prueba alternativa de equilibrio de sonoridad binaural – alternate binaural loudness-balance test
- Prueba Alterna Binaural de Balance de Intensidad (ABLB)
- 1. Definición y Propósito Central
- 2. Fundamentos Fisiológicos y el Fenómeno de Reclutamiento
- 3. Desarrollo Histórico y Contexto Diagnóstico
- 4. Metodología Clínica de la Prueba ABLB
- 5. Interpretación de Resultados y Patrones Típicos
- 6. Ventajas, Limitaciones y Variantes de la Prueba
- 7. Significado Clínico y Relevancia Diferencial
- Further Reading (Lecturas Adicionales)
Prueba Alterna Binaural de Balance de Intensidad (ABLB)
Primary Disciplinary Field(s): Audiología Clínica, Otorrinolaringología
1. Definición y Propósito Central
La Prueba Alterna Binaural de Balance de Intensidad, comúnmente conocida por sus siglas en inglés como ABLB (Alternate Binaural Loudness-Balance test), constituye un procedimiento audiológico fundamental diseñado para evaluar la existencia y el grado del fenómeno de reclutamiento (o crecimiento anormal de la sonoridad percibida) en pacientes que presentan una pérdida auditiva unilateral o significativamente asimétrica. Este método se basa en la premisa de que la comparación directa de la percepción de intensidad entre un oído normoyente (o menos afectado) y un oído hipoacúsico puede revelar características patológicas específicas de la cóclea, distinguiendo así entre pérdidas de origen conductivo y aquellas de origen sensorineural coclear.
El propósito primordial del ABLB radica en la localización topográfica de la lesión auditiva. Antes de la era de los potenciales evocados auditivos y las pruebas objetivas de diagnóstico coclear, el ABLB era una herramienta indispensable en la batería de pruebas supraliminares. Su ejecución rigurosa permite trazar una curva de igual sonoridad, donde el paciente equipara la intensidad subjetiva de un tono puro presentado alternadamente entre los dos oídos. Si el oído afectado requiere un aumento desproporcionadamente pequeño en la intensidad física (dB HL) para igualar la sonoridad percibida en el oído sano a niveles altos, se confirma la presencia de reclutamiento, lo cual es altamente sugestivo de una patología coclear, generalmente relacionada con el daño de las células ciliadas externas.
Es crucial destacar que la validez del ABLB depende intrínsecamente de la asimetría de la pérdida auditiva. Si la pérdida es bilateral y simétrica, la prueba carece de aplicabilidad clínica, ya que el oído de referencia debe tener una función auditiva lo suficientemente normal para servir como estándar de comparación. Por lo tanto, el ABLB es una herramienta diagnóstica de naturaleza comparativa y subjetiva, que requiere la participación activa y la capacidad de juicio del paciente para realizar las igualaciones de sonoridad con precisión.
2. Fundamentos Fisiológicos y el Fenómeno de Reclutamiento
El reclutamiento es el sello distintivo de la patología coclear. Fisiológicamente, la audición normal exhibe un crecimiento gradual y predecible de la sonoridad a medida que aumenta la intensidad del estímulo. En la cóclea, este proceso es mediado por la interacción de las células ciliadas internas y externas. Las células ciliadas externas (CCE) actúan como un “amplificador coclear” activo, proporcionando sensibilidad y selectividad de frecuencia, especialmente a bajos niveles de intensidad.
Cuando ocurre un daño a las CCE, que es la causa más común de la pérdida auditiva sensorineural, el umbral de audición se eleva. Sin embargo, el rango dinámico auditivo se comprime. A medida que la intensidad del sonido supera el umbral elevado, la sonoridad percibida crece mucho más rápidamente de lo normal. Esto se debe a que, aunque las CCE estén dañadas, las células ciliadas internas (CCI) y las neuronas del nervio auditivo (que codifican la intensidad a niveles altos) pueden seguir funcionando. En esencia, el oído hipoacúsico requiere un mayor nivel de presión sonora para “despertar” el sistema, pero una vez que lo hace, alcanza el umbral de incomodidad (UCL) a una intensidad física similar a la del oído normal, resultando en un rango dinámico reducido y el fenómeno de reclutamiento.
El ABLB mide directamente esta compresión del rango dinámico. Al comparar la sonoridad percibida entre el oído normal y el oído con reclutamiento, se observa que, a intensidades cercanas al umbral, el oído hipoacúsico percibe el sonido mucho más débilmente. No obstante, a medida que la intensidad aumenta, la curva de sonoridad del oído afectado se inclina abruptamente, convergiendo o incluso cruzando la curva del oído normal en niveles altos, lo que demuestra que el oído dañado ha “reclutado” rápidamente la sonoridad perdida. Este patrón es patognomónico de una lesión en la cóclea o, más específicamente, en el sistema de amplificación periférica.
3. Desarrollo Histórico y Contexto Diagnóstico
El concepto de reclutamiento y la necesidad de su medición surgieron en la primera mitad del siglo XX, coincidiendo con el desarrollo de la audiología como disciplina clínica. El ABLB fue formalizado y popularizado por E. P. Fowler en 1936, quien notó que ciertos pacientes con pérdidas auditivas por enfermedad de Ménière (una patología coclear) mostraban esta sensibilidad anormal al crecimiento de la sonoridad. Por esta razón, la prueba fue inicialmente conocida como la prueba de Fowler.
Durante décadas, el ABLB se integró en la batería de pruebas supraliminares, junto con el Prueba de Decaimiento del Tono (TDT) y el Prueba de Sensibilidad al Incremento de Intensidad (SISI), como el pilar del diagnóstico diferencial audiológico. Estas pruebas tenían el objetivo de diferenciar entre la pérdida auditiva retrococlear (neural) y la pérdida auditiva coclear (sensorial). La presencia de reclutamiento mediante el ABLB indicaba fuertemente una lesión coclear, mientras que su ausencia, combinada con otros hallazgos (como el decaimiento de tono significativo), sugería una lesión retrococlear (del nervio auditivo o tronco encefálico).
Aunque los avances tecnológicos, particularmente la introducción de la Emisiones Otoacústicas (OAE) y los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (ABR), han proporcionado métodos objetivos y más precisos para la localización de la lesión, el ABLB mantiene su valor. Sigue siendo útil en situaciones clínicas específicas donde las pruebas objetivas son limitadas o para validar hallazgos subjetivos, proporcionando una medida directa y psicofísica de la percepción del paciente sobre la intensidad, lo cual es fundamental para la adaptación de audífonos.
4. Metodología Clínica de la Prueba ABLB
La ejecución del ABLB requiere un audiómetro clínico con capacidad para presentar tonos puros de forma alterna y precisa a ambos oídos. El procedimiento se realiza en un entorno acústicamente controlado y sigue varios pasos críticos para garantizar la fiabilidad de los resultados.
El primer paso es la selección de la frecuencia de prueba, que generalmente se elige en el rango donde la pérdida auditiva es más pronunciada (típicamente entre 1000 Hz y 4000 Hz). Se establece un oído como referencia, generalmente el oído normal o menos afectado. En este oído de referencia, se fija un nivel de intensidad inicial, generalmente 20 dB por encima del umbral de audición (SL). El tono se presenta alternadamente entre el oído de referencia (fijo) y el oído hipoacúsico (variable).
El paciente tiene la tarea de ajustar la intensidad del tono en el oído variable hasta que perciba que la sonoridad es exactamente igual a la percibida en el oído fijo. Una vez que el paciente indica la igualación, el audiólogo registra la intensidad requerida en el oído afectado. Este proceso se repite incrementando progresivamente la intensidad del tono fijo en el oído de referencia (por ejemplo, en pasos de 20 dB) hasta alcanzar niveles altos, cercanos al umbral de incomodidad del paciente. Es esencial que la presentación del tono sea estrictamente alterna y no simultánea (binaural), para evitar la mezcla de señales y la confusión en la percepción.
La precisión de la prueba depende de la cooperación y la consistencia de las respuestas del paciente. Las instrucciones deben ser claras, enfatizando que el objetivo es igualar la “fuerza” o “volumen” del sonido, no la claridad. Los datos obtenidos se grafican en un diagrama de igual sonoridad, donde el eje X representa la intensidad en el oído de referencia y el eje Y representa la intensidad requerida en el oído afectado. El análisis de la pendiente de esta curva es lo que revela el patrón de reclutamiento.
5. Interpretación de Resultados y Patrones Típicos
La interpretación del ABLB se basa en la forma de la curva de igual sonoridad en comparación con la curva teórica de audición normal (isofónica). Existen cuatro patrones principales de respuesta que tienen implicaciones diagnósticas distintas:
- Ausencia de Reclutamiento (Pérdida Conductiva o Retrococlear): La curva de sonoridad del oído afectado permanece paralela a la curva del oído normal, pero desplazada hacia arriba por la magnitud de la pérdida auditiva. Esto significa que, para igualar la sonoridad, el oído afectado siempre requiere una diferencia de intensidad constante con respecto al oído normal. Este patrón es típico de pérdidas conductivas o, crucialmente, de pérdidas sensorineurales de origen retrococlear (neural).
- Reclutamiento Completo: La curva del oído afectado comienza significativamente por encima (debido al umbral elevado), pero converge rápidamente hacia la curva del oído normal a intensidades altas. Esto implica que la sonoridad percibida en el oído afectado alcanza el nivel de sonoridad del oído normal a una intensidad física similar. Este patrón es altamente indicativo de patología coclear, ya que el rango dinámico se ha comprimido por completo.
- Reclutamiento Parcial: La curva converge, pero no completamente. La pendiente es más pronunciada que la normal, pero no alcanza la isofónica del oído normal. Este patrón también sugiere patología coclear, pero con una compresión dinámica menos severa.
- Decruitment (Raro, a veces asociado a Retrococlear): En raras ocasiones, la curva del oído afectado diverge de la normal a intensidades altas, lo que implica que el oído afectado requiere una intensidad aún mayor de lo esperado para igualar la sonoridad. Aunque este patrón no es común, se ha asociado ocasionalmente con lesiones retrococleares severas o ciertas disfunciones del tronco encefálico, aunque la validez de este hallazgo es debatida.
La documentación de la prueba debe incluir la frecuencia utilizada, los umbrales de audición en ambos oídos, y el gráfico de la curva de igual sonoridad. El diagnóstico se establece al correlacionar el patrón de reclutamiento observado con la audiometría tonal y otros hallazgos clínicos. Por ejemplo, un reclutamiento completo en un oído con pérdida sensorineural confirma la naturaleza sensorial (coclear) de la lesión.
6. Ventajas, Limitaciones y Variantes de la Prueba
Una de las principales ventajas del ABLB radica en su simplicidad conceptual y su capacidad para proporcionar una medida psicofísica directa del crecimiento de la sonoridad, lo cual es invaluable para la selección y ajuste de las características de compresión de los audífonos modernos. Los audífonos que emplean compresión multicanal buscan imitar o compensar la función perdida de las CCE, y saber si el paciente presenta reclutamiento completo o parcial es esencial para programar las relaciones entrada-salida (input-output) del dispositivo.
Sin embargo, el ABLB presenta limitaciones significativas. Como prueba subjetiva, es altamente dependiente de la capacidad del paciente para comprender y ejecutar la tarea de balanceo de sonoridad. Los pacientes pediátricos, aquellos con deterioro cognitivo o aquellos que experimentan tinnitus severo que interfiere con la percepción del tono puro pueden ofrecer resultados inconsistentes o no fiables. Además, el requisito de una pérdida unilateral o asimétrica limita su uso en la mayoría de los casos de presbiacusia o hipoacusia bilateral simétrica.
Para superar la limitación de la bilateralidad simétrica, se desarrollaron variantes de la prueba, siendo la más notable la Prueba Monoaural de Balance de Intensidad (Monaural Loudness-Balance test o MLB). En el MLB, la comparación de sonoridad se realiza entre dos frecuencias diferentes dentro del mismo oído (por ejemplo, una frecuencia de referencia normal y una frecuencia hipoacúsica). Aunque el MLB es teóricamente posible, su fiabilidad es generalmente menor que la del ABLB, ya que la comparación de sonoridad entre tonos de diferente frecuencia (balanceo de sonoridad entre frecuencias) introduce variables psicoacústicas adicionales que complican la interpretación.
7. Significado Clínico y Relevancia Diferencial
El significado clínico del ABLB se centra en su papel como herramienta de diagnóstico diferencial. La distinción entre lesiones cocleares y retrococleares es fundamental porque las primeras suelen ser estables y tratables (principalmente mediante amplificación), mientras que las segundas (como los neuromas acústicos) pueden ser progresivas y potencialmente mortales, requiriendo intervención médica o quirúrgica inmediata.
La presencia de reclutamiento completo mediante ABLB tranquiliza al audiólogo y al otorrinolaringólogo respecto a que la patología se encuentra predominantemente confinada a la cóclea. Por el contrario, la ausencia de reclutamiento en presencia de una pérdida sensorineural significativa exige una investigación más profunda, generalmente mediante resonancia magnética (RM) y ABR, para descartar una patología retrococlear. Si bien los métodos objetivos han tomado la delantera en la detección de tumores del ángulo pontocerebeloso, la información psicofísica proporcionada por el ABLB sigue siendo un componente valioso en la evaluación integral de la función auditiva. Su legado perdura como una de las primeras y más efectivas herramientas para caracterizar la naturaleza no lineal de la audición dañada.
