1. Resumen / Abstract
El Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory, BSI; Derogatis, 1993) es un instrumento psicométrico de autoinforme diseñado para evaluar el nivel de malestar psicológico percibido y la sintomatología psiquiátrica actual tanto en poblaciones clínicas como en muestras comunitarias y de investigación médica. Desarrollado por el doctor Leonard R. Derogatis como una forma abreviada y eficiente del reconocido Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), el BSI consta de 53 ítems que exploran manifestaciones psicopatológicas experimentadas durante los últimos siete días, incluyendo el día de la administración.
El instrumento captura el malestar a través de nueve dimensiones sintomáticas primarias: Somatización (SOM), Obsesión-Compulsión (O-C), Sensibilidad Interpersonal (I-S), Depresión (DEP), Ansiedad (ANX), Hostilidad (HOS), Ansiedad Fóbica (PHOB), Ideación Paranoide (PAR) y Psicoticismo (PSY). Adicionalmente, incluye cuatro ítems adicionales que evalúan perturbaciones del sueño, apetito y sentimientos de culpa, los cuales computan en los tres índices globales del instrumento: el Índice de Gravedad Global (Global Severity Index, GSI), el Total de Síntomas Positivos (Positive Symptom Total, PST) y el Índice de Malestar por Síntoma Positivo (Positive Symptom Distress Index, PSDI). El formato de respuesta utiliza una escala Likert de cinco puntos, anclada desde 0 («Nada en absoluto») hasta 4 («Extremadamente»).
A nivel psicométrico, el BSI exhibe propiedades sobresalientes documentadas internacionalmente. Los coeficientes de consistencia interna (alfa de Cronbach) suelen oscilar entre 0,71 y 0,85 para las nueve subescalas y superan habitualmente 0,90 para el GSI. Su confiabilidad test-retest en intervalos de dos semanas reporta valores entre 0,68 y 0,91. Los estudios de validez demuestran una correlación casi lineal con el SCL-90-R (convergencias entre 0,92 y 0,99), una sólida validez factorial confirmatoria y una capacidad discriminativa óptima para diferenciar entre pacientes psiquiátricos, enfermos médicos y población general sana.
2. Palabras clave / Keywords
Inventario Breve de Síntomas, BSI, Leonard R. Derogatis, malestar psicológico, psicopatología, psicometría, evaluación clínica, tamizaje psiquiátrico, SCL-90-R, Índice de Gravedad Global.
3. Autores / Authors
Leonard R. Derogatis, Ph.D.
- Afiliación histórica e institucional: Exprofesor asociado de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta en la Johns Hopkins University School of Medicine; expresidente y director del Center for Sexual Medicine en Sheppard Pratt Health System; director de Clinical Psychometric Research (Baltimore, Maryland, EE. UU.).
- Contribución científica: Pionero mundial en el diseño de instrumentos de medición estandarizada del malestar psicológico, escalas de afectividad y disfunción sexual clínica, destacando la creación del SCL-90, SCL-90-R, BSI, BSI-18 y el Derogatis Sexual Functioning Inventory (DSFI).
- Contacto comercial/institucional: Para adquisiciones formales y licencias clínicas, los derechos están administrados globalmente por Pearson Clinical Assessment.
4. Propósito / Purpose
El propósito principal del Brief Symptom Inventory (BSI) radica en cuantificar con precisión y brevedad la intensidad de los síntomas psicológicos y el distrés psiquiátrico experimentado por un individuo en el momento presente. La justificación empírica que impulsó el diseño del BSI a finales de la década de 1970 fue la imperiosa necesidad de contar con una herramienta análoga al SCL-90-R, pero que pudiera completarse en un tiempo sustancialmente menor (aproximadamente entre 8 y 12 minutos), evitando la fatiga cognitiva en pacientes gravemente comprometidos, personas bajo tratamiento oncológico, usuarios en salas de emergencias médicas o participantes de ensayos clínicos longitudinales.
En el contexto clínico, el BSI se utiliza como un instrumento de cribado (screening) multifacético. Permite a los profesionales de la salud mental identificar con celeridad la presencia de cuadros afectivos, fóbicos, paranoides o somáticos. Su utilidad clínica se maximiza en las siguientes aplicaciones:
- Evaluación basal de ingreso (Intake assessment): Establece una línea base objetiva del perfil sintomático del paciente al inicio de una intervención psicoterapéutica o farmacoterapéutica.
- Monitoreo de resultados terapéuticos (Treatment outcome monitoring): Gracias a su sensibilidad al cambio, permite registrar fluctuaciones sintomáticas sesión a sesión o en hitos temporales definidos (post-tratamiento y seguimiento).
- Medicina conductual y psicooncología: Cuantifica el impacto emocional y la somatización secundaria asociada a patologías médicas crónicas como cáncer, dolor crónico, infección por VIH o enfermedades cardiovasculares.
- Cribado en salud ocupacional y contextos universitarios: Detecta oportunamente colectivos en riesgo de claudicación psicológica o síndrome de agotamiento extremo (burnout).
Desde el punto de vista de la investigación empírica, el BSI resuelve el desafío metodológico de obtener mediciones multidimensionales robustas sin sobrecargar las baterías de evaluación. Su estructura permite examinar el malestar tanto desde una perspectiva unitaria —a través del GSI, considerado el mejor predictor individual del nivel global de distrés— como desde un desglose específico en constelaciones sintomatológicas independientes.
5. Constructo psicológico / Construct
El BSI conceptualiza el malestar psicológico como un constructo jerárquico y multidimensional. La operacionalización teórica de Derogatis postula que las manifestaciones psicopatológicas comunes no se distribuyen de manera caótica, sino que se agrupan en síndromes o dimensiones clínicas claramente delimitadas:
1. Somatización (SOM — 7 ítems)
Evalúa el distrés atribuible a la percepción de disfunciones corporales o quejas somáticas asociadas a activación del sistema nervioso autónomo o que carecen de una etiología médica exclusiva. Incluye manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales y neuromusculares (por ejemplo, desmayos, mareos, dolores torácicos, náuseas o parestesias musculares).
2. Obsesión-Compulsión (O-C — 6 ítems)
Refleja pensamientos, impulsos e imágenes intrusivas, repetitivas y no deseadas que son vivenciadas como egodistónicas, así como compulsiones conductuales o dificultades cognitivas focalizadas, tales como bloqueos atencionales, necesidad de verificación constante, problemas para recordar o lentitud en la toma de decisiones cotidianas.
3. Sensibilidad Interpersonal (I-S — 4 ítems)
Captura sentimientos de inadecuación personal, inferioridad, autodesprecio y timidez marcada en las relaciones sociales. Explora la hipersensibilidad hacia las actitudes, comentarios o juicios negativos de los demás, junto con sensaciones de incomodidad o vulnerabilidad durante las interacciones con otras personas.
4. Depresión (DEP — 6 ítems)
Mide los síntomas nucleares de los trastornos depresivos unipolares: anhedonia, pérdida de interés o placer, desesperanza respecto al porvenir, apatía, falta de energía vital e ideación suicida o deseos de autodestrucción.
5. Ansiedad (ANX — 6 ítems)
Indaga manifestaciones fenomenológicas y fisiológicas de angustia y tensión nerviosa libre y flotante: nerviosismo generalizado, temblores corporales, ataques súbitos de terror o pánico sin causa aparente, aprehensión difusa y sensación inminente de catástrofe.
6. Hostilidad (HOS — 5 ítems)
Cuantifica estados afectivos negativos relacionados con la ira, la irritabilidad, el resentimiento y el enojo desadaptativo. Abarca desde impulsos agresivos hacia terceros o romper objetos hasta discusiones verbales incontroladas y arrebatos de furia.
7. Ansiedad Fóbica (PHOB — 5 ítems)
Evalúa respuestas desproporcionadas y persistentes de miedo hacia estímulos específicos que conducen a conductas de evitación fóbica. Incluye componentes de agorafobia, miedo a los espacios abiertos o cerrados, temor al transporte público y el pánico a encontrarse en multitudes desprotegido.
8. Ideación Paranoide (PAR — 5 ítems)
Representa el pensamiento paranoide visto fundamentalmente como un modo desadaptativo de cognición interpersonal: suspicacia, desconfianza sistemática, atribución de intenciones malevolentes al entorno, ideas de autorreferencia, miedo a la pérdida de autonomía y convicción de que los demás intentan sacar ventaja o manipular al individuo.
9. Psicoticismo (PSY — 5 ítems)
Diseñada como una gradiente continua que va desde el aislamiento social severo y la alienación interpersonal hasta la presencia franca de síntomas de la serie psicótica, tales como experiencias de inserción de pensamiento, control mental externo y creencias delirantes o extravagantes.
Ítems adicionales e Índices Globales
El BSI cuenta con cuatro ítems adicionales que no pertenecen a ninguna de las nueve dimensiones primarias (relacionados con pérdida o aumento de apetito, trastornos en el patrón de sueño y sentimientos de culpa), pero que aportan directamente al cálculo de los índices globales:
- Índice de Gravedad Global (GSI): Representa la media aritmética de los 53 ítems. Es el indicador más sensible de la profundidad actual del distrés emocional combinado.
- Total de Síntomas Positivos (PST): Cuantifica el número absoluto de ítems puntuados con un valor superior a 0 (rango de 0 a 53), reflejando la amplitud o extensión sintomática.
- Índice de Malestar por Síntoma Positivo (PSDI): Corresponde a la media aritmética de los ítems que recibieron una puntuación mayor a cero (suma de puntuaciones dividida por el PST). Ofrece una medida pura del estilo de respuesta y la intensidad media del sufrimiento reportado.
6. Marco teórico / Theoretical Framework
El marco conceptual del Inventario Breve de Síntomas descansa en la confluencia de la psicometría cuantitativa clásica (Teoría Clásica de los Tests), la tradición psicopatológica neo-kraepeliniana y el modelo dimensional de la nosología psiquiátrica formulado a mediados del siglo XX por autores como Lipman, Covi, Rickels y el propio Derogatis (1977, 1993).
Históricamente, el BSI es el heredero directo de una prestigiosa genealogía de instrumentos de autoinforme originados en la Johns Hopkins University. Su antepasado directo fue el Hopkins Symptom Checklist (HSCL; Derogatis et al., 1974), el cual evolucionó al Symptom Checklist-90 (SCL-90) y posteriormente a su versión revisada (SCL-90-R; Derogatis, 1977). Frente a los manuales categoriales hegemónicos como el DSM-III o el DSM-5-TR, que definen las entidades psiquiátricas mediante umbrales dicotómicos fijos (presencia/ausencia de trastorno), Derogatis adoptó una premisa dimensional continua: el sufrimiento psíquico no es una cualidad discreta, sino un gradiente cuantitativo que varía en grado e intensidad a lo largo de un espectro que une la normalidad adaptativa con la descompensación psicopatológica severa.
Bajo este paradigma, el autoinforme no busca reemplazar el juicio diagnóstico del clínico, sino capturar la experiencia fenoménica subjetiva del paciente («fenomenología del distrés percibido»). Derogatis sostenía que los síntomas psicológicos son expresiones conscientes de estados neurofisiológicos, conflictos interpersonales y desregulaciones emocionales que los pacientes son capaces de discriminar e informar de manera fidedigna si se les proporciona una escala graduada estandarizada.
La selección de los 53 ítems que componen el BSI a partir del banco original de 90 ítems del SCL-90-R no fue arbitraria. Se realizó mediante rigurosos procedimientos de análisis factorial exploratorio y confirmatorio en grandes muestras clínicas. Se seleccionaron aquellos reactivos que presentaron las cargas factoriales más limpias y elevadas sobre sus factores teóricos respectivos (habitualmente λ > 0,60), eliminando ítems redundantes o con cargas cruzadas significativas. De este modo, el BSI preservó la estructura factorial de nueve dimensiones del SCL-90-R pero maximizando la parsimonia psicométrica y la economía de tiempo.
7. Validez / Validity
La validez del BSI ha sido examinada exhaustivamente a través de cientos de investigaciones en múltiples idiomas y culturas, acumulando sólida evidencia en sus diferentes vertientes métricas:
Validez de Constructo y Convergente
La validez convergente del BSI se estableció primordialmente mediante su contraste directo con su instrumento matriz, el SCL-90-R. En el estudio clásico de validación de Derogatis y Melisaratos (1983) con 1002 pacientes ambulatorios y sujetos comunitarios, las correlaciones entre las subescalas correspondientes del BSI y del SCL-90-R oscilaron entre r = 0,92 y r = 0,99, alcanzando un coeficiente de convergencia de r = 0,98 para el Índice de Gravedad Global (GSI). Estos resultados confirmaron que la versión breve de 53 ítems captura prácticamente la misma varianza clínica que la prueba completa de 90 reactivos.
Asimismo, se han documentado convergencias de gran magnitud con escalas específicas de patología mental:
- La subescala de Depresión del BSI correlaciona fuertemente con el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (r entre 0,72 y 0,81) y con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) (r > 0,70).
- La subescala de Ansiedad presenta correlaciones sustanciales con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger (r entre 0,65 y 0,78) y con la Escala de Ansiedad de Beck (BAI).
- La subescala de Somatización se asocia significativamente con la escala de hipocondría y conversión histérica del MMPI-2 (r entre 0,60 y 0,74).
Validez Discriminante y Predictiva
El BSI posee una capacidad discriminante sobresaliente para diferenciar entre poblaciones no clínicas (medias de GSI habitualmente inferiores a 0,40 en baremos estadounidenses y europeos) y poblaciones psiquiátricas ambulatorias o internadas (cuyas medias de GSI se sitúan de forma consistente por encima de 1,20 a 1,60). En pacientes médicos crónicos (oncología, diálisis renal), el BSI discrimina con precisión los niveles de desajuste afectivo frente al malestar puramente orgánico.
En términos predictivos, el GSI ha demostrado predecir con éxito la recurrencia depresiva, la probabilidad de abandono en programas de psicoterapia ambulatoria, el riesgo de reingreso hospitalario y la respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
8. Confiabilidad / Reliability
La precisión psicométrica del BSI ha sido corroborada mediante análisis de consistencia interna y estabilidad temporal test-retest en múltiples poblaciones:
Consistencia Interna (Alfa de Cronbach)
En la muestra normativa original reportada por Derogatis (1993) con 719 pacientes psiquiátricos ambulatorios, los coeficientes alfa de Cronbach (α) para las nueve dimensiones mostraron valores plenamente satisfactorios para subescalas breves:
- Somatización (SOM): α = 0,80
- Obsesión-Compulsión (O-C): α = 0,83
- Sensibilidad Interpersonal (I-S): α = 0,74
- Depresión (DEP): α = 0,85
- Ansiedad (ANX): α = 0,81
- Hostilidad (HOS): α = 0,78
- Ansiedad Fóbica (PHOB): α = 0,77
- Ideación Paranoide (PAR): α = 0,77
- Psicoticismo (PSY): α = 0,71
Para la escala global (GSI), la consistencia interna estimada en numerosas investigaciones internacionales (por ejemplo, Franke, 2000; Ruipérez et al., 2001) supera sistemáticamente el valor de α = 0,95, reflejando una precisión de medición sumamente elevada del distrés psicológico general.
Confiabilidad Test-Retest
La estabilidad temporal fue evaluada por Derogatis en un grupo de 60 pacientes no sintomáticos reevaluados con un intervalo de dos semanas. Los coeficientes de correlación producto-momento de Pearson revelaron una excelente reproducibilidad de las puntuaciones:
- Somatización: r = 0,68
- Obsesión-Compulsión: r = 0,85
- Sensibilidad Interpersonal: r = 0,82
- Depresión: r = 0,84
- Ansiedad: r = 0,79
- Hostilidad: r = 0,81
- Ansiedad Fóbica: r = 0,71
- Ideación Paranoide: r = 0,80
- Psicoticismo: r = 0,71
- Índice de Gravedad Global (GSI): r = 0,90
- PST: r = 0,80 | PSDI: r = 0,87
Estos indicadores certifican que las puntuaciones del BSI son altamente estables cuando las condiciones clínicas se mantienen constantes, exhibiendo a la vez sensibilidad para detectar cambios sustanciales tras intervenciones terapéuticas activas.
9. Análisis factorial / Factor Analysis
La estructura factorial interna del BSI ha sido objeto de intensa investigación psicométrica mediante técnicas de Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (CFA).
El Modelo Teórico de Nueve Factores
El modelo original de Derogatis se sustenta en una matriz de nueve factores oblicuos correlacionados. En los estudios fundacionales de Derogatis y Melisaratos (1983), los análisis de componentes principales con rotación oblicua (Promax y Varimax) confirmaron que los 53 ítems tendían a cargar preferentemente en sus correspondientes factores a priori, con cargas factoriales situadas mayoritariamente entre 0,45 y 0,82. La adecuación del muestreo y las matrices de correlación confirmaron la pertinencia del agrupamiento sintomático.
Controversias y Modelos Bifactoriales
A pesar del respaldo empírico al modelo de nueve subescalas, diversos estudios independientes de modelamiento de ecuaciones estructurales (SEM) han reportado elevadas intercorrelaciones entre las subescalas del BSI (frecuentemente entre r = 0,55 y r = 0,85). Autores como Vassend y Skrondal (1999), Ruipérez et al. (2001) y Preti et al. (2019) han señalado que un modelo de nueve factores estrictamente independientes suele presentar problemas de discriminabilidad factorial, debido a una sustancial superposición de varianza compartida.
En consecuencia, el debate psicométrico actual favorece modelos estructurales alternativos:
- Modelo de Factor General de Segundo Orden: Un factor supranadante de distrés psicológico general que explica las covarianzas entre las nueve dimensiones de primer orden.
- Modelo Bifactor (Bifactor-CFA): Considerado por la literatura contemporánea como el modelo de mejor ajuste estadístico (CFI > 0,95, TLI > 0,94, RMSEA < 0,05). En el modelo bifactor, cada ítem carga simultáneamente en un factor general de malestar psíquico («distrés general») y en un factor específico o residual (por ejemplo, fobia, somatización o agresividad).
Estos hallazgos respaldan con firmeza el uso clínico prioritario del Índice de Gravedad Global (GSI) como el parámetro más robusto e interpretable de la escala, manteniendo las subescalas específicas como descriptores secundarios de la configuración sintomática individual del paciente.
10. Instrumento de medición / Instrument
A continuación se detallan las características formales y operativas del Brief Symptom Inventory (BSI):
- Tipo de prueba: Instrumento psicométrico estandarizado de autoinforme (cuestionario en papel y lápiz, administración digital computarizada o teleevaluación).
- Población diana: Adultos y adolescentes a partir de los 13 años de edad, con nivel de lectura mínimo equivalente a sexto grado de educación primaria.
- Número de reactivos: 53 ítems cerrados.
- Tiempo de aplicación: Aproximadamente entre 8 y 12 minutos.
- Marco temporal de referencia: Los últimos siete días («durante la última semana, incluyendo el día de hoy»).
- Escala de respuesta: Escala Likert de cinco opciones (0 a 4):
• 0 = Nada en absoluto (Not at all)
• 1 = Un poco (A little bit)
• 2 = Moderadamente (Moderately)
• 3 = Bastante (Quite a bit)
• 4 = Extremadamente (Extremely) - Distribución de ítems por dimensión:
- Somatización (SOM): 7 ítems.
- Obsesión-Compulsión (O-C): 6 ítems.
- Sensibilidad Interpersonal (I-S): 4 ítems.
- Depresión (DEP): 6 ítems.
- Ansiedad (ANX): 6 ítems.
- Hostilidad (HOS): 5 ítems.
- Ansiedad Fóbica (PHOB): 5 ítems.
- Ideación Paranoide (PAR): 5 ítems.
- Psicoticismo (PSY): 5 ítems.
- Ítems adicionales: 4 ítems (ítems 11, 25, 39 y 52 sobre apetito, sueño y culpa).
- Puntuación e interpretación:
- Puntuaciones directas de subescala: Suma de las respuestas de los ítems de la dimensión dividida entre el número de ítems completados en dicha dimensión (rango de 0 a 4).
- GSI (Global Severity Index): Suma total de los 53 ítems dividida entre 53 (o el número de ítems respondidos si hay valores perdidos válidos).
- PST (Positive Symptom Total): Conteo del total de ítems con respuesta mayor a 0 (rango de 0 a 53).
- PSDI (Positive Symptom Distress Index): Suma de los valores de todos los ítems puntuados con valor ≥ 1 dividida entre el PST.
- Baremos y Puntuaciones T: Las puntuaciones brutas se transforman en puntuaciones T estandarizadas (media = 50, DE = 10) según normas diferenciadas por sexo para cuatro grupos de referencia: pacientes psiquiátricos ambulatorios, pacientes psiquiátricos hospitalizados, adultos no pacientes (población general) y adolescentes no pacientes.
11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year
El Brief Symptom Inventory (BSI) es un instrumento protegido por las leyes internacionales de propiedad intelectual y copyright. A continuación se resume su estatus legal y de licenciamiento:
- Año de desarrollo y publicación: El BSI fue desarrollado inicialmente por Leonard R. Derogatis en 1975, con su primera publicación empírica formal en 1983 (Derogatis & Melisaratos, 1983). El manual técnico estandarizado de administración y baremación fue publicado por NCS Pearson en 1993.
- Titular de los derechos de autor: © Leonard R. Derogatis. Todos los derechos comerciales, de adaptación y de distribución internacional están administrados de forma exclusiva por Pearson Clinical Assessment (NCS Pearson, Inc.).
- Acceso y tarifas: El BSI no es un instrumento de dominio público ni de acceso abierto (open access). El uso del manual clínico, los protocolos de respuesta, las hojas de perfil y el software de corrección automatizada (Q-global®) requiere la adquisición formal de licencias comerciales a través de Pearson. Existen tarifas diferenciadas para paquetes de protocolos clínicos y licencias de descuento académico para tesis doctorales o proyectos de investigación sin ánimo de lucro, gestionables a través del departamento de permisos de Pearson Assessment.
- Requisitos de cualificación del usuario: Clasificado bajo el Nivel de Cualificación B (profesionales titulados con formación universitaria avanzada en psicología, psiquiatría, psicometría o disciplinas médicas afines que acrediten competencia en administración de tests estandarizados).
12. Referencias / References
A continuación se listan las principales fuentes bibliográficas académicas que sustentan el instrumento en formato APA (7.ª edición):
- Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R: Administration, scoring and procedures manual-I for the (revised) version and other instruments of the Psychopathology Rating Scale Series. Clinical Psychometric Research.
- Derogatis, L. R. (1993). BSI Brief Symptom Inventory: Administration, scoring, and procedures manual (4th ed.). NCS Pearson.
- Derogatis, L. R., Lipman, R. S., & Covi, L. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale—Preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 9(1), 13–28.
- Derogatis, L. R., & Melisaratos, N. (1983). The Brief Symptom Inventory: An introductory report. Psychological Medicine, 13(3), 595–605. https://doi.org/10.1017/s0033291700048017
- Derogatis, L. R., & Savitz, K. L. (2000). The SCL-90-R and the Brief Symptom Inventory (BSI) in primary care. En M. E. Maruish (Ed.), Handbook of psychological assessment in primary care settings (pp. 297–334). Lawrence Erlbaum Associates.
- Franke, G. H. (2000). BSl: Brief Symptom Inventory von LR Derogatis (Kurzform der SCL-90-R)—Deutsche Version: Manual. Beltz Test GmbH.
- Preti, A., Vellante, M., Gabbrielli, M., Lai, V., Muratore, T., Carta, M. G., & Petretto, D. R. (2019). Confirmatory factor analysis and measurement invariance of the Brief Symptom Inventory (BSI). Psychiatry Research, 274, 303–311. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.02.046
- Ruipérez, M. A., Ibáñez, M. I., Lorente, E., Moro, M., & Ortet, G. (2001). Psychometric properties of the Spanish version of the BSI: Contributions to the relationship between personality and psychopathology. European Journal of Psychological Assessment, 17(3), 241–250. https://doi.org/10.1027//1015-5759.17.3.241
- Vassend, O., & Skrondal, A. (1999). The twin data of the Brief Symptom Inventory: Multitrait-multimethod analyses of psychiatric symptom dimensions and global distress. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 6(1), 59–80. https://doi.org/10.1080/10705519909540119