a la escala de apatía (rho = -0,536) y la escala de autoevaluación de la depresión de Zung (rho = -0,347).

2. Palabras clave

accidente cerebrovascular, neurorrehabilitación, motivación, evaluación psicométrica, medidas de resultados informadas por el paciente, teoría de respuesta al ítem, análisis factorial, metodología COSMIN, compromiso terapéutico, psicología de la rehabilitación.

3. Autores

La escala fue desarrollada y validada por un equipo interdisciplinario de investigadores japoneses pertenecientes a departamentos de rehabilitación médica, neurorrehabilitación y psicología aplicada:

• Taiki Yoshida: Investigador y especialista en neurorrehabilitación física y funcional, Department of Rehabilitation Medicine, Fujita Health University School of Medicine, Aichi, Japón.
• Yohei Otaka: Catedrático y director de investigación, Department of Rehabilitation Medicine, Fujita Health University School of Medicine, Aichi, Japón. Correo electrónico de correspondencia académica: [email protected].
• Shin Kitamura: Especialista clínico en rehabilitación física y medicina de convalecencia, Fujita Health University, Japón.
• Kazuki Ushizawa: Terapeuta físico e investigador clínico en rehabilitación neuromuscular, Fujita Health University, Japón.
• Masashi Kumagai: Investigador en ciencias de la motricidad humana y procesos rehabilitadores, Fujita Health University, Japón.
• Yuto Kurihara: Terapeuta ocupacional y colaborador en diseño psicométrico de resultados en salud, Fujita Health University, Japón.
• Jun Yaeda: Profesor e investigador experto en psicología de la rehabilitación, servicios vocacionales y discapacidad, Faculty of Human Sciences, University of Tsukuba, Tokio, Japón.
• Rieko Osu: Investigadora principal y profesora en neurociencias motoras, plasticidad cerebral y rehabilitación neuromuscular, Faculty of Science and Engineering, Waseda University, Tokio, Japón.

4. Propósito

El propósito medular de la Escala de motivación para la rehabilitación en pacientes con accidente cerebrovascular radica en proporcionar una medida de resultados comunicada por el propio paciente (del inglés, Patient-Reported Outcome Measure o PROM) rigurosa, sensible y libre de las distorsiones inherentes a las valoraciones heteroaplicadas que han predominado en los entornos hospitalarios y residenciales. Durante las fases subaguda y crónica de la recuperación tras un ictus, la motivación ejerce un papel determinante en el número de repeticiones motoras, el esfuerzo cognitivo voluntario y la persistencia en las sesiones de fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. Una baja motivación correlaciona negativamente con la ganancia funcional independiente, prolonga las estancias hospitalarias e incrementa sustancialmente el coste socioeconómico asociado a la atención de la dependencia.

A pesar de su relevancia clínica incontrovertible, la evaluación estandarizada de la motivación ha sido objeto de múltiples limitaciones sistemáticas. Por un lado, las escalas observacionales completadas por facultativos o fisioterapeutas (como la Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale) miden primariamente la conducta manifiesta y la participación aparente. Este abordaje introduce un sesgo confuso sustancial: los pacientes con afectación motora masiva, afasia no fluente, hemiplejía severa o fatiga postictus extrema son catalogados con frecuencia como «poco motivados», cuando en realidad presentan un elevado deseo interno de rehabilitarse que se ve frustrado por la propia barrera sensoriomotora y somática. Por otro lado, los intentos previos de adaptar escalas de psicología del deporte (como la Sport Motivation Scale) han resultado insuficientes e insensibles, dado que ignoran la carga existencial, la pérdida repentina de la autonomía corporal, el dolor crónico, las parestesias y las presiones intrafamiliares características del superviviente de un accidente cerebrovascular.

En este escenario, la escala MORE fue estructurada para evaluar la predisposición psicológica interna y el empuje volitivo hacia el entrenamiento activo. Sus aplicaciones abarcan tres esferas fundamentales:

• Práctica clínica individualizada: Permite a los equipos multidisciplinarios (neurólogos, fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos y enfermeros) diagnosticar de manera temprana a aquellos pacientes con déficit motivacional latente, diferenciando oportunamente si su baja adherencia se debe a depresión mayor, síndrome apático orgánico o falta de metas terapéuticas compartidas.
• Diseño y dosificación de intervenciones: Ofrece información de granularidad diagnóstica que permite reestructurar el programa rehabilitador, facilitando el establecimiento cooperativo de metas realistas, el fomento de la autoeficacia y la integración estructurada de la red de apoyo social o familiar.
• Investigación clínica y farmacológica: Actúa como variable de resultado psicométricamente validada para ensayos clínicos que analicen la eficacia de técnicas neurorehabilitadoras avanzadas (realidad virtual, robótica asistida, estimulación magnética transcraneal) o terapias psicofarmacológicas destinadas a mitigar la apatía postictus.

5. Constructo psicológico

El constructo de motivación para la rehabilitación postictus evaluado por la escala se conceptualiza como un estado psicológico dinámico y unificado que moviliza, orienta y sostiene los recursos atencionales, cognitivos y conductuales del paciente con el fin de participar proactivamente en los procesos de recuperación funcional. Lejos de ser un rasgo estático de la personalidad preexistente, este constructo refleja una interacción continua entre las demandas del entorno hospitalario y la autoorganización psíquica del individuo tras el traumatismo neurológico sobrevenido.

Durante la etapa de delimitación conceptual mediante entrevistas cualitativas y paneles Delphi con pacientes y profesionales clínicos, el equipo de Yoshida et al. delineó una arquitectura hipotética multifactorial distribuida en dos grandes esferas:

5.1. Factores personales e intrapersonales

Esta esfera comprende los procesos metacognitivos y afectivos endógenos mediante los cuales la persona otorga significado al proceso rehabilitador y evalúa su capacidad percibida de control sobre las secuelas neurológicas:

• Orientación a metas y aspiraciones existenciales: Voluntad explícita de retomar roles vitales, ocupacionales y familiares previos (reflejado en ítems que evalúan el deseo de no abandonar el hospital hasta alcanzar los objetivos o participar para recuperar su función en el hogar y la sociedad).
• Agencia y autoeficacia percibida: Convicción interna de que el esfuerzo individual continuo conduce efectivamente a cambios neuroplásticos positivos y al restablecimiento de funciones corporales perdidas (ítems sobre la capacidad de esforzarse y el reconocimiento diario de mejoras funcionales).
• Perseverancia ante la adversidad física: Capacidad volitiva de sobreponerse y mantener el compromiso psicofísico a pesar del malestar somático, reflejado paradigmáticamente en ítems que indagan la determinación de continuar entrenando aun experimentando dolor o entumecimiento (parestesias postictus).
• Autonomía e iniciativa comportamental: Impulso hacia el entrenamiento autodirigido que trasciende las sesiones regladas de fisioterapia, tal como se expresa en la intención de realizar ejercicios complementarios en solitario al lado de la cama o probar ejercicios novedosos.

5.2. Factores interpersonales y socioambientales

Esta dimensión capta la naturaleza contextual de la motivación humana, reconociendo que la energía psíquica para afrontar la rehabilitación se ve alimentada o modulada por el ecosistema relacional en el que está inmerso el paciente:

• Alianza terapéutica y co-regulación con los profesionales: La relación de confianza bidireccional entre el paciente y el terapeuta. Esto involucra el esfuerzo por cumplir las expectativas profesionales y la comunicación abierta en la fijación diaria de objetivos compartidos.
• Compromiso motivacional altruista y relacional: Deseo de recuperación impulsado por la red de apoyo íntimo; la persona lucha por rehabilitarse para aliviar la carga de cuidado o brindar bienestar a su familia y amigos.
• Aprendizaje vicario y facilitación social entre pares: La observación activa de la resiliencia y el progreso de otros pacientes ingresados en la misma sala de convalecencia genera un refuerzo vicario que estimula el propio empeño terapéutico.

A pesar de esta multiplicidad teórica de inductores psicosociales, el hallazgo psicométrico fundamental de la validación empírica es que todos estos factores convergen operativamente en una dimensión psicológica singular. Es decir, en el paciente con ictus en fase subaguda, las razones individuales, el soporte familiar y la alianza con los fisioterapeutas no se experimentan como fuerzas fragmentadas, sino que se integran en un empuje disposicional global y homogéneo hacia la recuperación biológica y psicosocial.

6. Marco teórico

El sustento epistemológico y teórico de la escala MORE bebe principalmente de la Teoría de la Autodeterminación formulada por Edward L. Deci y Richard M. Ryan, combinada con la teoría de la autoeficacia de Albert Bandura y los modelos de afrontamiento de la psicología de la rehabilitación.

6.1. La Teoría de la Autodeterminación (SDT) en el contexto neurorehabilitador

Deci y Ryan (2000, 2012) postulan que la motivación humana se sitúa en un continuo multidimensional que discurre desde la desmotivación (o amotivación), pasando por diversos niveles de regulación extrínseca (regulación externa, introyectada e identificada), hasta culminar en la motivación intrínseca genuina. En el entorno de un ictus sobrevenido, la motivación intrínseca pura (participar en la rehabilitación por el mero placer intrínseco de ejecutar la tarea) suele ser escasa al inicio, dado que los ejercicios son físicamente dolorosos, repetitivos y agotadores. En su lugar, el motor predominante es la regulación identificada e integrada: el paciente asume e interioriza que realizar repeticiones tediosas es indispensable para reconquistar su identidad ocupacional, regresar a su hogar y recuperar su rol en la comunidad.

La SDT postula además la satisfacción de tres necesidades psicológicas básicas: autonomía, competencia y relación. La escala MORE evalúa con precisión el grado en que estas necesidades se encuentran activadas en el proceso de recuperación:

• Autonomía: Evidenciada en ítems que exploran el establecimiento de metas propias y el deseo de entrenar por iniciativa personal.
• Competencia: Reflejada en la monitorización consciente de la propia recuperación funcional y la confianza en superar obstáculos físicos.
• Relación: Manifestada en el apego seguro a los terapeutas, el agradecimiento a la familia y la identificación empática con otros compañeros de sala.

6.2. Teoría cognoscitiva social y aprendizaje vicario

De acuerdo con el modelo de Bandura, las creencias de autoeficacia constituyen el mediador central del esfuerzo y la persistencia ante el fracaso. Si el paciente no se cree capaz de reentrenar su brazo parético o reaprender la marcha, abandonará la conducta de práctica intencionada. Además, la escala operacionaliza explícitamente el modelamiento vicario. En las plantas hospitalarias de convalecencia en Japón (kaifukuki), donde los pacientes comparten gimnasios terapéuticos durante horas al día, observar a otro superviviente esforzarse a pesar de su afasia o plejía eleva drásticamente la autoeficacia percibida («si él puede tolerar el dolor y progresar, yo también puedo»).

7. Validez

La validez de la escala MORE fue rigurosamente establecida conforme a los criterios metodológicos del protocolo internacional COSMIN, abarcando diversas dimensiones de evidencia empírica:

7.1. Validez de contenido y metodología Delphi

El desarrollo de los reactivos no provino de una deducción teórica cerrada en un laboratorio, sino de una investigación cualitativa previa realizada con supervivientes de ictus y profesionales (Yoshida et al., 2021), seguida de un proceso de consenso Delphi modificado de dos rondas. El panel de expertos estuvo integrado por 61 profesionales de la salud con amplia experiencia en neurorehabilitación (fisiatras, neurólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y personal de enfermería) y 22 personas supervivientes de un ictus en estancia hospitalaria. Este proceso aseguró que cada enunciado reflejara de manera fidedigna, comprensible y exhaustiva la experiencia fenoménica real de la rehabilitación postictus, erradicando tecnicismos y ambigüedades semánticas.

7.2. Validez de constructo mediante Teoría de Respuesta al Ítem (TRI)

Para profundizar en las propiedades métricas latentes más allá de la teoría clásica de los tests, los autores emplearon el Graded Response Model (GRM o Modelo de Respuesta Graduada) de Samejima (1969), idóneo para escalas politómicas ordenadas. Los hallazgos de la TRI evidenciaron:

• Parámetros de discriminación ($a$): Las pendientes estimadas para los 17 ítems oscilaron entre 0,811 y 2,142. Valores superiores a 0,80 en la literatura psicométrica denotan una capacidad de discriminación moderada a muy alta, demostrando que cada reactivo es altamente eficiente para diferenciar entre sujetos con alta y baja motivación.
• Parámetros de localización/dificultad ($b$): Los umbrales de transición entre las categorías de respuesta abarcaron un espectro de -3,203 a 0,522 en la escala theta ($ heta$). Este intervalo confirma que la escala posee una extraordinaria precisión de medida en los niveles medios y bajos de motivación, garantizando que los pacientes en riesgo de abandono del tratamiento sean detectados tempranamente. La compresión hacia el extremo superior refleja la tendencia clínica esperable hacia la aquiescencia en fases agudas de recuperación, un fenómeno advertido por los autores.

7.3. Validez concurrente, convergente y discriminante

La validez empírica fue contrastada mediante el cálculo de coeficientes de correlación por rangos de Spearman ($
ho$) frente a herramientas clínicas de referencia:

La correlación moderada con la escala SDS ($
ho = -0,347$) frente a la correlación más robusta con la Apathy Scale ($
ho = -0,536$) es un logro psicométrico de primer orden: corrobora la tesis neuropsiquiátrica de que la apatía (déficit selectivo del impulso y la acción dirigida a metas) y la depresión (trastorno afectivo dominado por la tristeza y la disforia) son entidades clínicas separadas en pacientes con daño cerebrovascular, ubicándose la escala MORE en el polo conceptual directamente antagónico a la apatía.

8. Confiabilidad

La precisión de la medida y la consistencia temporal de la escala han sido respaldadas cuantitativamente en la cohorte clínica de validación:

8.1. Consistencia interna

La escala exhibe una consistencia interna extraordinariamente alta, con un coeficiente alfa de Cronbach global de $lpha = 0,948$ (redondeado frecuentemente a 0,95). Las correlaciones ítem-total corregidas para los 17 elementos sobrepasan con holgura el umbral estándar de 0,40, indicando una covariación armoniosa entre todos los enunciados.

Desde la perspectiva de la psicometría crítica, los valores de alfa que superan el umbral de 0,90 obligan a los investigadores a examinar la posible existencia de redundancia de ítems o paralelismo excesivo de reactivos. Yoshida et al. evaluaron este aspecto detalladamente: si bien algunos ítems muestran afinidad conceptual, cada uno captura matices experienciales distintivos identificados en el proceso Delphi (e.g., sobreponerse al dolor físico frente a la influencia del modelado de otros compañeros de habitación). Asimismo, los autores señalaron que la alta puntuación promedio responde en parte a un leve efecto techo común durante la fase de hospitalización subaguda, período en el cual los pacientes expresan expectativas de recuperación funcional muy elevadas.

8.2. Estabilidad temporal (Test-Retest)

La fiabilidad test-retest se evaluó administrando la escala de nuevo a una submuestra de pacientes con un intervalo temporal de un mes, obteniéndose un coeficiente de correlación de Spearman de $
ho = 0,612$ ($p < 0,001$).

En el marco de la psicología de la rehabilitación, una correlación test-retest de magnitud moderada (alrededor de 0,60 a 0,70) en un lapso de cuatro semanas se considera teóricamente coherente e idónea. A diferencia de rasgos estables de personalidad que exigirían coeficientes superiores a 0,80, la motivación en una unidad de convalecencia neurorehabilitadora se comporta como un constructo de estado (state-like). Durante un mes de hospitalización intensiva, los pacientes experimentan mesetas motoras, complicaciones comórbidas, mejorías funcionales imprevistas y adaptaciones psíquicas ante el alta hospitalaria próxima, factores que alteran congruentemente su grado de motivación reportada.

9. Análisis factorial

Para determinar la arquitectura estructural subyacente de la escala MORE, se aplicaron de forma sucesiva técnicas de análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC) sobre la matriz de correlaciones de los 201 pacientes con ictus de la muestra de derivación:

9.1. Análisis factorial exploratorio (AFE)

La viabilidad de la factorización de los datos se constató preliminarmente mediante el índice de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), el cual arrojó un valor excelente ($> 0,90$), y la prueba de esfericidad de Bartlett, que resultó altamente significativa ($p < 0,001$).

Aunque el mapa cualitativo original contenía múltiples temas (apoyo del personal, metas personales, dolor, relación con la familia), el análisis de componentes principales y el análisis factorial común revelaron un único factor dominante. El primer autovalor explicó la mayor parte de la varianza total acumulada, cumpliendo el criterio de Kaiser (autovalores mayores que 1) y el análisis de sedimentación (scree plot) de Cattell, el cual evidenció una clara caída tras el primer componente. Todos los 17 ítems mostraron cargas factoriales primarias elevadas y estadísticamente significativas en este único factor (con valores de carga factorial típicamente superiores a 0,55 y alcanzando valores cercanos a 0,85), sin patrones de cargas cruzadas problemáticas.

9.2. Análisis factorial confirmatorio (AFC)

Para someter a prueba la hipótesis del modelo unifactorial frente a modelos bifactoriales o multifactoriales jerárquicos alternativos, se implementó un AFC con estimadores robustos adaptados a distribuciones politómicas (usualmente WLSMV o máxima verosimilitud con corrección de escala). El modelo unidimensional de un solo factor demostró un ajuste global altamente satisfactorio a los datos clínicos, respetando los estándares de bondad de ajuste recomendados por Hooper y Hu & Bentler:

• Índice de ajuste comparativo (CFI, Comparative Fit Index): $ge 0,95$
• Índice de Tucker-Lewis (TLI): $ge 0,95$
• Error cuadrático medio de aproximación (RMSEA, Root Mean Square Error of Approximation): $le 0,06$
• Residuo estandarizado cuadrático medio (SRMR): $le 0,06$

Esta concordancia entre AFE y AFC proporcionó una prueba psicométrica concluyente: los diversos impulsos hacia la rehabilitación (personales, sociales, ambientales) operan como una variable latente unitaria e indivisible en esta población clínica, validando el cómputo de una puntuación compuesta única.

10. Instrumento de medición

• Tipo de prueba: Instrumento de autoinforme estructurado; escala psicométrica estandarizada basada en medidas comunicadas por el paciente (PROM).
• Población diana: Pacientes adultos y adultos mayores ingresados en unidades hospitalarias de rehabilitación, plantas de convalecencia neurorehabilitadora o centros ambulatorios tras sufrir un accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico).
• Modo de administración: Autoadministrado mediante formulario en papel o soporte digital. En caso de afectación motora severa en el miembro dominante sin deterioro cognitivo comórbido grave, un evaluador neutro puede leer los enunciados en voz alta y consignar fielmente la respuesta elegida por el paciente sin intervenir en su decisión.
• Número de ítems: 17 ítems redactados en forma de afirmaciones personales en primera persona.
• Formato y opciones de respuesta: Escala de respuesta graduada tipo Likert de 7 puntos: 1 = «Totalmente en desacuerdo» (Strongly disagree), 2 = «En desacuerdo», 3 = «Algo en desacuerdo», 4 = «Ni de acuerdo ni en desacuerdo», 5 = «Algo de acuerdo», 6 = «De acuerdo», 7 = «Totalmente de acuerdo» (Strongly agree).
• Instrucciones y fórmula de puntuación: Todos los ítems están formulados en sentido positivo, orientados hacia una mayor motivación. No existen ítems invertidos. La puntuación global total se obtiene mediante la suma directa de las puntuaciones otorgadas a los 17 reactivos:

  $$\text{Puntuación Total MORE} = \sum_{i=1}^{17} \text{Ítem}_i$$
  
  El rango posible de puntuación se extiende desde un mínimo de 17 puntos hasta un máximo de 119 puntos. A mayor puntuación escalar, mayor es la motivación global y el compromiso del paciente hacia el tratamiento neurorehabilitador.

• Tiempo promedio de cumplimentación: Aproximadamente de 5 a 10 minutos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

• Año de publicación original: 2022.
• Licencia y propiedad intelectual: El artículo original de desarrollo psicométrico fue publicado en la revista científica de acceso abierto PLOS ONE bajo la licencia internacional Creative Commons Attribution (CC BY 4.0).
• Tarifas de uso: Gratuito (sin costes comerciales ni tarifas por protocolo) para propósitos estrictamente académicos, de investigación clínica sin fines de lucro y para la práctica asistencial habitual.
• Condiciones y permisos de uso: Se requiere citar formalmente la publicación fundacional de Yoshida et al. (2022) en cualquier estudio, tesis o protocolo clínico en el que se utilice el instrumento. Para adaptaciones transculturales a nuevos idiomas, traducciones oficiales conforme a los estándares de traducción inversa (forward-backward translation) o reproducciones en manuales comerciales, se aconseja contactar previamente al autor de correspondencia, Dr. Yohei Otaka ([email protected]).

12. Referencias

A continuación se detallan las principales fuentes bibliográficas vinculadas al desarrollo, validación psicométrica y fundamentos teóricos de la escala MORE:

• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Self-determination theory in health care and its relations to motivation and adherence. En R. M. Ryan (Ed.), The Oxford handbook of human motivation (pp. 85–107). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780195399820.013.0006
• Hooper, D., Coughlan, J., & Mullen, M. R. (2008). Structural equation modelling: Guidelines for determining model fit. Electronic Journal of Business Research Methods, 6(1), 53–60.
• Lenze, E. J., Munin, M. C., Quear, T., Dew, M. A., Rogers, J. C., Begley, A. E., & Reynolds, C. F. (2004). The Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale: Reliability and validity of a clinician-rated measure of participation in acute rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(3), 380–384. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.06.001
• Maclean, N., Pound, P., Wolfe, C., & Rudd, A. (2000). Qualitative analysis of stroke patients’ motivation for rehabilitation. BMJ, 321(7268), 1051–1054. https://doi.org/10.1136/bmj.321.7268.1051
• Mokkink, L. B., Terwee, C. B., Patrick, D. L., Alonso, J., Stratford, P. W., Knol, D. L., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. W. (2010). The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: An international Delphi study. Quality of Life Research, 19(4), 539–549. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9606-8
• Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist, 55(1), 68–78. https://doi.org/10.1037/0003-066X.55.1.68
• Samejima, F. (1969). Estimation of latent ability using a pattern of graded scores. Psychometrika Monograph Supplement, 34(4, Pt. 2), 1–100. https://doi.org/10.1007/BF03372160
• Starkstein, S. E., Mayberg, H. S., Preziosi, T. J., Andrezejewski, P., Leiguarda, R., & Robinson, R. G. (1992). Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinson’s disease. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4(2), 134–139. https://doi.org/10.1176/jnp.4.2.134
• Terwee, C. B., Bot, S. D. M., de Boer, M. R., van der Windt, D. A. W. M., Knol, D. L., Dekker, J., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. W. (2007). Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology, 60(1), 34–42. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012
• Yoshida, T., Otaka, Y., Kitamura, S., Ushizawa, K., Kumagai, M., Kurihara, Y., Yaeda, J., & Osu, R. (2021). Motivation for rehabilitation in patients with subacute stroke: A qualitative study. Frontiers in Rehabilitation Sciences, 2, 664758. https://doi.org/10.3389/fresc.2021.664758
• Yoshida, T., Otaka, Y., Kitamura, S., Ushizawa, K., Kumagai, M., Kurihara, Y., Yaeda, J., & Osu, R. (2022). Motivation in stroke patients for rehabilitation scale. PLoS ONE, 17(3), e0265214. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265214
• Zung, W. W. (1965). A self-rating depression scale. Archives of General Psychiatry, 12(1), 63–70. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1965.01720310065008

13. Ítems de la escala