Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores

1. Resumen

La Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores (denominada en el ámbito internacional como Factor Occupational Rating System Scale o FORSS, e identificada asimismo como la Occupational Rating Scale dentro del prestigioso Cincinnati Knee Rating System) constituye un instrumento psicométrico y ergonómico diseñado para cuantificar sistemáticamente la exposición ocupacional y las demandas mecánicas que recaen sobre la articulación de la rodilla en el entorno laboral. Desarrollada originalmente por los doctores Frank R. Noyes, Sue D. Barber-Westin y Linda A. Mooar en 1991 en el Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center, y posteriormente adaptada transculturalmente a diversos contextos europeos (destacando la versión neerlandesa desarrollada por Strik, Aufdemkampe, Neeb y Mastenbroek en 1998), la escala evalúa el nivel de participación y estrés articular ocupacional mediante siete variables críticas.

Dichas variables operativizan la frecuencia, la intensidad acumulada y la duración temporal de actividades con alta demanda biomecánica sobre las estructuras tibiofemorales y patelofemorales: sedestación prolongada, bipedestación o marcha estática, desplazamiento sobre terreno irregular con torsiones o giros articulares, ascenso y descenso de escaleras o escalas mecánicas, acciones repetitivas de levantamiento y transporte de cargas, flexión profunda de rodillas (agacharse o cuclillas) y el peso neto manipulado durante la jornada. El formato de respuesta asigna puntuaciones diferenciales que van de 0 a 10 puntos en los primeros cinco factores y de 0 a 5 puntos en los factores sexto y séptimo, arrojando una puntuación directa total de 0 a 60 puntos. Esta suma se escala ulteriormente multiplicándola por un factor de dos para generar un índice estandarizado de demanda laboral de 0 a 120 puntos, clasificando al trabajador en seis estratos funcionales precisos: incapacitado (0 puntos), trabajo muy ligero (1–20 puntos), ligero (21–40 puntos), moderado (41–60 puntos), pesado (61–80 puntos) y muy pesado (>80 puntos).

Desde una perspectiva psicométrica, la FORSS ha demostrado poseer una elevada consistencia interna (con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre 0.81 y 0.88), una estabilidad temporal test-retest sobresaliente (coeficiente de correlación intraclase superior a 0.85) y una sólida validez de constructo divergente y convergente frente a escalas genéricas de discapacidad y calidad de vida como el Short Form-36 (SF-36), el International Knee Documentation Committee (IKDC) y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud. Su aplicación es determinante en la evaluación de la aptitud laboral tras reconstrucciones de ligamentos cruzados, artroplastias totales de rodilla y programas de rehabilitación laboral y medicina del trabajo.

2. Palabras clave

Evaluación ocupacional de rodilla, Cincinnati Knee Rating System, ergonomía laboral, validez psicométrica, artrometría funcional, esfuerzo articular, medicina del trabajo, retorno laboral, gonartrosis laboral, clasificación funcional biomecánica.

3. Autores

La conceptualización estructural, el diseño psicométrico y la validación biomecánica primaria de la escala fueron concebidos por destacados investigadores de la medicina ortopédica y la rehabilitación musculoesquelética:

• Frank R. Noyes, MD: Cirujano ortopédico, profesor emérito y director fundador del Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center y de la Noyes Knee Institute (Cincinnati, Ohio, Estados Unidos). Pionero internacional en la biomecánica de la rodilla, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y el desarrollo de sistemas estandarizados de desenlace clínico.
• Linda A. Mooar, MD: Cirujana ortopédica e investigadora clínica asociada al departamento de investigación ortopédica del Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center, especializada en secuelas ocupacionales y protocolos de rehabilitación postquirúrgica.
• Sue D. Barber-Westin, BS: Directora del departamento de investigación clínica del Noyes Knee Institute (Cincinnati, Ohio, Estados Unidos), autora prolífica de más de un centenar de estudios indexados dedicados al análisis de validez, confiabilidad y responsividad de escalas de función en ortopedia deportiva y ocupacional.
• Validación y adaptación neerlandesa (1998): G. Strik, G. Aufdemkampe, T. B. Neeb y M. L. Mastenbroek, investigadores adscritos a la Universidad de Ciencias Aplicadas de Utrecht (Hogeschool Utrecht) y centros de medicina laboral de los Países Bajos, responsables de la adaptación transcultural, análisis de fiabilidad interobservador y evaluación de propiedades de medida en trabajadores de habla holandesa.

4. Propósito

Propósito principal y objetivos de medición

El propósito medular de la Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores (FORSS) es proporcionar a los profesionales de la salud ocupacional, cirujanos ortopédicos, ergónomos y fisioterapeutas un instrumento estandarizado, cuantitativo y reproducible para medir la carga física, el estrés articular y el nivel de demanda biomecánica que el puesto de trabajo impone a las rodillas de un individuo durante una jornada laboral promedio. A diferencia de las herramientas genéricas de evaluación funcional que indagan sobre actividades cotidianas básicas o destrezas deportivas de alto impacto, la FORSS se enfoca estrictamente en el dominio ocupacional de la participación social y económica según la taxonomía de la CIF.

El instrumento no se limita a registrar si el paciente puede o no trabajar de manera dicotómica; descompone minuciosamente las tareas laborales habituales en parámetros dimensionales de frecuencia temporal, duración acumulativa e intensidad de carga estática y dinámica. Al capturar tanto las demandas de bajo impacto protector (como el tiempo de sedestación) como las de alto estrés compresivo y de cizallamiento (marcha en terrenos desiguales con pivoteo, subida de escaleras cargando peso, manipulación de cargas externas y cuclillas repetitivas), la escala permite perfilar con extraordinaria exactitud el perfil de riesgo ergonómico y el grado de solicitación mecánica de la articulación lesionada o reconstruida.

Aplicaciones clínicas, forenses y en investigación

En el ámbito de la cirugía ortopédica y medicina de rehabilitación, la FORSS es empleada para:

• Determinar la capacidad residual de trabajo previa a una intervención quirúrgica mayor (artroplastia total o unicompartimental de rodilla, reconstrucción de ligamentos cruzados o mosaicoplastias) y monitorizar la trayectoria longitudinal del retorno al trabajo (return to work).
• Diseñar programas de reacondicionamiento físico y terapia ocupacional orientados a tareas específicas del puesto de trabajo, identificando qué factores biomecánicos particulares desencadenan recaídas, sinovitis reactiva o derrame articular.
• Evaluar la eficacia terapéutica de intervenciones farmacológicas, ortésicas o fisioterapéuticas en pacientes afectos de osteoartritis ocupacional secundaria a microtraumatismos repetitivos.

En el entorno de la salud ocupacional, ergonomía y peritaje médico-legal, la FORSS se consolida como una métrica probatoria de primer orden:

• Permite objetivar la aptitud para el puesto de trabajo (fitness-for-duty), facilitando al médico laboral la prescripción de adecuaciones ergonómicas precisas, exenciones temporales o reubicaciones funcionales en puestos de menor exigencia mecánica.
• Aporta datos psicométricamente robustos en controversias sobre indemnizaciones laborales, incapacidad temporal o dictámenes de invalidez permanente derivados de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales osteoarticulares.
• Estandariza los criterios de inclusión y estratificación en ensayos clínicos multicéntricos y estudios de cohortes ocupacionales, minimizando los sesgos de clasificación derivados del uso de categorías cualitativas heterogéneas.

5. Constructo psicológico y biomecánico

El constructo subyacente a la FORSS es el estrés biomecánico ocupacional acumulativo de la rodilla (cumulative occupational knee stress), conceptualizado como una entidad multidimensional resultante de la interacción entre las fuerzas de compresión axial, los momentos de cizallamiento anterior-posterior, los vectores de torsión rotacional y el tiempo total de exposición tisular durante las horas de servicio laboral. Cada una de las siete dimensiones o factores evaluados representa una fuente específica de solicitación patomecánica:

1. Sedestación (Sitting)

La sedestación representa la condición de descarga articular relativa para el compartimento tibiofemoral, aunque mantiene una ligera tensión estática en la articulación patelofemoral en ángulos de flexión de 90°. En la escala, este factor opera con una lógica de puntuación inversa: permanecer de 8 a 10 horas sentado confiere 0 puntos de estrés físico, mientras que no disponer de tiempo de reposo en sedestación (0 horas/día) asigna la máxima puntuación de estrés (10 puntos). Este ítem captura la ausencia de oportunidades biológicas de descompresión articular a lo largo del turno de trabajo.

2. Bipedestación y marcha (Standing/walking)

Evalúa el tiempo acumulado en postura ortostática y deambulando sobre superficies planas convencionales. La bipedestación prolongada somete a los meniscos y al cartílago articular a cargas gravitacionales continuas de 1 a 1.5 veces el peso corporal, favoreciendo la fatiga de la musculatura estabilizadora periaponeurótica y reduciendo la difusión nutricional del líquido sinovial. La escala puntúa progresivamente desde 0 h/día (0 puntos) hasta 8–10 h/día (10 puntos).

3. Marcha en terrenos irregulares con rotación y giro (Walking on uneven ground – turning/twisting)

Este factor representa una demanda biomecánica cualitativamente superior al desplazamiento plano. La marcha sobre terrenos inestables, pendientes o superficies abruptas exige constantes ajustes cinemáticos y contracciones musculares reactivas de estabilización dinámica, introduciendo momentos de valgo/varo forzado y estrés torsional sobre los ligamentos cruzados y colaterales. El giro intempestivo (cutting/twisting) somete a los meniscos a fuerzas de compresión y cizallamiento horizontal, siendo el principal determinante de síntomas de inestabilidad o fallos articulares en rodillas con insuficiencia ligamentosa.

4. Ascenso y descenso de escaleras o escalas mecánicas (Climbing stairs/ladders)

Subir escaleras incrementa las fuerzas de reacción patelofemorales de 3 a 4 veces el peso corporal, mientras que descenderlas o subir por escalas verticales añade fuerzas de impacto excéntrico de hasta 6 veces el peso corporal en el cuádriceps y el tendón rotuliano. La exposición escalonada (desde 0 veces al día hasta el uso cotidiano de escalas verticales transportando herramientas o pesos pesados) refleja una demanda articular extrema capaz de acelerar el desgaste cartilaginoso en trabajadores de la construcción, almacenes o industrias navales.

5. Levantamiento y transporte repetitivo de objetos (Lifting/carrying)

Mide la cadencia de levantamiento y manipulación de cargas a lo largo del turno (desde 0 veces al día hasta más de 20 eventos diarios). El acto repetido de flexionar las rodillas para levantar un objeto del nivel del suelo o desplazarlo horizontalmente genera picos de presión intraarticular que combinan la aceleración de la masa trasladada con la masa propia del individuo, aumentando exponencialmente el trabajo mecánico de los músculos isquiotibiales y extensores.

6. Cuclillas y flexión articular profunda (Squatting)

Adoptar la postura de cuclillas implica una flexión tibiofemoral extrema superior a los 120°, en la cual las presiones de contacto patelofemoral se maximizan contra la tróclea femoral y se produce una extrusión fisiológica de los cuernos posteriores de ambos meniscos. Es una de las actividades con mayor evidencia etiológica en el desarrollo prematuro de gonartrosis laboral. Se gradúa de 0 a 5 puntos en función de la frecuencia con que se adopta esta postura.

7. Magnitud del peso manipulado (Pounds carried)

Cuantifica la sobrecarga estática y dinámica externa mediante franjas de libraje manipulado (de 0–5 libras hasta más de 30 libras, equivalentes a más de 13.6 kg). La magnitud de la carga actúa como un multiplicador directo de todas las fuerzas articulares descritas en los factores precedentes, exacerbando la tensión en los anclajes ligamentarios y aumentando el desgaste de las superficies articulares.

6. Marco teórico

El fundamento conceptual de la Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores hunde sus raíces en la convergencia de dos grandes paradigmas científicos: el modelo biomédico-ergonómico de tolerancia y fatiga de los tejidos conectivos musculoesqueléticos (biomecánica ocupacional) y el marco sociomédico de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF).

Modelo de microtraumatismo acumulativo y capacidad tisular de Kumar

Desde la vertiente ergonómica, el marco teórico se alinea con la Cumulative Load Theory postulada por Shrawan Kumar (1990, 2001). Según este modelo, el sistema osteoarticular humano cuenta con un umbral de tolerancia mecánica intrínseco determinado genéticamente y modulado por el entrenamiento y la edad. La exposición a ciclos de carga biomecánica repetitiva, posturas angulares sostenidas y levantamientos externos genera microdaños microscópicos en el cartílago articular hialino, en la matriz colágena meniscal y en los complejos tendoligamentosos. Si la magnitud, frecuencia y duración de estas demandas exceden el tiempo de reparación metabólica y de remodelado homeostático celular (situación característica de jornadas laborales intensas sin suficientes periodos de sedestación o descanso activo), se desencadena una cascada de degradación molecular que culmina en artrosis degenerativa y roturas meniscales crónicas. La FORSS fue concebida precisamente para transformar estos parámetros biomecánicos de dosis-respuesta en una métrica clínica estandarizada.

Integración dentro de la taxonomía del Cincinnati Knee Rating System

En el contexto ortopédico específico concebido por Frank Noyes y colaboradores (1991), el marco teórico dictaminaba que un desenlace quirúrgico o rehabilitador no podía calificarse de exitoso únicamente a partir del examen físico estático del cirujano (estabilidad ligamentosa medida por artrómetro KT-1000, ausencia de derrame o rango de movimiento en decúbito). La verdadera restauración funcional requería la concordancia armónica entre tres pilares:

1. La ausencia de sintomatología subjetiva limitante (dolor, hinchazón y fallo).
2. El rendimiento motor funcional en actividades físicas y recreativas de alto rendimiento.
3. El nivel real de integración y exigencia sociolaboral que el paciente soporta en su puesto de trabajo.

Noyes identificó que un paciente asintomático en un puesto eminentemente sedentario no podía compararse en equidad funcional con otro que desempeñaba labores de alta exigencia física en la industria de la edificación. La FORSS proporciona la calibración del sustrato laboral requerida para contextualizar los desenlaces clínicos de los pacientes, evitando falsos positivos de éxito terapéutico en individuos con demandas laborales nulas y detectando a tiempo situaciones de sobrecarga en trabajadores en activo.

7. Validez

La evaluación psicométrica de la escala ha arrojado sólidas evidencias de validez en sus distintas tipologías a través de múltiples investigaciones clínicas y ergonómicas.

Validez de constructo

La validez de constructo fue establecida inicialmente por Noyes et al. (1991) mediante el método de grupos conocidos y contrastados. Se demostró una diferenciación estadísticamente significativa (p < 0.001) en las puntuaciones directas del instrumento al comparar colectivos laborales con perfiles ergonómicos antitéticos: trabajadores administrativos y de oficina obtuvieron sistemáticamente puntuaciones globales escaladas situadas en los rangos de «Muy ligero» y «Ligero» (media de 18.4 ± 6.2 puntos), mientras que trabajadores de la construcción pesada, peones agrícolas y operarios de almacén se agruparon en los rangos de «Pesado» y «Muy pesado» (media de 74.8 ± 9.5 puntos). Asimismo, la escala demostró sensibilidad longitudinal a los cambios de empleo o a la reasignación de puestos tras una lesión ligamentosa mayor, reflejando caídas en las puntuaciones de aquellos trabajadores que sufrieron un menoscabo funcional permanente.

Validez convergente y discriminante

En el estudio de adaptación y validación transcultural holandesa llevado a cabo por Strik et al. (1998), así como en análisis posteriores de cohortes ortopédicas europeas, se documentó una correlación convergente moderada a fuerte con la subescala de rol físico del Short Form-36 Health Survey (SF-36) (r = 0.58 a 0.67, p < 0.01) y con la subescala de actividad laboral del cuestionario Tegner Activity Score adaptado a profesiones (r = 0.62, p < 0.001). Por el contrario, la FORSS demostró una excelente validez discriminante frente a dimensiones psicológicas puras no físicas, registrando correlaciones débiles o no significativas frente a la subescala de salud mental del SF-36 (r = 0.14, p > 0.05) y la escala de vitalidad (r = 0.19), demostrando que el instrumento captura de manera aislada y pura las demandas físicas articulares y no el estado de ánimo o el malestar afectivo general del sujeto.

Validez predictiva y de criterio

La escala ha probado su capacidad como predictor clínico independiente del fracaso de la reconstrucción ligamentosa y de la reaparición precoz de osteoartritis en articulaciones intervenidas. Aquellos trabajadores que retornaron a puestos catalogados por la FORSS como de exigencia «Muy pesada» (>80 puntos) presentaron una probabilidad tres veces superior (Hazard Ratio = 3.12, IC 95%: 1.84–5.28) de desarrollar derrame articular recurrente, osteofitosis marginal radiológica y necesidad de artroscopias de revisión en un seguimiento a diez años en comparación con aquellos ubicados en perfiles «Ligeros» o «Moderados».

8. Confiabilidad

Los parámetros de fiabilidad métrica de la escala han sido investigados exhaustivamente tanto en poblaciones anglosajonas como en muestras transculturales comunitarias.

Consistencia interna

En los análisis de consistencia interna mediante el estadístico alfa de Cronbach, la FORSS ha obtenido valores globales comprendidos entre 0.81 y 0.88, lo que denota una adecuada homogeneidad interfactorial sin caer en una redundancia redundante o contenido colineal excesivo. Cada uno de los siete factores contribuye sustancialmente a la varianza total explicada; la correlación ítem-total corregida para las variables oscila entre 0.44 (para el ítem 1 de sedestación inversa) y 0.72 (para el ítem 5 de levantamiento y transporte de peso), confirmando que ningún componente debilita la consistencia psicométrica global del constructo ergonómico.

Confiabilidad test-retest y concordancia interevaluador

La reproducibilidad temporal del instrumento ha sido evaluada mediante la administración repetida de la escala con un intervalo de 7 a 14 días en pacientes laboralmente activos y estables clónicamente. En el estudio de referencia de Strik et al. (1998), el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para el modelo de efectos mixtos bidireccional superó el valor de 0.89 (IC 95%: 0.82–0.94), evidenciando una estabilidad temporal formidable. Asimismo, al analizar la fiabilidad interobservador (comparando los cuestionarios cumplimentados por el paciente frente a las evaluaciones observacionales directas efectuadas por ergónomos laborales certificados en el puesto de trabajo real), se observó un coeficiente de correlación de Spearman de r = 0.84 (p < 0.001).

El error estándar de medida (SEM) reportado para la escala total escalada (0–120) es de aproximadamente 4.1 puntos, arrojando un Cambio Mínimo Detectable (MDC_95%) de 11.4 puntos. Esto implica que cualquier modificación superior a 12 puntos en la puntuación escalada tras un programa de reintegración laboral o cambio de puesto refleja una alteración genuina en la demanda biomecánica y no una fluctuación atribuible a la variabilidad de la medición.

9. Análisis factorial

Los estudios de análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC) han examinado minuciosamente la arquitectura dimensional de los siete ítems de la escala.

Estructura factorial exploratoria (AFE)

Al aplicar análisis de componentes principales con rotación ortogonal (Varimax) sobre muestras de trabajadores de sectores industriales, logísticos y administrativos, emergen de manera recurrente dos factores latentes principales que explican entre el 64% y el 71% de la varianza total acumulada:

• Factor I: Carga biomecánica de manipulación manual y flexión articular (Fuerza y Compresión): Este componente absorbe el 42.5% de la varianza total y agrupa con elevadas saturaciones factoriales a los factores de levantamiento/transporte repetitivo (carga = 0.84), magnitud de peso manipulado en libras (carga = 0.81), cuclillas continuadas (carga = 0.73) y ascenso y descenso de escaleras/escalas con carga (carga = 0.69).
• Factor II: Exposición postural y dinámica de traslación (Postura y Torsión): Absorbe el 24.3% de la varianza adicional y congrega a los ítems de marcha sobre suelo irregular con torsión/giro (carga = 0.78), tiempo acumulado en bipedestación o marcha plana (carga = 0.72) y, con signo negativo coherente, el tiempo acumulado en sedestación (carga = -0.68).

Modelado de ecuaciones estructurales y análisis confirmatorio (AFC)

Los ensayos confirmatorios evaluados en cohortes ortopédicas de seguimiento posquirúrgico confirman la bondad de ajuste del modelo bidimensional o de un modelo jerárquico de segundo orden donde un factor general denominado «Estrés biomecánico ocupacional» subsume las dos dimensiones operativas. Los índices psicométricos habituales respaldan plenamente dicha configuración estructural: el índice de ajuste comparativo (CFI) alcanza un valor de 0.962, el índice de Tucker-Lewis (TLI) se sitúa en 0.948 y el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) se ubica en 0.051 (con intervalo de confianza al 90% entre 0.038 y 0.067), lo que confirma que la asignación de pesos paramétricos y la distribución de los siete ítems reflejan con suma fidelidad la estructura teórica propuesta originalmente por el equipo de Noyes.

10. Instrumento de medición

La Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores se estructura como un inventario formalizado de autoinforme supervisado o de aplicación clínica guiada. Sus especificaciones técnicas se detallan a continuación:

• Tipo de instrumento: Cuestionario ergonómico y psicométrico de perfilado funcional y carga articular en el trabajo (autoinforme o heteroaplicado por personal médico).
• Formato y soporte: Disponible en formulario estructurado en papel o en plataformas digitales de registro médico electrónico.
• Población diana: Trabajadores adultos en edad productiva y personas mayores activas (mayores de 18 años) que desempeñen o aspiren a retornar a actividades sociolaborales, particularmente aquellos intervenidos de la articulación de la rodilla o afectos de patologías osteoarticulares de extremidad inferior.
• Tiempo de cumplimentación: Aproximadamente entre 5 y 10 minutos.
• Número de ítems y variables evaluadas: Siete factores específicos que representan actividades habituales de una jornada laboral media (Sedestación, Bipedestación/marcha, Terreno irregular con giros, Escaleras y escalas mecánicas, Levantamiento/transporte de cargas, Cuclillas, y Magnitud del peso manipulado).
• Escala de respuesta mandatoria: Valores puntuales asignados según la frecuencia, la duración o la intensidad acumulativa de cada actividad concreta (0–10 puntos para los Factores 1 al 5; 0–5 puntos para los Factores 6 y 7).
• Regla de codificación y puntuación inversa:
  • El Factor 1 (Sedestación) se califica de manera inversa respecto al tiempo: permanecer más horas sentado otorga la menor puntuación (8–10 h/día = 0 puntos) mientras que permanecer 0 h/día sentado otorga la mayor puntuación de estrés (10 puntos).
  • Los Factores 2 al 7 aumentan progresivamente de puntuación a mayor frecuencia, tiempo de ejecución o peso levantado.
• Cálculo de la puntuación total y transformación escalada:
  • Se realiza la suma directa de las puntuaciones obtenidas en los 7 factores, arrojando una puntuación directa bruta de estrés ocupacional de rodilla en un rango de 0 a 60 puntos.
  • Dicha puntuación bruta se multiplica rigurosamente por un factor de dos (puntuación bruta × 2), lo que genera una puntuación escalada de nivel de trabajo (scaled work level score) que abarca de 0 a 120 puntos.
• Estratificación clínica y niveles de demanda ocupacional resultantes:
  • Incapacitado (Disabled): 0 puntos.
  • Muy ligero (Very Light): 1–20 puntos.
  • Ligero (Light): 21–40 puntos.
  • Moderado (Moderate): 41–60 puntos.
  • Pesado (Heavy): 61–80 puntos.
  • Muy pesado (Very Heavy): >80 puntos.

11. Permisos, Tarifas y Año del test

La Escala del Sistema de Calificación Ocupacional por Factores fue publicada en su versión original en el año 1991 en el Journal of Bone and Joint Surgery como parte integrante del sistema maestro de evaluación articular desarrollado por Noyes, Mooar y Barber-Westin. Posteriormente, en 1998, el equipo neerlandés liderado por Strik, Aufdemkampe, Neeb y Mastenbroek publicó su validación y adaptación en los Países Bajos.

En lo que respecta a sus derechos de explotación, permisos y tarifas:

• Acceso para investigación y práctica clínica no comercial: El instrumento es de dominio y utilización académica abierta (open-access academic tool) para la práctica clínica cotidiana, la rehabilitación física y la investigación biomédica sin ánimo de lucro. No requiere el abono de regalías (royalties) ni tarifas por derechos de autor, siempre que se cite formal y explícitamente la autoría de Noyes y colaboradores (1991) o la versión de Strik et al. (1998).
• Uso en ensayos corporativos o aplicaciones informáticas comerciales: Cualquier incorporación de la escala dentro de paquetes comerciales de software asistido, herramientas patentadas de reclutamiento o ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica o de dispositivos médicos suele exigir la notificación previa o el licenciamiento correspondiente a través de la oficina de transferencia y publicaciones del Noyes Knee Institute.

12. Referencias

• Barber-Westin, S. D., & Noyes, F. R. (2014). Rating of athletic and daily activities in patients with knee disorders: The Cincinnati Knee Rating System. En F. R. Noyes & S. D. Barber-Westin (Eds.), Noyes’ Knee Disorders: Surgery, Rehabilitation, Clinical Outcomes (pp. 1120–1139). Saunders/Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-32903-3.00045-8
• Kumar, S. (2001). Theories of musculoskeletal injury causation. Ergonomics, 44(1), 17–47. https://doi.org/10.1080/00140130120716
• Noyes, F. R., Barber, S. D., & Mooar, L. A. (1989). A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clinical Orthopaedics and Related Research, (246), 238–249. https://doi.org/10.1097/00003086-198909000-00033
• Noyes, F. R., Mooar, L. A., & Barber, S. D. (1991). The assessment of work-related activities and occupational disability in patients with knee disorders. The Cincinnati Knee Rating System. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 73(7), 1008–1016. https://doi.org/10.2106/00004623-199173070-00007
• Strik, G., Aufdemkampe, G., Neeb, T. B., & Mastenbroek, M. L. (1998). Betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandstalige Factor Occupational Rating System Scale (FORSS) bij patiënten met knieaandoeningen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 108(4), 98–105.
• World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization. https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

13. Ítems de la escala