endarterectomía – endarterectomy

Endarterectomía

Primary Disciplinary Field(s): Cirugía Vascular, Cardiología, Neurocirugía

1. Definición Central y Clasificación

La endarterectomía constituye un procedimiento quirúrgico fundamental dentro del arsenal terapéutico de la cirugía vascular, cuyo objetivo primordial es la restauración del flujo sanguíneo adecuado mediante la remoción física y directa de la placa aterosclerótica, o ateroma, que se ha acumulado y endurecido en la capa interna (la íntima) de una arteria. Esta intervención es esencialmente una técnica de desobstrucción, diseñada para tratar la enfermedad arterial oclusiva que, al reducir significativamente el calibre del vaso (estenosis), compromete la perfusión de órganos vitales o extremidades. El término proviene del griego, combinando las raíces endon (dentro), arteria (arteria) y ektome (extirpación), definiendo con precisión su naturaleza: la extirpación de la parte interna de la arteria que contiene el material patológico. La endarterectomía se clasifica como una técnica de revascularización directa y abierta, diferenciándose de los procedimientos endovasculares mínimamente invasivos, como la angioplastia y la colocación de stents, en que requiere una incisión quirúrgica directa sobre el vaso afectado para acceder al lumen.

Desde una perspectiva funcional, la endarterectomía busca eliminar la causa mecánica de la isquemia, es decir, el ateroma, que no solo estrecha la luz arterial, sino que también sirve como nido para la formación de trombos que pueden desprenderse (émbolos) y viajar distalmente, causando eventos catastróficos como el accidente cerebrovascular (ACV) o la isquemia crítica de las extremidades. La placa aterosclerótica, una mezcla compleja de lípidos, células inflamatorias, tejido fibroso y calcio, se adhiere firmemente a la pared arterial. El éxito de la endarterectomía reside en la capacidad del cirujano para identificar y explotar el plano de clivaje natural que existe entre la capa íntima enferma y la capa media (media) subyacente, permitiendo la extracción limpia de la placa sin dañar la integridad estructural del resto de la pared arterial. Este procedimiento se aplica a diversas regiones vasculares, siendo la endarterectomía carotídea (EAC) el ejemplo más conocido y estudiado debido a su papel crucial en la prevención primaria y secundaria del ACV isquémico.

La clasificación de la endarterectomía se realiza principalmente según la arteria tratada. Aunque la carótida es la más frecuente, el procedimiento se realiza con éxito en las arterias femorales superficiales y profundas para tratar la isquemia de las piernas, en las arterias ilíacas, y en casos seleccionados, en las arterias renales, para tratar la hipertensión renovascular. Históricamente, también se intentó en las arterias coronarias, aunque ha sido ampliamente sustituida por la cirugía de derivación (bypass) y la intervención coronaria percutánea. La técnica quirúrgica, aunque fundamentalmente la misma (acceso, arteriotomía, remoción, cierre), debe adaptarse meticulosamente a las características anatómicas y hemodinámicas de cada lecho vascular. Por ejemplo, en la endarterectomía carotídea, la preocupación principal es la protección cerebral durante el pinzamiento arterial, mientras que en la endarterectomía periférica, el enfoque se centra más en asegurar un flujo de salida adecuado para mantener la permeabilidad a largo plazo.

2. Etimología y Orígenes Históricos

El concepto de limpiar quirúrgicamente una arteria de su contenido obstructivo surgió de la necesidad de tratar la creciente prevalencia de la enfermedad aterosclerótica en el siglo XX. El término endarterectomía fue acuñado para describir la acción de extirpar la capa interna de la arteria. Aunque la comprensión de la aterosclerosis data de mucho antes, la capacidad técnica para intervenir quirúrgicamente en vasos sanguíneos principales con éxito solo se desarrolló plenamente después de la Segunda Guerra Mundial, gracias a los avances en técnicas de sutura vascular, anestesia y anticoagulación. Antes de la endarterectomía, el tratamiento de la oclusión arterial se limitaba a la amputación o, en el mejor de los casos, a procedimientos de derivación (bypass) que requerían el uso de injertos, lo que no siempre era factible o duradero.

El verdadero pionero de la endarterectomía fue el cirujano portugués João Cid dos Santos, quien realizó la primera endarterectomía exitosa en 1946. Dos Santos, trabajando en Lisboa, describió el procedimiento para tratar una obstrucción iliofemoral, demostrando que era posible pelar y extraer la placa aterosclerótica como una funda o cilindro sin comprometer la función estructural de la arteria remanente. Su innovación crucial fue identificar el plano de clivaje entre la placa enferma y la media, permitiendo una separación atraumática. Este descubrimiento marcó un hito, ya que ofreció una alternativa a la simple ligadura o al bypass, permitiendo la reconstrucción del vaso nativo. Inicialmente, el procedimiento se aplicó principalmente a las grandes arterias periféricas.

La aplicación más trascendental del procedimiento, la endarterectomía carotídea (EAC), fue introducida y popularizada por cirujanos norteamericanos y europeos a partir de la década de 1950. El Dr. E. Stanley Crawford y el Dr. Michael DeBakey en Estados Unidos fueron figuras clave en la estandarización de la técnica en el sistema carotídeo. La justificación para aplicar esta técnica a la carótida era alta: la estenosis carotídea sintomática era reconocida como una causa directa e importante de accidente cerebrovascular. El desarrollo de la EAC requirió refinar la técnica para operar en un campo sensible como el cuello, gestionando la delicada anatomía de los nervios craneales adyacentes y, fundamentalmente, implementando métodos de protección cerebral (como el uso de shunts temporales) durante el periodo de pinzamiento arterial. La evolución histórica culminó en los grandes ensayos clínicos de finales del siglo XX que validaron la EAC como un estándar de oro en la prevención del ACV.

3. Indicaciones Clínicas Primarias

La indicación para realizar una endarterectomía está estrictamente ligada al grado de estenosis arterial y a la presentación clínica del paciente, es decir, si la estenosis es sintomática o asintomática. La endarterectomía carotídea (EAC) es el procedimiento más frecuentemente realizado y estudiado. En pacientes que han experimentado síntomas neurológicos transitorios (accidentes isquémicos transitorios o AIT) o un ACV menor no incapacitante debido a una estenosis carotídea significativa, la EAC está fuertemente indicada. Los estudios seminales, como el Ensayo Norteamericano de Endarterectomía Carotídea Sintomática (NASCET) y el Ensayo Europeo de la Carótida (ECST), demostraron de manera concluyente que la EAC reduce drásticamente el riesgo de ACV recurrente en pacientes con estenosis de la carótida interna del 70% o más, y ofrece beneficios sustanciales en estenosis moderadas (50% a 69%), siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo.

En el contexto de la enfermedad asintomática, la indicación es más matizada y requiere una evaluación exhaustiva del riesgo-beneficio. Para pacientes con estenosis carotídea asintomática de alto grado (generalmente >60% o >80%, dependiendo de la guía), la EAC puede ofrecer una reducción del riesgo de ACV a largo plazo, tal como lo demostró el Ensayo Asintomático de Endarterectomía Carotídea (ACAS). Sin embargo, en estos casos, la cirugía solo se justifica si la tasa de morbilidad y mortalidad perioperatoria del centro quirúrgico es extremadamente baja (idealmente, por debajo del 3%), ya que el riesgo basal de ACV es menor que en pacientes sintomáticos. La decisión también debe considerar factores de riesgo del paciente, como la presencia de placas inestables, el sexo (los hombres tienden a beneficiarse más) y la esperanza de vida.

Fuera del sistema carotídeo, las indicaciones para la endarterectomía periférica se centran en el alivio de la isquemia crítica de las extremidades inferiores. Esto incluye el dolor en reposo, la ulceración no curativa o la gangrena (clasificación de Rutherford grados II y III). La endarterectomía en la arteria femoral común y superficial es común, a menudo realizada en combinación con otras técnicas de revascularización. La elección entre endarterectomía y bypass en la enfermedad arterial periférica depende de la longitud del segmento ocluido, la calidad de la pared arterial, y la disponibilidad de vasos donantes para el bypass. La endarterectomía es particularmente adecuada para obstrucciones focales o cortas, especialmente en la bifurcación carotídea o la femoral profunda, donde la preservación del flujo arterial es esencial para la viabilidad de la extremidad o el órgano.

4. Procedimiento Quirúrgico Detallado

El procedimiento de endarterectomía, aunque varía ligeramente según la anatomía, sigue una secuencia quirúrgica estandarizada. El primer paso es la exposición de la arteria afectada a través de una incisión quirúrgica. En el caso de la EAC, se realiza una incisión paralela al músculo esternocleidomastoideo en el cuello, exponiendo la arteria carótida común, la carótida interna y la carótida externa. Una vez expuesta, se procede al pinzamiento arterial (clamping). Se colocan pinzas vasculares proximal y distalmente a la placa para detener temporalmente el flujo sanguíneo y crear un campo de trabajo exangüe. Este momento es crítico, especialmente en la EAC, donde la interrupción del flujo cerebral requiere mecanismos de protección, como la monitorización neurológica continua o la colocación de un shunt de derivación temporal, que mantiene la perfusión cerebral mientras se realiza la limpieza.

El paso central es la arteriotomía, que consiste en una incisión longitudinal en la pared arterial que atraviesa la placa aterosclerótica. La longitud de la arteriotomía debe ser suficiente para exponer completamente la placa y permitir la manipulación. Utilizando instrumentos especializados, el cirujano identifica el plano de clivaje entre la placa y la capa media. La placa se diseca y se extrae cuidadosamente como una unidad, asegurándose de que no queden fragmentos residuales que puedan embolizar. Es fundamental obtener un punto de corte limpio o “cola de rata” en el extremo distal de la extracción, donde la placa se une a la pared arterial normal, para evitar la formación de un colgajo de íntima que podría disecarse y causar una nueva oclusión (una complicación conocida como disección distal).

Finalmente, una vez que la arteria está limpia y se ha verificado la ausencia de restos, se procede al cierre de la arteriotomía. En la mayoría de los casos de EAC y en muchas endarterectomías periféricas, el cierre se realiza con una técnica de angioplastia con parche. Esto implica suturar un parche de material sintético (como PTFE o Dacron) o biológico (vena safena del propio paciente) sobre la arteriotomía. El uso del parche es crucial porque ensancha el lumen arterial en la zona de la reparación, contrarrestando el estrechamiento inherente causado por la sutura y reduciendo significativamente la tasa de reestenosis a largo plazo. Tras el cierre y la remoción de las pinzas, se restablece el flujo sanguíneo y se verifica la hemostasia y el pulso distal.

5. Tipos Específicos de Endarterectomía

Aunque el principio quirúrgico es uniforme, la endarterectomía se distingue por la región anatómica tratada, cada una con sus desafíos y consideraciones únicas. La Endarterectomía Carotídea (EAC) sigue siendo el tipo más prevalente. Se realiza en la bifurcación de la arteria carótida común, el sitio más común de aterosclerosis clínicamente significativa en el sistema cerebrovascular. Sus desafíos radican en la proximidad de los pares craneales (como el nervio vago, el hipogloso y el laríngeo recurrente), cuyo daño puede resultar en disfunción vocal o deglutoria. El manejo de la hemodinámica cerebral y la prevención de la embolización durante el pinzamiento son las prioridades absolutas.

La Endarterectomía Femoropoplítea se realiza para tratar la enfermedad arterial periférica que afecta las arterias de la ingle y el muslo. Es particularmente útil para lesiones cortas y localizadas en la arteria femoral común o en el origen de la arteria femoral profunda (profundoplastia). La preservación de la arteria femoral profunda es vital, ya que a menudo es la principal fuente de flujo colateral a la pierna isquémica. Este procedimiento tiene una tasa de éxito alta para restaurar el flujo, pero la durabilidad a largo plazo puede ser comprometida por la progresión de la enfermedad distal.

Otros tipos incluyen la Endarterectomía Aorto-Ilíaca, utilizada para tratar la enfermedad obstructiva en la aorta abdominal terminal o las arterias ilíacas, a menudo en pacientes más jóvenes o con enfermedad limitada. Un procedimiento históricamente importante, aunque menos común hoy en día, es la Endarterectomía Pulmonar. Esta técnica es altamente especializada y se utiliza para tratar la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, una condición rara pero grave donde el material trombótico antiguo y organizado obstruye las arterias pulmonares. Este procedimiento, que requiere hipotermia profunda y paro circulatorio, es técnicamente uno de los más exigentes de la cirugía vascular.

6. Complicaciones Potenciales y Riesgos

A pesar de ser un procedimiento altamente efectivo, la endarterectomía conlleva riesgos perioperatorios significativos que deben ser sopesados contra el riesgo de la enfermedad no tratada. La complicación más temida de la endarterectomía carotídea es el accidente cerebrovascular (ACV) perioperatorio. Este puede ocurrir por dos mecanismos principales: embolización de la placa o trombos durante la manipulación o el restablecimiento del flujo, o isquemia cerebral durante el pinzamiento arterial. La tasa de ACV perioperatorio es el indicador de calidad más importante para un centro quirúrgico que realiza EAC; las guías exigen que esta tasa se mantenga por debajo del 3% para pacientes asintomáticos y por debajo del 6% para pacientes sintomáticos.

Otra categoría importante de complicaciones son las lesiones nerviosas. En la EAC, la manipulación cerca de la bifurcación carotídea puede lesionar los nervios craneales. El daño al nervio hipogloso (XII) puede causar debilidad en la lengua, el daño al nervio vago (X) puede afectar la voz, y el daño al nervio laríngeo recurrente puede causar ronquera. Aunque la mayoría de estas lesiones son temporales debido a la manipulación o la retracción, las lesiones permanentes pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida. En las endarterectomías periféricas, el riesgo de neuropatía es menor, pero existe el riesgo de daño a los nervios safeno o ciático.

Las complicaciones vasculares locales incluyen la hemorragia postoperatoria, la formación de hematomas en el sitio quirúrgico y, a largo plazo, la reestenosis. La reestenosis ocurre cuando la placa aterosclerótica se reforma o cuando hay hiperplasia neointimal en el sitio de la reparación, estrechando nuevamente el vaso. Aunque el uso de parches ha reducido la incidencia de reestenosis, sigue siendo una preocupación que requiere seguimiento ecográfico regular. Finalmente, como en cualquier cirugía mayor, existen riesgos sistémicos, incluyendo infarto de miocardio, insuficiencia renal, infección de la herida y complicaciones pulmonares, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiovasculares preexistentes.

7. Resultados, Pronóstico y Comparación con Terapias Alternativas

El pronóstico a largo plazo de la endarterectomía, particularmente la carotídea, es excelente cuando se realiza en las indicaciones correctas y por cirujanos experimentados. Los resultados de los ensayos NASCET y ECST establecieron que la EAC es altamente efectiva para la prevención del ACV. Para pacientes sintomáticos con estenosis severa, la reducción absoluta del riesgo de ACV a dos años es de aproximadamente el 17%, un beneficio dramático que supera con creces los riesgos perioperatorios. La durabilidad del procedimiento es alta, con tasas de permeabilidad primaria (ausencia de reestenosis significativa) superiores al 90% a los cinco años en muchos centros.

Sin embargo, en las últimas dos décadas, el dominio de la endarterectomía ha sido desafiado por la aparición y refinamiento de las terapias endovasculares, principalmente la angioplastia con stent (CAS). La comparación entre EAC y CAS ha sido objeto de múltiples ensayos clínicos, como el CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial). Los resultados de CREST sugirieron que, si bien la EAC tiene un riesgo ligeramente mayor de ACV perioperatorio inmediato, el CAS tiene un riesgo ligeramente mayor de infarto de miocardio perioperatorio. A largo plazo, los resultados de ambas técnicas en la prevención del ACV parecen ser comparables, aunque CAS mostró una tasa ligeramente mayor de reestenosis en el seguimiento a largo plazo.

La elección entre EAC y CAS depende ahora de las características individuales del paciente. La EAC se prefiere en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, en aquellos con anatomía desfavorable para el stent (como placas calcificadas o muy largas), o en casos donde la reestenosis carotídea post-stent es el problema. El CAS, por otro lado, se ha convertido en la opción preferida para pacientes considerados de “alto riesgo quirúrgico” para la EAC (por ejemplo, aquellos con insuficiencia cardíaca grave, estenosis carotídea recurrente, o lesiones altas en el cuello) o en aquellos que requieren revascularización simultánea en otros vasos. En esencia, la endarterectomía sigue siendo el estándar de oro en pacientes de riesgo promedio, mientras que las técnicas endovasculares ofrecen una alternativa valiosa para poblaciones seleccionadas.

8. Controversias y Evolución Futura

Una de las principales controversias que rodean la endarterectomía es la gestión de la estenosis carotídea asintomática. A medida que la terapia médica óptima (incluyendo estatinas de alta intensidad, antiagregantes plaquetarios y control riguroso de la presión arterial) ha mejorado drásticamente, el riesgo anual de ACV en pacientes asintomáticos bien tratados ha disminuido significativamente. Esto ha llevado a algunos expertos a cuestionar si el beneficio absoluto de la EAC en la población asintomática justifica el riesgo inherente del procedimiento, especialmente en centros con tasas de complicaciones subóptimas. La tendencia actual es reservar la EAC asintomática para pacientes con estenosis muy severa (>80%) y características de placa de alto riesgo (como ulceración o hemorragia intraplaca detectadas por resonancia magnética o ecografía avanzada).

Otra área de debate continuo es el manejo de la reestenosis post-endarterectomía. Aunque la reestenosis es menos común que con el stenting, cuando ocurre, puede ser difícil de manejar. La reoperación (segunda endarterectomía) es técnicamente más desafiante debido a la fibrosis y el tejido cicatricial. En muchos casos de reestenosis significativa, el tratamiento endovascular (CAS) se convierte en la opción preferida. Los avances tecnológicos están dirigidos a mejorar la durabilidad de la endarterectomía; esto incluye el desarrollo de nuevos materiales de parche biológico o sintético que resistan mejor la hiperplasia neointimal y reduzcan la inflamación local.

Mirando hacia el futuro, la evolución de la endarterectomía no se centra solo en la técnica quirúrgica, sino también en la integración con el diagnóstico molecular y la medicina personalizada. La identificación de biomarcadores que predigan qué placas tienen mayor probabilidad de romperse (placas “vulnerables”) permitirá una selección de pacientes mucho más precisa, asegurando que solo aquellos con el mayor riesgo de ACV se sometan a la cirugía. Además, la robótica y la navegación asistida por imagen podrían, en el futuro, aumentar la precisión y minimizar la invasividad de la extracción de placa, aunque por ahora, la endarterectomía sigue siendo predominantemente un procedimiento de cirugía abierta y manual que exige una habilidad técnica excepcional por parte del cirujano vascular.

9. Lecturas Adicionales

• Endarterectomía Carotídea (Wikipedia)
• João Cid dos Santos: Pioneer of Endarterectomy (Wikipedia)
• NASCET Trial (The New England Journal of Medicine)
• CREST Trial: Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial