1. Resumen / Abstract
La relación cintura-cadera (conocida internacionalmente por sus siglas en inglés, Waist-to-Hip Ratio o WHR) es uno de los índices antropométricos y biométricos más utilizados tanto en la medicina preventiva como en la psicología de la salud, la psicología evolutiva y la psiconeuroendocrinología. Diseñada fundamentalmente para cuantificar la distribución del tejido adiposo corporal —distinguiendo entre la acumulación de grasa visceral o intraabdominal y la grasa subcutánea o gluteofemoral—, esta métrica se obtiene dividiendo el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera. Aunque se originó como un parámetro puramente somatométrico, su inclusión en las baterías de evaluación psicológica se ha consolidado gracias a su estrecha correlación con el estrés crónico mediado por el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA), la reactividad del cortisol, la insatisfacción con la imagen corporal, el dimorfismo sexual percibido y la elección de pareja según los modelos de selección sexual.
El instrumento no se estructura mediante subescalas psicométricas tradicionales basadas en ítems tipo Likert, sino a través de dos dimensiones antropométricas continuas complementadas por índices de percepción corporal somatomórfica: la circunferencia de la cintura (marcador directo de adiposidad troncal y grasa visceral metabólicamente activa) y la circunferencia de la cadera (marcador de adiposidad periférica y masa muscular pélvica). La operacionalización estandarizada, normada por organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK), exige el uso de cintas métricas inelásticas milimetradas aplicadas en puntos anatómicos rigurosamente descritos.
Desde el punto de vista psicométrico y cinantropométrico, la relación cintura-cadera presenta una fiabilidad intra e interevaluador excelente, con coeficientes de correlación intraclase (CCI) que oscilan habitualmente entre 0,92 y 0,99, y errores técnicos de medición (ETM) sistemáticamente inferiores al 2,5 % cuando los evaluadores disponen de certificación técnica estandarizada. Su validez de constructo y predictiva se sustenta en extensas cohortes epidemiológicas y estudios experimentales de laboratorio que demuestran que valores elevados del índice predicen morbilidad cardiometabólica, desregulación alostática inducida por estrés psicosocial crónico y patrones específicos de sesgo cognitivo en trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
2. Palabras clave / Keywords
relación cintura-cadera, índice cintura-cadera, distribución del tejido adiposo, grasa visceral, psicología de la salud, estrés crónico, eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, imagen corporal, psicología evolutiva, antropometría clínica.
3. Autores / Authors
La relación cintura-cadera como índice clínico moderno de riesgo metabólico y distribución regional de la grasa fue introducida e impulsada en el ámbito epidemiológico y médico en la década de 1980 por el equipo del endocrinólogo e investigador sueco Per Björntorp (Universidad de Gotemburgo, Suecia), junto con colaboradores pioneros como Calle Bengtsson, Göran Lapidus y Ulrich Smith.
En el ámbito de la psicología evolutiva, la psicología social y la cognición sobre el atractivo físico y la fertilidad, el principal impulsor de su integración psicométrica fue el psicólogo Devendra Singh (1938–2010), catedrático del Departamento de Psicología de la University of Texas at Austin (Estados Unidos), quien a partir de 1993 formalizó el estudio del índice cintura-cadera como un biomarcador morfológico universal de salud biológica, juventud y valor reproductivo en la hembra humana.
En el campo de la psiconeuroendocrinología y la psicología de la salud, las adaptaciones del índice para la cuantificación somática del estrés percibido y la vulnerabilidad psicosocial fueron lideradas por la Dra. Elissa S. Epel (Universidad de California, San Francisco) en colaboración con el Dr. Bruce S. McEwen (Laboratorio de Neuroendocrinología de la Rockefeller University) y la Dra. Pamela Peeke (Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EE. UU.), quienes establecieron los vínculos directos entre hipercortisolemia, reactividad psicofisiológica al estrés y acumulación preferente de grasa intraabdominal expresada a través de un valor alto de este índice.
4. Propósito / Purpose
El propósito fundamental de la medición de la relación cintura-cadera dentro de las ciencias del comportamiento, la medicina conductual y la neuropsicología clínica radica en obtener un indicador objetivo, biológicamente plausible y no invasivo del impacto fisiológico que el comportamiento, el estrés psicosocial acumulado y las funciones neuroendocrinas ejercen sobre la anatomía corporal de un individuo. A diferencia del índice de masa corporal (IMC), el cual no discrimina entre masa magra, masa ósea ni compartimentos grasos específicos, la relación cintura-cadera permite aislar de manera precisa la adiposidad central o androide frente a la adiposidad periférica o ginoide. Esta diferenciación es de suma relevancia, dado que los adipocitos visores situados en el mesenterio y el omento mayor presentan una concentración sustancialmente mayor de receptores de glucocorticoides que los adipocitos del tejido celular subcutáneo en glúteos y muslos.
En la investigación en psicología de la salud y medicina psicosomática, el instrumento se utiliza como una medida somática directa de la carga alostática. Los sujetos sometidos a tensiones psicosociales crónicas, bajo estatus socioeconómico percibido, discriminación persistente o estados afectivos crónicos negativos (como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de estrés postraumático) exhiben una activación persistente del eje HPA. Esta desregulación neuroendocrina genera picos sostenidos de cortisol plasmático libre en presencia de insulina, una combinación bioquímica que favorece de forma selectiva la lipólisis periférica y la lipogénesis visceral profunda. De este modo, la relación cintura-cadera sirve como un biomarcador clínico longitudinal para evaluar el daño somático colateral resultante de estrategias de afrontamiento desadaptativas, estrés laboral crónico y rumiación emocional.
En el ámbito de la psicología evolutiva y la psicología de la atracción interpersonal, el propósito del índice ha sido analizar los mecanismos neurocognitivos innatos implicados en la percepción estética y la selección de pareja. Las investigaciones iniciadas por Singh demostraron que variaciones micrométricas en la relación cintura-cadera influyen de forma determinante en las evaluaciones heurísticas de fertilidad, estatus endocrino (balance entre estrógenos y andrógenos), viabilidad reproductiva y salud general. Por consiguiente, los estímulos basados en siluetas con distintos ratios cintura-cadera se emplean como tareas de categorización perceptual y paradigmas de rastreo ocular (eye-tracking) para desentrañar sesgos de atención visual automática y preferencias de emparejamiento interindividual.
Por último, en la psicopatología de la conducta alimentaria y los trastornos del esquema corporal (como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno dismórfico corporal), la determinación cuantitativa del índice cintura-cadera proporciona un anclaje anatómico objetivo frente al cual contrastar las discrepancias cognitivas del paciente entre su figura percibida, su figura idealizada y su silueta física real, cuantificando la severidad de la distorsión perceptiva somatosensorial.
5. Constructo psicológico / Construct
La relación cintura-cadera, concebida como un constructo multidimensional de interfaz biocognitiva, no se limita a un mero cociente matemático de dos longitudes perimétricas; representa la manifestación fenotípica observable de complejos procesos adaptativos, neuropsicológicos y psicofisiológicos. Desde una perspectiva de evaluación multidimensional, el constructo subyacente integra dos dimensiones somatométricas primarias fuertemente acopladas a correlatos psicológicos y afectivos:
Dimensión 1: Reactividad Adiposa al Estrés y Carga Alostática Visceral (Perímetro de Cintura)
Esta dimensión evalúa el grado de expansión del tejido adiposo intraabdominal inducido por mediadores neuroquímicos relacionados con el estrés. Desde la perspectiva teórica de la psiconeuroendocrinología, el perímetro de la cintura funciona como un barómetro morfológico de la exposición continua a glucocorticoides. Los individuos con puntuaciones desproporcionadamente elevadas en esta dimensión muestran con frecuencia una hiperreactividad en tareas de estrés estandarizadas (como el Trier Social Stress Test), caracterizada por respuestas demoradas en la recuperación del cortisol salival y elevación de marcadores inflamatorios proinflamatorios como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Un ejemplo clínico prototípico se observa en pacientes con depresión atípica y agotamiento emocional profesional (burnout), donde coexisten hiperfagia compensatoria orientada a alimentos ricos en hidratos de carbono refinados (conducta de reconfortamiento hedónico) y acumulación adiposa centrípeta progresiva, a pesar de mantener niveles calóricos globales comparables a los de controles normativos.
Dimensión 2: Fenotipo de Reserva Estrógena y Perfil Morfofuncional Periférico (Perímetro de Cadera)
El perímetro gluteofemoral refleja la acumulación de grasa subcutánea influenciada primordialmente por la actividad de los estrógenos y la lipoproteinlipasa específica del tejido adiposo pélvico. En el plano biopsicológico, representa la reserva metabólica destinada a soportar las demandas energéticas del embarazo y la lactancia humana, constituyendo un depósito primordial de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (como el ácido docosahexaenoico o DHA), críticos para el neurodesarrollo cerebral fetal y neonatal. En la cognición social y la psicología de la autopercepción, esta dimensión modula de forma directa el sentido de autovaloración física femenina, la identidad de género encarnada y la prominencia del dimorfismo sexual secundario. Un perímetro de cadera adecuado en proporción a una cintura estrecha envía señales visuales robustas de estabilidad biológica, mientras que reducciones atróficas en esta área —típicas en la desnutrición severa o la sarcopenia asociada a trastornos alimentarios restrictivos— generan un menoscabo severo en la autoimagen corporal percibida.
Integración del Constructo: El Cociente de Proporción y la Señalización Evolutiva
Al calcular el cociente entre ambas dimensiones, emerge un nuevo constructo de orden superior: la armonía de la señal morfológica. En mujeres premenopáusicas sanas, este ratio oscila típicamente en un rango normativo estricto de 0,67 a 0,80, mientras que en hombres adultos sanos se sitúa habitualmente entre 0,85 y 0,95. Las desviaciones hacia valores superiores (morfología androide o de «manzana») operan a nivel perceptual como heurísticos inconscientes de morbilidad subclínica o senescencia reproductora, mientras que los valores canónicos (morfología ginoide o de «reloj de arena» en mujeres) activan en los observadores circuitos neurofuncionales de recompensa estocástica en la corteza orbitofrontal y el núcleo accumbens.
6. Marco teórico / Theoretical Framework
El anclaje conceptual de la relación cintura-cadera en las ciencias de la conducta se estructura a partir de la convergencia de tres marcos teóricos complementarios:
1. Teoría de la Carga Alostática y Psiconeuroendocrinología del Estrés
Propuesta inicialmente por Bruce McEwen y profundizada en el contexto de la morfología corporal por Elissa Epel, esta teoría sostiene que los sistemas biológicos mantienen la estabilidad a través del cambio fisiológico (alostasis). Sin embargo, cuando los agentes estresantes psicosociales se vuelven crónicos, el costo acumulativo de esta acomodación produce una sobrecarga alostática. El exceso de cortisol plasmático promueve de modo selectivo la movilización de lípidos periféricos hacia el compartimento portal visceral debido a la tremenda densidad de receptores de glucocorticoides en los adipocitos intraabdominales y su rica vascularización dependiente del flujo mesentérico. De este modo, un cociente cintura-cadera elevado en individuos sin obesidad generalizada se conceptualiza directamente como la huella somática perenne de un estrés psíquico que ha desbordado las capacidades homeostáticas del organismo.
2. Psicología Evolutiva y Teoría de la Señalización Honesta de Adaptabilidad
Formulada a partir de los principios darwinianos de selección intersexual y la teoría del handicap de Amotz Zahavi, la perspectiva de Devendra Singh postula que los rasgos morfológicos que resultan universales en la evaluación del atractivo corporal no son meras construcciones culturales aleatorias, sino «señales honestas» de viabilidad biológica. Una relación cintura-cadera ginoide (aproximadamente de 0,70 en mujeres jóvenes) requiere un balance endocrino óptimo: niveles elevados de estrógenos que suprimen la acumulación de grasa abdominal y promueven la adiposidad femoral, en conjunción con niveles fisiológicos bajos de andrógenos circulantes y ausencia de resistencia a la insulina. Dado que estas condiciones hormonales son indispensables para maximizar el éxito en la concepción y llevar a término gestaciones complejas, la selección natural dotó a la mente humana de módulos cognitivos innatos sintonizados para procesar de forma automática y preferencial dicha configuración biométrica.
3. Modelo Sociocultural Tripartito y Psicopatología de la Imagen Corporal
En el marco de la teoría sociocultural de Thompson y colaboradores, los valores reales y autopercibidos de la relación cintura-cadera interactúan con las presiones mediáticas y normativas del entorno social. La internalización del «ideal de delgadez» en las mujeres y del «ideal mesomórfico en V» en los varones utiliza las proporciones de la cintura y la cadera como el eje axial de la autoevaluación. Las discrepancias significativas entre las proporciones corporales reales y los estándares internalizados catalizan procesos afectivos de desprecio somático, disforia corporal e ideación compensatoria peligrosa, tales como el ejercicio purgativo o la restricción alimentaria severa en adolescentes y adultos jóvenes.
7. Validez / Validity
La validez de la relación cintura-cadera ha sido evaluada exhaustivamente en múltiples dominios mediante diseños clínicos, epidemiológicos y experimentales:
Validez de Constructo
La validez de constructo como medida pura de adiposidad visceral frente a grasa periférica se ha validado mediante comparaciones con los métodos de referencia o estándares de oro en imagenología médica, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la absorciometría con rayos X de doble energía (DEXA). Los estudios cinantropométricos revelan coeficientes de correlación que oscilan entre r = 0,72 y r = 0,85 entre la relación cintura-cadera y el volumen absoluto de grasa intraabdominal obtenido por cortes axiales computarizados en las vértebras L4-L5, demostrando que refleja con gran precisión el compartimento fisiológico para el cual fue conceptualizado.
Validez Predictiva
En estudios longitudinales de cohortes masivas (como el INTERHEART Study, con más de 27.000 participantes en 52 países, liderado por Yusuf et al.), el índice cintura-cadera demostró una superioridad predictiva sustancial frente al IMC para estimar el riesgo relativo de infarto agudo de miocardio (odds ratio ajustado en el quintil superior de 2,67 frente a 1,44 para el IMC). En psicología de la salud, estudios de seguimiento a diez años han demostrado que individuos con una relación cintura-cadera basal elevada exhiben un riesgo significativamente mayor de desarrollar trastorno depresivo mayor resistente (hazard ratio de 1,38 a 1,52), independientemente del peso corporal global, validando su capacidad predictiva como marcador del impacto del estrés sistémico crónico sobre la vulnerabilidad neurobiológica.
Validez Convergente y Discriminante
La validez convergente del índice se comprueba mediante sus asociaciones estadísticas robustas con biomarcadores inflamatorios y hormonales del eje del estrés: se asocia positivamente con las curvas de excreción de cortisol libre urinario de 24 horas (r = 0,38 a 0,49, p < 0,001), los niveles basales de proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) y la hemoglobina glicosilada (HbA1c). En pruebas psicométricas de percepción social, converge con escalas de calificación de atractivo físico femenino con correlaciones superiores a r = -0,60 (a menor ratio dentro del espectro normativo, mayor atractivo atribuido por observadores independientes).
Por otro lado, la validez discriminante se confirma al contrastarlo con constructos puramente psicopatológicos no somatizados; el índice exhibe correlaciones cercanas a cero con rasgos de personalidad como la apertura a la experiencia (r = 0,02 a 0,05) o la amabilidad del modelo de los Cinco Grandes (Big Five), lo que demuestra que no es un indicador inespecífico de malestar o varianza de rasgos cognitivos generales.
8. Confiabilidad / Reliability
La precisión psicométrica y cinantropométrica de la relación cintura-cadera depende de la rigurosa estandarización del protocolo instrumental y del adiestramiento de los evaluadores. Diversos estudios han reportado sus propiedades de consistencia y reproducibilidad métrica:
Confiabilidad Interevaluador
En ensayos de calibración antropométrica basados en los estándares de la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK), el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para mediciones repetidas del perímetro de cintura y cadera por diferentes examinadores entrenados se ubica de manera consistente entre 0,94 y 0,98. El Error Técnico de Medición interevaluador (%ETM) estandarizado se mantiene habitualmente por debajo del 2,0 % a 2,5 %.
Confiabilidad Intraevaluador (Test-Retest)
La estabilidad temporal y la consistencia intraobservador evaluadas con intervalos cortos de tiempo (de 24 a 48 horas, controlando el ciclo prandial y el estado de hidratación) alcanzan coeficientes de correlación test-retest que fluctúan entre 0,96 y 0,99, con un %ETM intraevaluador por debajo del 1,5 %. En condiciones de campo sin certificación ISAK previa, sin embargo, el CCI puede decaer a rangos de 0,82 a 0,88, lo cual subraya la necesidad ineludible de apegarse a protocolos anatómicos formalizados para garantizar la replicabilidad de los datos en investigaciones psicológicas y psicofisiológicas.
9. Análisis factorial / Factor Analysis
Dado que la relación cintura-cadera es una métrica continua computada como un cociente determinístico entre dos variables morfológicas directamente observables (), no posee una matriz de covarianzas tradicional de ítems psicométricos que pueda someterse a análisis factorial exploratorio (AFE) o confirmatorio (AFC) de forma aislada. Sin embargo, en el ámbito de la modelización estadística de variables latentes, el modelado de ecuaciones estructurales (SEM) y los estudios de morfología perceptual somatomórfica, el índice cintura-cadera ha sido rigurosamente modelado en múltiples estructuras latentes complejas:
Modelado de Variables Latentes en Carga Alostática y Síndrome Metabólico
En los modelos confirmatorios de segundo orden para la evaluación de la carga alostática y el síndrome metabólico psicosomático, la relación cintura-cadera y el perímetro de la cintura operan como indicadores manifiestos esenciales del factor latente primario denominado «Adiposidad Metabólicamente Activa / Disfunción Glucocorticoidea». En estudios que han evaluado la estructura factorial del desgaste alostático crónico mediante AFC:
- La carga factorial estandarizada (λ) de la relación cintura-cadera en el constructo latente de riesgo neuroendocrino oscila entre 0,78 y 0,89 (p < 0,001), superando con frecuencia las cargas del IMC (habitualmente entre 0,55 y 0,68).
- Los índices de bondad de ajuste de estos modelos multidimensionales confirmatorios suelen registrar parámetros excelentes en grandes muestras epidemiológicas (RMSEA < 0,05, CFI > 0,95, TLI > 0,94).
Estructura Factorial de la Percepción Somatomórfica y Atractivo Corporal
En el dominio de la psicología cognitiva y la evaluación de siluetas tridimensionales mediante matrices fotométricas generadas por ordenador, los análisis factoriales exploratorios de las calificaciones estéticas y perceptuales arrojan de modo consistente una solución bifactorial ortogonal u oblicua claramente diferenciada:
- Factor 1: Tamaño Corporal Global / Grasa Masiva (Adiposidad Global): Explica entre el 45 % y el 55 % de la varianza perceptual total, con cargas factoriales predominantes asignadas al IMC y al volumen transversal total de las extremidades.
- Factor 2: Distribución de la Forma y Curvatura Sexual (Dimorfismo Estro-Androgénico): Explica entre el 25 % y el 35 % de la varianza adicional, donde la relación cintura-cadera presenta una carga factorial primaria saturada (λ superior a 0,82), demostrando que el sistema cognitivo humano procesa la proporción de la cintura frente a la cadera en un canal representacional independiente del volumen ponderal general.
10. Instrumento de medición / Instrument
La relación cintura-cadera es una escala de evaluación morfométrica continua y directa. Su estructura y requerimientos de aplicación son los siguientes:
- Tipo de prueba: Instrumento biométrico, antropométrico y conductual de observación directa cuantitativa.
- Formato de registro: Medición en centímetros continuos (precisión a 0,1 cm) computada mediante la fórmula algorítmica matemática estándar:
Relación Cintura-Cadera = Perímetro de Cintura (cm) / Perímetro de Cadera (cm) - Materiales requeridos:
- Cinta métrica antropométrica inelástica, flexible y calibrada de fibra de vidrio o metal retráctil con escala milimétrica continua y tensión constante (aprox. 1,5 cm de ancho).
- Lápiz dermográfico para marcación de puntos óseos de referencia anatómica.
- Ambiente clínico o de laboratorio con privacidad visual, temperatura templada y suelo plano no deslizante.
- Número de dimensiones e ítems operativos: Consta de 2 ítems biométricos fundamentales (marcador anatómico de cintura y marcador anatómico de cadera) complementados por la regla de cálculo del ratio relativo.
- Puntos de corte normativos de la OMS:
- Riesgo para la salud en mujeres: Valores de WHR > 0,85 indican distribución androide de la grasa con incremento significativo del riesgo metabólico y carga alostática.
- Riesgo para la salud en hombres: Valores de WHR > 0,90 indican adiposidad visceral perjudicial y desregulación funcional.
11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year
El concepto cinantropométrico del índice cintura-cadera forma parte del dominio público internacional. No existen patentes, marcas registradas comerciales ni derechos de autor propietarios que restrinjan su empleo con fines clínicos, de diagnóstico psicológico o de investigación científica biomédica.
Año del test: Las primeras descripciones metodológicas del índice fueron publicadas por el grupo sueco de Per Björntorp entre 1983 y 1984. En el campo de la psicología evolutiva y de la imagen corporal, el protocolo de Singh fue formalizado en 1993.
Tarifas y Licenciamiento: El uso del índice es 100 % libre de costos (costo cero / open access). No se requiere el pago de regalías, cánones de distribución ni autorizaciones formales previas a editoriales de psicometría. Los investigadores y terapeutas solo deben adherirse a las directrices bioéticas universales relativas al consentimiento informado y el respeto a la intimidad corporal del participante durante las mediciones.
12. Referencias / References
A continuación se detallan las fuentes bibliográficas de mayor relevancia en el desarrollo, validación y aplicación bio-psicológica del índice, conforme a las directrices de la APA (7.ª edición):
- Björntorp, P. (1988). The associations between harm, psychological stress, and abdominal obesity. Acta Medica Scandinavica, 223(S723), 121–134. https://doi.org/10.1111/j.0954-6820.1988.tb05561.x
- Epel, E. S., McEwen, B., Seeman, T., Matthews, K., Castellazzo, G., Brownell, K. D., Bell, J., & Ickovics, J. R. (2000). Stress and body shape: Stress-induced cortisol secretion is consistently greater among women with high levels of abdominal fat. Psychosomatic Medicine, 62(5), 623–632. https://doi.org/10.1097/00006842-200009000-00005
- International Society for the Advancement of Kinanthropometry. (2019). International standards for anthropometric assessment. ISAK. https://www.isak.global/
- Lapidus, L., Bengtsson, C., Larsson, B., Pennert, K., Rybo, E., & Sjöström, L. (1984). Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: A 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. British Medical Journal (Clinical Research Ed.), 289(6454), 1257–1261. https://doi.org/10.1136/bmj.289.6454.1257
- Singh, D. (1993). Adaptive significance of female physical attractiveness: Role of waist-to-hip ratio. Journal of Personality and Social Psychology, 65(2), 293–307. https://doi.org/10.1037/0022-3514.65.2.293
- Singh, D., & Young, R. K. (1995). Body weight, waist-to-hip ratio, breasts, and hips: Role in judgments of female attractiveness and desirability for relationships. Ethology and Sociobiology, 16(6), 483–507. https://doi.org/10.1016/0162-3095(95)00074-7
- Thompson, J. K., Heinberg, L. J., Altabe, M., & Tantleff-Dunn, S. (1999). Exacting beauty: Theory, assessment, and treatment of body image disturbance. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10312-000
- World Health Organization. (2011). Waist circumference and waist-hip ratio: Report of a WHO expert consultation. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241501491
- Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Bautista, L., Franzosi, M. G., Commerford, P., … & INTERHEART Study Investigators. (2005). Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: A case-control study. The Lancet, 366(9497), 1640–1649. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67663-5