estados mentales de riesgo – at-risk mental states

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Estados Mentales de Riesgo (EMR)

Primary Disciplinary Field(s): Psiquiatría Clínica, Neurociencia, Psicología Preventiva

1. Definición Central

Los Estados Mentales de Riesgo (EMR), también conocidos internacionalmente como síndromes de Ultra Alto Riesgo (UHR, por sus siglas en inglés), constituyen un constructo clínico fundamental dentro de la psiquiatría preventiva, diseñado para identificar a individuos que, aunque no cumplen los criterios diagnósticos completos para un trastorno psicótico establecido como la esquizofrenia, presentan síntomas subclínicos o factores de vulnerabilidad que indican una probabilidad significativamente elevada de transicionar a un episodio de psicosis manifiesta en el corto o medio plazo. Este concepto se sitúa en la fase prodrómica de la enfermedad, un periodo que puede durar meses o incluso años, caracterizado por un deterioro funcional sutil y la aparición de síntomas atenuados. La identificación temprana de EMR es crucial porque permite la implementación de intervenciones preventivas antes del inicio completo de la enfermedad, buscando mitigar su severidad, reducir la duración de la psicosis no tratada (DUP) y, potencialmente, prevenir o retrasar la transición psicótica.

El marco de los EMR representa un cambio paradigmático en la salud mental, pasando de un enfoque reactivo (tratamiento una vez que la enfermedad está plenamente establecida) a uno proactivo. La relevancia de este constructo radica en la evidencia de que las intervenciones tempranas, tanto psicológicas como farmacológicas, pueden mejorar los resultados funcionales y sintomáticos de estos pacientes, incluso si la transición a la psicosis no se evita por completo. Los síntomas prodrómicos suelen ser inespecíficos al inicio, incluyendo ansiedad, depresión, aislamiento social y dificultades de concentración; sin embargo, se vuelven más específicos a medida que se acercan al umbral psicótico, manifestándose como experiencias perceptivas inusuales o creencias extrañas que no alcanzan la intensidad o persistencia requerida para un diagnóstico completo según los sistemas de clasificación como el DSM o la CIE.

Es vital diferenciar los EMR de otros trastornos psiquiátricos. Si bien la comorbilidad con la depresión o la ansiedad es alta, la característica definitoria de los EMR es la presencia de síntomas atenuados que reflejan una disfunción en los sistemas neurocognitivos y neurobiológicos subyacentes a la psicosis. La población EMR no es homogénea; incluye personas con síntomas psicóticos atenuados, aquellos que han experimentado síntomas psicóticos breves y transitorios que se resuelven espontáneamente, y aquellos con una alta carga genética de psicosis combinada con un deterioro funcional reciente. Esta heterogeneidad subraya la necesidad de herramientas de evaluación precisas y de un seguimiento longitudinal riguroso para determinar el riesgo individual de transición y personalizar las estrategias de intervención.

2. Desarrollo Histórico y Conceptual

El estudio de los EMR tiene sus raíces en las descripciones clásicas del periodo prodrómico de la esquizofrenia realizadas por psiquiatras del siglo XIX y principios del XX. Sin embargo, el concepto moderno, operativo y enfocado en la prevención, se formalizó a finales de la década de 1990. Investigadores clave, particularmente en Australia (liderados por Patrick McGorry y Alison Yung), buscaron establecer criterios estandarizados que permitieran la identificación de la población de “alto riesgo” antes del inicio de la psicosis. Previo a esta estandarización, la investigación prodrómica se dificultaba por la falta de uniformidad en la definición de lo que constituía un riesgo inminente.

El hito crucial fue el desarrollo del paradigma de Ultra Alto Riesgo (UHR) y la creación de instrumentos de evaluación específicos. Este marco conceptual se basó en la observación de que ciertos síntomas subclínicos eran predictores robustos de la transición psicótica, especialmente cuando se combinaban con una historia familiar de psicosis o un reciente declive en el funcionamiento social y académico. La intención era crear una categoría diagnóstica que fuera lo suficientemente sensible para capturar a la mayoría de los futuros pacientes psicóticos, pero lo suficientemente específica para evitar etiquetar erróneamente a un gran número de individuos que nunca desarrollarían la enfermedad.

Con la publicación de los criterios UHR y su posterior refinamiento, la comunidad psiquiátrica pudo iniciar ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas. Este desarrollo histórico condujo a la creación de servicios especializados de intervención temprana en todo el mundo, conocidos como clínicas prodrómicas o clínicas de Alto Riesgo. La validación de este concepto se vio reforzada por la inclusión de categorías similares en clasificaciones diagnósticas experimentales, como la categoría de “Síndrome de Psicosis Atenuada” en la Sección III del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), aunque esta inclusión ha sido objeto de considerable debate debido a las preocupaciones sobre la patologización.

3. Criterios Clínicos y Subsíndromes

La identificación de los EMR se basa principalmente en la convergencia de tres subsíndromes clínicos definidos bajo el marco del Ultra Alto Riesgo (UHR). Estos criterios no son mutuamente excluyentes y a menudo coexisten en el mismo individuo. El subsíndrome más común y, a menudo, el más predictivo es el de los Síntomas Psicóticos Atenuados (APS). Estos síntomas son similares en contenido a los síntomas psicóticos francos (delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado), pero son de menor intensidad, tienen una frecuencia limitada, o el individuo mantiene cierta conciencia de su naturaleza inusual o irreal. Por ejemplo, podrían experimentar susurros breves que no son voces claras, o tener creencias extrañas que son corregibles mediante el razonamiento.

El segundo subsíndrome es el de los Síntomas Psicóticos Intermitentes Breves y Limitados (BLIPS). Este criterio se aplica a individuos que han experimentado síntomas psicóticos transitorios de plena intensidad (que cumplen los criterios A para la psicosis), pero que se resuelven espontáneamente en un período muy corto, típicamente menos de una semana, y no cumplen los criterios de duración para un trastorno psicótico completo (como el trastorno psicótico breve). La presencia de BLIPS indica una vulnerabilidad neurobiológica significativamente alta, y aunque los síntomas se resuelven, el riesgo de recurrencia y transición a la psicosis crónica es considerablemente mayor que en la población general o en aquellos con solo APS.

El tercer subsíndrome combina el riesgo genético y el deterioro funcional. Se refiere a individuos que tienen un familiar de primer grado con un trastorno psicótico (como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo) o que cumplen los criterios para el trastorno esquizotípico de la personalidad, y que además han experimentado una disminución significativa y reciente en su funcionamiento psicosocial. Este deterioro funcional debe ser notable, medido típicamente por una caída de 30 puntos o más en la Escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) en el último año. Este criterio subraya que la combinación de vulnerabilidad biológica y estrés psicosocial es un potente predictor de la transición inminente.

La aplicación de estos criterios requiere una evaluación clínica exhaustiva, ya que los síntomas atenuados pueden ser sutiles y difíciles de distinguir de la angustia adolescente normal o de otros trastornos comórbidos. La precisión diagnóstica depende no solo de la identificación de los síntomas, sino también de la evaluación de su impacto en la vida diaria del individuo, incluyendo su rendimiento académico, laboral y sus relaciones interpersonales. El juicio clínico experto sigue siendo primordial para sintetizar la información de los tres subsíndromes y determinar el nivel de riesgo global.

4. Herramientas de Evaluación y Metodología

La fiabilidad diagnóstica en EMR es fundamental, dado el potencial impacto de un diagnóstico de riesgo. Para estandarizar la evaluación y garantizar la comparabilidad de los estudios de investigación, se han desarrollado herramientas de entrevista estructuradas. La más utilizada globalmente es la Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS). Desarrollada por Yung y McGorry, la CAARMS es una entrevista semiestructurada diseñada para evaluar minuciosamente la presencia, frecuencia, intensidad, y duración de los síntomas psicóticos atenuados y los criterios de deterioro funcional y riesgo genético. Esta herramienta permite a los clínicos y a los investigadores asignar con precisión a los individuos a uno o más de los subsíndromes UHR.

La metodología de evaluación mediante CAARMS implica no solo la entrevista directa con el paciente, sino también la recopilación de información de fuentes colaterales, como familiares o tutores, para obtener una visión completa del cambio funcional reciente y la naturaleza de los síntomas. La CAARMS evalúa dominios clave como los trastornos del contenido del pensamiento, las experiencias perceptivas anómalas, la desorganización del pensamiento y el comportamiento, y la presencia de síntomas negativos. La puntuación obtenida en estas escalas determina si la intensidad de los síntomas es subclínica (atenuada) o ha cruzado el umbral de la psicosis completa.

Otra herramienta importante, aunque quizás menos dominante que la CAARMS en el ámbito internacional, es la Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS), que está vinculada a los Criterios de Trastornos Prodrómicos (COPS). Ambas herramientas, CAARMS y SIPS, comparten el objetivo de cuantificar el riesgo de transición, pero difieren ligeramente en la formulación de los síntomas y en los umbrales de riesgo. La elección de la herramienta depende a menudo del centro clínico o de investigación, pero ambas han demostrado una capacidad predictiva aceptable, aunque no perfecta, para identificar a aquellos que transicionarán a la psicosis dentro de los siguientes 12 a 36 meses.

Más allá de la evaluación sintomática, la metodología EMR requiere una evaluación integral de la comorbilidad psiquiátrica (depresión, ansiedad, uso de sustancias) y, crucialmente, una evaluación funcional detallada. La medición del funcionamiento social, ocupacional y educativo (a menudo mediante escalas como la GAF o la SOFAS) es esencial, ya que el deterioro funcional es a menudo el factor que impulsa a los pacientes a buscar ayuda y es un predictor de riesgo independiente. La metodología de EMR enfatiza el seguimiento longitudinal, ya que el diagnóstico no es estático: el riesgo debe reevaluarse periódicamente para detectar la transición o la remisión de los síntomas atenuados.

5. Mecanismos Neurobiológicos y Psicológicos

La investigación sobre EMR ha proporcionado una ventana invaluable a los mecanismos etiopatogénicos que subyacen a la psicosis, permitiendo el estudio de la enfermedad antes de que los efectos de la cronicidad o la medicación confundan los hallazgos. Neurobiológicamente, existe una fuerte evidencia de que los individuos en EMR ya están experimentando anomalías cerebrales sutiles. Los estudios de neuroimagen han detectado consistentemente reducciones en el volumen de materia gris, particularmente en regiones corticales asociadas con la cognición superior y el procesamiento de la información, como el lóbulo temporal medial, la corteza prefrontal y el hipocampo. Estas pérdidas volumétricas parecen ser progresivas y se aceleran justo antes de la transición psicótica, sugiriendo un proceso de poda sináptica desregulada o neuroinflamación.

A nivel neuroquímico, la hipótesis de la desregulación dopaminérgica, central en la psicosis establecida, también juega un papel clave en los EMR. Los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han indicado una mayor síntesis y liberación presináptica de dopamina en el cuerpo estriado en individuos UHR que luego transicionan, en comparación con aquellos que no lo hacen. Esta hiperactividad dopaminérgica podría ser el correlato biológico de los síntomas psicóticos atenuados y la vulnerabilidad al estrés, sugiriendo que la vía final común de la psicosis comienza mucho antes del primer episodio manifiesto.

En el ámbito psicológico, se ha identificado una serie de déficits cognitivos y vulnerabilidades. Los individuos en EMR a menudo presentan déficits en la cognición social, incluyendo dificultades en la teoría de la mente y el reconocimiento de emociones, lo que contribuye a su aislamiento social. Además, las anomalías en el procesamiento de la información, como la reducción de la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo, son comunes y predicen el riesgo de transición. Estos déficits cognitivos son cruciales porque impactan directamente en el funcionamiento diario y son objetivos clave para las intervenciones terapéuticas.

Finalmente, el modelo de estrés-vulnerabilidad es fundamental para comprender los EMR. Se postula que los individuos con una vulnerabilidad neurobiológica preexistente (genética, cognitiva) son más susceptibles a que los factores estresantes ambientales (como el trauma infantil, el consumo de cannabis o los eventos vitales estresantes) desencadenen la desregulación dopaminérgica y la manifestación de síntomas prodrómicos. Por lo tanto, el EMR es el resultado de la interacción dinámica entre la carga biológica subyacente y la exposición a factores de riesgo ambientales, lo que explica por qué no todas las personas con síntomas atenuados progresan a la psicosis.

6. Intervenciones Preventivas

El objetivo principal de la intervención en EMR es la prevención de la transición a la psicosis manifiesta, o al menos la reducción de la gravedad y la duración del primer episodio si este ocurre. Las intervenciones se clasifican generalmente en psicológicas, farmacológicas y de apoyo psicosocial, siendo las terapias psicológicas las que han demostrado la evidencia más sólida y un perfil de riesgo más favorable. La Terapia Cognitivo-Conductual para la Psicosis (TCC-p) adaptada al contexto prodrómico es la intervención de primera línea. Esta terapia se enfoca en ayudar al individuo a comprender y manejar sus síntomas atenuados, reducir la angustia asociada, y desarrollar estrategias de afrontamiento para el estrés y las experiencias perceptivas inusuales, sin necesariamente desafiar la realidad de sus creencias, sino su impacto emocional.

Desde el punto de vista farmacológico, el uso de antipsicóticos en la población EMR es altamente controvertido y generalmente se reserva para casos de alto riesgo de transición inminente o síntomas graves que no responden a la TCC-p. Si bien algunos estudios iniciales sugirieron que los antipsicóticos atípicos podían reducir temporalmente las tasas de transición, estos beneficios a menudo se contrarrestaban con los riesgos de efectos secundarios metabólicos y neurológicos, especialmente en una población donde la mayoría no transicionará a la psicosis. Por esta razón, las directrices clínicas actuales favorecen el uso de intervenciones psicológicas y el manejo de comorbilidades (como la depresión y la ansiedad) con tratamientos estándar.

Una línea de investigación prometedora se centra en las intervenciones nutricionales y biológicas con bajo riesgo. En particular, la suplementación con ácidos grasos Omega-3 poliinsaturados (AGPI) ha mostrado resultados alentadores en algunos ensayos clínicos, sugiriendo un papel protector potencial debido a sus propiedades antiinflamatorias y neuroprotectoras. Además de las terapias específicas, el apoyo psicosocial y el manejo de casos son esenciales. Esto incluye la rehabilitación funcional, la intervención familiar, el apoyo para el regreso a la educación o el empleo, y el manejo de los factores de estrés ambiental, buscando estabilizar el funcionamiento social y evitar el aislamiento, que es un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad.

7. Importancia Clínica y Social

La importancia de los EMR radica en su potencial para revolucionar la trayectoria de los trastornos psicóticos graves. Clínicamente, la identificación temprana permite reducir la Duración de la Psicosis No Tratada (DUP). Una DUP prolongada está fuertemente asociada con peores resultados a largo plazo, incluyendo una mayor resistencia al tratamiento, un mayor deterioro cognitivo y funcional, y un peor pronóstico general. Al intervenir en la fase prodrómica, los clínicos tienen la oportunidad de acortar este periodo crítico, mejorando significativamente las perspectivas de recuperación del paciente.

A nivel social, el enfoque EMR tiene el potencial de mitigar la enorme carga que representan los trastornos psicóticos para la sociedad. La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son altamente incapacitantes, con una alta tasa de desempleo, aislamiento social y dependencia de los servicios de salud. Al prevenir o retrasar la transición, o al reducir la gravedad del primer episodio, se pueden preservar los recursos funcionales del individuo, permitiéndole completar su educación, mantener relaciones y contribuir a la sociedad. Esto se traduce en una reducción de los costos directos (hospitalización) e indirectos (pérdida de productividad).

Además, el marco de EMR ha impulsado la investigación hacia una comprensión más precisa de la etiología de la psicosis. Al estudiar a las personas en la fase de riesgo, los investigadores pueden distinguir los biomarcadores de la vulnerabilidad de aquellos que son consecuencia de la enfermedad crónica o el tratamiento. Esta distinción es vital para el desarrollo de tratamientos verdaderamente etiológicos y personalizados. La existencia de clínicas EMR también normaliza la búsqueda de ayuda para síntomas mentales incipientes, fomentando una cultura de salud mental preventiva similar a la medicina preventiva en otras áreas de la salud.

8. Debates, Críticas y Consideraciones Éticas

A pesar de su promesa, el concepto de EMR ha sido objeto de intensos debates y críticas éticas. La preocupación central es la cuestión de los falsos positivos. Aunque los criterios UHR son los mejores predictores disponibles, solo una fracción de los individuos identificados (típicamente entre el 15% y el 30% en los primeros dos años) transicionará realmente a la psicosis. Esto significa que la mayoría de las personas etiquetadas como EMR nunca desarrollarán la enfermedad grave. La crítica es que la etiqueta de “alto riesgo de psicosis” puede causar angustia, estigmatización y discriminación innecesarias en el ámbito académico o laboral.

Otra crítica significativa se centra en el riesgo de la medicalización. Dada la presión para prevenir la psicosis, existe el riesgo de que se prescriban antipsicóticos a adolescentes y adultos jóvenes que, de otra manera, podrían haber mejorado solo con apoyo psicológico. La exposición innecesaria a medicamentos con efectos secundarios potencialmente graves (aumento de peso, riesgo cardiovascular, síntomas extrapiramidales) plantea serios dilemas éticos, especialmente cuando la eficacia de los antipsicóticos en la prevención de la transición no ha sido demostrada de manera concluyente en todos los estudios.

Las consideraciones éticas también giran en torno al consentimiento informado. Es difícil para los jóvenes en la fase prodrómica comprender completamente el riesgo y los beneficios de participar en estudios o tratamientos, especialmente cuando el diagnóstico se basa en síntomas subjetivos y atenuados. Los críticos argumentan que el enfoque EMR puede desviar recursos de la atención de aquellos con trastornos mentales ya establecidos y que la investigación debería centrarse más en mejorar los tratamientos existentes que en la prevención de una enfermedad que la mayoría de los identificados nunca desarrollarán.

Finalmente, existe un debate metodológico sobre la validez de los criterios. Algunos investigadores sugieren que los criterios UHR son demasiado amplios y que se necesitarían biomarcadores más específicos (genéticos, neurocognitivos o de neuroimagen) para refinar la predicción y reducir la tasa de falsos positivos. El futuro del campo EMR probablemente residirá en la integración de estos biomarcadores con los síntomas clínicos para crear modelos predictivos personalizados que permitan una intervención más precisa y éticamente justificada.

9. Lecturas Adicionales

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memjavad (2025, October 31). estados mentales de riesgo – at-risk mental states. Spanish Psychological Databases. https://spanish.arabpsychology.com/trm/estados-mentales-de-riesgo-at-risk-mental-states/
memjavad. “estados mentales de riesgo – at-risk mental states.” Spanish Psychological Databases, 31 October 2025, https://spanish.arabpsychology.com/trm/estados-mentales-de-riesgo-at-risk-mental-states/.
memjavad. “estados mentales de riesgo – at-risk mental states.” Spanish Psychological Databases. October 31, 2025. https://spanish.arabpsychology.com/trm/estados-mentales-de-riesgo-at-risk-mental-states/.