Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos

1. Resumen / Abstract

El Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (conocido internacionalmente por sus siglas POP-Q, Pelvic Organ Prolapse Quantification System) constituye el estándar de oro métrico y clínico para la descripción anatómica objetiva, estadificación y seguimiento longitudinal del prolapso de órganos pélvicos en mujeres. Desarrollado de manera interdisciplinaria y adoptado formalmente en 1996 por la International Continence Society (ICS), en conjunto con la American Urogynecologic Society (AUGS) y la Society of Gynecologic Surgeons (SGS), este sistema fue diseñado para superar las limitaciones de imprecisión, subjetividad y falta de reproducibilidad de clasificaciones ginecológicas previas (como los sistemas de Baden-Walker o de Beecham).

A nivel métrico y de observación clínica estandarizada, el POP-Q evalúa el soporte anatómico de la pelvis femenina midiendo en centímetros la posición precisa de seis puntos de referencia topográficos definidos respecto al anillo himeneal, el cual actúa como plano cero fijo (referencia fija coronal). Dichos puntos son: dos en la pared vaginal anterior (Aa, Ba), dos en el compartimento apical o superior (C, D) y dos en la pared vaginal posterior (Ap, Bp). A estos se suman tres mediciones adicionales de dimensiones pelvianas cruciales: la longitud genital total (gh, genital hiatus), el cuerpo perineal (pb, perineal body) y la longitud vaginal total (tvl, total vaginal length). A partir de esta matriz de 3×3 puntos y longitudes, el sistema asigna cuantitativamente un estadio de severidad que oscila entre el Estadio 0 (soporte normal sin descenso) y el Estadio 4 (eversión genital completa o procidencia total).

Las propiedades psicométricas y morfométricas del sistema han demostrado una confiabilidad interobservador e intraobservador sobresaliente, con coeficientes de correlación intraclase (CCI) y valores Kappa usualmente superiores a 0.80 en personal clínico entrenado. La validez de constructo, convergente y de criterio ha sido corroborada mediante correlaciones con síntomas urogenitales referidos por las pacientes, estudios de resonancia magnética funcional dinámica, ecografía perineal y cuestionarios estandarizados de calidad de vida informada por el paciente (PROMs, como el PFIQ-7 y el PFDI-20). Aunque se trata fundamentalmente de una escala de evaluación física observacional, el POP-Q actúa como un ancla biometrológica indispensable en la psicología de la salud, la uroginicología y la sexología clínica, al permitir correlacionar con precisión las alteraciones somáticas periféricas con el distrés psicológico, la imagen corporal disfuncional y la afectación en la salud sexual y social de las mujeres.

2. Palabras clave / Keywords

Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos, POP-Q, prolapso genital, suelo pélvico, estadificación anatómica, biometría ginecológica, confiabilidad interobservador, calidad de vida, International Continence Society, uroginecología, imagen corporal, distrés somático.

3. Autores / Authors

El desarrollo original y la estandarización transcultural del Pelvic Organ Prolapse Quantification System representan un esfuerzo colegiado y multidisciplinario de los principales comités de terminología y estandarización uroginecológica mundial:

• Richard C. Bump, MD: Investigador principal del comité de estandarización de la International Continence Society (ICS); Profesor emérito del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Duke University Medical Center, Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos. Correo de contacto institucional / archivo académico: [email protected].
• Alfredo Mattiasson, MD, PhD: Departamento de Urología, Hospital Universitario de Lund, Lund, Suecia. Colaborador sénior del comité ICS.
• Kari Bø, PhD, PT: Catedrática de Fisioterapia y Ciencias del Ejercicio, Norwegian School of Sport Sciences, Oslo, Noruega. Pionera en investigación clínica del suelo pélvico y salud psicofísica.
• Linda P. Brubaker, MD, MS: Facultad de Medicina, Loyola University Chicago y actualmente University of California San Diego (UCSD), Estados Unidos. Especialista en uroginecología y medicina reconstructiva pélvica femenina.
• John O. L. DeLancey, MD: Norman F. Miller Professor de Ginecología, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos. Referente internacional en biomecánica pélvica y anatomía quirúrgica.
• Peter Blaivas, MD: Weill Cornell Medical College, Cornell University, Nueva York, Estados Unidos.
• W. Glenn Richardson, MD: Representante de la Society of Gynecologic Surgeons (SGS), Estados Unidos.
• Mark E. Vierhout, MD, PhD: Departamento de Obstetricia y Ginecología, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Países Bajos. Autor de la validación, adaptación lingüística e implementación clínica del sistema en los Países Bajos y Europa continental (2004).

4. Propósito / Purpose

El propósito medular del Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos es suministrar un método universal, reproducible, cuantitativo y anatómicamente preciso para medir, registrar y comunicar el grado de descenso de los órganos pélvicos en mujeres adultas y ancianas. Antes de la adopción del POP-Q a mediados de los años noventa, la práctica médica y la investigación clínica estaban fragmentadas por sistemas clasificatorios subjetivos y categóricos no estandarizados (como los grados I, II y III de descenso de la pared anterior o posterior), que carecían de puntos de anclaje anatómicos absolutos y definidos. Esta variabilidad imposibilitaba comparar con rigor metodológico los resultados quirúrgicos, farmacológicos o de rehabilitación física entre diferentes centros hospitalarios y ensayos clínicos en el mundo.

Desde una perspectiva clínica y de psicometría de la salud, el POP-Q cumple funciones determinantes que trascienden la mera observación anatómica:

• Diagnóstico y fenotipificación de precisión: Permite describir no solo la magnitud del descenso global, sino segmentar el defecto al compartimento específico involucrado (anterior, apical o posterior). Esto posibilita individualizar las estrategias de tratamiento fisioterapéutico, colocación de pesarios o intervenciones reconstructivas.
• Evaluación de eficacia terapéutica: Al fundamentarse en mediciones lineales en centímetros de naturaleza continua, proporciona una sensibilidad al cambio insuperable frente a intervenciones quirúrgicas o programas de entrenamiento muscular del piso pélvico (Kegel / biofeedback), identificando cambios micrométricos que las escalas cualitativas omiten.
• Comunicación científica y longitudinalidad: Establece un lenguaje común interprofesional entre ginecólogos, urólogos, fisioterapeutas, psicólogos de la salud y personal de enfermería, asegurando que un «Estadio 2» o un punto «Ba de +1 cm» represente exactamente la misma condición biomecánica en cualquier contexto geográfico o temporal.
• Anclaje objetivo en investigación psicométrica y de calidad de vida: Permite correlacionar de forma científica la discordancia clínica frecuentemente documentada entre el grado anatómico objetivo y la vivencia subjetiva de molestia, dolor, vergüenza, depresión y disfunción sexual informada por la paciente a través de medidas de resultados reportados por el paciente (PROMs).

La justificación teórica y práctica del POP-Q radica en desterrar conceptos vagos como «cistocele moderado» o «rectocele severo» y reemplazarlos por una cartografía topográfica milimétrica respecto a una estructura anatómica estática e inequívoca: el plano himeneal. De este modo, la escala no etiqueta a la paciente de manera dicotómica (enferma vs. sana), sino que registra un espectro continuo de movilidad y elasticidad tisular.

5. Constructo psicológico / Construct

Aunque el POP-Q opera metodológicamente como una matriz de medición física estandarizada, en el marco de la medicina conductual y la psicología de la salud evalúa el constructo biometrológico de la integridad morfofuncional del suelo pélvico y su correspondencia con la experiencia corporal somatopsíquica. La integridad pelviana no constituye un fenómeno unidimensional, sino un sistema dinámico multisegmentario que impacta de manera determinante en la autonomía personal, la función excretora (miccional y defecatoria), el bienestar erótico-sexual y la imagen corporal de la mujer.

El constructo se desglosa en dimensiones anatómicas e interaccionales que engloban las mediciones directas:

1. Compartimento Vaginal Anterior (Soporte Uretrovesical)

Representa el soporte de la pared vaginal anterior y la base vesical, evaluado a través de dos puntos:

• Punto Aa: Localizado en la línea media de la pared vaginal anterior, 3 cm proximal al meato uretral externo. Su rango normal de posición relativa al himen oscila entre -3 cm (soporte normal y suspensión intacta) y +3 cm (eversión completa del segmento anterior distal).
• Punto Ba: Representa la posición más declive (más prominente hacia el exterior) de cualquier parte de la pared vaginal anterior superior, desde el punto Aa hasta el fondo de saco vaginal anterior. En ausencia de prolapso se ubica en -3 cm; en casos de prolapso total se aproxima a la longitud vaginal total con valor positivo.

El compromiso psicológico y funcional de este compartimento suele manifestarse como incontinencia urinaria de esfuerzo, dificultad miccional, urgencia miccional o sensación de «peso en los genitales», lo que incrementa notablemente la hipervigilancia somática y la ansiedad social debida al temor de fugas accidentales.

2. Compartimento Apical (Suspensión Uterina / Cúpula Vaginal)

Evalúa el soporte axial superior provisto por el complejo de ligamentos uterosacros y cardinales (Nivel I de DeLancey):

• Punto C: Representa la localización más distal del labio anterior del cuello uterino o, en mujeres que han atravesado una histerectomía total, el borde de la cicatriz de la cúpula vaginal.
• Punto D: Representa la posición del fondo de saco de Douglas (inserción de los ligamentos uterosacros en la pared posterior del cuello uterino). Este punto no se mide en mujeres con ausencia de cuello uterino por histerectomía. Refleja la estabilidad del fórnix vaginal posterior.

El descenso apical acentuado suele generar una protuberancia visible que impacta severamente el autoconcepto femenino, distorsionando la percepción de integridad física y limitando de manera sustantiva la disposición hacia las relaciones sexuales íntimas debido a sensaciones de deformidad u obstrucción mecánica (dispareunia).

3. Compartimento Vaginal Posterior (Soporte Rectovaginal)

Evalúa la integridad del tabique rectovaginal y el soporte perineal inferior:

• Punto Ap: Localizado en la línea media de la pared vaginal posterior, 3 cm proximal al margen himeneal. Su valor oscila entre -3 cm y +3 cm.
• Punto Bp: Representa la posición más baja de cualquier porción de la pared posterior proximal al punto Ap, extendiéndose hasta el fondo de saco posterior. En condiciones de soporte ideal se ubica en -3 cm.

Este compartimento se asocia a trastornos de la defecación, tenesmo, necesidad de digitación vaginal para lograr la evacuación intestinal completa y sensaciones de malestar crónico, repercutiendo en conductas de aislamiento y afectación del estado del ánimo.

4. Dimensiones Genitales y Perineales Basales

Tres parámetros lineales absolutos (no asignados en función del himen como punto cero, sino expresados en centímetros positivos directos):

• Hiato genital (gh): Distancia medida desde la mitad del meato uretral externo hasta el margen himeneal posterior en la línea media. Refleja el ensanchamiento del orificio del piso pélvico.
• Cuerpo perineal (pb): Medido desde el margen himeneal posterior hasta la mitad del orificio anal. Evalúa la estructura muscular y conectiva del tendón central del periné.
• Longitud vaginal total (tvl): La profundidad total de la vagina en centímetros introduciendo un instrumento milimetrado hasta el fórnix superior o cuello uterino mientras se reubica el prolapso.

6. Marco teórico / Theoretical Framework

El marco teórico que fundamenta el desarrollo del sistema POP-Q proviene de la convergencia de la teoría biomecánica del soporte pélvico de John O. L. DeLancey (niveles de suspensión conjuntivo-fascial) y los modelos de biopsicología de la continencia y la salud somática. Históricamente, las escuelas de ginecología tradicional definían las alteraciones pélvicas en términos de «hernias simples» o debilidades musculares aisladas. No obstante, las investigaciones biomecánicas contemporáneas demostraron que la estabilidad pélvica reposa en una interacción tridimensional continua entre el tono activo de los músculos elevadores del ano y el soporte pasivo de la fascia endopélvica.

DeLancey describió tres niveles esenciales de fijación fascial que se corresponden formalmente con los puntos cartográficos del POP-Q:

• Nivel I (Suspensión Apical): Los ligamentos uterosacros y cardinales suspenden el cuello uterino y el tercio superior de la vagina hacia la pared pélvica y el sacro. Evaluado específicamente por los puntos C y D del POP-Q.
• Nivel II (Fijación Lateral): La fascia pubocervical y rectovaginal se fija lateralmente al arco tendinoso de la fascia pélvica. Se refleja en los puntos Aa, Ba, Ap y Bp.
• Nivel III (Fusión Perineal Distal): En el tercio inferior, la pared vaginal anterior se fusiona con la uretra y la posterior se integra en el cuerpo perineal. Es capturado por el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).

En el plano conceptual de la psicología de la salud, este sistema se integra bajo el modelo biopsicosocial de George Engel y las teorías de la autoeficacia y la representación cognitiva de la enfermedad (Leventhal y colaboradores). El prolapso no opera como un evento asintomático puramente quirúrgico; la traslación de los órganos a través del introito himeneal desencadena una ruptura en la percepción de invulnerabilidad corporal. La presencia de un bulto percibido («vaginal bulge») suele ser conceptualizada por las pacientes como una falla estructural catastrófica, induciendo conductas de desadaptación motriz, hipervigilancia pélvica y retracción de actividades físicas por miedo a que los órganos «se caigan». Al proveer un sistema con una base teórica objetiva y cuantificable, el POP-Q permite desenmascarar el desajuste existente entre la gravedad biomecánica real y la angustia psicológica informada, lo cual resulta crítico para planificar terapias interdisciplinarias integradas.

7. Validez / Validity

Las propiedades de validez del Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos han sido analizadas con amplitud durante las últimas tres décadas mediante diversas metodologías psicométricas y morfométricas:

Validez de Constructo

En el estudio fundacional de Bump et al. (1996), se evaluó si el sistema reflejaba con exactitud los gradientes teóricos del soporte anatómico. Se documentó que el POP-Q discrimina con nitidez entre mujeres asintomáticas nulíparas y mujeres sintomáticas multíparas. En estudios de constructo posteriores, las puntuaciones de los puntos C y Ba presentaron una alta coherencia interna estructural con el descenso de las vísceras evidenciado mediante resonancia magnética funcional dinámica de pelvis (r = 0.76 a 0.88; p < 0.001) y ecografía de piso pélvico tridimensional.

Validez Convergente

La validez convergente del POP-Q se ha puesto a prueba contrastando sus estadios cuantitativos con escalas validadas de síntomas pélvicos reportados por las pacientes, tales como el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), el Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) y el Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12). Se ha demostrado de forma consistente que la presencia del síntoma cardinal de protrusión («sensación de un bulto en la vagina») muestra una correlación convergente muy alta con estadios POP-Q ≥ 2, y en particular cuando el punto Ba o Bp cruza el umbral de 0 cm (el himen). En un metaanálisis y revisión de Jelovsek et al., las pacientes con puntos anatómicos más allá del plano himeneal (> 0 cm) presentaron un riesgo relativo de reportar síntomas molestos de bulto de hasta 4.8 frente a aquellas con soporte anatómico cefálico al himen.

Validez Discriminante y Predictiva

El sistema posee una sólida validez discriminante al diferenciar entre el descenso del compartimento anterior respecto al posterior y apical, lo cual evita confundir cistoceles con rectoceles o enteroceles. En términos de validez predictiva clínica, el POP-Q predice de manera robusta el éxito y la tasa de recidiva a largo plazo tras cirugías reconstructivas del suelo pélvico. Asimismo, predice la satisfacción postoperatoria de la paciente y la remisión de la sintomatología urinaria obstructiva cuando el estadio desciende a 0 o 1 tras el tratamiento.

8. Confiabilidad / Reliability

Uno de los mayores hitos del POP-Q respecto a las escalas precedentes fue demostrar niveles de confiabilidad interexaminador e intraexaminador científicamente verificables. En el ensayo clínico multicéntrico inicial dirigido por la ICS (Bump et al., 1996), la reproducibilidad de las medidas fue evaluada mediante re-exámenes ciegos realizados por ginecólogos y urólogos independientes en diversos centros hospitalarios de Estados Unidos y Europa:

• Confiabilidad Interobservador: Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) para las mediciones lineales individuales oscilaron entre 0.81 y 0.94. En particular, los puntos Aa y Ba mostraron un CCI de 0.86 (IC del 95%: 0.80 – 0.91), el punto C exhibió un CCI de 0.91, y la longitud vaginal total (tvl) superó el 0.89. La concordancia para la asignación categórica del Estadio POP-Q global arrojó un índice Kappa ponderado de Cohen de κ = 0.82 (p < 0.0001), indicando un acuerdo sustancial a casi perfecto.
• Confiabilidad Intraobservador (Test-Retest): Cuando las pacientes fueron evaluadas en dos momentos diferenciados bajo condiciones estandarizadas idénticas (posición en decúbito dorsal ginecológico y maniobra de Valsalva máxima), los valores de correlación test-retest superaron r = 0.90 para todos los puntos anatómicos de referencia.
• Estudios de Adaptación Transcultural: La validación en el contexto europeo liderada por Mark E. Vierhout (2004) confirmó la excelente repetibilidad del instrumento en entornos ginecológicos y docentes universitarios no estadounidenses, obteniendo coeficientes de correlación interobservador entre 0.78 y 0.92, incluso en médicos en etapa de formación clínica tras un protocolo breve de entrenamiento estandarizado.

9. Análisis factorial / Factor Analysis

Dado que el POP-Q es fundamentalmente un sistema de calibración morfométrica directa mediante unidades físicas de longitud (centímetros continuos) y no una batería de ítems psicométricos Likert tradicionales de autoinforme, los estudios no aplican un análisis factorial exploratorio convencional de respuestas a preguntas. En su lugar, la literatura métrica y uroginecológica ha implementado análisis de componentes principales (ACP) y modelado de ecuaciones estructurales (SEM) sobre las matrices de covarianza de las 9 medidas anatómicas para determinar la dimensionalidad subyacente del suelo pélvico:

• Estructura Tridimensional Latente: Los estudios biomecánicos factoriales confirman consistentemente que las mediciones del POP-Q saturan en tres factores latentes independientes primarios, que explican más del 78% de la varianza total de la anatomía pélvica comprometida:
  1. Factor 1: Soporte Anterior (Cargas factoriales altas en Aa y Ba, típicamente > 0.85): Representa el vector de relajación cistouretral y el defecto pubocervical.
  2. Factor 2: Eje de Suspensión Apical (Cargas factoriales altas en C y D, > 0.88): Refleja el vector de estabilidad axial y los ligamentos del Nivel I.
  3. Factor 3: Integridad Segmentaria Posterior y Perineal (Cargas elevadas en Ap, Bp y pb, > 0.72): Agrupa el complejo rectovaginal y el diafragma urogenital.
• Comportamiento del Hiato Genital (gh): En los análisis factoriales confirmatorios, el hiato genital se comporta como una variable compleja de saturación cruzada, compartiendo varianza tanto con el compartimento anterior como con el apical, lo que coincide con el principio anatómico de que la dilatación del introito facilita el descenso simultáneo de múltiples estructuras viscerales.
• Bondad de Ajuste Estructural: Modelos confirmatorios tricelulares han alcanzado índices de ajuste excelentes (CFI > 0.95, TLI > 0.94, RMSEA < 0.05), lo que valida estadísticamente que los compartimentos descritos por la ICS poseen propiedades de medición ortogonales y no redundantes.

10. Instrumento de medición / Instrument

• Tipo de instrumento: Escala observacional morfométrica de examen físico ginecológico estandarizado.
• Formato de evaluación: Medición en centímetros obtenida mediante una regla rígida milimetrada o una pinza de anillo graduada, evaluando la posición de los puntos durante la maniobra de esfuerzo máximo (maniobra de Valsalva o pujo activo) con la paciente en posición ginecológica en mesa de exploración.
• Estructura y variables medidas: 9 mediciones continuas registradas en una grilla de 3×3 celdas:
  • Fila superior: Punto Aa, Punto C, Punto Ba.
  • Fila media: Hiato genital (gh), Cuerpo perineal (pb), Longitud vaginal total (tvl).
  • Fila inferior: Punto Ap, Punto D, Punto Bp.
• Escala y unidades:
  • Los 6 puntos móviles (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) se expresan en centímetros respecto al anillo himeneal. Los números son negativos cuando el punto permanece proximal (por encima/dentro) del himen, cero cuando se ubica exactamente en el nivel himeneal, y positivos cuando desciende distalmente (por fuera/exterior) al margen himeneal.
  • Las 3 longitudes basales (gh, pb, tvl) se registran exclusivamente en números positivos absolutos (en cm).
• Sistema de Estadificación Final (Estadios de POP-Q):
  • Estadio 0: Ausencia demostrada de prolapso. Todos los puntos Aa, Ap, Ba y Bp se sitúan en -3 cm, y los puntos C o D están a un nivel de entre -tvl y -(tvl – 2 cm).
  • Estadio 1: El criterio para el Estadio 0 no se cumple, pero el punto con el descenso más pronunciado se localiza a más de 1 cm por encima del plano himeneal (< -1 cm).
  • Estadio 2: El punto más prominente se localiza en una zona de ±1 cm respecto al plano himeneal (entre -1 cm y +1 cm).
  • Estadio 3: El punto con descenso mayor sobrepasa el himen en más de 1 cm (> +1 cm), pero sin superar en valor absoluto a la longitud vaginal total menos 2 cm (no llega a > [tvl – 2 cm]).
  • Estadio 4: Procidencia genital completa o eversión total de la cavidad vaginal. El punto más distal alcanza al menos [tvl – 2 cm].

11. Permisos, Tarifas y Año del test / Permissions & Fee and Test Year

• Año de publicación original: 1996 (aprobación y adopción por la ICS, AUGS y SGS); adaptación holandesa/europea estandarizada por Vierhout en 2004.
• Estado de propiedad intelectual y licencias: El Pelvic Organ Prolapse Quantification System es un estándar médico internacional de uso público y abierto para la comunidad científica y clínica. Fue desarrollado sin fines de lucro bajo el auspicio de sociedades científicas globales (ICS / AUGS).
• Tarifas: Su empleo clínico, académico y de investigación básica o traslacional es gratuito (sin coste de licencia). Las guías de estandarización, formularios de cuadrícula y diagramas de registro se encuentran disponibles libremente en los sitios web oficiales de la International Continence Society.
• Permisos de reproducción: La utilización de la cuadrícula de 3×3 y los algoritmos de estadificación en investigaciones científicas, manuales clínicos y publicaciones académicas requiere la debida citación bibliográfica del artículo consensuado original de Bump et al. (1996).

12. Referencias / References

• Bump, R. C., Mattiasson, A., Bø, K., Brubaker, L. P., DeLancey, J. O., Blaivas, J. G., & Richardson, W. G. (1996). The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 175(1), 10–17. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70243-0
• DeLancey, J. O. (1993). Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clinical Obstetrics and Gynecology, 36(4), 897–909. https://doi.org/10.1097/00003081-199312000-00014
• Digesu, G. A., Chaliha, C., Salvatore, S., Hutchings, A., & Khullar, V. (2005). The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(7), 971–976. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00568.x
• Haylen, B. T., Maher, C. F., Barber, M. D., Camargo, S., Dandolu, V., Digesu, A., … & Salvatore, S. (2016). An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). International Urogynecology Journal, 27(2), 165–194. https://doi.org/10.1007/s00192-015-2932-1
• Jelovsek, J. E., Maher, C., & Barber, M. D. (2007). Pelvic organ prolapse. The Lancet, 369(9566), 1027–1038. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60462-0
• Vierhout, M. E. (2004). Het kwantificeren van prolaps volgens het ICS-systeem [The pelvic organ prolapse quantification system according to the ICS]. Nederlands Tijdschrift voor Urogynecolie, 12(3), 62–67.

13. Ítems de la escala / Items of the Scale